Benk til sengen gjennomgang: gut som en endokrin organ i kritisk syke

Benk til sengen gjennomgang: gut som en endokrin organ i kritisk syke
Abstract
I helse, hormoner skilles fra mage-tarmkanalen har en viktig rolle i å regulere gastrointestinal motilitet, glukose metabolisme og immunforsvar. Nyere studier i kritisk syke er fastslått at sekresjon av et antall av disse hormonene er unormal, noe som sannsynligvis bidrar til uordnede gastrointestinal og metabolsk funksjon. Videre manipulering av endogen sekresjon, fysiologisk erstatning og supra-fysiologisk behandling (farmakologisk dosering) av disse hormonene er sannsynlig å være nye terapeutiske mål i denne gruppen. Fastende ghrelin-konsentrasjoner er redusert i den tidlige fase av kritisk sykdom, og eksogene ghrelin er en potensiell behandling som kan brukes til å akselerere gastrisk tømming og /eller stimulere appetitt. Motilin agonister, slik som erytromycin, er effektive gastrokinetisk legemidler i den kritisk syke. Cholecystokinin og peptid YY konsentrasjonene er forhøyet i både fastende og postprandial stater, og vil trolig bidra til å bremse gastrisk tømming. Følgelig er det en begrunnelse for den terapeutiske anvendelsen av deres antagonister. Såkalte inkretin terapi (glukagon-lignende peptid-1 og glukoseavhengig insulinotropisk polypeptid) garanterer evaluering i forvaltningen av hyperglykemi i kritisk syk. Eksogene glukagon-lignende peptid-2 (eller dets analoger) kan være en potensiell terapi på grunn av sin intestinotropic egenskaper.
Innledning
I helse, peptider frigjøres fra magen og /eller tarmene modulere motilitet, sekresjon, absorpsjon, slimhinne vekst og immunfunksjon i fordøyelseskanalen [1]. Disse hormoner har også virkninger på utsiden av mage-tarmkanalen, spesielt i forhold til regulering av energiinntaket og glykemi [1]. Hos kritisk syke pasienter, både forekomsten og størrelsen av uordnede gastrointestinal og metabolske funksjon er betydelige [2]. Videre har mange av disse abnormiteter er forbundet med dårlige resultater [3]. Det er nå klart at en rekke av gastrointestinale hormoner mediere, eller har potensial til å mediere noen av de funksjonelle avvik som oppstår i den kritisk syke, enten via økt eller redusert sekresjon. Den nåværende gjennomgang fokuserer på avvik i gastrointestinal funksjon og glukosemetabolismen som skjer i kritisk syke, fokuserer på dagens forståelse av effektene av gastrointestinale hormoner i helse og kritisk sykdom, og fokuserer på konsekvensene av de ovennevnte for styring og prioriteringer for framtidig forskning .
gastrointestinal bevegelighet i kritisk sykdom
Misdannelser i gastrointestinal motorisk funksjon har nylig blitt beskrevet, og kvantifisert, i kritisk syke ved hjelp av en rekke måleteknikker som ikke tidligere er benyttet i denne kohorten. Publiserte studier er sannsynlig å ha undervurdert utbredelsen og omfanget av disse motor unormalt, men som - i vår erfaring - pasienter med de mest markerte motor abnormiteter er ofte de mest teknisk krevende å studere
I kritisk syk, motilitet. hele mage-tarmkanalen kan bli påvirket. I en observasjonsstudie på vårt senter, ble tonen i nedre spiserørs sphincter markert redusert i alle 15 kritisk syke pasienter studert og vil trolig øke tilbøyelighet for gastroøsofageal refluks [4]. Hos pasienter som er bedøvet og ventilerte, er reflux regnes som en viktig årsak til aspirasjon, og påfølgende respiratorassosiert pneumoni [4].
Feed intoleranse forekommer hos opptil 50% av kritisk syke pasienter, hovedsakelig på grunn av forsinket ventrikkeltømming , og regnes som en risikofaktor for uønskede tyster, slik som utilstrekkelig ernæring [3, 5]. Motoren funksjon av både den proksimale og /eller distal magesekken er uordnede i ~ 50% av kritisk syke pasienter, og ligger til grunn for forsinket gastrisk tømming (som også kan bidra til en høyere frekvens, og volum, av gastroøsofageal refluks hendelser) [ ,,,0],6]. I helse, virker den proksimale magesekken som et reservoar for væskestrømmen. I kritisk sykdom, men den vanlige avslapning som forekommer som respons på nærværet av næringsstoffer er forsinket og redusert [7]. Samordningen, størrelse og hyppighet av kontraksjoner i den proksimale og distale mage blir redusert, noe som fører til redusert transpyloric strøm av kymus [7, 8]. Samspillet mellom nærings med små-tarm-reseptorer (mediert, i hvert fall delvis, via enterogastric hormoner) er sentralt i reguleringen av magetømmingen i helse og criticalillness. Men i kritisk syke inhiberende små-tarm strømmen tilbake på gastrisk tømming ser ut til å være betydelig forbedret (figur 1) [6]. Figur 1 Hormoner påvirker ventrikkeltømming i helse og kritisk sykdom. Effekt av hormoner på magetømmingen (GE) i helse- og deres kjente faste konsentrasjoner i kritisk syk. CCK, cholecystokinin; GLP, glukagonlignende peptid; ICU, intensivavdeling; PYY, peptid YY.
Effektene av kritisk sykdom på små-tarm motilitet er dårlig definert, selv om manglende organisasjon duodenal trykkbølger forekommer ofte, med økt retrograd aktivitet og redusert utbredelse av antegrad trykkbølger [9]. Det er sannsynlig at noen pasienter har langsom liten-intestinal transitt, på grunn av lengre perioder av hvilende bevegelsesaktivitet, og at en andel av pasientene, som et resultat av uordnede burst-lignende motoraktivitet, har påfølgende hurtig transitt. Dette konseptet er støttet av en studie fra Rauch og kolleger som ikke er nærings liten-tarmtransittider i 16 neurointensive pasienter (innlagt < 4 dager) ble målt ved hjelp av video kapselteknologi. De rapporterte at median transittider var like, om enn med større variasjon mellom forsøks, til de i helse [10]. Effekten av kritisk sykdom på tykktarmsmotilitet er ennå ikke vurdert.
Gastrointestinal absorberende og immunforsvar i kritisk syke
Absorpsjon av næringsstoffer er vesentlig svekket i kritisk syke (figur 2) [11, 12]. Den endrede absorpsjon kan være en konsekvens av uordnede transitt av kymus og /eller nedsatt funksjon mukosal [12]. I tillegg er det epitele barrieren funksjon svekket, med en påfølgende økning i gastrointestinal permeabilitet, og en potensiell predisposisjon for translokasjon av enteriske organismer, systemisk infeksjon og dermed negative utfall [11, 13]. Figur 2 Absorpsjon av karbohydrater er svekket i kritisk syk. I ni kritisk syke pasienter (med normal gastrisk tømming (GE)) både toppen og arealet under kurven (AUC) konsentrasjoner for plasma-3-O-metyl-glukose [3-OMG] (en indeks på glukoseabsorpsjon) ble markert dempet når sammenlignet med 19 friske forsøkspersoner. [3-OMG] AUC0-240 min: kritisk syke pasienter, 38,9 ± 11,4 mmol /l /min vs. friske personer, 66,6 ± 16,8 mmol /l /min; P
< 0.001 (gjennomsnitt ± standardavvik). Gjengitt fra [12]. ICU, intensivavdeling.
Glukose metabolisme i kritisk syke
Hyperglykemi er vanlig ved akutt sykdom, selv hos pasienter uten eksisterende diabetes [14]. Den Leuven rettssaken fastslått at markert hyperglykemi (blodsukker > 12 mmol /l) er assosiert med dårlige resultater i kirurgisk intensivavdeling pasienter [15]. Denne banebrytende studie resulterte i et paradigmeskifte i ledelsen av glykemi i kritisk syk. Senere studier har imidlertid rapportert at betydelig hypoglykemi (blodglukose < 2,2 mmol /l) forekom ofte med intensiv insulinbehandling, og hypoglykemi er også assosiert med negative utfall [16]. Derfor, mens den optimale blodsukker mål i kritisk syke er usikkert [17], behandling av hyperglykemi og unngåelse av iatrogen hypoglykemi er prioriteringer. Videre er det bevis for at glykemisk variasjon, i tillegg til å bety glukose, er skadelig [18]. Sikrere metoder for forvaltning av hyperglykemi i kritisk syke er derfor ønskelig.
Metoder
Vi utførte en omfattende søk, begrenset til manuskripter skrevet på engelsk, på MEDLINE /PubMed, fra begynnelse til 1. juli 2009. Vi brukte både følgende MeSH termer og kombinasjoner av disse vilkårene: gastrointestinale hormoner, ghrelin, motilin cholecystokinin, peptid YY, glukagon-lignende peptid-1, glukagon-lignende peptid-2, glukoseavhengig insulinotropisk polypeptid, Inkretinene, kritisk sykdom, intensivavdeling. I tillegg har vi gransket bibliografier hentet artikler manuelt.
Resultater og diskusjon Bedrifter Den gastrointestinale hormoner mest sannsynlig å være av klinisk betydning er anmeldt. For hvert hormon, en oversikt over hvor peptidet er lagret, stimuli for sekresjon og plasseringen av reseptorer er gitt. Studier vedrørende de mulige fysiologiske effekter fokuserer på bruk av spesifikke antagonister. I tillegg er fysiologisk erstatning og farmakologiske doseringsstudier presenteres når det er relevant.
Ghrelin
Ghrelin er et 28-aminosyre-peptid utskilles hovedsakelig fra magen under faste [19]. Sekresjon undertrykkes av prisen for et inntak, hovedsakelig som et resultat av vekselvirkningen av næringsstoffer med tynntarmen [20]. Størrelsen av denne undertrykkelse synes å være avhengig av lengden av tynntarmen utsettes for nærings [21], men ikke den energi legg i [22]. Fasting plasma ghrelin konsentrasjoner i omvendt forhold til kroppsvekt, med relativt lave konsentrasjoner i fedme og høyere konsentrasjoner i anorektiske pasienter [23]. Reseptorer til ghrelin er distribuert vidt, inkludert hypothalamus, hypofyse og mage [24].
Studier ved hjelp av eksogene ghrelin (tilført for å gjenskape fysiologiske fastende konsentrasjoner) indikerer at ghrelin er et viktig akutt stimulerende appetitt [19]. Videre behandling med en muntlig ghrelin mimetisk for 2 år har blitt rapportert å øke fettfri kroppsmasse hos eldre mennesker [25]. Eksogene ghrelin ved suprafysiologiske konsentrasjoner akselererer magetømmingen hos mennesker og i dyremodeller av sepsis-indusert gastroparese [26-28]. Den ghrelin agonist, TZP-101, akselererer tømming stort sett i pasienter med gastroparese [29]. TZP-101 har også blitt rapportert å redusere postoperativ ileus tid hos dyr [30], og dette kan også være tilfelle hos mennesker (Dr G Kostuic, personlig kommunikasjon). Farmakologiske doser av ghrelin også øke fastende blodsukker og undertrykke plasma insulinsekresjon [31]
Fasting plasma ghrelin konsentrasjoner betydelig redusert (> 50%). I den tidlige fasen av kritisk sykdom, med undertrykkelse fortsetter opp til dag 28 post opptak [32]. Reduksjonen i ghrelin sekresjon kan spille en rolle i forsinket tømming, vekttap og nedsatt appetitt som alle forekommer ofte i kritisk syk. De samme forskere rapportert at det var en overdrevet undertrykkelse av plasma ghrelin som reaksjon på nærings hos pasienter etter hjerteoperasjon (dag 6), sammenlignet med preoperative konsentrasjoner, eller hos friske kontroller, og foreslo at dette kan bidra til tidlig metthet i postoperative pasienter [ ,,,0],33]. Undertrykkelse av ghrelin (det vil si endring fra faste konsentrasjon), men var tydelig på grunn av forhøyet fastende nivå. Mens økningen i faste konsentrasjoner i postoperative pasienter synes uforenlig med funnene i kritisk sykdom, er det sannsynlig at 6 dager etter elektiv kirurgi, riktignok en større operasjon, er ikke representative for de mer dyptgripende endringer i fysiologi som oppstår under kritisk sykdom.
Ghrelin (enten fysiologisk erstatning eller farmakologiske doser) ikke har blitt vurdert som en terapi hos kritisk syke pasienter. Eksogene ghrelin har imidlertid blitt rapportert å forbedre resultatene i pasienter med kronisk organsvikt. I åpne studier ved Nagaya og kolleger, ble ghrelin gitt i 3 uker til pasienter med kronisk lungesykdom eller hjertesvikt - med en påfølgende beskjeden økning i treningstoleranse tydelig med intervensjonen i begge studier [34, 35]. Den underliggende mekanismen (e) er sannsynlig å være via både veksthormon effekter (skjelettmuskelstyrke) og veksthormon-uavhengige effekter (appetitt).
Motilin
motilin er strukturelt relatert til ghrelin, og motilinreseptorer er lokalisert over hele mage-tarmkanalen [36]. Motilin sekresjon stimuleres under interdigestive tilstand, og maksimal plasmakonsentrasjon motilin faller sammen med begynnelsen av hyppige gastrointestinale antegrad sammentrekninger (det vil si fase III av migrere motor kompleks) [37]. Eksogene motilin induserer antegrad sammentrekninger i magen, og dermed akselererer ventrikkeltømming i helse og gastroparese [38].
Fordi orale formuleringer tillate enklere administrasjon i polikliniske pasienter, har ikke-peptid motilinreseptorer agonister (motilides) er utviklet som prokinetika, snarere enn motilin selv. Erytromycin har kapasitet til å akselerere ventrikkeltømming dypt i både friske individer og ambulante pasienter med gastroparese [39, 40]. Effekten svekkes av hyperglykemi [41], imidlertid, og responsen kan ikke bli opprettholdt som et resultat av tachyphylaxis [42]. Motlilides har også blitt rapportert å øke lavere øsofageal sfinkter trykk [43], og til å påvirke små-intestinal motilitet, slik som intravenøs erytromycin ved doser ~ 3 mg /kg er blitt rapportert å avta med liten intestinal transit [44, 45].
effekten av kritisk sykdom på plasmakonsentrasjonen av motilin er ikke kjent. Til tross for dette, de gastrokinetisk effektene av motilides gjør dem til et egnet medikament for å bedre fôr toleranse i kritisk syke [6]. Mens akselerasjonen av gastrisk tømming kan ikke forbedre faste, eller mealrelated, symptomer hos oppegående pasienter med gastroparese, akselerasjon av den gastriske tømmingshastigheten og derved bedre enteral mate toleranse er det primære resultatet av relevans i den sederte kritisk syk pasient, snarere enn symptom lindring [6]. Følgelig har erytromycin blitt vist å være en potent gastrokinetisk i den kritisk syke [46, 47], men i ~ 60% av pasientene dens effekter er redusert i løpet av 7 dager [46].
Cholecystokinin
Cholecystokinin (CCK) er lagret i enteroendocrine celler i duodenum og jejunum, og utskilles i respons til nærvær av fett, protein og, i mindre grad, karbohydrat i tynntarmen [48]. Bruken av spesifikke antagonister, slik som loxiglumide, har gitt en større forståelse av de fysiologiske virkningene av CCK på luminal motilitet, sekretorisk funksjon og appetitt. Appetitt og energiinntak er økt i løpet loxiglumide infusjon [49]. I postprandial fase, kan CCK redusere lavere øsofageal sfinkter basal trykket og øke hyppigheten av forbigående nedre øsofagale sfinkterrelaksasjoner, med en derav følgende økning i antall av gastroøsofageal refluks hendelser [50]. Endogen CCK også bremser ventrikkeltømming hos mennesker og kan akselerere liten-intestinal transitt [51, 52]. CCK er prinsippet fysiologiske regulator av galleblæren sammentrekning og forsterker bukspyttkjertel protein enzym sekresjon, med både effekter undertrykt av loxiglumide [53].
I kritisk syke pasienter, fastende plasma CCK konsentrasjon omtrent dobbelt som hos friske kontroller og nærings stimulert CCK konsentrasjoner er om lag 1,5 ganger høyere [54]. Videre fastende plasma CCK konsentrasjonen er høyere hos kritisk syke pasienter med forsinket gastrisk tømming, sammenlignet med de som har normal tømming (figur 3) [55]. Reduksjonen i appetitt (og magetømming) som forekommer i sunn aldring er blitt tilskrevet, delvis til økte konsentrasjoner og /eller følsomhet for CCK [56]. Likeledes kan CCK ha samme metthetsfølelse effekt i kritisk syk, og CCK kan være en formidler av treg mage tømming i denne gruppen. Studier med administrasjon av en CCK antagonist er nødvendig for å vurdere denne hypotesen. Figur 3 Forholdet mellom frekvensen av magetømmingen og faste cholecystokinin og peptid YY konsentrasjoner. Forholdet mellom frekvensen av magetømmingen (målt ved anvendelse av en isotop pustetest og beregnet som den gastrisk tømming koeffisient (GEC), større antall, hurtigere tømming) og (a) fastende cholecystokinin (CCK) konsentrasjoner (r
= -0,33; P
= 0,04) og (b) faste peptid YY (PYY) konsentrasjoner (r
= -0,36; P
= 0,02) i 39 kritisk syke pasienter. Gjengitt med tillatelse fra [55].
Mekanismen (e) underliggende overdrevet CCK responsen er også ukjent. Langvarig næringsmangel hos pasienter med anorexia nervosa er assosiert med en økning i plasma CCK [57]. Følgelig, forventet vi at tidlig, snarere enn forsinket, enteral ernæring i kritisk syke kan dempe CCK sekresjon og forbedre mate toleranse. En kortere (mindre enn 1 dag) ingen periode avstumpet en økning av CCK-konsentrasjon eller akselerert gastrisk tømming, imidlertid, sammenlignet med en lengre (4 dag) periode av næringsmangel hos kritisk syke pasienter [58] peptid YY <
. br> Peptide YY (PYY) utskilles hovedsakelig fra tykktarm og endetarm, og, i mindre grad, fra bukspyttkjertelen, distale tynntarm og magesekk [59]. Fett er den mest potente stimulerende PYY sekresjon [59, 60]. Plasma PYY konsentrasjoner øke innen 15 minutter før et måltid [60], noe som tyder på at en indirekte neural eller hormonelle responsen er ansvarlig for innledende stimulering, med maksimal konsentrasjon skjer på ~ 1 time [60]. CCK kan mediere den innledende PYY sekresjon, med etterfølgende direkte intraluminal stimulering forårsaker vedvarende PYY sekresjon [60]. Farmakologiske doser av PYY langsom mavetømming og små-intestinal transit [61], og endogen PYY er egnet til å modulere gastrisk tømming i helse. Eksogene PYY hemmer også appetitten, og disse anorektiske effektene har oppfordret etterforskningen av PYY som en vekt-tap terapi [62].
I en observasjonsstudie av sju kritisk syke pasienter, Nematy og kolleger rapporterte at fastende PYY konsentrasjoner ble økt ca. tredoblet i den akutte fasen av kritisk sykdom, når sammenlignet med helse [32]. Videre rapporterte vi at fasting plasma PYY konsentrasjoner i 39 kritisk syke pasienter ble økt betydelig i de som hadde forsinket tømming (figur 3) [55]. Vår gruppe har også vist at PYY respons til små-tarm næringsstoff infusjon er overdrevet i kritisk syke sammenlignet med helse [54]. Dyremodeller av sepsis tyder på at PYY konsentrasjoner øke raskt etter systemisk infeksjon [63]. Som CCK blir endogent PYY sekresjon økt; og hvis reseptor følsomhet forblir uendret, både hormoner er kandidat meklere å bremse gastrisk tømming i kritisk syk. PYY konsentrasjoner har vist seg å progressivt normal som den kliniske tilstanden bedres.
Glucagon-lignende peptid-1
såkalte inkretinsystemet gjelder den større insulinotropisk reaksjon på en oral glukosebelastning, sammenlignet med en isoglycaemic intravenøs infusjon [64]. Glukagonlignende peptid (GLP) -1 er en av de to kjente inkretinene, og blir utskilt fra tarm L-celler (som er plassert hovedsakelig i den distale ileum og colon) i respons til luminal fett, karbohydrat og protein [65]. Studier ved hjelp av den spesifikke GLP-1 antagonist, Exendin (9-39) amid, har etablert at endogent GLP-1 reduserer fastende blodsukkernivået og demper postprandial glykemisk utflukter [66, 67]. Den glukosesenk reflekterer tregere ventrikkeltømming, samt økt insulin og redusert glukagonsekresjonen [66-68].
Farmakologiske doser av GLP-1 reduserer både fastende og postprandial blodsukkernivået [69, 70]. Viktigere, for virkningene av eksogent GLP-1 stimulerer insulin og undertrykke glukagon er glukoseavhengig, og dermed risikoen for hypoglykemi ikke økes vesentlig, selv med farmakologisk dosering [71]. Videre GLP-1 i farmakologiske doser synes å bremse gastrisk tømming, noe som bidrar vesentlig til glukosesenkende effekt [72]. Animalske og humane studier tyder på at eksogent GLP-1 inhiberer faste jejunal motility [73, 74], som er forventet å bremse små-intestinal transit. Det er betydelige ekstra gastrointestinale og holmen celle effekter av eksogene GLP-1, med de potensielle cardio beskyttende effekt av spesiell interesse for den kritisk syke kohort [75, 76].
I ikke-intensivavdeling inneliggende pasienter som får total parenteral ernæring , Nauck og kolleger fastslått at farmakologiske doser av GLP-1 har kapasitet til å senke blodsukkernivået [77]. Deretter Meier og kolleger rapporterte at i type 2 diabetikere etter en større operasjon en akutt infusjon av GLP-1 reduserer fastende glukose [78]. Nylig har GLP-1 har også blitt rapportert å senke perioperative glykemi hos hjerte kirurgiske pasienter [79, 80]. På grunn av sin iboende sikkerhetsprofil likevel betydelige virkninger på gastrointestinal motilitet, studerte vi effektene av eksogent GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) i nondiabetic kritisk syke pasienter, og fastslått at GLP-1 sterkt demper glykemiske responsen til små-intestinal ernæring (figur 4) [81]. Hos kritisk syke pasienter, er imidlertid enteral næringsstoffet leveres hovedsakelig via intragastrisk vei og merket bremse av gastrisk tømming kan være uønsket. Følgelig evaluert vi effektene av eksogent GLP-1 på gastrisk tømming av et intragastrisk måltid [82]. Mens en akutt infusjon av GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) avtok gastrisk tømming, da den sistnevnte var relativt normalt (og for derved å bidra til glukose senking), var det ingen virkning tydelig ved tømming ble allerede forsinket [82]. Figur 4 Effekten av glukagon-lignende peptid-1 på glykemi hos kritisk syke pasienter. I en overkrysningsstudie, eksogent glukagonlignende peptid (GLP) -1- (1,2 pmol /kg /min) markert svekket den totale glykemiske responsen til intraduodenal infusjon næringsstoff. Areal under curve30-270 min: GLP-1, 2077 ± 144 mmol /l /min vs placebo, 2568 ± 208 mmol /l /min; n
= 7; *** P
< 0,05. . Gjengitt fra [81]
glukoseavhengig insulinotropisk peptid
andre kjente inkretinhormon er glukoseavhengig insulinotropisk peptid (GIP) - som utskilles fra tolvfinger K-celler [83], først og fremst som følge av luminal fett og karbohydrat [84]. GIP er markert insulinotropisk, men i motsetning til GLP-1, har det ingen entero gastrone effekt (det vil si, det har ingen effekt på enten mavesyresekresjon eller gastrisk tømming). I tillegg er GIP glucagonotropic under euglycaemia, og har en betydelig redusert insulinotropisk effekt hos type 2 diabetikere [85].
Small-tarm næringsstoff er anerkjent for å stimulere GIP sekretet i kritisk syke [86], men omfanget av GIP respons i forhold til utskillelse hos friske personer er ikke evaluert. Likeledes de farmakologiske effektene av GIP i kritisk syk er ukjent.
Glukagon-lignende peptid-2
GLP-2 er co-utskilt (med GLP-1) fra L-celler i respons til luminal næringsstoff [87]. GLP-2-reseptorer er morfologisk lik de andre proglukagon produkter (GLP-1, GIP) og er til stede i magen, tynntarmen, tykktarmen, lunge og hjerne [88].
Eksogent GLP-2 har ingen virkning på gastrisk tømming [88]. Videre, i motsetning til GLP-1, er peptidet glucagonotropic og har ingen virkning på insulinsekresjon [89]. Til tross for holmen celle effekter, glycaemiais postprandial upåvirket av eksogene GLP-2 [89]. Dyremodeller har stadig vist at GLP-2 i farmakologiske doser potent stimulerer tarmvekst, forbedrer absorberende funksjon og forbedrer mesenteriske blodstrømmen, og dermed beskytter tarmslimhinnen fra skade [90, 91]. Det har vært foreløpige rapporter om gunstige effekter ved bruk av både GLP-2, og dens analoge, teduglutide, hos pasienter med kort tarm-syndrom [92, 93]. De fysiologiske konsentrasjoner og /eller effekter av farmakologiske infusjoner av GLP-2 gjenstår å bli studert i kritisk syke.
Kliniske implikasjoner og fremtidige forsknings retninger
Videre studier av de fysiologiske effektene av disse hormonene i kritisk syke er indikert . Det ville være ønskelig å bestemme basal og næringsstimulert konsentrasjoner av motilin, så vel som proglukagon produkt (det vil si, GLP-1, GIP og GLP-2) i denne gruppen. I tillegg vil en bedre forståelse av mekanismen (e) økes eller reduseres hormonkonsentrasjoner i denne heterogen gruppe være til nytte.
Gitt sammenhengen mellom graden av gastrisk tømming med hormon (CCK og PYY) konsentrasjoner, anvendelsen av spesifikke antagonister er tiltalende i visse tilfeller; for eksempel, CCK antagonist, loxiglumide, er en roman terapi som kan vise seg å være et nyttig prokinetisk i kritisk syk. En potensiell concernis at CCK-antagonister kan også endre bukspyttkjertelen eksokrin funksjon, og dermed, næringsopptak. Følgelig bør absorpsjonen av næringsstoffer vurderes i studier av CCK-antagonist bruk. En bestemt gruppe av kritisk syke pasienter som garanterer studie ved hjelp av en av disse agentene er de med alvorlig akutt pankreatitt. CCK-analoger har kapasitet til å indusere akutt pancreatitisin mennesker [94]. Videre har studier av behandling med CCK antagonister i dyremodeller av pankreatitt samt hos pasienter med kronisk pankreatitt er rapportert fordeler [94, 95].
Studier av effekten av fysiologiske erstatning, orpharmacological doser av flere av disse hormonene kan også være verdt. Eksogene ghrelin og /eller dets analoger, er potensielle behandlinger for å akselerere ventrikkeltømming hos pasienter med forsinket tømming, ileus, og /eller for å stimulere appetitten etter langvarig kritisk sykdom. Bruken av ghrelin har også potensial til å forårsake uønskede effekter i kritisk syk, men fordi ghrelin er ligand for veksthormon secretagogue reseptoren. Mens kritisk sykdom er assosiert med undertrykte utskillelsen av veksthormon, har forsøk med supra-fysiologiske veksthormon rapporterte uønskede utfall [96]. Til tross for de negative effektene rapportert i studier av farmakologisk veksthormon, nøye vurdering av effektene av kortsiktige (7 til 21 dager) behandling med ghrelin, eller en analog, for å etablere effekten på magetømming og /eller appetitt i kritisk syke er indikert. Den motilin reseptoren representerer også et mål for terapi i kritisk syk. Bekymringer av erytromycin-assosierte bivirkninger, inkludert potensial til å indusere antibiotikaresistens, har begrenset generell bruk av motilides til fôr intoleranse [97]. Følgelig er det et behov for å vurdere effekten av nonantibiotic motilides - som har vist noen lover i akselererende magetømmingen hos friske individer og ambulante pasienter [6]
inkretin-baserte terapier er sannsynlig å finne en plass i forvaltningen av. hyperglykemi i intensivavdelingen, enten i forbindelse med type 2-diabetes eller stress-indusert diabetes. Som diskutert, er en potensiell fordel at farmakologisk GLP-1 ikke ut til å øke risikoen for hypoglykemi i hovedsaken [71] og, som sådan, kan peptidet bli tilført på en kontinuerlig basis uten at det er nødvendig for å titrere dosen [98]. I tillegg kan påvirke både insulin og glukagon attenuere variasjon i glykemien ved bruk av GLP-1 sammenlignet med insulinbehandling. Hittil har vi undersøkt effekten av det syntetiske peptid til å etablere bevis på konseptet. Det skal bemerkes at peptidet er, for tiden, uoverkommelig dyrt for rutinemessig klinisk bruk. Det kan godt være en vesentlig reduksjon i kostnaden av peptidet, men bør et marked blir tilgjengelig.
Alternativt kan GLP-1-analoger (resistent overfor dipeptylpeptidase-4 degradering) som for tiden er tilgjengelige for behandling av glykemi i ambulante pasienter med type 2 diabetes kan være nyttig. Mens rimeligere, disse midler (for eksempel exenatid og liraglutid.Atorvastatin) har potensielle ulemper, blant annet uforutsigbare plasmakonsentrasjoner i den kritisk syke, samt dannelse av antistoffer, som krever evaluering [99]. Videre for å evaluere effekten av de individuelle produktene proglukagon (det vil si, GLP-1, GLP-2 og GIP), til bruk ofdipeptyl-peptidase-4-hemming øke endogene konsentrasjoner av alle de tre peptider også fordeler evaluering. Som beskrevet, dyptgripende virkninger på gastrisk tømming og /eller små-tarmen er nesten helt sikkert uønsket, og virkningene av eksogent GLP-1 på mage-tarmkanalen ved langvarig administrering i kritisk syke bør undersøkes. Potensialet for økt risiko for gastroøsofageal refluks, og påfølgende aspirasjon, og effektene på næringsstoffer levering og absorpsjon representerer prioriteringer for fremtidige studier.
GIP er trolig den dominerende inkretinsystemet i helse, ikke bremse gastrisk tømming, og har potensial til å føre til vektøkning [85]. Følgelig kan GIP ha en mer ønskelig profil enn GLP-1. Imidlertid er insulinotrop virkning av GIP markert dempet i type 2 diabetikere og ~ 50% av deres første-grads slektninger [100]. Reduksjonen i insulinotrop virkning skyldes, i det minste delvis, til virkningene på hyperglykemi. Hvorvidt en andel av pasienter med spenning-indusert hyperglykemi vil likeledes være ikke svarer til GIP farmakoterapi for derved å begrense dens anvendelse til bestemte pasienter, gjenstår å bli bestemt.
GLP-2 har potensiale som en terapi for å stimulere intestinal vekst og forbedre næringsopptak i kritisk syk. Videre kan GLP-2 redusere sekundære infeksjoner i kritisk syke, gitt at GLP-2 redusert translokasjon av bakterier i en rottemodell for akutt nekrotiserende pankreatitt [101].

• Effektivitet av cricoid trykk i å forebygge mage aspirasjon under rask rekkefølge intubasjon i akuttmottaket. Studieprotokoll for en randomisert kontrollert trial
• En sjelden årsak til gastrointestinale phytobezoars: diospyros lotus