Bench-to-nočni pregled: The gut kot endokrini organ v kritično ill

pregledu Bench-do-postelji: The črevesju kot endokrini organ v kritično bolnih
Abstract
in zdravje, hormoni izločajo iz prebavil imajo pomembno vlogo pri uravnavanju prebavno premičnost, presnovo glukoze in delovanje imunskega sistema. Nedavne študije pri kritično bolnih so ugotovili, da je izločanje več teh hormonov nenormalno, kar verjetno prispeva k neurejeno prebavil in delovanje presnove. Poleg tega je manipulacija endogenega, fiziološko zamenjavi in ​​nadnacionalni fiziološko zdravljenja (farmakološki odmerjanje) teh hormonov so lahko nove terapevtske tarče v tej skupini. Posta koncentracije ghrelin zmanjšajo v zgodnji fazi kritične bolezni, in eksogene grelina je potencialna terapija, ki bi jih lahko uporabili za pospeševanje praznjenja želodca in /ali spodbujajo apetit. Motilin agonisti, kot so eritromicin, so učinkovita gastrokinetic zdravila pri kritično bolnih. Holecistokinin in peptid YY koncentracije povišano tako na tešče in po obroku držav, in so verjetno prispevali k upočasni praznjenje želodca. Zato obstaja Razlog za terapevtsko uporabo njihovih antagonistov. Tako imenovani inkretinov terapije (glukagon podobnega peptida-1 in od glukoze odvisni insulinotropni polipeptid) vrednotenje nalog pri upravljanju hiperglikemije pri kritično bolnih. Eksogeni glukagonu podoben peptid-2 (ali njegovi analogi), lahko potencialno zdravljenje zaradi svojih intestinotropic lastnosti.
Uvod
Na zdravje, peptidi sproščajo iz želodca in /ali črevesa modulira gibljivosti, izločanje, absorpcija, sluznični rast in imunske funkcije gastrointestinalnega trakta [1]. Ti hormoni imajo tudi učinke zunaj prebavnega trakta, zlasti v zvezi z regulacijo vnosa energije in glikemijo [1]. Pri kritično bolnih bolnikov, tako razširjenost in obseg neurejeno prebavil in funkcijo presnove so precejšnje [2]. Poleg tega mnoge od teh anomalij so povezane s slabimi rezultati [3]. Zdaj je jasno, da nekaj prebavnih hormonov mediacijo, ali pa imajo možnosti za posredovanje, nekaj funkcionalnih nepravilnosti, ki se pojavljajo v kritično bolnih, bodisi prek poveča ali zmanjša izločanje. Sedanji pregled osredotoča na nepravilnosti v delovanju prebavil in presnove glukoze, ki se pojavljajo v kritično bolnih, se osredotoča na trenutne razumevanje učinkov prebavil hormonov v zdravju in kritične bolezni, in se osredotoča na posledice zgoraj za upravljanje in prednostne naloge za prihodnje raziskave .
gastrointestinalne gibljivost v kritičnih bolezni
Nepravilnosti v prebavnem motoričnih funkcij so bili pred kratkim opisan, in količinsko, v kritično bolnih z uporabo številnih merilnih tehnik prej niso izkoriščene v tej kohorti. Objavljene študije so verjetno podcenjen razširjenost in obseg teh motornih nepravilnosti, vendar pa, kot je - po naših izkušnjah - bolniki z najbolj izrazitimi motornih nenormalne so pogosto najbolj tehnično zahteven za študij
V kritično bolnega, gibljivost. celoten prebavni trakt lahko vpliva. V opazovalni študiji, v našem centru, je bil ton nižje požiralnika mišice zapiralke izrazito znižal v vseh 15 kritično bolnih bolnikov, raziskovali in se bo verjetno povečala nagnjenost za gastroezofagealnega refluksa [4]. Pri bolnikih, ki so sediranih in prezračevanjem, je refluks šteje za glavni vzrok aspiracije, in posledično, ventilator pljučnica [4].
Feed nestrpnosti pojavlja v do 50% kritično bolnih bolnikov, večinoma zaradi zapoznelega praznjenja želodca in velja za dejavnik tveganja za škodljivega Vriska, kot je neustrezna prehrana [3, 5]. Funkcija motor je tako proksimalnem in /ali distalnega želodca je neurejeno v ~ 50% kritično bolnih bolnikov in je podlaga za zakasnelo praznjenje želodca (ki je lahko tudi prispeva k višji frekvenci, in obseg, v gastroezofagealni dogodkov refluksa) [ ,,,0],6]. V zdravstvu, proksimalno želodec deluje kot rezervoar za tekoče krme. V kritičnih bolezni, pa je običajno sprostitev, ki se pojavi kot odgovor na prisotnost hranila se odloži in zmanjša [7]. Usklajevanje, obseg in pogostost popadkov v proksimalnem in distalnem želodec se zmanjšajo, kar je povzročilo znižanje transpyloric pretok chyme [7, 8]. Interakcija hranila z majhnimi trakta receptorjev (posredovana, vsaj delno, preko enterogastric hormonov) je ključna za regulacijo praznjenja želodca v zdravstvu in criticalillness. Vendar pa v kritično bolnega zaviralnega mali črevesno povratna na praznjenje želodca zdi, da je v bistvu izboljšana (slika 1) [6]. Slika 1 hormoni, ki vplivajo na praznjenje želodca v zdravstvu in kritično bolnih. Vpliv hormonov na praznjenje želodca (GE) na področju zdravja in njihovih znanih koncentracij na tešče pri kritično bolnih. CCK, holecistokinin; GLP, glukagonu podoben peptid; ICU, enota za intenzivno nego; PYY, peptid YY.
Učinke kritičnih bolezni na majhnih črevesno gibljivost slabo definirana, čeprav se neorganiziranost od dvanajstnika tlačnih valov pogosto, s povečano retrogradno dejavnosti in zmanjšala razmnoževanje antegrade tlačnih valov [9]. Verjetno je, da imajo nekateri pacienti počasi majhen črevesnega tranzita zaradi daljših obdobjih mirujoče gibalne aktivnosti, in da je delež bolnikov, kot posledica neurejenega delovanja motorja porušitve podobno, še naknadno hiter prehod. Ta koncept je podprt s študijo iz Rauch in sodelavcev, v kateri niso hranili malega črevesja tranzitnih krat 16 bolnikov neurointensive nego; so bile izmerjene z uporabo tehnologije video kapsulo (priznal <4 dni). So poročali, da je bila mediana tranzitni časi podobni, vendar z večjo variabilnosti med posamezniki, s tistimi na področju zdravja [10]. Učinek kritičnih bolezni na debelega gibljivost je še oceniti.
Gastrointestinalne vpojna in delovanje imunskega sistema v izredno slabem
absorpcija hranil je bistveno slabša pri kritično bolnih (slika 2) [11, 12]. Spremenjen absorpcija je lahko posledica neurejenega tranzita chyme in /ali okvarjenim delovanjem sluznice [12]. Poleg tega je epitelija pregradna funkcija oslabljena, s posledičnim povečanjem prebavil prepustnosti in morebitno nagnjenost k prenosom enteričnih organizmov, sistemska okužba in s tem škodljivi izidov [11, 13]. Slika 2 absorpcijo ogljikovih hidratov je motena v kritično bolnih. V devetih kritično bolnih bolnikov (z normalno praznjenje želodca (GE)) tako vrha in površino pod krivuljo (AUC) koncentracije za plazemski 3-O-metil-glukoze [3-OMG] (to je indeks absorpcije glukoze) so izrazito oslabljen, ko v primerjavi z 19 zdravih osebah. [3-OMG] AUC0-240 min: kritično bolnih bolnikov, 38,9 ± 11,4 mmol /l /min v primerjavi z zdravimi preiskovanci, 66,6 ± 16,8 mmol /l /min; P
< 0,001 (srednja vrednost ± standardni odklon). Povzeto iz [12]. ICU, enota za intenzivno nego.
Glukoze metabolizem v izredno slabem
hiperglikemija je pogosta pri akutni bolezni, tudi pri bolnikih brez predhodno obstoječe sladkorne bolezni [14]. V Leuvnu sojenja ugotovilo, da izrazita hiperglikemija (glukoza v krvi > 12 mmol /l), ki je povezana s slabimi rezultati pri kirurških bolnikih intenzivni negi [15]. Ta študija mejnik povzročilo premik paradigem v upravljanju glikemije pri kritično bolnih. Kasnejše študije pa so poročali, da precejšen hipoglikemija (glukoza v krvi < 2,2 mmol /l), pogosto pojavili z zdravljenjem z intenzivnim insulinom, in hipoglikemija pa je povezana tudi z negativnimi rezultati [16]. Torej, medtem ko je optimalna ciljna glukoze v krvi pri kritično bolnih ostaja negotov [17], zdravljenje hiperglikemije in izogibanje iatrogeno hipoglikemije so prednostne naloge. Poleg tega obstajajo dokazi, da poleg pomeni glukozo, je glikemični variabilnost škodljiv [18]. Varnejše metode za upravljanje hiperglikemije pri kritično bolnih je zato zaželeno.
Metode
smo izvedli obsežno iskanje, omejena na rokopisov, napisanih v angleščini, na MEDLINE /PubMed, od začetka do 1. julija 2009. Uporabili smo tako naslednji MeSH izrazi in kombinacije teh pogojev: gastrointestinalni hormoni, ghrelin, motilin, holecistokinin, peptid YY, glukagonu podoben peptid-1, glukagonu podoben peptid-2, glukoze odvisni insulinotropni polipeptidom, inkretini, kritične bolezni, intenzivni negi. Poleg tega smo iskali bibliografije pridobljenih izdelkov, ročno.
Rezultati in razprava
so gastrointestinalni hormoni najverjetneje klinično pomembna pregledati. Za vsak hormon, povzetek, kjer je shranjena peptid, predvidena spodbude za izločanje in lokacijo receptorjev. Študije, ki se nanašajo na potencialne fiziološke učinke osredotočajo na uporabo posebnih antagonistov. Poleg tega so fiziološki zamenjava in farmakološke študije odmerjanje predstavljen, ko je to ustrezno.
Ghrelin
ghrelin 28 aminokislin peptid izloča predvsem iz želodca med tešče [19]. Izločanje zavirajo obroka hranjenju, predvsem kot posledica interakcije hranil z tankem črevesu [20]. Zdi se obseg tega zatiranja biti odvisna od dolžine tankega črevesa izpostavljeno hranilo [21], ne pa tudi energetsko breme [22]. koncentracija grelina v plazmi na tešče je obratno sorazmerna s telesno težo, z relativno nižjimi koncentracijami v debelosti in višjih koncentracijah v anorektični bolnikov [23]. Receptorji za ghrelin široko razširjeno, vključno hipotalamusa, hipofize in želodcu [24].
Študije z uporabo eksogenega grelina (vlita posnemati fiziološke koncentracije tešče), kažejo, da je grelina pomembna akutna spodbujevalec apetita [19]. Poleg tega so poročali zdravljenje z ustnim ghrelin mimetika za 2 leti za povečanje nemastno telesno težo pri starejših ljudeh [25]. Eksogeni grelina pri koncentracijah, višjih fiziološko pospešuje praznjenje želodca pri ljudeh in v živalskih modelih, sepsa povzroča gastroparezo [26-28]. Grelina agonist, TZP-101, pospešuje bistveno praznjenje pri bolnikih z gastroparezo [29]. TZP-101 so poročali tudi, da se zmanjša pooperativno čas ileus pri živalih [30], in to lahko velja tudi pri ljudeh (Dr G Kostuic, osebna komunikacija). Farmakološke doze ghrelin poveča tudi raven glukoze v krvi na tešče in zaviranje izločanja iz plazme insulina [31]
tešče koncentracije ghrelin se močno zmanjša (> 50%). V zgodnji fazi kritične bolezni, s zatiranje nadaljuje do dan 28. mesto vstop [32]. Zmanjšanje izločanja ghrelin lahko igrajo vlogo pri zapoznelega praznjenja želodca, izguba telesne teže in zmanjšan apetit, da vse pride pogosto v kritično bolnih. Isti raziskovalci so poročali, da je bilo pretirano zaviranje plazemske ghrelin v odgovor na hranila pri bolnikih objavili srčne kirurgije (dan 6), v primerjavi z predoperativnih koncentracije, ali pri zdravih kontrolah, in predlagal, to lahko prispeva k zgodnje sitosti pri pooperacijskih bolnikih [ ,,,0],33]. Ukinitev ghrelin (to je sprememba glede na koncentracijo na tešče), pa je bila očitna zaradi povišane ravni na tešče. Medtem ko se zdi povečanje tešče koncentracij v pooperacijskih bolnikih v nasprotju z ugotovitvami v kritičnih bolezni, je verjetno, da, čeprav večje operacije, je 6 dni po kirurškim posegom ni reprezentativna za bolj globokih sprememb v fiziologiji, ki se pojavijo v času kritičnih bolezni.
ghrelin (bodisi fiziološke zamenjavo ali farmakološke doze) ni bil ocenjen kot terapija pri kritično bolnih. Eksogeni grelina je, pa so poročali o izboljšanju rezultatov pri bolnikih s srčnim kronično organov. V odprti študiji s Nagaya in kolegi, je grelina daje 3 tedne pri bolnikih s kronično boleznijo pljuč ali srčnega popuščanja - in posledično skromno povečanje tolerance vadbe očitno z intervencijo v obeh študijah [34, 35]. Osnovni mehanizem (ov) je verjetno, da bo s pomočjo oba učinka rastnega hormona (skeletne mišične moči) in rastnih hormonov, neodvisno od učinkov (apetita).
Motilin
motilin strukturno soroden ghrelin in motilin receptorji se nahajajo na celotnem prebavila [36]. Motilin izločanje se stimulira med interdigestive stanju in najvišja koncentracija v plazmi motilin sovpada z nastopom pogostih prebavil antegrade kontrakcije (to je faza III selijo motorja kompleksa) [37]. Eksogeni motilin povzroča antegrade kontrakcije v želodcu in posledično pospešuje praznjenje želodca, v zdravstvu in gastroparezo [38].
Ker peroralne omogočajo lažje upravljanje v ambulantnih bolnikov, nepeptidne motilin agonisti (motilides) so bili razviti kot propulzivi, namesto motilin sama. Eritromicin ima sposobnost, da pospeši praznjenje želodca globoko tako pri zdravih posameznikih in ambulantne bolnike z gastroparezo [39, 40]. Učinek je oslabljen hiperglikemija [41], vendar pa, in odziv morda ne bo utrpela zaradi tahifilaksije [42]. Motlilides so poročali tudi povečati nižji požiralnika zapiralke pritisk [43], ter da vplivajo na mali črevesno gibljivost, tako da je /so poročali intravenski eritromicin pri odmerkih ~ 3 mg kg upočasniti majhen trakta tranzit [44, 45].
učinek kritičnih bolezni na plazemske koncentracije motilin ni znan. Kljub temu so gastrokinetic učinki motilides da jih ustrezno zdravilo za izboljšanje tolerance krme v kritično bolnih [6]. Medtem pospeševanje praznjenja želodca ne more izboljšati na tešče, ali mealrelated, simptome pri ambulantnih pacientih z gastroparezo, pospešek praznjenje želodca hitrosti in s tem izboljšuje enteralne tolerance krme je glavni rezultat pomembna v omamljen kritično bolnega pacienta, ne pa simptom relief [6]. Skladno s tem je bil eritromicin izkazalo, da je močan gastrokinetic v kritično bolnih [46, 47], čeprav je v ~ 60% bolnikov, ki so njeni učinki zmanjšala v roku 7 dni [46].
Holecistokinin
holecistokinin (CCK) je shranjena v enteroendokrine celice v dvanajsterniku in jejunumu in se izloča kot odgovor na prisotnost maščob, beljakovin in v manjšem obsegu, ogljikovih hidratov v tankem črevesu [48]. Uporaba posebnih antagonistov, kot so loxiglumide je dalo boljše razumevanje fizioloških ukrepov CCK na luminalno gibljivost sekretorni funkcijo in apetita. Apetit in vnos energije se povečajo med loxiglumide infuzijo [49]. V obroku fazi lahko CCK zmanjša spodnjo požiralnika zapiralke bazalno pritisk in pogostejše prehodne nižjih požiralnika sfinktra sprostitve s posledičnim povečanjem števila dogodkov refluksa gastroezofagealni [50]. Endogene CCK upočasni tudi praznjenje želodca pri ljudeh in lahko pospešijo majhen trakta tranzit [51, 52]. CCK je načelo fiziološki regulator žolčnika krčenja in povečuje trebušne slinavke izločanje beljakovin encimov, tako z učinki, ki jih loxiglumide [53] zatreti.
Pri kritično bolnih bolnikov, na tešče plazemske koncentracije CCK so približno dvakrat višje kot pri zdravih kontrol, in hranila, spodbudila koncentracije CCK so približno 1,5-krat večje [54]. Poleg tega tešče koncentracije plazme CCK višja pri kritično bolnih bolnikov z zapoznelega praznjenja želodca, če jih primerjamo s tistimi z normalno praznjenje (slika 3) [55]. Zmanjšanje apetita (in praznjenje želodca), ki se pojavi v zdravem staranju je bila dodeljena, v delu, povečane koncentracije in /ali občutljivosti na CCK [56]. Prav tako CCK imajo lahko enak sitosti učinek pri kritično bolnih in CCK lahko mediator počasnega praznjenja želodca v tej skupini. Študije, ki vključujejo upravljanje antagonista CCK se zahteva, da oceni to hipotezo. Slika 3 Razmerje med hitrostjo praznjenja želodca in tešče holecistokinin in peptid YY koncentracijah. Razmerje med stopnjo praznjenja želodca (merjeno s testom za izotop dih in se izračuna kot praznjenje želodca koeficienta (GEC); večje število, hitrejše praznjenje) in holecistokinin (CCK) koncentracije (a) na tešče (r
= -0,33; P
= 0,04) in (b) na tešče peptid YY (PYY) koncentracije (r
= -0,36; P
= 0,02) v 39 kritično bolnih. Reproducirano z dovoljenjem [55].
Mehanizem (-e), ki je podlaga pretirana odgovor CCK je tudi znan. Dolgotrajno pomanjkanje hranil pri bolnikih z anoreksija je povezana s povečanjem plazmi CCK [57]. V skladu s tem smo predvideli, da zgodaj, ne zamuja, enteralna prehrana pri kritično bolnih lahko zmanjšajo izločanje CCK in izboljšanje tolerance krme. Krajši (< 1 dan) rok niti posneti povečanje koncentracije CCK ali pospešeno želodca, vendar pa v primerjavi z daljšo (4 dan) času odvzema hranil pri kritično bolnih bolnikov, [58]
peptid YY <. br> peptida YY (PYY) se izloča pretežno iz debelega črevesa in danke, in, v manjši meri pa tudi iz trebušne slinavke, distalnem tankega črevesja in želodca [59]. Maščoba je najbolj močan spodbujevalec izločanja PYY [59, 60]. Koncentracije v plazmi PYY povečala v 15 minutah po obroku [60], kar kaže, da je posredna nevronska ali hormonski odziv odgovoren za začetno stimulacijo, z najvišje koncentracije, ki se pojavljajo pri ~ 1 uro [60]. CCK lahko posreduje začetno izločanje PYY, z naknadno neposredno intraluminalno stimulacija povzroča trajno izločanje PYY [60]. Farmakološke doze PYY počasno praznjenje želodca in malih črevesni tranzit [61], in endogene PYY je verjetno, da se spremeni praznjenje želodca v zdravstvu. Eksogeni PYY tudi zavira apetit, in te anorektikov učinki so spodbudili preiskavo PYY kot terapijo hujšanja [62].
V opazovalni študiji sedmih kritično bolnih bolnikov, Nematy in sodelavci so poročali, da so bili na tešče koncentracije PYY povečala za približno trikratno v akutni fazi kritičnih bolezni, v primerjavi z zdravjem [32]. Poleg tega smo poročali, da so bile koncentracije PYY v plazmi na tešče v 39 kritično bolnih bolnikov, pri tistih, ki so zakasnelo praznjenje želodca (slika 3) [55] bistveno povečala. Naša skupina je prav tako pokazala, da je odziv PYY za mali črevesno infuzijo hranil pretirana v kritično bolnih v primerjavi z zdravjem [54]. Živalske modele sepso kažejo, da koncentracije PYY po sistemsko okužbo [63] hitro poveča. Kot CCK, ki je endogeni izločanje PYY povečala; in če je občutljivost receptorjev ostaja nespremenjen, tako hormoni so mediatorji kandidatke, da upočasni praznjenje želodca v kritično bolnih. Koncentracije PYY so pokazale, da se postopoma normalizirajo kot klinično stanje ne izboljša.
glukagonu podoben peptid-1
ti inkretina učinek se nanaša na večji insulinotropni odziv peroralni obremenitvi z glukozo, v primerjavi z isoglycaemic intravensko infuzijo [64]. Glukagonu podoben peptid (GLP) -1, je eden od dveh znanih inkretinskih hormonov, in se izloča iz črevesnih L celic (ki se nahajajo predvsem v distalnem ileumu in debelega črevesa), v odgovor na luminalne maščob, ogljikovih hidratov in beljakovin [65]. Študije, ki uporabljajo posebno GLP-1 antagonist, eksendin (9-39) amid, so ugotovili, da endogeni GLP-1 znižuje tešče glikemijo in zmanjša postprandialne glikemični izleti [66, 67]. Glukoze v zniževanje odraža počasnejše praznjenje želodca, kakor tudi povečano inzulina in zmanjšala izločanje glukagona [66-68].
Farmakoloških odmerkih po GLP-1 zmanjša na tešče in po obroku glikemije [69, 70]. Pomembno je, da se učinki eksogeno GLP-1 za spodbujanje inzulina in zatiranje glukagon so glukoze odvisni, zato je tveganje za pojav hipoglikemije ni bistveno povečal, tudi s farmakološkim odmerjanju [71]. Zdi se poleg tega GLP-1 v farmakoloških odmerkih upočasni praznjenje želodca, ki znatno prispeva k zniževanje glukoze v krvi [72]. Živalske in človeške študije kažejo, da eksogeni GLP-1 zavira tešče jejunal gibljivost [73, 74], ki je predvideno za upočasnitev mali črevesno tranzit. Obstajajo pomembne zunaj prebavil in otočkov učinki celične eksogeno GLP-1, s potencialnimi kardio zaščitnih učinkov posebnega interesa za kritično bolnega kohorte [75, 76].
V non-intenzivna stacionarno zdravljenje enota nego prejemajo skupno parenteralne prehrane , Nauck in kolegi ugotovili, da imajo farmakološke doze GLP-1 zmogljivost za znižanje glikemije [77]. Kasneje, Meier in kolegi poročajo, da je v sladkorno boleznijo tipa 2 pri bolnikih po večji operaciji akutno infuzija GLP-1 zmanjšuje koncentracijo glukoze na tešče [78]. V zadnjem času, GLP-1 so poročali tudi za znižanje perioperativne glikemijo srčnih kirurških bolnikov [79, 80]. Glede na njegovo inherentno varnostno profil ni bistvenih učinkov na gastrointestinalno gibljivost, smo preučevali učinke eksogenih GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) v nondiabetic kritično bolnih bolnikov, in ugotovil, da GLP-1 bistveno ublaži glikemični odziv na mali črevesno prehrana (slika 4) [81]. Pri kritično bolnih bolnikov, pa je enteralno hranilo podano pretežno preko želodčne poti in označena upočasnitev praznjenja želodca lahko nezaželeni. Skladno s tem smo ocenili učinke eksogeno GLP-1 na praznjenje želodca izvedeni želodčne zdroba [82]. Medtem ko je akutna infuzija GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) upočasnilo praznjenje želodca, ko je bil ta dokaj normalno (in s tem prispevati k glukoze spuščanje), je bila brez učinka do izraza pri praznjenju že zamuja [82]. Slika 4 Učinek glukagon podobnega peptida-1 na glikemijo pri kritično bolnih bolnikov. V študiji navzkrižno nad eksogena glukagonu podoben peptid (GLP) -1 (1,2 pmol /kg /min) izrazito oslabljen splošno glikemičnega odziva intraduodenalnem infuzijo hranil. Območje pod curve30-270 min: GLP-1, 2077 ± 144 mmol /l /min v primerjavi s placebom, 2568 ± 208 mmol /l /min; n
= 7; *** P
< 0,05. . Reproducirati iz [81]
glukoze odvisni insulinotropni peptid
drugih znanih hormon inkretin je od glukoze odvisni insulinotropni peptid (GIP) -, ki se izloča iz dvanajstnika K celic [83], predvsem kot odgovor na luminalno maščobe in ogljikovih hidratov [84]. GIP je izrazito insulinotropni, toda za razliko od GLP-1, nima Entero gastrone učinka (to pomeni, da nima vpliva na obeh izločanje želodčne kisline ali praznjenja želodca). Poleg tega GIP je glucagonotropic med euglycaemia, in je bistveno zmanjšala insulinotropni učinek pri diabetikih tipa 2 [85].
Mali črevesno hranilo je priznan za spodbujanje GIP izločanje v izredno slabem [86], vendar je obseg GIP odziv v primerjavi s izločanja pri zdravih osebah ni bila ocenjena. Podobno farmakološki učinki SDI pri kritično bolnih niso znani.
Glukagonu podobnega peptida-2
GLP-2 co-izloča (z GLP-1) od L celice kot odgovor na luminalno hranilne snovi [87]. GLP-2 receptorji so morfološko podobne drugim proglukagona izdelkov (GLP-1, GIP) in so prisotne v želodcu, majhna črevesa, debelega črevesa, pljuč in možganov [88].
Eksogeni GLP-2 nima vpliva na želodca praznjenje [88]. Poleg tega je v nasprotju z GLP-1 peptid je glucagonotropic in nima učinka na izločanje inzulina [89]. Kljub učinkov otoček celic po obroku glycaemiais vpliva eksogeno GLP-2 [89]. Živalski modeli so vedno pokazale, da GLP-2 v farmakoloških odmerkih močno spodbuja črevesno rast, povečuje absorpcijsko funkcijo in izboljšuje mezenterićnih pretok krvi in ​​s tem ščiti črevesno sluznico pred poškodbami [90, 91]. Bilo je predhodna poročila o pozitivnih učinkih, ki uporabljajo tako GLP-2, in njegov analog teduglutide, pri bolnikih s sindromom kratkega črevesa [92, 93]. Fiziološke koncentracije in /ali učinki farmakoloških infuzijami GLP-2 še vedno treba preučiti v kritično bolnih.
Kliničnih posledic in prihodnjih raziskovalnih smeri
so navedene nadaljnje študije o fizioloških učinkov teh hormonov v kritično bolnih . Bilo bi zaželeno, da se določi bazalno in koncentracijo-hranil stimulirano z motilin, kot tudi proglukagona izdelke (ki je GLP-1, GIP in GLP-2), v to skupino. Poleg tega pa bi z boljšim razumevanje mehanizma (ov) povečane ali zmanjšane koncentracije hormonov v tem heterogene skupine ne bo koristila.
Glede na povezavo med stopnjo praznjenja želodca s hormonom (CCK in PYY) koncentracije, uporabo specifičnih antagonistov je privlačna v nekaterih okoliščinah; na primer, antagonist CCK, loxiglumide, je nova terapija, ki se lahko izkaže za koristno prokinetično v kritično bolnih. A potencialni concernis da lahko CCK antagonisti spremenijo tudi trebušne slinavke funkcijo exocrine in s tem, absorpcija hranil. V skladu s tem je treba absorpcijo hranilnih snovi je treba oceniti v študijah uporabe CCK antagonista. Posebna skupina kritično bolnih bolnikov, ki upravičujejo študijo z uporabo enega od teh zdravil, je pri bolnikih s hudo akutnega pankreatitisa. CCK analogi imajo sposobnost, da povzroči akutne pancreatitisin ljudi [94]. Poleg tega so poročali študije zdravljenja z CCK antagonisti v živalskih modelih pankreatitisa kot tudi pri bolnikih s kronično pankreatitisa koristi [94, 95].
Študije učinkov fiziološke zamenjavi orpharmacological odmerkih, več teh hormonov lahko prav tako bi bilo vredno. Eksogeni ghrelin, in /ali njegovi analogi, so možne terapije, da pospešijo praznjenje želodca pri bolnikih z zapoznelim praznjenja želodca in ileus, in /ali za spodbujanje apetita po dolgotrajni kritično bolnih. Uporaba ghrelin ima prav tako lahko povzročijo škodljive učinke na kritično bolnih, vendar pa zaradi grelina je ligand za sekretagog receptor rastnega hormona. Medtem ko je kritična bolezen povezana z potlačene izločanja rastnega hormona, ki so poskuse z nad-fiziološka zamenjavo rastnega hormona poročalo o neželenih rezultatov [96]. Kljub neželenih učinkih so poročali v študijah farmakološke rastnega hormona, natančni oceni učinkov kratkoročno (od 7 do 21 dni) zdravljenja z ghrelin, ali analognih, ugotoviti učinke na praznjenje želodca in /ali teka v kritično bolnih navedeno. Receptor motilin predstavlja tudi cilj za zdravljenje pri kritično bolnih. Skrbi, eritromicinom povezanih neželenih učinkov, vključno s potencialom za indukcijo odpornosti na antibiotike, so omejene splošno uporabo motilides za nestrpnosti krmi [97]. V skladu s tem je treba oceniti učinkovitost nonantibiotic motilides - ki so pokazale neke obljube, pri pospeševanju praznjenja želodca pri zdravih posameznikih in ambulantne bolnike [6]
ki temeljijo inkretinov terapije verjetno našli mesto v upravljanju. hiperglikemija v enoti za intenzivno nego, ali je povezan s sladkorno boleznijo tipa 2 ali sladkorna bolezen stres povzroča. Kot je opisano, potencialna prednost je, da farmakološko GLP-1 ne zdi, da poveča tveganje za pojav hipoglikemije bistvu [71] in kot tak lahko peptid treba infundirati stalno brez potrebe po titrira odmerek [98]. Poleg tega vpliva tako na inzulin in glukagon, lahko pri uporabi GLP-1 v primerjavi z zdravljenjem z insulinom zmanjšali variabilnost v glikemijo. Do sedaj smo ocenili učinke sintetičnega peptida za vzpostavitev dokaz koncepta. Treba je priznati, da je peptid, trenutno predrage za rutinsko klinično uporabo. Še vedno lahko bistveno zmanjšanje stroškov peptida, pa bi moral biti na trgu že na voljo.
Alternativno GLP-1 analogi (odporen na dipeptylpeptidase-4 razgradnjo), ki so trenutno na voljo za upravljanje glikemije v ambulantni bolnikih z sladkorna bolezen tipa 2 lahko izkaže za koristno. Medtem ko je bolj dostopna, ti dejavniki (kot so eksenatidom in liraglutida) imajo morebitne pomanjkljivosti, vključno z nepredvidljivimi koncentracije v plazmi pri kritično bolnih, pa tudi tvorbo protiteles, ki zahtevajo oceno [99]. Nadalje vrednotenje učinkov posameznih proglukagona proizvodov (ki je GLP-1, GLP-2 in GIP), zaviranje uporaba ofdipeptyl peptidaze 4 za povečanje endogene koncentracijo vseh treh peptidov tudi vrednotenja prednosti. Kot je opisano, globoke učinke na praznjenje želodca in /ali malega črevesja tranzitu so skoraj zagotovo nezaželena, in bi bilo treba preučiti učinke eksogenih GLP-1 na prebavnem traktu med dolgotrajnem jemanju pri kritično bolnih. Potencial za povečano tveganje za gastroezofagealni refluks, in posledično aspiracijo in učinki na dostavo in absorpcijo hranil predstavljajo prednostne naloge za prihodnje študije.
GIP je verjetno prevladujoči inkretina v zdravstvu, ne upočasni praznjenje želodca in ima potencial, da povzroči povečanje teže [85]. Skladno s tem lahko GIP imajo bolj zaželena profil kot GLP-1. Vendar pa je insulinotropni učinek SDI močno oslabljen v tipa 2 diabetike kot tudi ~ 50% svoje prvo stopinj sorodniki [100]. Zmanjšanje insulinotropni učinek je posledica, vsaj delno, z učinki hiperglikemijo. Ali bo delež bolnikov s stresom povzročene hiperglikemija je prav tako nonresponsive za GIP farmakoterapijo, kar omejuje njegovo uporabo na posebnih bolnikov, je treba še določiti.
GLP-2 ima potencial kot terapija za spodbujanje črevesne rast in izboljša absorpcijo hranil v kritično bolnih. Poleg tega lahko GLP-2 zmanjšajo sekundarnih infekcij pri kritično bolnih, saj je GLP-2 zmanjšal translokacijo bakterij v podganjem modelu akutnega pankreatitisa nekrotizirajočim [101].

• Učinkovitost cricoid pritiska pri preprečevanju želodčne aspiracijo med hitro sekvenčno intubacijo v urgentni oddelek: protokol študije za randomizirani nadzorovani študiji
• Redek vzrok prebavil phytobezoars: Diospyros lotus