Bench-til-bedside review: Den gut som en endokrin organ i den kritisk syge

Bench-til-bedside revision: Den gut som en endokrin organ i den kritisk syge
Abstrakt Salg In sundhed, hormoner, der udskilles fra mavetarmkanalen har en vigtig rolle i reguleringen af ​​gastrointestinal motilitet, glukosemetabolismen og immunforsvar. Nylige undersøgelser i den kritisk syge har fastslået, at sekretionen af ​​et antal af disse hormoner er unormal, som sandsynligvis bidrager til uordnede gastrointestinale og metabolisk funktion. Endvidere manipulation af endogene sekretion, fysiologisk udskiftning og supra-fysiologiske behandling (farmakologisk dosering) af disse hormoner forventes at være hidtil ukendte terapeutiske mål i denne gruppe. Fastende ghrelin koncentrationer reduceres i den tidlige fase af kritisk sygdom, og exogent ghrelin er en potentiel terapi, der kunne bruges til at fremskynde gastrisk tømning og /eller stimulere appetitten. Motilin agonister, såsom erythromycin, er effektive gastrokinetiske lægemidler i den kritisk syge. Cholecystokinin og peptid YY koncentrationer forhøjede i både fastende og postprandiale stater, og kan forventes at bidrage til at bremse ventrikeltømning. Der er følgelig et rationale for den terapeutiske anvendelse af deres antagonister. Såkaldte inkretin behandlinger (glukagon-lignende peptid-1 og glucose-insulinotropt polypeptid) warrant evaluering i forvaltningen af ​​hyperglykæmi i den kritisk syge. Exogen glucagonlignende peptid-2 (eller dets analoger) kan være en potentiel terapi på grund af dens intestinotropic egenskaber.
Indledning Salg In sundhed, peptider frigivet fra maven og /eller tarmen modulere motilitet, sekretion, absorption, mukosal vækst og immunfunktion af mavetarmkanalen [1]. Disse hormoner har også virkninger uden for mave-tarmkanalen, især i forhold til reguleringen af ​​energiindtag og glykæmi [1]. I kritisk syge patienter, både forekomsten og omfanget af uordnet mave og metaboliske funktion er betydelige [2]. Desuden har mange af disse abnormaliteter er forbundet med dårlige resultater [3]. Det er nu klart, at en række gastrointestinale hormoner medierer eller har potentiale til at mediere nogle af de funktionelle abnormiteter, der forekommer i den kritisk syge, enten via forøget eller nedsat sekretion. Nærværende gennemgang fokuserer på de abnormiteter i gastrointestinal funktion og glukosemetabolismen, som opstår i den kritisk syge, fokuserer på nuværende forståelse af virkningerne af gastrointestinale hormoner i sundhed og kritisk sygdom, og fokuserer på konsekvenserne af ovenstående til ledelse og prioriteter for fremtidig forskning .
gastrointestinal motilitet i kritisk sygdom
abnormaliteter i gastrointestinal motorisk funktion er for nylig blevet beskrevet, og kvantificeret, i den kritisk syge under anvendelse af en række målemetoder ikke tidligere anvendt i denne kohorte. Offentliggjorte undersøgelser har sandsynligvis undervurderet forekomsten og omfanget af disse motoriske abnormiteter, men som - i vores erfaring - patienter med de mest markante motoriske abnormiteter er ofte de mest teknisk krævende at studere
I den kritisk syge, motilitet. hele mave-tarmkanalen kan blive påvirket. I et observationsstudie på vores center, blev tonen i den nederste spiserørsringmuskel markant reduceret i alle 15 kritisk syge patienter studeret og vil sandsynligvis øge tilbøjeligheden til gastroøsofageal reflux [4]. Hos patienter, der er sederede og ventilerede, er tilbagesvaling betragtes som en væsentlig årsag til aspiration, og deraf ventilator pneumoni [4].
Feed intolerance forekommer hos op til 50% af kritisk syge patienter, overvejende på grund af forsinket mavetømning , og betragtes som en risikofaktor for negative squeal, såsom utilstrækkelig ernæring [3, 5]. Motoren funktion af både den proximale og /eller distale mave uorden i ~ 50% af kritisk syge patienter og ligger til grund for forsinket gastrisk tømning (som også kan bidrage til en højere frekvens, og volumen, af gastroøsofageal reflux hændelser) [ ,,,0],6]. I sundhed, den proximale mave fungerer som et reservoir for flydende foder. I kritisk sygdom, men den sædvanlige afslapning, der forekommer som respons på tilstedeværelsen af ​​næringsstoffer er forsinket og reduceret [7]. Koordineringen, omfang og hyppighed af sammentrækninger i den proksimale og distale mave reduceres, hvilket fører til nedsat transpyloric strøm af Chyme [7, 8]. Interaktionen af ​​næringsstoffer med små-tarm receptorer (medieret, i det mindste delvist, via enterogastric hormoner) er afgørende for reguleringen af ​​gastrisk tømning i sundhed og criticalillness. Men i den kritisk syge hæmmende små-tarm feed back på ventrikeltømning synes, der skal styrkes betydeligt (figur 1) [6]. Figur 1 Hormoner påvirker ventrikeltømning i sundhed og kritisk sygdom. Effekt af hormoner på gastrisk tømning (GE) i sundhed og deres kendte fastende koncentrationer i den kritisk syge. CCK, cholecystokinin; GLP, glucagon-lignende peptid; ICU, intensive afdeling; PYY, peptid YY.
Virkningerne af kritisk sygdom på små motilitet er dårligt defineret, selv om desorganisering af duodenale trykbølger ofte opstår, med forøget retrograd aktivitet og mindsket udbredelse af antegrade trykbølger [9]. Det er sandsynligt, at nogle patienter har langsom små-intestinal transit, på grund af lange perioder med hvilende motorisk aktivitet, og at en del af patienterne, som et resultat af uordnet burst-lignende motorisk aktivitet, har efterfølgende hurtig transit. Dette koncept understøttes af en undersøgelse fra Rauch og kolleger, hvor ikke-næringsstoffer små-tarm transittider i 16 pleje patienter neurointensive (indlagt < 4 dage) blev målt ved hjælp af video kapsel teknologi. De rapporterede, at median transittider var ens, dog med større interindividuel variation, til dem i sundhed [10]. Effekten af ​​kritisk sygdom på colon motilitet er endnu ikke evalueret.
Gastrointestinal absorberende og immunforsvar i den kritisk syge
Absorption af næringsstoffer væsentligt forringet i den kritisk syge (Figur 2) [11, 12]. Den ændrede absorption kan være en konsekvens af uordnet transit af Chyme og /eller forringet slimhinde funktion [12]. Desuden er det Epitelbarrierefunktionen forringet, med en deraf følgende forøgelse af gastrointestinal permeabilitet, og en potentiel prædisposition for translokation af enteriske organismer, systemisk infektion og dermed negative resultater [11, 13]. Figur 2 Absorption af kulhydrat er nedsat i kritisk syge. I ni kritisk syge patienter (med normal mavetømning (GE)) både top og arealet under kurven (AUC) koncentrationer for plasma 3-O-methyl-glucose [3-OMG] (et indeks for glucose absorption) blev markant svækket, når sammenlignet med 19 raske forsøgspersoner. [3-OMG] AUC0-240 min: kritisk syge patienter, 38,9 ± 11,4 mmol /l /min versus raske forsøgspersoner, 66,6 ± 16,8 mmol /l /min; P
< 0,001 (gennemsnit ± standardafvigelse). Gengivet fra [12]. ICU, intensivafdelingen.
Glukosemetabolismen i den kritisk syge
Hyperglykæmi er almindelig i akut sygdom, selv i de patienter uden eksisterende diabetes [14]. Den Leuven forsøg konstateret, at markant hyperglykæmi (blodsukker > 12 mmol /l) er forbundet med dårlige resultater hos patienter kirurgisk intensiv pleje enhed [15]. Denne skelsættende undersøgelse resulterede i et paradigmeskift i forvaltningen af ​​glykæmi i den kritisk syge. Efterfølgende undersøgelser dog rapporteret, at en væsentlig hypoglykæmi (blodsukker < 2,2 mmol /l) forekom hyppigt med intensiv insulinbehandling, og hypoglykæmi er også forbundet med negative resultater [16]. Derfor, mens den optimale blodsukker mål i den kritisk syge fortsat usikkert [17], behandling af hyperglykæmi og undgåelse af iatrogen hypoglykæmi er prioriteter. Desuden er der tegn på, at glykæmisk variabilitet, foruden betyde glucose, er skadelig [18]. Sikrere metoder til håndtering af hyperglykæmi i den kritisk syge er derfor ønskeligt.
Metoder
Vi udførte en omfattende søgning, begrænset til manuskripter skrevet på engelsk, på MEDLINE /PubMed, fra starten til den 1. juli 2009. Vi brugte både følgende MeSH termer og kombinationer af disse vilkår: gastrointestinale hormoner, ghrelin, motilin, cholecystokinin, peptid YY, glukagon-lignende peptid-1, glukagon-lignende peptid-2, glucose-insulinotropt polypeptid, inkretiner, kritisk sygdom, intensiv pleje. Desuden har vi ransagede bibliografier af hentede artikler manuelt.
Resultater og diskussion
Den gastrointestinale hormoner mest sandsynlige til at være af klinisk betydning er revideret. For hvert hormon, en oversigt over, hvor peptidet er lagret, stimuli for sekretion og placeringen af ​​receptorer er tilvejebragt. Undersøgelser vedrørende de potentielle fysiologiske virkninger fokuserer på anvendelsen af ​​de specifikke antagonister. Derudover er fysiologisk udskiftning og farmakologiske dosering studier præsenteret når det er relevant.
Ghrelin
Ghrelin er en 28-amino-syre peptid udskilles primært fra maven under fastende [19]. Sekretion er undertrykt ved måltids indtagelse, hovedsagelig som følge af interaktionen af ​​næringsstoffer med tyndtarmen [20]. Størrelsen af ​​denne undertrykkelse synes at være afhængig af længden af ​​tyndtarmen udsat for næringsstoffer [21], men ikke den energi belastning [22]. Fastende plasma ghrelin koncentrationer omvendt relateret til kropsvægt, med relativt lavere koncentrationer i fedme og højere koncentrationer i anorektiske patienter [23]. Receptorer til ghrelin distribueres vidt omkring, også hypothalamus, hypofyse og mave [24]. Salg Studier med exogent ghrelin (infunderet at replikere fysiologiske fastende koncentrationer) indikerer, at ghrelin er en vigtig akut stimulans af appetit [19]. Endvidere behandling med en oral ghrelin mimetisk i 2 år er blevet rapporteret at øge fedtfri kropsmasse hos ældre mennesker [25]. Eksogene ghrelin ved supra-fysiologiske koncentrationer accelererer gastrisk tømning hos mennesker og i dyremodeller af sepsis-induceret gastroparese [26-28]. Den ghrelin-agonist, TZP-101, accelererer tømning væsentligt hos patienter med gastroparese [29]. TZP-101 er også blevet rapporteret til at reducere den postoperative ileus tid i dyr [30], og dette kan også være tilfældet i mennesker (Dr. G Kostuic, personlig kommunikation). Farmakologiske doser af ghrelin også øge fastende blodglucose og undertrykke plasma insulinsekretion [31]
Fasting plasma ghrelin koncentrationer markant reduceret (> 50%). I den tidlige fase af kritisk sygdom, med undertrykkelse fortsætter op til dag 28 efter optagelse [32]. Reduktionen i ghrelin sekretion kan spille en rolle i forsinket mavetømning, vægttab og nedsat appetit, at alle optræder hyppigt i den kritisk syge. De samme forskere rapporterede, at der var en overdrevet undertrykkelse af plasma ghrelin som reaktion på næringsstoffer i patienter skrive hjertekirurgi (dag 6), sammenlignet med præoperative koncentrationer, eller i raske kontrolpersoner, og foreslog dette kan bidrage til tidlig mæthed i postoperative patienter [ ,,,0],33]. Undertrykkelsen af ​​ghrelin (dvs. ændring fra fastende koncentration), men var tydelig på grund af forhøjede fastende niveauer. Mens stigningen i fastende koncentrationer i postoperative patienter synes i modstrid med resultaterne i kritisk sygdom, er det sandsynligt, at 6 dage efter elektiv kirurgi, omend en større operation, er ikke repræsentativ for de mere dybtgående ændringer i fysiologi, der opstår under kritisk sygdom.
Ghrelin (enten fysiologisk udskiftning eller farmakologiske doser) ikke er blevet vurderet som en terapi i kritisk syge patienter. Exogen ghrelin har imidlertid blevet rapporteret at forbedre resultaterne hos patienter med kronisk organsvigt. I åbne studier ved Nagaya og kolleger blev ghrelin givet for 3 uger til patienter med kronisk lungesygdom eller hjertesvigt - med en deraf følgende beskeden stigning i motion tolerance tilsyneladende med interventionen i begge undersøgelser [34, 35]. Den underliggende mekanisme (r) sandsynligvis være via både væksthormon effekter (skeletmuskulatur styrke) og væksthormon-uafhængige virkninger (appetit).
Motilin
motilin er strukturelt relateret til ghrelin, og motilin receptorer er placeret overalt mavetarmkanalen [36]. Motilin sekretion stimuleres under interdigestive tilstand, og den maksimale plasmakoncentration motilin koncentration falder sammen med starten af ​​hyppige gastrointestinale antegrade sammentrækninger (dvs. fase III af det migrerende motor kompleks) [37]. Exogen motilin inducerer antegrade kontraktioner i maven og dermed fremskynder gastrisk tømning i sundhed og gastroparese [38].
Fordi orale formuleringer tillader lettere administration i ambulante patienter, har ikke-peptid motilin agonister (motilides) blevet udviklet som prokinetiske midler, i stedet for motilin selv. Erythromycin har kapacitet til at accelerere gastrisk tømning dybt hos både raske individer og ambulante patienter med gastroparese [39, 40]. Effekten dæmpes ved hyperglykæmi [41], dog, og svaret kan ikke lidt som følge af takyfylaksi [42]. Motlilides er også blevet rapporteret at øge lavere øsofageale sphincter tryk [43] og påvirke små-intestinal motilitet, således at intravenøs erythromycin ved doser ~ 3 mg /kg er blevet rapporteret at forsinke små-intestinal transit [44, 45].
effekten af ​​kritisk sygdom på plasmakoncentrationer af motilin er ikke kendt. På trods af dette, de gastrokinetiske virkninger af motilides gør dem en passende stof til at forbedre foder tolerance i den kritisk syge [6]. Mens acceleration af mavetømning ikke nødvendigvis forbedre fastende eller mealrelated, symptomer hos ambulante patienter med gastroparese, acceleration af gastrisk tømning sats og dermed forbedre enteral foder tolerancen det primære resultat af relevans i sederet kritisk syge patient, snarere end symptom relief [6]. Følgelig har erythromycin vist sig at være en potent gastrokinetisk i den kritisk syge [46, 47], selv om dens virkninger i ~ 60% af patienterne er formindsket inden for 7 dage [46].
Cholecystokinin
Cholecystokinin (CCK) lagres i enteroendocrine celler i duodenum og jejunum, og secerneres som reaktion på tilstedeværelsen af ​​fedt, protein og, i mindre grad, carbohydrat i tyndtarmen [48]. Brugen af ​​specifikke antagonister, såsom loxiglumid, der skabt en større forståelse for de fysiologiske virkninger af CCK på luminale motilitet, sekretorisk funktion og appetit. Appetit og energiindtag er steget i loxiglumid infusion [49]. I postprandiale fase, kan CCK reducere lavere spiserørsringmuskel basal tryk og øge hyppigheden af ​​forbigående lavere spiserørsringmuskel lempelser, med en deraf følgende stigning i antallet af gastroøsofageal reflux arrangementer [50]. Endogen CCK også forsinker gastrisk tømning hos mennesker og kan accelerere små-tarm transit [51, 52]. CCK er princippet fysiologiske regulator af galdeblæren sammentrækning og øger bugspytkirtlen protein enzym sekretion, med begge effekter undertrykt af loxiglumid [53].
I kritisk syge patienter, fastende plasma CCK koncentrationer ca. dobbelt hos raske kontroller og næringsstof-stimuleret CCK koncentrationer er ca. 1,5 gange større [54]. Endvidere fastende plasma CCK koncentrationer højere hos kritisk syge patienter med forsinket mavetømning, sammenlignet med dem med normal tømning (figur 3) [55]. Reduktionen i appetit (og mavetømning), der forekommer i sund aldring er blevet tilskrevet til dels til øgede koncentrationer og /eller følsomhed over for CCK [56]. Ligeledes kan CCK have samme mæthed effekt i den kritisk syge, og CCK kan være en formidler af langsom ventrikeltømning i denne gruppe. Undersøgelser, der involverer administration af en CCK-antagonist er forpligtet til at evaluere denne hypotese. Figur 3 Forholdet mellem hastigheden af ​​gastrisk tømning og fastende cholecystokinin og peptid YY koncentrationer. Forholdet mellem hastigheden af ​​gastrisk tømning (målt ved hjælp af en isotop udåndingsluften og beregnes som den gastriske tømning koefficient (GEC), større antal, hurtigere tømning) og (a) fastende cholecystokinin (CCK) koncentrationer (r
= -0,33; P
= 0,04) og (b) faste peptid YY (PYY) koncentrationer (r
= -0,36; P
= 0,02) i 39 kritisk syge patienter. Gengivet med tilladelse fra [55].
Mekanisme (r) underliggende overdrevet CCK reaktion er også ukendt. Langvarig næringsberøvelse hos patienter med anorexia nervosa er forbundet med en stigning i plasma CCK [57]. Følgelig vi forventede, at tidlig, snarere end forsinket, enteral ernæring i den kritisk syge kan dæmpe CCK sekretion og forbedre foder tolerance. En kortere (< 1 dag) periode hverken sløvet en stigning i CCK koncentration eller accelereret mavetømning imidlertid sammenlignet med en længere (4 dag) periode næringsberøvelse hos kritisk syge patienter [58]
Peptid YY <. br> peptid YY (PYY) udskilles hovedsageligt fra colon og rectum, og, i mindre grad, fra pankreas, distal tyndtarm og mave [59]. Fedt er den mest potente stimulant af PYY sekretion [59, 60]. Plasma-PYY koncentrationer øges inden for 15 minutter før et måltid [60], hvilket tyder på, at en indirekte neural eller hormonel respons er ansvarlig for indledende stimulering, med maksimal koncentration forekommer på ~ 1 time [60]. CCK kan mediere den indledende PYY udskillelsen med efterfølgende direkte intraluminal stimulering forårsager vedvarende PYY sekretion [60]. Farmakologiske doser af PYY langsom gastrisk tømning og små-tarm transit [61], og endogene PYY sandsynligvis modulere gastrisk tømning i sundhed. Eksogene PYY hæmmer også appetitten, og disse anorektiske virkninger har tilskyndet undersøgelse af PYY som et vægttab terapi [62].
I et observationsstudie af syv kritisk syge patienter, Nematy og kolleger rapporterede, at fastende PYY koncentrationer blev forøget ca. tredoblet i den akutte fase af kritisk sygdom, når man sammenligner med sundhed [32]. Derudover oplyste vi, at fastende plasma PYY koncentrationer i 39 kritisk syge patienter blev øget væsentligt i dem, der var forsinket gastrisk tømning (figur 3) [55]. Vores gruppe har også vist, at PYY respons på infusion små-tarm næringsstof er overdrevet i den kritisk syge sammenlignet med sundhed [54]. Dyremodeller af sepsis tyder på, at PYY koncentrationer stige hurtigt efter systemisk infektion [63]. Ligesom CCK, er endogene PYY sekretion øget; og hvis receptor følsomhed uændret begge hormoner er kandidat mæglere til at bremse ventrikeltømning i kritisk syge. PYY koncentrationer er blevet vist at gradvis normalisering den kliniske tilstand forbedres.
Glucagon-lignende peptid-1
såkaldte inkretin virkning refererer til den større insulinotrope respons på en oral glucosebelastning sammenlignet med en isoglycaemic intravenøs infusion [64]. Glucagonlignende peptid (GLP) -1 er en af ​​de to kendte inkretinhormonerne, og secerneres fra intestinale L-celler (som er placeret primært i den distale ileum og colon) som reaktion på luminal fedt, kulhydrat og protein [65]. Undersøgelser med det specifikke GLP-1-antagonist, exendin (9-39) amid, har fastslået, at endogent GLP-1 sænker fastende glykæmi og dæmper postprandiale glykæmiske udflugter [66, 67]. Den blodsukkersænkende afspejler langsommere ventrikeltømning, samt øget insulin og nedsat glucagon sekretion [66-68].
Farmakologiske doser af GLP-1 reducerer både fastende og postprandial glykæmi [69, 70]. Vigtigere, at virkningerne af eksogene GLP-1 stimulerer insulin og undertrykke glukagon er glucose afhængige, og dermed risikoen for hypoglykæmi er ikke steget væsentligt, selv med farmakologisk dosering [71]. Desuden GLP-1 i farmakologiske doser synes at bremse ventrikeltømning, som bidrager væsentligt til blodsukkersænkende effekt [72]. Dyr og mennesker tyder på, at exogent GLP-1 inhiberer fastende jejunal motilitet [73, 74], som forventes at aftage små-intestinal transit. Der er betydelige ekstra gastrointestinale og ø-celle virkninger af exogent GLP-1, med de potentielle cardio beskyttende virkninger af specifik interesse for den kritisk syge kohorte [75, 76].
I ikke-intensiv afdeling indlagte, der modtager total parenteral ernæring , Nauck og kolleger fastslået, at farmakologiske doser af GLP-1 har kapacitet til at sænke glykæmi [77]. Efterfølgende Meier og kolleger rapporterede, at i type 2-diabetikere efter større kirurgiske indgreb en akut infusion af GLP-1 reducerer fastende glukose [78]. For nylig er GLP-1 også blevet rapporteret at sænke perioperativ glykæmi i kardiale kirurgiske patienter [79, 80]. På grund af dets iboende sikkerhedsprofil endnu betydelige virkninger på gastrointestinal motilitet, vi undersøgte effekterne af eksogene GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) i ikke-diabetiske kritisk syge patienter, og konstaterede, at GLP-1 markant dæmper det glykæmiske respons på små-tarm ernæring (figur 4) [81]. Hos kritisk syge patienter, imidlertid enteral næringsstof leveret overvejende via intragastrisk vej og markant langsommere gastrisk tømning kan være uønsket. Derfor vurderede vi virkningerne af eksogent GLP-1 på gastrisk tømning af en intragastrisk måltid [82]. Mens en akut infusion af GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) bremset mavetømning når sidstnævnte var relativt normal (og derved bidrage til glucose sænkning), ingen virkning var tydelig ved tømning blev allerede forsinket [82]. Figur 4 Virkningen af ​​glukagon-lignende peptid-1 på glykæmi hos kritisk syge patienter. I en overkrydsningsundersøgelse, exogent glucagonlignende peptid (GLP) -1 (1,2 pmol /kg /min) markant svækket den samlede glykæmiske respons på infusion intraduodenal næringsstof. Areal under curve30-270 min: GLP-1, 2077 ± 144 mmol /l /min versus placebo, 2568 ± 208 mmol /l /min; n
= 7; *** P
< 0,05. . Reproduceret fra [81]
Glucose insulinotropt peptid
andre kendte inkretinhormon er glucose-insulinotropt peptid (GIP) - som secerneres fra duodenale K-celler [83], primært som reaktion på luminal fedt og kulhydrat [84]. GIP er markant insulinotrop, men i modsætning til GLP-1, har den ingen entero gastrone virkning (dvs. det ikke har nogen effekt på hverken mavesyresekretion eller gastrisk tømning). Desuden GIP er glucagonotropic under euglycaemia, og har en væsentligt formindsket insulinotrop effekt i type 2 diabetes patienter [85].
Lille-tarm næringsstof er kendt for at stimulere GIP sekretion i den kritisk syge [86], men omfanget af GIP respons i forhold til sekretion hos raske forsøgspersoner er ikke blevet evalueret. Ligeledes de farmakologiske virkninger af GIP i den kritisk syge er ukendte.
Glucagonlignende peptid-2
GLP-2 co-secerneret (med GLP-1) fra L-celler som respons på luminal næringsstof [87]. GLP-2-receptorer er morfologisk ligner de andre proglucagon produkter (GLP-1, GIP) og er til stede i maven, tyndtarmen, colon, lunge og hjerne [88].
Exogenous GLP-2 har ingen virkning på gastrisk tømning [88]. Derudover, i modsætning til GLP-1 er peptidet glucagonotropic og har ingen virkning på insulinsecernering [89]. På trods af de ø-celle virkninger, postprandial glycaemiais upåvirket af exogent GLP-2 [89]. Dyremodeller har konsekvent vist, at GLP-2 i farmakologiske doser kraftigt stimulerer intestinal vækst, øger absorberende funktion og forbedrer mesenteriale blodstrømning og dermed beskytte tarmslimhinden fra skade [90, 91]. Der har været foreløbige rapporter om gavnlige effekter ved hjælp af både GLP-2, og dets analoge, teduglutide, hos patienter med korte tyktarm [92, 93]. De fysiologiske koncentrationer og /eller virkninger af farmakologiske infusioner af GLP-2 mangler at blive undersøgt i kritisk syge.
Kliniske implikationer og fremtidige forskningsretninger
Yderligere undersøgelser af de fysiologiske virkninger af disse hormoner i kritisk syge er angivet . Det ville være ønskeligt at bestemme den basale og koncentrationer af motilin næringsstof-stimuleret, samt proglucagon produkter (dvs. GLP-1, GIP og GLP-2) i denne gruppe. Desuden ville en bedre forståelse af mekanismen (e) øges eller mindskes hormon koncentrationer i denne heterogene gruppe være til gavn.
Betragtning af sammenhængen mellem hastigheden af ​​gastrisk tømning med hormon (CCK og PYY) koncentrationer, brug af specifikke antagonister er tiltalende under visse omstændigheder; for eksempel, CCK-antagonist, loxiglumid, er en hidtil ukendt terapi, der kan vise sig at være et nyttigt prokinetisk i den kritisk syge. A potentielle concernis som CCK-antagonister også kan ændre pancreas eksokrine funktion og derved, næringsstof absorption. Følgelig bør absorptionen af ​​næringsstoffer vurderes i undersøgelser af CCK-antagonist brug. En specifik gruppe af kritisk syge patienter, der berettiger undersøgelse ved hjælp af en af ​​disse midler er dem med svær akut pancreatitis. CCK-analoger har kapacitet til at inducere akut pancreatitisin mennesker [94]. Desuden har studier af behandling med CCK-antagonister i dyremodeller for pancreatitis samt hos patienter med kronisk pancreatitis rapporteret fordele [94, 95].
Undersøgelser af virkningerne af fysiologiske erstatning, orpharmacological doser af flere af disse hormoner kan også være umagen værd. Eksogene ghrelin, og /eller dets analoger, er potentielle behandlingsformer at fremskynde gastrisk tømning i patienter med forsinket gastrisk tømning og ileus, og /eller at stimulere appetitten efter længere tids kritisk sygdom. Brugen af ​​ghrelin har også potentiale til at forårsage skadelige virkninger i den kritisk syge, men fordi ghrelin er ligand for væksthormonsekretionsfremmer receptor. Mens kritisk sygdom er forbundet med undertrykt væksthormon sekretion, har forsøg med supra-fysiologiske væksthormon udskiftning rapporterede negative resultater [96]. På trods af de negative virkninger rapporteret i studier af farmakologisk væksthormon, nøje vurdering af virkningerne af kortsigtede (7 til 21 dage) behandling med ghrelin, eller analoge, at etablere virkningerne på gastrisk tømning og /eller appetit i den kritisk syge er indiceret. Motilinreceptoren repræsenterer også et mål for terapi i kritisk syge. Bekymringer af erythromycin-associerede bivirkninger, herunder potentialet til at fremkalde antibiotikaresistens, har begrænset den generelle brug af motilides til foder intolerance [97]. Derfor er der et behov for at vurdere effekten af ​​nonantibiotic motilides - som har vist nogle lovende i accelererende gastrisk tømning hos raske individer og ambulante patienter [6]
inkretinbaserede behandlingsformer vil kunne finde et sted i forvaltningen af. hyperglykæmi i intensivafdelingen, også associeret med type 2-diabetes eller stressinducerede diabetes. Som beskrevet en potentiel fordel er, at farmakologisk GLP-1 ikke synes at øge risikoen for hypoglykæmi væsentligt [71] og, som sådan, kan peptidet infunderes kontinuerligt uden nødvendigheden at titrere dosis [98]. Derudover kan påvirke både insulin og glucagon dæmpe variabiliteten i glykæmi ved brug GLP-1 sammenlignet med insulinbehandling. Til dato har vi vurderet virkningen af ​​det syntetiske peptid til at etablere proof of concept. Det bør erkendes, at peptidet er for tiden uoverkommeligt dyre til rutinemæssig klinisk anvendelse. Der kan meget vel være en væsentlig reduktion af omkostningerne til peptidet bør imidlertid et marked bliver tilgængelige.
Alternativt GLP-1-analoger (resistent over for dipeptylpeptidase-4 nedbrydning), der er i øjeblikket tilgængelige for forvaltning af glykæmi i ambulante patienter med type 2-diabetes kan vise sig nyttige. Mens mere overkommelige, disse midler (såsom exenatid og liraglutid) har potentielle ulemper, herunder uforudsigelige plasmakoncentrationer i kritisk syge, samt antistofdannelse, som kræver evaluering [99]. Yderligere til evaluering af virkningerne af de enkelte proglucagon produkter (dvs. GLP-1, GLP-2 og GIP), anvendelsen ofdipeptyl-peptidase-4 inhibering forøge endogene koncentrationer af alle tre peptider fortjener også evaluering. Som beskrevet, dybtgående virkninger på gastrisk tømning og /eller transit små-tarm er næsten helt sikkert uønsket, og virkningerne af eksogene GLP-1 på mave-tarmkanalen under længerevarende administration i den kritisk syge bør undersøges. Potentialet for en øget risiko for gastroøsofageal refluks, og deraf følgende aspiration, og virkningerne på næringsstoffer levering og absorption repræsenterer prioriteter for fremtidige studier.
GIP er nok den dominerende inkretin i sundhed, ikke langsom ventrikeltømning og har potentiale til at forårsage vægtstigning [85]. Følgelig kan GIP have en mere ønskelig profil end GLP-1. Imidlertid er det insulinotrope virkning af GIP markant svækket hos type 2 diabetikere samt ~ 50% af deres førstegradsslægtninge [100]. Reduktionen i insulinotrope virkning skyldes, i det mindste delvis, til virkningerne af hyperglykæmi. Om en andel af patienter med stress-induceret hyperglykæmi ligeledes vil være nonresponsive til GIP farmakoterapi, og dermed dets anvendelse til specifikke patienter begrænsende, er endnu ikke fastslået.
GLP-2 har potentiale som en terapi for at stimulere tarmens vækst og forbedre optagelse af næringsstoffer i kritisk syge. Endvidere kan GLP-2 reducere sekundære infektioner hos kritisk syge patienter, eftersom GLP-2 faldt translokation af bakterier i en rottemodel for akut nekrotiserende pancreatitis [101].

• Effektiviteten af ​​cricoid pres i forebyggelsen gastrisk aspiration under hurtig sekvens intubation på skadestuen:. Studie protokol for en randomiseret kontrolleret trial
• En sjælden årsag til gastrointestinale phytobezoars: diospyros lotus