Bench-to-bed review: De darm als een endocriene orgel in de kritisch ill

bench-to-bed review: De darm als een endocriene orgel in de ernstig zieke
De abstracte In gezondheid, hormonen die uit het maagdarmkanaal een belangrijke rol bij het reguleren van gastro-intestinale motiliteit, glucosemetabolisme en het immuunsysteem. Recente studies in kritiek zieke hebben vastgesteld dat de uitscheiding van een aantal van deze hormonen abnormaal, wat waarschijnlijk bijdraagt ​​aan ontregelde maag en metabolische functie. Bovendien, manipulatie van endogene secretie, fysiologische vervanging en supra-fysiologische behandeling (farmacologische dosering) van deze hormonen zijn waarschijnlijk nieuwe therapeutische doelwitten in deze groep. Vasten ghreline concentraties worden gereduceerd in de vroege fase van kritieke ziekte en exogeen ghreline is een potentiële therapie die kan worden gebruikt om maaglediging versnellen en /of stimuleren de eetlust. Motiline agonisten, zoals erythromycine, zijn effectief gastrokineticum drugs in de ernstig zieke. Cholecystokinine en peptide YY concentraties worden verhoogd in zowel de nuchtere en postprandiale staten, en zullen waarschijnlijk bij te dragen aan de maaglediging vertragen. Dienovereenkomstig is er een reden voor het therapeutisch gebruik van de antagonisten. Zogenaamde hormoonsysteem therapieën (glucagon-like peptide-1 en glucose-afhankelijke insulinotrope polypeptide) warrant evaluatie in het beheer van hyperglykemie in de kritiek zieke patiënt. Exogene glucagon-achtige peptide-2 (of analogen) een potentiële therapie vanwege zijn intestinotropic eigenschappen.
Inleiding
in gezondheid, gesecreteerd uit de maag en /of darmen moduleren motiliteit, secretie, absorptie, mucosale groei en het immuunsysteem van het maagdarmkanaal [1]. Deze hormonen hebben ook gevolgen buiten het maagdarmkanaal, in het bijzonder met betrekking tot de regulering van de energie-inname en glykemie [1]. Bij ernstig zieke patiënten, zowel de prevalentie en omvang van wanordelijke gastro-intestinale en metabolische functie substantieel zijn [2]. Bovendien zijn veel van deze afwijkingen geassocieerd met slechte resultaten [3]. Het is nu duidelijk dat een aantal gastrointestinale hormonen mediëren, of kunnen bemiddelen, enkele functionele abnormaliteiten die voorkomen in kritieke toestand, hetzij via verhoogde of verlaagde secretie. De huidige herziening richt zich op de afwijkingen in de gastro-intestinale functie en glucosemetabolisme die zich voordoen in de kritiek zieke patiënt, richt zich op de huidige kennis van de effecten van gastro-intestinale hormonen in de gezondheidszorg en kritieke ziekte, en richt zich op de gevolgen van de hierboven voor het beheer en de prioriteiten voor toekomstig onderzoek .
motiliteitsstoornissen tijdens kritieke ziekte
Afwijkingen in gastrointestinale motoriek recentelijk zijn beschreven en gekwantificeerd in de kritisch zieke met een aantal meettechnieken niet eerder gebruikt in deze cohort. Gepubliceerde studies zijn waarschijnlijk de prevalentie en omvang van deze motor afwijkingen te hebben onderschat, echter, zoals - in onze ervaring - de patiënten met de meest uitgesproken motor afwijkingen zijn vaak de meest technisch veeleisende om te studeren
In de ernstig zieke, beweeglijkheid van. het gehele maagdarmkanaal kunnen worden aangetast. In een observationele studie in ons centrum, werd de toon van de onderste slokdarmsfincter duidelijk verminderd in alle 15 ernstig zieke patiënten bestudeerd en is waarschijnlijk de neiging te verhogen voor gastro-oesofageale reflux [4]. Bij patiënten die worden verdoofd en geventileerd, wordt reflux beschouwd als een belangrijke oorzaak van aspiratie, en de daaruit voortvloeiende ventilator-geassocieerde pneumonie [4].
Feed intolerantie optreedt in tot 50% van de ernstig zieke patiënten, voornamelijk als gevolg van vertraagde maaglediging en wordt beschouwd als een risicofactor voor nadelige piepen, zoals onvoldoende voeding [3, 5]. De motoriek van de zowel de proximale en /of distale maag ontregeld in ~ 50% van ernstig zieke patiënten en de basis van de vertraagde maaglediging (die ook kan bijdragen aan een hogere frequentie, en volume van gastro-oesofageale reflux events) [ ,,,0],6]. In gezondheid, de proximale maag fungeert als een reservoir voor vloeibaar voeder. Kritieke ziekte, maar de gebruikelijke ontspanning die optreedt in reactie op de aanwezigheid van voedingsstoffen wordt vertraagd en verminderd [7]. Coördinatie, omvang en frequentie van de contracties in de proximale en distale maag gereduceerd, wat leidt tot verminderde transpylorisch stroom maagbrij [7, 8]. De interactie van nutriënten met dunne darm receptoren (gemedieerd, ten minste gedeeltelijk, via enterogastric hormonen) is cruciaal voor de regulering van maaglediging in gezondheid en criticalillness. In de kritisch zieke remmende dunne darm terugkoppelen naar maaglediging lijkt nog aanzienlijk worden versterkt (figuur 1) [6]. Figuur 1 Hormonen beïnvloeden maaglediging in gezondheid en kritieke ziekte. Effect van hormonen op de maaglediging (GE) in de gezondheidszorg en hun bekende vasten concentraties in de ernstig zieke. CCK, cholecystokinine; GLP, glucagon-like peptide; ICU, intensive care unit; PYY, peptide YY. Ondernemingen De effecten van kritieke ziekte op kleine intestinale motiliteit slecht gedefinieerd, hoewel desorganisatie van ulcus drukgolven vaak voordoet met verhoogde retrograde activiteit en verminderde voortplanting van antegrade drukgolven [9]. Het is waarschijnlijk dat sommige patiënten klein langzaam-darmpassage gevolg van langdurig zwakke motorische activiteit, en dat een deel van de patiënten als gevolg van wanordelijke burst-achtige motorische activiteit hebben daaropvolgende snelle doorvoer. Dit concept wordt ondersteund door een studie van Rauch en collega's waarin niet-voedingsstoffen small-darmtransit keer in 16 neurointensive care patiënten (toegegeven < 4 dagen) werden gemeten met behulp van video-capsule technologie. Zij meldden dat de mediane transittijden waren vergelijkbaar, zij het met een grotere inter-variabiliteit, die in de gezondheidszorg [10]. Het effect van kritieke ziekte op motiliteit moet nog worden geëvalueerd.
Gastro-intestinale absorptie en het immuunsysteem in de kritisch zieke
absorptie van voedingsstoffen in hoofdzaak geremd bij ernstig zieke (figuur 2) [11, 12]. De gewijzigde absorptie kan een gevolg zijn van ongeordende doorvoer van maagbrij en /of verminderde mucosale functie [12] zijn. Bovendien wordt de epitheliale barrièrefunctie verminderd, met als gevolg een verhoogde gastro-intestinale permeabiliteit, en een mogelijke predispositie voor translocatie van darmorganismen systemische infectie en derhalve negatieve resultaten [11, 13]. Figuur 2 absorptie van koolhydraten verslechtert in de ernstig zieke. In negen kritisch zieke patiënten (normale maaglediging (GE)) zowel piek en het gebied onder de curve (AUC) concentraties plasma 3-O-methyl-glucose [3-OMG] (een index van glucose absorptie) werden aanmerkelijk verzwakt wanneer vergeleken met 19 gezonde proefpersonen. [3-OMG] AUC0-240 min: ernstig zieke patiënten, 38,9 ± 11,4 mmol /l /min vs. gezonde proefpersonen, 66,6 ± 16,8 mmol /l /min; P Restaurant < 0.001 (gemiddelde ± standaarddeviatie). Overgenomen uit [12]. ICU, intensive care unit.
Glucose metabolisme in de ernstig zieke
Hyperglykemie is gebruikelijk in acute ziekte, zelfs in die patiënten zonder reeds bestaande diabetes [14]. De Leuvense studie vastgesteld dat duidelijke hyperglykemie (bloedglucose > 12 mmol /l) is geassocieerd met slechte resultaten in chirurgische intensive care-patiënten [15]. Deze mijlpaal studie resulteerde in een paradigmaverschuiving in het beheer van de glykemie in de kritiek zieke patiënt. Latere studies echter gemeld dat aanzienlijke hypoglykemie (bloedglucose < 2,2 mmol /l) kwamen vaak met intensieve insulinetherapie, en hypoglykemie is ook geassocieerd met negatieve resultaten [16]. Vandaar, terwijl de optimale bloedglucose doel in het ernstig zieke blijft onzeker [17], de behandeling van hyperglykemie en het vermijden van iatrogene hypoglykemie zijn prioriteiten. Bovendien zijn er aanwijzingen dat glycemische variabiliteit naast glucose betekenen, is schadelijk [18]. Veiliger methoden voor het beheer van hyperglykemie in de ernstig zieke zijn daarom wenselijk.
Methods
We voerden een uitgebreid zoeken, beperkt tot manuscripten geschreven in het Engels, op MEDLINE /PubMed, van begin tot 1 juli 2009. We gebruikten zowel de volgende MeSH-termen en combinaties van deze termen: gastro-intestinale hormonen, ghreline, motiline, cholecystokinine, peptide YY, glucagon-like peptide-1, glucagon-like peptide-2, glucose-afhankelijke insulinotrope polypeptide, incretins, kritieke ziekte, intensive care. Daarnaast zochten we de bibliografieën van opgehaalde artikelen handmatig.
Resultaten en discussie
De gastro-intestinale hormonen meest waarschijnlijke van klinische betekenis te worden beoordeeld. Voor elk hormoon, een samenvatting waar het peptide wordt opgeslagen stimuli voor uitscheiding en de locatie van receptoren verschaft. Studies betreffende de mogelijke fysiologische effecten gericht op het gebruik van specifieke antagonisten. Bovendien, fysiologische vervanging en farmacologische studies dosering worden wanneer relevant.
Ghreline
Ghreline is een 28-aminozuur peptide hoofdzakelijk afgescheiden uit de maag tijdens vasten [19]. Secretie onderdrukt door inname van een maaltijd, vooral als gevolg van de interactie van nutriënten de dunne darm [20]. De grootte van deze onderdrukking wordt afhankelijk van de lengte van de dunne darm blootgesteld aan nutriënten [21] te zijn, maar niet de energiebelasting [22]. Nuchtere ghrelineconcentraties omgekeerd evenredig aan lichaamsgewicht relatief lagere concentraties zwaarlijvigheid en hogere concentraties anorectische patiënten [23]. Ghreline receptoren zijn wijd verspreid, waaronder de hypothalamus, hypofyse en maag [24].
Studies die gebruik exogeen ghreline (geïnfundeerde fysiologische concentraties repliceren vasten) geven aan dat ghreline een belangrijke acute stimulans eetlust [19]. Voorts heeft met een oraal ghrelin mimetische gedurende 2 jaar gemeld aan vetvrije lichaamsmassa bij oudere mensen [25] te verhogen. Exogeen ghreline op supra-fysiologische concentraties versnelt de maaglediging bij de mens en in diermodellen van sepsis-geïnduceerde gastroparesis [26-28]. Het ghreline agonist, TZP-101, versnelt hoofdzaak ledigen bij patiënten met gastroparese [29]. TZP-101 is ook gerapporteerd dat de postoperatieve ileus tijd bij dieren [30] te verminderen en kan ook in de mens (Dr G Kostuic, persoonlijke communicatie) zijn. Farmacologische doses van ghreline ook het verhogen van de nuchtere bloedglucose en onderdrukken plasma insulinesecretie [31]
Vasten plasma ghreline concentraties worden sterk verminderd (> 50%). In de vroege fase van kritieke ziekte, met onderdrukking aanhoudende tot dag 28 na de toelating [32]. De vermindering van ghreline secretie mogelijk een rol bij vertraagde maaglediging, gewichtsverlies en verminderde eetlust spelen alle regelmatig optreden in de kritisch zieke. Dezelfde onderzoekers gemeld dat er een overdreven onderdrukking van plasma ghreline in reactie op voedingsstof patiënten onderbrengen hartchirurgie (dag 6), in vergelijking met preoperatieve concentraties of in gezonde controles en stelde dit kan bijdragen tot vroegtijdige verzadiging bij postoperatieve patiënten [ ,,,0],33]. De onderdrukking van ghreline (dat wil zeggen verandering van vasten concentratie) was echter duidelijk vanwege verhoogde nuchtere waarde. Terwijl de toename van de nuchtere concentraties bij postoperatieve patiënten voldoet niet aan de bevindingen in kritieke ziekte, is het waarschijnlijk dat 6 dagen na electieve chirurgie zij een grote operatie, is niet representatief voor de meer diepgaande veranderingen in de fysiologie die optreden tijdens kritieke ziekte.
Ghreline (hetzij fysiologische vervanging of farmacologische doses) is niet beoordeeld als een therapie bij ernstig zieke patiënten. Exogeen ghreline is echter gerapporteerd dat de resultaten bij patiënten met chronisch orgaanfalen verbeteren. In de open-label studies van Nagaya en collega's, werd ghreline gegeven gedurende 3 weken aan patiënten met een chronische longziekte of hartfalen - met als gevolg een bescheiden toename in de uitoefening tolerantie duidelijk met de interventie in beide studies [34, 35]. Het onderliggende mechanisme (n) wordt waarschijnlijk via zowel groeihormoon effecten (spierkracht) en groeihormoon-onafhankelijke effecten (eetlust).
Motiline
Motiline is structureel verwant aan ghreline, en motiline receptoren zijn overal gevestigd het maagdarmkanaal [36]. Motiline secretie gestimuleerd tijdens de interdigestieve toestand en de piek plasma concentratie motiline samenvalt met het begin van gastro- intestinale contracties antegrade (dat wil zeggen, fase III van de migrerende motorcomplex) [37]. Exogene motiline anterograde induceert contracties in de maag en daardoor versnelt maaglediging in gezondheid en gastroparese [38].
Omdat orale formuleringen vergemakkelijken de toediening bij poliklinische patiënten zijn niet-peptide motiline-agonisten (motilides) ontwikkeld als prokinetische middelen, in plaats van motiline zelf. Erytromycine heeft de capaciteit om gastrische legen versnellen diep in zowel gezonde individuen en ambulante patiënten met gastroparese [39, 40]. Het effect wordt verzwakt door hyperglycemie [41], echter, en de reactie kan niet worden volgehouden als gevolg van tachyfylaxie [42]. Motlilides zijn ook gemeld dat onderste slokdarmsfincter druk [43] te vergroten en kleine intestinale motiliteit beïnvloeden zodat intraveneuze erytromycine bij doseringen ~ 3 mg /kg is gerapporteerd dunne darm transit [44, 45] vertragen.
Het effect van kritieke ziekte op plasmaconcentraties van motiline is niet bekend. Ondanks dit, de gastrokineticum effecten van motilides maken ze een geschikt medicijn te voeden tolerantie verbeteren in de ernstig zieke [6]. Terwijl versnelde maaglediging niet vasten of mealrelated symptomen bij ambulante patiënten met gastroparese, versnelling van de maaglediging tarief en daardoor verbeteren enterale voeding tolerantie verhogen door het primaire eindpunt van belang in de verdoofde kritisch zieke patiënt, in plaats symptoom relief [6]. Dienovereenkomstig is erytromycine aangetoond dat het een potente gastrokineticum in als kritisch zieke [46, 47], maar in ~ 60% van de patiënten de gevolgen worden verminderd binnen 7 dagen [46].
Cholecystokinin
Cholecystokinine (CCK) wordt opgeslagen in entero- endocriene cellen van het duodenum en jejunum en wordt uitgescheiden in reactie op de aanwezigheid van vet, eiwit en in mindere mate, koolhydraten in de dunne darm [48]. Het gebruik van specifieke antagonisten, zoals loxiglumide, heeft een beter begrip van de fysiologische acties van CCK op luminale beweeglijkheid, secretoire functie en de eetlust wordt geboden. Eetlust en energie-inname worden verhoogd tijdens loxiglumide infusie [49]. In de postprandiale fase kan CCK de onderste slokdarmsfincter basale druk te verminderen en de frequentie van transiënte onderste slokdarmsfincter relaxaties, met als gevolg een toename van het aantal gastro-oesofageale reflux gebeurtenissen [50]. Endogene CCK vertraagt ​​ook de maaglediging bij de mens en kunnen kleine-darmtransit [51, 52] te versnellen. CCK is het principe fysiologische regulator van galblaas contractie en verhoogt de pancreas eiwit enzym secretie, met beide effecten onderdrukt door loxiglumide [53].
Bij ernstig zieke patiënten, nuchtere plasma CCK concentraties worden ongeveer tweemaal die van gezonde controles, en voedingsstoffen-gestimuleerde CCK concentraties wat 1,5 maal hoger [54]. Bovendien nuchtere plasma CCK concentraties hoger bij kritisch zieke patiënten met vertraagde maaglediging, vergeleken met de normale legen (figuur 3) [55]. De vermindering van de eetlust (en maaglediging) die voorkomt in gezond ouder is toegeschreven, gedeeltelijk verhoogde concentraties en /of CCK [56]. Evenzo kan CCK dezelfde verzadiging effect in de ernstig zieke te hebben, en CCK kan een mediator van trage maaglediging in deze groep. Studies waarbij toediening van een CCK-antagonist nodig om deze hypothese te evalueren. Figuur 3 Verband tussen de snelheid van de maaglediging en vasten cholecystokinine en peptide YY concentraties. Verhouding tussen de snelheid van maaglediging (gemeten met een isotoop ademtest en berekend als de maaglediging coëfficiënt (GEC) groter aantal, snellere leegmaken) en (a) vasten cholecystokinine (CCK) concentraties (r = -0,33
; P
= 0,04) en (b) het vasten peptide YY (PYY) concentraties (r
= -0,36; P
= 0,02) in 39 ernstig zieke patiënten. Overgenomen met toestemming van [55].
Het mechanisme (s) die ten grondslag liggen overdreven CCK respons is ook niet bekend. Langdurige nutriënten ontbering bij patiënten met anorexia nervosa wordt geassocieerd met een toename in plasma CCK [57]. Dienovereenkomstig, we verwachten dat vroeg, in plaats van vertraagde, enterale voeding in de kritiek zieke patiënt kan CCK secretie verzwakken en verbetering van voeding tolerantie. Een kortere (< 1 dag) periode niet afgestompt een toename van de CCK concentratie of versnelde maaglediging, echter, in vergelijking met een langere (4 dagen) periode van nutriënten ontbering bij ernstig zieke patiënten [58]
peptide YY <. br> Peptide YY (PYY) wordt voornamelijk uitgescheiden door de colon en het rectum, en, in mindere mate, van de pancreas, distale dunne darm en maag [59]. Vet is de meest krachtige stimulans van PYY secretie [59, 60]. Plasma PYY concentraties te verhogen binnen 15 minuten voor de maaltijd [60], wat suggereert dat een indirecte neurale of hormonale respons is verantwoordelijk voor de initiële stimulatie, met piekconcentraties die zich op ~ 1 uur [60]. CCK kan de aanvankelijke PYY secretie bemiddelen, met aansluitend directe intraluminale stimulatie veroorzaken van aanhoudende PYY secretie [60]. Farmacologische doses van PYY langzame maaglediging en dunne darm transit [61], en endogene PYY waarschijnlijk maaglediging te moduleren in de gezondheidszorg. Exogene PYY remt ook de eetlust, en deze eetlustremmende effecten hebben voor het onderzoek van PYY als een gewichtsverlies therapie [62] aangemoedigd.
In een observationele studie van zeven ernstig zieke patiënten, Nematy en collega's meldde dat het vasten PYY concentraties die ongeveer werden verhoogd drievoudige in de acute fase van kritieke ziekte, in vergelijking met gezondheid [32]. Bovendien hebben we gemeld dat vasten plasma PYY concentraties 39 ernstig zieke patiënten hoofdzaak die legen van de maag (figuur 3) [55] was vertraagd verhoogd. Onze groep heeft ook aangetoond dat de PYY reactie op kleine-intestinale nutriënten infuus is overdreven in de kritiek zieke patiënt in vergelijking met de gezondheid [54]. Diermodellen van sepsis suggereren dat PYY concentraties snel toenemen na systemische infectie [63]. Zoals CCK, wordt endogene PYY secretie verhoogd; en als receptor gevoeligheid ongewijzigd blijft, beide hormonen zijn kandidaat-bemiddelaars op de maaglediging vertragen in de kritiek zieke patiënt. PYY concentraties is aangetoond dat geleidelijk normaliseren de klinische toestand verbetert.
Glucagon-achtige peptide-1
zogenaamde incretine-effect verwijst naar de grotere insulinotrope respons op een orale glucose belasting, in vergelijking met een intraveneuze isoglycaemic infusie [64]. Glucagon-achtig peptide (GLP) -1 is één van de twee bekende incretine hormonen en wordt uitgescheiden uit intestinale L-cellen (die zich hoofdzakelijk in het distale ileum en colon) in reactie op vet, koolhydraten en eiwitten [65] luminale. Studies op de specifieke GLP-1 antagonist, exendine (9-39) amide, hebben vastgesteld dat endogeen GLP-1 vermindert nuchtere glucosewaarde en vermindert postprandiale glycemische excursie [66, 67]. De glucose-verlagende weerspiegelt tragere maaglediging, alsmede een toename van insuline en verlaagde glucagon secretie [66-68].
Farmacologische doses van GLP-1 te verminderen zowel nuchtere en postprandiale glycemie [69, 70]. Belangrijk is dat de effecten van GLP-1 exogene insuline stimuleren en onderdrukken glucagon glucose afhankelijk, en dus de kans op hypoglykemie niet aanzienlijk verhoogd, zelfs met farmacologische toediening [71]. Verder GLP-1 in farmacologische doses blijkt maaglediging, moet sterk bijdragen aan de glucoseverlagend effect [72] vertragen. Dierlijke en menselijke studies suggereren dat exogene GLP-1 remt vasten jejunale beweeglijkheid [73, 74], die naar verwachting langzaam kleine-darmtransit. Er zijn aanzienlijke extra-gastro-intestinale en eilandje cel effecten van exogeen GLP-1, met het potentieel cardio-beschermende effecten van specifiek belang zijn voor de ernstig zieke cohort [75, 76].
In niet-intensive care opgenomen patiënten wiens totale parenterale voeding , Nauck en collega's aangetoond dat farmacologische doses van GLP-1 het vermogen om lagere glykemie [77]. Vervolgens Meier en zijn collega's gemeld dat in type 2 diabetes patiënten na een zware operatie een acute infusie van GLP-1 vermindert de nuchtere glucose [78]. Onlangs heeft GLP-1 ook gemeld om perioperatieve glycemie te verlagen cardiale chirurgische patiënten [79, 80]. Gezien de inherente veiligheid profiel belangrijke gevolgen voor gastro-intestinale motiliteit, bestudeerden wij de effecten van exogeen GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) bij diabetische kritisch zieke patiënten, en vastgesteld dat GLP-1 aanzienlijk verzwakt de glykemische respons op laag-intestinale voeding (Figuur 4) [81]. Bij kritisch zieke patiënten echter enterale nutriënten wordt voornamelijk geleverd via de intragastrische route en gemarkeerd vertragen van maaglediging kan ongewenst zijn. Dienovereenkomstig evalueerden wij de effecten van exogeen GLP-1 op de maaglediging van een intragastrische maaltijd [82]. Terwijl een acute infusie van GLP-1 (1,2 pmol /kg /min) vertraagde maaglediging toen deze relatief normaal was (en zodoende bij te dragen tot glucoseverlagende), geen effect was duidelijk bij het ledigen al vertraagd [82]. Figuur 4 Het effect van glucagon-achtige peptide-1 op glycemie bij kritiek zieke patiënten. In een cross-over studie, exogene glucagon-achtig peptide (GLP) -1 (1,2 pmol /kg /min) aanzienlijk verzwakt de algemene glycemische reactie op intraduodenale infusie voedingsstoffen. Gebied onder de curve30-270 min: GLP-1, 2077 ± 144 mmol /l /min versus placebo, 2568 ± 208 mmol /l /min; n
= 7; *** P Restaurant < 0,05. . Gereproduceerd van [81]
glucose-afhankelijke insulinotrope peptide
andere bekende incretinehormoon glucose afhankelijke insulinotrope peptide (GIP) - die is afgescheiden uit duodenale K-cellen [83], met name in reactie op vet en luminale koolhydraten [84]. GIP aanmerkelijk insulinotrope, maar in tegenstelling tot GLP-1, heeft geen entero gastrone effect (dat wil zeggen het geen effect heeft op maagzuurafscheiding of maaglediging). Daarnaast GIP is glucagonotropic tijdens euglycaemia, en heeft een aanzienlijk afgenomen insulinotrope effect bij type 2 diabetes patiënten [85].
Small-intestinale nutriënten wordt erkend GIP-uitscheiding te stimuleren in de ernstig zieke [86], maar de omvang van de GIP respons in vergelijking met secretie bij gezonde personen is niet geëvalueerd. Ook de farmacologische effecten van GIP in de kritisch zieke onbekend.
Glucagon-achtige peptide-2
GLP-2 co-afgescheiden (GLP-1) uit L-cellen in respons op voedingsstoffen [87] luminale. GLP-2 receptoren zijn morfologisch vergelijkbaar met de andere producten proglucagon (GLP-1, GIP) en in de maag, dunne darm, colon, longen en hersenen [88] zijn.
Exogeen GLP-2 heeft geen effect op de maag leegmaken [88]. Bovendien in tegenstelling tot GLP-1, het peptide glucagonotropic en heeft geen effect op insuline-uitscheiding [89]. Ondanks het eilandje cel effecten, postprandiale glycaemiais beïnvloed door exogeen GLP-2 [89]. Diermodellen hebben consequent aangetoond dat GLP-2 in farmacologische doses krachtig stimuleert intestinale groei, verbetert absorberende functie en verbetert de mesenterische bloedstroom, waardoor de intestinale mucosa beschermen tegen letsel [90, 91]. Er zijn voorlopige rapporten gunstige effecten met behulp van zowel GLP-2 en de analoge, teduglutide bij patiënten met korte-darmsyndroom [92, 93] is. De fysiologische concentraties en /of de gevolgen van farmacologische infusies van GLP-2 nog worden bestudeerd in de ernstig zieke.
Klinische implicaties en toekomstig onderzoek richtingen
Verdere studies naar de fysiologische effecten van deze hormonen in de kritiek zieke patiënt worden aangegeven . Het zou wenselijk zijn om de basale en gestimuleerde nutriënten concentraties van motiline, en proglucagon de producten te bepalen (dat wil zeggen GLP-1, GIP en GLP-2) in deze groep. Bovendien zou een beter begrip van het mechanisme (s) van verhoogd of verlaagd hormoonconcentraties in deze heterogene groep ten goede komen.
Gezien het verband tussen de snelheid van maaglediging met hormoon (CCK en PYY) concentraties, het gebruik specifieke antagonisten is aantrekkelijk in bepaalde omstandigheden; bijvoorbeeld de CCK-antagonist, loxiglumide, is een nieuwe therapie die kan een nuttig prokinetisch in de kritisch ziek. Een potentiële concernis die CCK-antagonisten ook werkende alvleesklier functie mag wijzigen en daarmee de opname van voedingsstoffen. Bijgevolg moet de absorptie van voedingsstoffen in studies van CCK antagonist bruikbaarheid worden beoordeeld. Een specifieke groep van ernstig zieke patiënten die studie garandeert via een van deze middelen is mensen met een ernstige acute pancreatitis. CCK-analogen hebben het vermogen om acute pancreatitisin mens [94] induceren. De uitwerking van de behandeling met CCK antagonisten bij diermodellen van pancreatitis en bij patiënten met chronische pancreatitis hebben gemeld voordelen [94, 95].
Studies van de effecten van fysiologische vervanging orpharmacological doses van meerdere van deze hormonen ook de moeite waard zijn. Exogene ghreline en /of zijn analogen, potentiële therapieën om maaglediging bij patiënten met vertraagde maaglediging en ileus versnellen en /of eetlust na langdurige kritieke ziekte. Het gebruik van ghreline ook het potentieel om in de kritisch zieke echter bijwerkingen veroorzaken, omdat ghreline is het ligand voor de receptor groeihormoonsecretagoog. Terwijl de kritieke ziekte wordt geassocieerd met onderdrukt secretie van groeihormoon, hebben studies met supra-fysiologische groeihormoon vervanging nadelige resultaten [96] gemeld. Ondanks de bijwerkingen die in studies van farmacologische groeihormoon, zorgvuldige evaluatie van de effecten van korte termijn (7-21 dagen) behandeling met ghreline, of een analoog, om de effecten op maaglediging en /of eetlust vestigen in de kritisch zieke aangegeven. De motilin receptor vertegenwoordigt ook een doelwit voor therapie bij de ernstig zieke. De bezorgdheid van erythromycine geassocieerde bijwerkingen, waaronder de mogelijkheid om resistentie tegen antibiotica te induceren, hebben het algemene gebruik van motilides voor diervoeders onverdraagzaamheid [97] beperkt. Dienovereenkomstig is er een behoefte om de doeltreffendheid van-antibiotica motilides bepalen - dat andere belofte toont in versnelde maaglediging bij gezonde individuen en ambulante patiënten [6]
incretine-gebaseerde therapieën waarschijnlijk een plaats in het beheer van voorbeeld. hyperglykemie in de intensive care, of geassocieerd met type 2 diabetes of stress-geïnduceerde diabetes. Zoals besproken, een potentieel voordeel is dat farmacologische GLP-1 lijkt niet het risico op hypoglykemie verhogen hoofdzaak [71] en als zodanig kan het peptide worden toegediend op een continue basis zonder de noodzaak om de dosis [98] titreren. Bovendien, beïnvloeden zowel insuline en glucagon kan de variabiliteit verzwakken in glycemie bij gebruik van GLP-1 vergeleken met insulinetherapie. Tot op heden hebben we de effecten van de synthetische peptide geëvalueerd om proof of concept stellen. Opgemerkt wordt dat het peptide, momenteel onbetaalbaar voor routinematig klinisch gebruik. Er kan wel een aanzienlijke vermindering van de kosten van het peptide moet echter een markt beschikbaar zijn.
Alternatief GLP-1 analogen (resistent tegen afbraak dipeptylpeptidase-4) die momenteel beschikbaar zijn voor het beheer van glycemie bij ambulante patiënten met type 2 diabetes kan nuttig zijn. Terwijl meer betaalbare, deze middelen (zoals exenatide en liraglutide) hebben potentiële nadelen, waaronder onvoorspelbaar plasmaconcentraties bij de ernstig zieke, en vorming van antilichamen, die beoordeling [99] vereist. Na de effecten van de afzonderlijke proglucagon producten (dat wil zeggen GLP-1, GLP-2 en GIP), het gebruik ofdipeptyl-peptidase-4 remming van endogene concentraties van drie peptiden verdient ook daarvan te verbeteren. Zoals beschreven ingrijpende gevolgen maaglediging en /of kleine darm vrijwel zeker ongewenst, en de effecten van exogeen GLP-1 op het maagdarmkanaal tijdens langdurige toediening in de kritisch zieke worden onderzocht. De mogelijkheid tot een toegenomen risico op gastro-oesofageale reflux, en daaropvolgende aspiratie en de effecten van voedingsstoffen en absorptie vertegenwoordigen prioriteiten voor toekomstig onderzoek.
GIP waarschijnlijk de dominante incretin gezondheid, vertraagt ​​niet maaglediging en heeft het potentieel om leiden tot gewichtstoename [85]. Dienovereenkomstig kan een GIP wenselijker profiel dan GLP-1 hebben. Echter, het insulinotrope effect van GIP aanzienlijk verzwakt in type 2 diabetes en ~ 50% van hun eerstegraads familieleden [100]. De vermindering van insulinotrope effect is te wijten, althans gedeeltelijk, de effecten van hyperglykemie. Of een aantal patiënten met stress-geïnduceerde hyperglykemie ook responsief GIP farmacotherapie, waardoor het gebruik van specifieke patiënten beperkt zal zijn, moet nog worden bepaald.
GLP-2 heeft potentieel als een therapie intestinale groei stimuleren en te verbeteren voedingsopname in de kritiek zieke patiënt. Bovendien kan GLP-2 secundaire infecties in de kritisch zieke Aangezien GLP-2 verminderde translocatie van bacteriën in een rattenmodel van pancreatitis [101].

• Effectiviteit van cricoid druk in het voorkomen van maag-aspiratie tijdens snelle opeenvolging intubatie in de afdeling spoedeisende hulp: onderzoeksprotocol voor een gerandomiseerde gecontroleerde tr…
• Een zeldzame oorzaak van gastro-intestinale phytobezoars: Diospyros lotus