Effekten och optimal indikation på icke-kurativ gastric resektion för steg IV avancerad magsäckscancer diagnostiseras under operation: 10 års erfarenhet på en enda institute

effekten och optimala indikation på icke-kurativ gastric resektion för steg IV avancerad magsäckscancer diagnostiseras under operation: 10 års erfarenhet på ett enda institut Bild Sammanfattning
bakgrund
överlevnad av icke-kurativ gastric resektion för patienter med stadium IV magsäckscancer är fortfarande oklart.
Metoder
av de patienter som gick öppen bukkirurgi som preoperativt avsedd att vara en radikal excision förfarande för magcancer, 72 diagnostiserades med stadium IV under operationen. Vid denna institution, är icke-kurativ gastric resektion utförs när det är möjligt.
Resultat
icke-kurativ gastric resektion utfördes i 44 av de 72 patienterna. Enligt överlevnadsanalys, medianöverlevnadstiden i magsäcken resektion och inga-resektion grupper var 1,9 och 0,9 år, respektive (log-rank test, p
= 0,014). Baserat på multivariat analys, valde vi gastric resektion (hazard ratio [HR] = 0,309; 95% konfidensintervall [CI] = 0,152 till 0,615) och postoperativ kemoterapi (HR = 0,136; 95% CI = 0,056-0,353) som självständiga faktorer i samband med total överlevnad (OS). I subgruppsanalyser av OS, de faktorer som var förknippade med gastric resektion har någon överlevnadsfördel var förekomsten av avlägsna lymfkörtel eller levermetastaser (p
= 0,527) och avsaknaden av postoperativ kemoterapi (p
= 0,589 slutsatser
). Idéer för patienter som har avlägsen lymfkörtel eller levermetastaser och de som inte kommer att genomgå postoperativ kemoterapi, har icke-kurativ gastric resektion ingen överlevnadsfördel.
Nyckelord
Steg IV magcancer icke -curative gastric resektion Postoperativ kemoterapi bakgrund
prognosen för steg IV magcancer är dålig, med en förväntad överlevnad period på 3-5 månader utan behandling [1]. De behandlingsstrategier för patienter med stadium IV cancer i magsäcken består huvudsakligen av kemoterapi palliativ kirurgi, och symtomatisk behandling. Även systemisk kemoterapi har rapporterats att förlänga den totala överlevnaden (OS) av patienter med magcancer [2] steg IV, är fortfarande okänd effekterna av icke-kurativ gastric resektion som palliativ kirurgi. Samtidigt trots förbättringar i preoperativa undersökningar, diagnos av steg IV ventrikelcancer ibland görs endast efter laparoskopisk eller öppen utforskning. I dessa fall, kirurger måste göra en intraoperativ beslut om huruvida eller inte de utför en icke-kurativ gastric resektion. I denna studie undersökte vi effekterna och optimal indikation på icke-kurativ gastric resektion för patienter med stadium IV magcancer som diagnostiserades under operation.
Metoder
Patienter
Vi undersökte alla 1086 patienter som genomgick öppen buk kirurgi för magcancer mellan juli 2004 och juni 2014 till Asahi General Hospital, Chiba, Japan. Bland dessa patienter var 72 (6,6%) diagnostiserades med stadium IV magsäckscancer efter öppet utforskande som preoperativt avsedd att vara en radikal excision förfarande (R0 kirurgi). Syftet med denna studie var att undersöka dessa 72 patienter. Fall av akut operation för blödning eller perforering uteslöts från denna studie.
Strategier för steg IV ventrikelcancer diagnostiseras under operationen
När steg IV ventrikelcancer diagnostiserades under operationen, i princip, vi bort den primära lesionen ( total gastrektomi eller gastric resektion) som en minskning volymmått. När tumören visade stark invasion till andra organ såsom bukspottkörteln, matstrupen eller tolvfingertarmen, vi inte utföra gastric resektion och en gastrojejunostomy utfördes som behövs för patienter med en preoperativ gastric hinder. I princip, initierade vi kemoterapi så snart som möjligt efter operation oberoende av om gastrisk resektion utfördes. Kemoterapi inte ges till patienter som vägrade eller haft allmänna hälsofrågor som uteslöt kemoterapi.
Metoder
Dessa data i efterhand analyseras utifrån patienternas journaler. De histologiska och patologiska fynd beskrevs enligt den internationella unionen mot cancer (UICC) 7: e upplagan av tumör nod-metastas (TNM) klassificering. De 72 patienter delades in i två grupper: patienter som genomgick en icke-kurativ gastric resektion (gastric resektion grupp) och de som inte gjorde det (no-resektion grupp). Vi jämförde baslinjedata mellan de två grupperna. Denna studie fick en priori godkännande från institutionella utskott översynen.
Statistisk analys
Data uttrycks som median (intervall). Univariata och multivariata analyser för överlevnad utfördes. Vi analyserade OS av alla patienter, och subgruppsanalyser undersökt de optimala indikationer för icke-kurativ gastric resektion. Skillnaderna i kirurgiska resultat mellan de resektion och icke-resektion grupper utvärderades med användning av Students t
tester och Chi-kvadrat test. En Cox proportionella riskmodell baserad på uni- och multivariata analyser användes för att bedöma de oberoende faktorer som påverkar OS. Överlevnadsanalys beräknades med hjälp av en log-rank test. Alla statistiska analyser utfördes med användning av Statview mjukvarupaketet (SAS Institute, Cary, NC), och skillnader med p
< 0,05 ansågs signifikant.
Resultat sälja The baslinjedata för alla 72 patienter visas i tabell 1. Medianåldern var 68 år (intervall 22-87), och denna studie ingick 50 manliga och 22 kvinnliga patienter. Medianuppföljningsperiod var 1,0 år (0.0-5.0 år). De icke-läkande faktorer som resulterade i diagnosen av steg IV cancer var peritoneal metastas (P +) i 38 patienter, positiv peritoneal cytologi (CY +) i 38, avlägsen lymfkörtel metastas (LN +) i 11, och levermetastaser (H +) i 4. Postoperativ kemoterapi gavs till 56 patienter (77,8%). En TS-1® (kombinations kapslar av tegafur, gimeracil och oteracil potassium, Taiho Pharmaceutical Co. Ltd, Japan) baserad behandling var den mest använda första raden kemoterapi (TS-1: n
= 32 [57,1%] , TS1 + cisplatin: n
= 12 [21,4%]), följt av irinotekan + CDDP i 5 patienter (8,9%), paklitaxel i 4 patienter (7,1%), och andra former i tre patients.Table en jämförelse av demografiska och andra egenskaper mellan mag resektion och no-resektion grupper. Det fanns statistiskt signifikanta skillnader i drift tid, beräknade beloppet för blödning, initialt oralt intag, och komplikationer
Egenskaper
Alla (n
= 72)
Gastric resektion grupp ( n
= 44)
No-resektion (n
= 28)
p
värde
Age
68 (22- 87) Review 68 (32-87) Review 68 (22-87) katalog 0,218
Kön (kvoten män till kvinnor) katalog 50:22
28:16
22
6 0,180
PS ≥ 2 Review 8 (11,1%) Review 5 (11,4%) Review 3 (10,8%) Review 0,931
ASA-PS ≥2
43 (59,7%) Review 26 (59,1%) Review 17 (60,8%) Review 0,891
Rest magcancer
3 (41,7%) katalog 2/44 (4,5%)
1/28 (3,6%) katalog 0,840
obotliga faktor (P: CY: LN: H (inkludera överlappning)) katalog 38: 38: 11: 4
21: 24: 7 : 2 Review 17: 14: 4: 2 Review - Paket Histologiska klassificeringar (por: sig: tub: andra) katalog 36: 12: 21: 3
20: 6: 16: 2
16: 6: 5: 1
0,371
resektion av andra organ
Lever; 4, T /C; 3 sp; 1, GB; 7
Lever; 4, T /C; 2, mjälte; 1, GB; 6
T /C 2; GB, 1 -
Drifttid (min) Review 225 (49-566) Review 254 (164-498) Review 115 (49-566) Hotel < 0,01
Uppskattad mängd blödning (ml) Review 120 (0-1464) Review 266 (0-1457) Review 20 (0-1464) Hotel < 0,01
Initial oralt intag (POD)
5 (1-8) Review 6 (2-7), omöjlig en
4 (1-8) Hotel < 0,01
Komplikationer hastighet (Clavian-Dindo ≥ II)
14 (19,4%) Review 12 (27,3%) (II: 5, IIIa: 6, V: 1) katalog 2 (7,1%) (II: 2) katalog 0,036
Postoperativ kemoterapi
56 (77,8%) Review 35 (79,5%) Review 21 (75,0%) Review 0,651
Hinder symptom
4 (5,6%) Review 2 (4,5%)
2 (7,1%) katalog 0,639
PS
performance status, ASA
-PS
ASA fysisk status, por
dåligt differentierad adenokarcinom, sig
signet cell adenocarcinom, badkar
tubulär adenokarcinom, POD
postoperativa dagar, T
/C
tvärgående tjocktarmen, GB
gallblåsan
Bland de 72 patienter som diagnostiserats med stadium IV magcancer under operationen, 44 fick en icke-kurativ gastric resektion som en palliativ kirurgi (14 gastrektomi och totalt 30 gastrostomi), 14 fick en gastrojejunostomy för bypass-kirurgi, och 14 patienter fick endast en laparotomi. Orsaken utesluter gastric resektion var invasion till bukspottkörteln i 19 patienter, till matstrupen i 4 patienter, till tolvfingertarmen hos 2 patienter, och andra skäl i 3 patienter. Tabell 1 visar en jämförelse av de grundläggande egenskaper mellan mag resektion (n
= 44) och no-resektion grupper (n
= 28). Det fanns inga statistiskt signifikanta skillnader i patientens ålder, ASA-fysiska status, och prestandastatus mellan grupperna. I mag resektion gruppen, drifttid var längre och den uppskattade mängden blödning var mycket högre än i den icke-resektion grupp (både p Hotel < 0,01). Den komplikationsfrekvens (≥Clavian-Dindo klass II) var högre i den gastriska resektion gruppen (p =
0,036), och en patient dog av anastomotic läckage av den tvärgående tjocktarmen 16 dagar postoperativt. Andelen patienter som fick kemoterapi var 79,5% i mag-resektion-gruppen och 75,0% i den icke-resektion grupp, och det var inte signifikant (p
= 0,651).
I överlevnadsanalys, median överlevnadstiden (MST) i Fristationen och icke-resektion grupper var 1,9 och 0,9 år, respektive (p
= 0,014) (Fig. 1). Vi utnyttjade en Cox proportionella riskmodell baserad på uni- och multivariata analyser för att fastställa de oberoende faktorer som påverkar OS (tabell 2). I univariat analys fann vi att tubulär adenokarcinom, gastrisk resektion och postoperativ kemoterapi var oberoende faktorer som påverkar operativsystemet. Vi gick in i dessa tre faktorer i multivariat analys, och fann att volymminskningen kirurgi (HR = 0,309; 95% CI = 0,152-0,615) och postoperativ kemoterapi (HR = 0,136; 95% CI = 0,056-0,353) var inflytelserik. Fikon. 1 I överlevnadsanalys (log-rank test), Medianöverlevnaden (MST) i resektion gruppen och ingen resektion grupper var 1,9 och 0,9 år, respektive (p
= 0,014). Total överlevnad (log-rank test) Review Tabell 2 Cox proportionella riskmodell baserad på uni- och multivariata analyser för att fastställa de oberoende faktorerna för total överlevnad (OS). För univariata analysen, valde vi rörformiga adenokarcinom, gastrisk resektion och postoperativ kemoterapi som oberoende faktorer som påverkar operativsystemet. På samma sätt, för multivariat analys, valde vi volymminskning och postoperativ kemoterapi som oberoende faktorer som är förknippade med OS
Univariat analys
Hazard ratio
95% CI
p
värde
Male
0,976
0,518-1,944
0,941
Ålder ≥ 68
1,070
0,584-1,954
0,825
PS ≥ 2 Review 2,329
0,990-4,881
0,053
ASA-PS ≥ 2 Review 1,156
0,623-2,179
0,648
Tubular adenokarcinom
0,483
0,231-0,935
0,030
P (+) och /eller CY (+)
0,886
0,448-1,913
0,744
LN (+) eller H (+) Review 0,970
0,476-1,851
0,928
icke-läkande gastric resektion
0,326
0,172-0,614 Hotel < 0,01
Komplikationer (Clavian-Dindo ≥ 2)
1,820
0,832-3,679
0,127
Postoperativ kemoterapi
0.260
0,120-0,626
0,004
multivariat analys
Hazard ratio
95% CI
p
värde
Tubular adenokarcinom
0,531
0,233-1,130
0,102
Icke-läkande gastric resektion
0,309
0,152-0,615 Hotel < 0,01
Postoperativ kemoterapi
0,136
0,056-,353
< 0,01
PS
performance status, ASA
-PS
ASA fysisk status
i subgruppsanalys av OS hos patienter som hade P (+) och /eller CY (+) med LN (-) H (-), den resektion gruppen hade en längre överlevnadstid, medan ingen överlevnad erhölls från den icke-kurativ resektion i LN (+) eller H (+) patienter (tabell 3). I subgruppsanalyser baserade på histologiska klassificering hos patienter med tubulär adenocarcinom, Fristationen gruppen visade en längre överlevnadstid. Men patienter med andra typer av magcancer, inklusive dåligt differentierad adenokarcinom och signet cell adenokarcinom, inte uppleva en överlevnadsfördel från den icke-kurativ resektion. För patienter som fick kemoterapi efter kirurgi, resektion gruppen visade en längre överlevnadstid, medan ingen överlevnad erhölls för patienter som inte får postoperativ chemotherapy.Table 3 Sammanfattning av resultaten av analysen överlevnad (log-rank test). Övergripande, den gastriska resektion gruppen visade en längre överlevnadstid. Men gastric resektion förutsatt att ingen överlevnadsfördel för patienter som har avlägsen lymfkörtel eller levermetastaser, icke-tubulär adenokarcinom, eller inte genomgå postoperativ kemoterapi
skick
Gastric resektion grupp
MST (år)
Ingen resektion grupp
MST (år)
p
värdet
(log-rank test)
• Helt
1,9 ( n
= 43) Review 0,9 (n
= 28) Review < 0,01
• obotliga faktorer
P (+) och /eller CY (+), LN (-) H (-) Review 2,6 (n
= 34) Review 0,8 (n
= 21) Review < 0,01
P (-) CY (-), LN (+) eller H (+) Review 1,7 (n
= 7) Review 1,6 (n
= 5) katalog 0,527
• Histologiska klassificeringar
Tubular adenokarcinom
1,9 (n
= 16) Review 0,6 (n
= 10) katalog 0,042
Dåligt differentierad adenokarcinom
2,6 (n
= 28) Review 1,0 (n
= 18) katalog 0,318
Signet cell adenocarcinom
1,4 (n
= 5) Review 0,8 (n
= 6) katalog 0,070
• Postoperativ kemoterapi
kemoterapi (+) Review 3.0 (n
= 36) Review 0,9 (n
= 21) Hotel < 0,01
kemoterapi (-) Review 0,7 (n
= 8) Review 0,2 (n
= 7) katalog 0,589
Vi kombinerade subgruppsanalyser att undersöka interaktionen mellan LN (+) eller H (+) och med icke-tubulär adenokarcinom (tabell 4) . De patienter som hade CY (+) och /eller P (+) med LN (-) P (-) visade en överlevnadsfördel, trots den histologiska typen, medan patienter som hade LN (+) eller H (+) visade ingen överlevnadsfördel oberoende av den histologiska type.Table 4 Subgruppsanalys av den totala överlevnaden. Trots den histologiska typen var en överlevnadsfördel av gastric resektion hos patienter som inte har avlägsen lymfkörtel eller levermetastaser
skick
Tubular adenokarcinom
icke-tubulär adenokarcinom (por, SIG, andra)
P (+) och /eller CY (+), LN (-) H (-) Review resektion (n
= 9) MST; 3,1 år
No-resektion (n
= 3) MST; 0,6 år
resektion (n
= 25) MST; 1,4 år
No-resektion (n
= 18) MST; 0,8 år
p Hotel < 0,01
p
= 0,034
P (-) CY (-), LN (+) eller H (+) Review Fri station (n
= 5) MST; 1,7 år
No-resektion (n
= 2) MST; 1,2 år
resektion (n
= 1) överlevnadstiden; 1,0 år
No-resektion (n
= 3) MST; 1,6 år
p
= 0,819 -
Vi utförde Fishers exakta test för att undersöka sambandet mellan förekomsten av LN (+) eller H (+) och graden av postoperativ kemoterapi. Hos patienter med LN (+) eller H (+), var postoperativ kemoterapi utfördes i 14 och inte utförs i 2. Samtidigt var postoperativ kemoterapi utfördes i 42 patienter och inte utförs i 13 patienter som har LN (-) H (-) . Postoperativ kemoterapi utfördes oberoende av förekomsten av LN (+) eller H (+) (p
= 0,501) Diskussion
Gastric cancer.
Är den näst vanligaste orsaken till cancerrelaterade dödsfall i Japan [3 ]. Komplett R0 resektion och negativa lymfkörtlar är de viktigaste faktorerna för långsiktig överlevnad. Emellertid olika faktorer render magcancer obotlig hos många patienter. Radikal excision (R0 kirurgi) är omöjlig i steg IV avancerad magsäckscancer och behandling av patienten består huvudsakligen av kemoterapi palliativ kirurgi, och symtomatisk behandling [4-6]. Prognosen för avancerad magsäckscancer är fortfarande dålig, trots förbättringar i dess behandling under de senaste två decennierna [7], och den förväntade överlevnaden period av obehandlad steg IV ventrikelcancer rapporterades vara 3-5 månader [1]. Systemisk kemoterapi har rapporterats förlänga OS med upp till 9-11 månader [2]. Dessutom har den molekylära inriktning agent trastuzumab också rapporterats att förlänga OS med 11-14 månader; dock begränsad överlevnadsfördel av enbart kemoterapi.
effekt och uppgift om palliativ kirurgi för obotlig magcancer fortfarande kontroversiella [8-10]. Även om vissa studier har visat en överlevnadsfördel av icke-läkande gastrektomi [11, 12], de flesta retrospektiva analyser visar Någon överlevnadsfördel och rekommenderar att palliativ gastrektomi utföras om patienter har tumörrelaterade symtom [13-16]. Även retrospektiva studier av naturen har inneboende selektionsfel och viss förvirring råder om deras tolkning är indikation på icke-kurativ gastric resektion för steg IV ventrikelcancer närvarande strikt begränsad [17]
. Två randomiserade, kontrollerade studier har gjorts som kan ge ytterligare insikt i överlevnads fördelarna med icke-läkande gastrektomi. Rudloff och kollegor rapporterade resultaten av GYMSSA försök och kom fram till att fullständig tumörreducerande kirurgi i kombination med hyper intraperitoneal kemoterapi och systemisk kemoterapi kan förbättra OS mer än systemisk kemoterapi [18]. En prospektiv randomiserad studie (REGATTA, JCOG0705 /KGCA01) inleddes i tre asiatiska länder under 2008 och syftade till att jämföra gastrektomi plus kemoterapi med enbart kemoterapi vid avancerad magsäckscancer med en enda icke-läkande faktor [19]. För närvarande, randomiserade ingen storskalig kontrollerad studie har förnekat förmån för icke-kurativ gastric resektion för steg IV magcancer, vilket gör det viktigt att välja ut patienter som kan uppleva en överlevnadsfördel av detta förfarande.
Tokunaga och medarbetare fann inte en överlevnadsfördel av palliativ gastrektomi patienter med peritoneal metastas [16]. Chen m.fl.. rapporterade att palliativ gastrektomi i kombination med hepatektomi förbättrat OS patienter som hade stadium IV magsäckscancer med levermetastaser [13]. Vår studie visade att de oberoende faktorer relaterade till OS var icke-kurativ gastric resektion och postoperativ kemoterapi. Även om operativsystemet på den gastriska resektion gruppen var signifikant längre än den no-resektion grupp, detta resultat var inte överraskande eftersom fall i no-resektion grupp hade mer allvarlig invasion till de andra organ. I denna studie var gastric resektion utförs när invasion till andra organ var minimal och proceduren var möjligt. Därför hade den resektion gruppen potentialen för längre överlevnad än den no-resektion grupp och vårt resultat kan återspegla effekterna av invasion till andra organ, dvs förekomsten av resectability, snarare än effekten av själva förfarandet. I subgruppsanalyser, även om vi hittat längre överlevnadstider till patienter vars obotlig faktorer var P (+) och /eller CY (+), är det fortfarande okänt hur resektion själv påverkat överlevnadstiden. Samtidigt fann vi ingen prognos skillnad mellan mag resektion och ingen resektion grupper i fall vars obotlig faktorer var LN (+) eller H (+) och hos patienter som inte fick postoperativ kemoterapi. Det är värt att notera att patienter med LN (+) eller H (+) och de som inte genomgår postoperativ kemoterapi fick ingen överlevnad från icke-kurativ gastric resektion trots OS av mag resektion gruppen var betydligt längre. Även om vi misstänkte att icke-tubulär adenokarcinom var också den oberoende riskfaktorn som motsätter sig kirurgisk resektion ansåg vi att LN (+) eller H (+) starkare påverkas OS.
Denna studie har vissa begränsningar. Som i alla retrospektiva undersökningar är selektionsfel närvarande i denna studie. De olika kirurger bedöms om icke-kurativ gastric resektion var möjligt eller inte. Att klargöra veridical effekten av icke-kurativ gastric resektion bör vi jämföra patienter med och utan gastrisk resektion bland patienter där gastrisk resektion är möjlig. En annan begränsning är den icke-standardiserade naturen av kemoterapibehandling, som skilde sig med tiden och ibland till fall. Dessutom kunde vi inte utvärdera effekterna av HER-2 positiv eller inte, även om det påverkar prognosen, och involverade också i valet av behandling [4, 5]. Livskvalitet är en av de viktigaste effektmåtten för personer med avancerad magsäckscancer [20]; men vi kunde inte mäta det framåtriktat. behövs ytterligare studier med mer standardiserade och framtidsanalyser.
Slutsatser
Sammanfattningsvis tror vi att denna studie ger en indikator för att avgöra huruvida icke-kurativ gastric resektion bör utföras när stadium IV magsäckscancer diagnostiseras under operationen . Icke-läkande gastric resektion för steg IV cancer i magsäcken kan ge en överlevnadsfördel för patienter vars obotlig faktorer är P (+) eller CY (+) och postoperativ kemoterapi utförs. Samtidigt fanns det ingen överlevnadsfördel för patienter som har LN (+) eller H (+) och som inte genomgår postoperativ kemoterapi; Därför bör det vara strikt begränsad under dessa omständigheter.
etik
Studien godkändes av den etiska kommitté Asahi General Hospital och referensnumret var 2014091620. informerat samtycke och samtycke till publicera erhölls från patienterna eller deras familjer
Förkortningar
CI:.
konfidensintervall
CY (+):
positiv peritoneal cytologi

H (+):
levermetastaser
HR:
hazard ratio
LN (+):
avlägsna lymfkörteln metastasering
MST:
medianöverlevnadstiden
OS:
överlevnad


P (+):
peritoneal metastas
förklaringar
tack
Vi vill tacka Yasuhiro Sato för hans stöd med den statistiska analysen.
Open Accessthis artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution 4.0 internationell licens (http:. //creative org /licenser /by /4. 0 /), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt att du ger rätt kredit till den ursprungliga författaren (s) och källan, en länk till Creative Commons-licens, och ange om det gjorts ändringar. Creative Commons Public Domain Dedication undantag (http:. //Creative org /public /noll /1. 0 /) gäller de uppgifter som görs tillgängliga i den här artikeln, om inte annat anges
Konkurrerande. intresse
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
NY deltog i studiedesign, förvärv av data, analys och tolkning av data, och utarbetandet av manuskriptet. AA, YN, och NT deltog i analys och tolkning av data och kritisk översyn av manuskriptet för viktiga intellektuellt innehåll. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Effekt av antecolic eller retrocolic rekonstruktion av mag /duodenojejunostomy på fördröjd magtömning efter pancreaticoduodenectomy: en metaanalys
• Intag av trimetoprim-sulfadimidin förbättrar inte läkningen av körtel magsår hos hästar som fick omeprazol: en randomiserad, blind, klinisk studie