Влияние и оптимальная индикация без целебной резекции желудка на стадии IV поздних стадиях рака желудка диагностировали во время операции: 10-летний опыт работы на одном institute

воздействия и оптимальная индикация без целебной резекции желудка на стадии IV раком желудка диагностирована во время операции: 10-летний опыт работы в одном институте
Аннотация
фон
выживания пользу без целебной резекции желудка у больных с IV стадией рака желудка до сих пор неясно.
Методы
больных, подверглись открытой абдоминальной хирургии, которая была перед операцией, предназначенный быть радикальным процедура иссечения по поводу рака желудка, 72 со стадией IV были диагностированы во время операции. В этом учреждении, не целебный резекция желудка выполняется всякий раз, когда это возможно.

Результаты Non-целебное резекция желудка проводили в 44 из 72 пациентов. По результатам анализа выживаемости, медиана выживаемости в резекции желудка и не-резекция группы были 1,9 и 0,9 года, соответственно (лог-ранговый, р = 0,014
). На основе многофакторного анализа, мы выбрали резекция желудка (отношение рисков [ОР] = 0,309; 95% доверительный интервал [ДИ] = 0.152-0.615) и послеоперационную химиотерапию (HR = 0,136; 95% CI = 0.056-0.353) в качестве независимых факторов связанный с общей выживаемости (OS). В подгруппе анализ ОС, факторы, которые были связаны с резекция желудка, не имеющие никакой пользы выживаемости существование отдаленного лимфатических узлов или метастазов в печени (р = 0,527
) и отсутствие послеоперационной химиотерапии (р = 0,589
).
Выводы
Для пациентов, которые имеют отдаленное лимфатических узлов или метастазов в печени и тех, кто не будет проходить послеоперационную химиотерапию, не целебный резекция желудка не имеет никакой пользы для выживания.
Ключевые слова
IV стадия рака желудка Non -curative резекция желудка послеоперационная химиотерапия Предпосылки
прогнозе стадии IV рака желудка является бедным, с ожидаемым периодом выживаемости 3-5 месяцев без лечения [1]. Стратегии лечения для больных раком желудка IV стадии состоят в основном из химиотерапии, паллиативной хирургии, и симптоматическое лечение. Хотя системная химиотерапия сообщалось о продлении общей выживаемости (ОВ) больных с IV стадией рака желудка [2], влияние без целебной резекции желудка, как паллиативные операции до сих пор неизвестна. В то же время, несмотря на улучшение предоперационного обследования, диагноз стадии IV рака желудка иногда производится только после лапароскопической или открытой разведки. В этих случаях хирурги должны сделать интраоперационной решение относительно того, следует ли выполнять их не-лечебную резекцию желудка. В данном исследовании мы исследовали влияние и оптимальную индикацию без лечебной резекции желудка для больных с IV стадией рака желудка, который был диагностирован во время операции.
Методы
Пациенты
Мы обследовали все 1086 пациентов, которые подверглись открытой брюшной полости операция по поводу рака желудка в период с июля 2004 года по июнь 2014 года в Asahi General Hospital, Chiba, Япония. Среди этих пациентов, 72 (6,6%) были диагностированы с IV стадией рака желудка после открытого исследования, которое было перед операцией, предназначенной быть радикальным процедура иссечения (R0 хирургия). Цель данного исследования состояла в том, чтобы исследовать эти 72 больных. Случаи экстренной хирургии для кровотечения или перфорации были исключены из этого исследования.
Стратегии IV стадии рака желудка, диагностированного во время операции
Когда стадия IV рак желудка был диагностирован во время операции, в принципе, мы удалили первичное поражение ( общая гастрэктомия или резекция желудка) в качестве меры по снижению объема. Когда опухоль показала сильное вторжение в другие органы, такие как поджелудочная железа, пищевода или двенадцатиперстной кишки, мы не проводили резекцию желудка и гастроэнтероанастомоз проводили по мере необходимости для пациентов с предоперационной непроходимости желудка. В принципе, мы начали химиотерапию как можно скорее после операции, независимо от того, была ли выполнена резекция желудка. Химиотерапия не назначали пациентам, которые отказались или имели общие проблемы со здоровьем, не позволяющими химиотерапии.
Методы
Эти данные были ретроспективно анализироваться на основе медицинской документации пациентов. Гистологические и патологические результаты были описаны в соответствии с Международным союзом против рака (UICC) 7-е издание классификации опухолей узлов метастазы (TNM). 72 пациентов были разделены на две группы: пациенты, перенесшие не-лечебную резекция желудка (резекция желудка группы) и тех, кто никогда не делал (не-резекция группа). Мы сравнили исходные характеристики между этими двумя группами. Это исследование получило одобрение от априорной комитета организационного обзора.
Статистический анализ
Данные выражены как медиана (диапазон). Одномерный и многомерный анализ для выживаемости были выполнены. Мы проанализировали ОС всех пациентов, а также анализ подгрупп были рассмотрены оптимальные показания для не целебной резекции желудка. Различия в результатах между хирургическими резекцией и не резекция групп были оценены с использованием т
тесты Стьюдента и хи-квадрат тесты. Модель Кокса пропорционального риска на основе универсального и многомерного анализа был использован для оценки независимых факторов, влияющих на операционную систему. Анализ выживаемости была рассчитана с использованием лог-рангового теста. Все статистические анализы были выполнены с использованием программного пакета StatView (SAS Institute, Cary, NC), и различия с р
&ЛТ; 0,05 считались значимыми.

Результаты Исходные характеристики всех 72 пациентов приведены в таблице 1. Средний возраст составил 68 лет (диапазон 22-87), и это исследование были включены 50 мужчин и 22 пациентов женского пола. Средний период наблюдения составлял 1,0 года (0.0-5.0 лет). Не связанные с лечебными факторами, которые привели к диагностике рака IV стадии были перитонеальный метастаз (P +) у 38 пациентов, положительная перитонеального цитологического (CY +) в 38, узел метастаз удаленного лимфатического (LN +) в 11, и метастаз печени (Н +) в 4. Послеоперационная химиотерапия вводили 56 больных (77,8%). ТС-1® (комбинированные капсулы тегафур, гимерацил и отерацил калия, Таихо Фармасьютикал Ко Лтд, Япония) режим на основе был наиболее часто используемым первой линии химиотерапии (ТС-1: N
= 32 [57,1%] , TS1 + цисплатин: N
= 12 [21,4%]), а затем иринотекана + CDDP у 5 пациентов (8,9%), паклитаксел у 4 больных (7,1%), а также другие формы в 3 patients.Table 1 Сравнение демографические и другие характеристики между резекции желудка и без каких-либо резекция групп. Были статистически значимые различия во времени операции, оценивается количество кровотечения, первоначальный пероральный прием, а частота осложнений
Характеристики

всех (п
= 72) завод
резекция желудка группы ( п
= 44)

No-резекция группа (п = 28
)

р
значение

Возраст
68 (22- 87) 68
(32-87)
68 (22-87)
0,218
Пол (соотношение мужчин и женщин)
50:22
28:16
22 : 6
0,180
PS ≥ 2
8 (11,1%)
5 (11,4%)
3 (10,8%)
0,931
ASA-PS ≥2 <бр> 43 (59,7%)
26 (59,1%)
17 (60,8%)
0,891
Остаточная рак желудка
3 (41,7%)
2/44 (4,5%)
1/28 (3,6%)
0,840
Неисцелимый фактор (P: CY: LN: H (включая перекрытие))
38: 38: 11: 4
21: 24: 7 : 2
17: 14: 4: 2
-
гистологические классификации (Por: сиг: ванна: другие)
36: 12: 21: 3
20: 6: 16: 2
16: 6: 5: 1
0,371
резекция других органов
печени; 4, T /C; 3 зр; 1, ГБ; 7
печени; 4, T /C; 2, селезенка; 1, ГБ; 6
T /C 2; GB; 1
-
Время работы (мин)
225 (49-566)
254 (164-498)
115 (49-566)
&л; 0,01 <бр> Расчетное количество кровотечения (мл)
120 (0-1464)
266 (0-1457)
20 (0-1464)
&л; 0,01
Начальный пероральный прием (POD)
5 (1-8)
6 (2-7), невозможно 1
4 (1-8)
&л; 0,01
Осложнения скорости (Clavian-Dindo ≥ II) <бр> 14 (19,4%)
12 (27,3%) (II: 5, IIIa: 6, V: 1)
2 (7,1%) (II: 2)
0,036
послеоперационная химиотерапия
56 (77,8%)
35 (79,5%)
21 (75,0%)
0.651
симптомы обструкции
4 (5,6%)
2 (4,5%) <бр> 2 (7,1%)
0,639
статус PS производительность
, ASA
-ps
ASA физического состояния, Por
слабо дифференцированной аденокарциномы, сиг
печаткой клеток аденокарциномы, ванна
трубчатые аденокарциномы, POD
послеоперационные дни, T
/C
поперечно-ободочной кишки, желчного пузыря GB

Среди 72 пациентов, которые были диагностированы с IV стадией рака желудка во время операции, 44 получил не-лечебную резекцию желудка в качестве паллиативной операции (14 гастрэктомии и 30 общей гастростомией), 14 получили гастроэнтероанастомоз для шунтирования, и 14 пациентов получали только лапаротомию. Причина, исключающее резекцию желудка было вторжение в поджелудочной железе у 19 больных, в пищевод у 4 больных, в двенадцатиперстной кишке у 2 пациентов, а также другие причины, в 3-х больных. В таблице 1 представлены сравнение исходных характеристик между резекция желудка (п
= 44) и без каких-либо резекция групп (п
= 28). Там не было статистически значимых различий в возрасте пациента, АСК-физическое состояние, а также состояние производительности между группами. В резекция желудка группы, время работы было больше, и расчетное количество кровотечений была значительно выше, чем в не-резекция группы (как р
&ЛТ; 0,01). Частота осложнений (≥Clavian-Dindo класс II) была выше в группе резекция желудка (р = 0,036)
, и один пациент умер от анастомоза утечки поперечной ободочной кишки через 16 дней после операции. Процент пациентов, получавших химиотерапию была 79,5% в группе резекция желудка и 75,0% в группе без иссечения, и это существенно не отличалась (р = 0,651
).
При анализе выживаемости, медиану продолжительность жизни (MST) в резекция и не резекция групп были 1,9 и 0,9 года, соответственно (р = 0,014
) (рис. 1). Мы использовали модель Кокса пропорциональных рисков на основе универсального и многомерный анализ для определения независимых факторов, влияющих на OS (таблица 2). В одномерном анализе, мы обнаружили, что трубчатые аденокарциномы, резекция желудка, и послеоперационной химиотерапии были независимыми факторами, влияющими на ОС. Мы вошли в эти три фактора в многомерном анализе, и обнаружили, что операции по уменьшению объема (HR = 0,309; 95% ДИ = 0.152-0.615) и послеоперационная химиотерапия (HR = 0,136; 95% ДИ = 0.056-0.353) оказали значительное влияние. Инжир. 1 При анализе выживаемости (лог-ранговый тест), медиана выживаемости (MST) в группе иссечения и не-резекция группы были 1,9 и 0,9 года, соответственно (р = 0,014
). Общая выживаемость (лог-ранговый тест)
Кокс модели пропорциональных рисков Таблица 2 на основе одно- и многофакторного анализа для определения независимых факторов для общей выживаемости (OS). Для однофакторного анализа, мы выбрали трубчатую аденокарциномы, резекция желудка и послеоперационной химиотерапии в качестве независимых факторов, влияющих на операционную систему. Аналогичным образом, для многомерного анализа, мы выбрали уменьшение объема и послеоперационной химиотерапии в качестве независимых факторов, связанных с ОС
Одномерный анализ
отношение рисков
95% ДИ
значение р

Мужской <бр> 0,976
0.518-1.944
0,941
Возраст ≥ 68
1,070
0.584-1.954
0.825
PS ≥ 2
2,329
0.990-4.881 <бр> 0,053
ASA-PS ≥ 2
1,156
0.623-2.179
0,648
Трубчатые аденокарциномы
0,483
0.231-0.935
0,030
P (+) и /или CY (+)
0,886
0.448-1.913
0,744
LN (+) или H (+)
0,970
0.476-1.851
0,928
Non-целебное резекция желудка
0,326
0.172-0.614
&л; 0,01
Осложнения (Clavian-Dindo ≥ 2)
1,820
0.832-3.679
0,127
послеоперационной химиотерапии
0,260
0.120-0.626
0,004
Многофакторный анализ
отношение рисков
95% ДИ
значение р

трубчатые аденокарциномы
0,531 <бр> 0.233-1.130
0,102
Non-целебное резекция желудка
0,309
0.152-0.615
&л; 0,01
послеоперационной химиотерапии
0,136
0.056-0.353
&л; 0,01
общее состояние PS
, ASA
-PS
ASA физический статус
при анализе подгрупп ОС у пациентов, которые имели P (+) и /или CY (+) с LN (-) Н (-), группа резекция имели более длительное время выживания, в то время как никакой пользы выживаемости не была получена из не-целебного резекции в LN (+) или пациентов, Н (+) (таблица 3). В подгруппе анализ на основе гистологической классификации, у пациентов с трубчатым аденокарциномы, группа резекция показала более длительное время выживания. Однако у пациентов с другими типами рака желудка, в том числе слабо дифференцированной аденокарциномы и печаткой клеток аденокарциномы, не испытывали выгоду выживания от не лечебной резекции. Для пациентов, получавших химиотерапию после операции, группа резекция показала более длительное время выживания, в то время как никакой пользы выживаемости не было получено для пациентов, не получавших послеоперационную chemotherapy.Table 3 Краткое изложение результатов анализа выживаемости (лог-ранговый тест). В целом, резекция желудка группа показала более длительное время выживания. Тем не менее, резекция желудка не предусмотрено никакой пользы выживаемости для пациентов, которые имеют отдаленное лимфатических узлов или метастазов в печени без трубчатая аденокарциномы, или не подвергались послеоперационной химиотерапии
Состояние

резекция желудка группы
MST (лет)

No-резекцию группы
MST (лет)

значение р

(лог-ранговый)

• Полностью
1.9 ( п
= 43)
0,9 (п
= 28)
&л; 0,01
• неизлечимых факторы
P (+) и /или CY (+), LN (-) H (-)
2,6 (п
= 34)
0,8 (п
= 21)
≪ 0,01
Р (-) CY (-), LN (+) или H (+)
1.7 (п
= 7)
1.6 (п
= 5)
0,527
• гистологической классификации
Трубчатые аденокарциномы
1.9 (п
= 16)
0,6 (п
= 10)
0,042
малодифференцированных аденокарциномы
2.6 (п
= 28)
1,0 (п
= 18)
0,318
Перстень клеток аденокарциномы
1.4 (п
= 5)
0,8 (п
= 6)
0,070
• послеоперационной химиотерапии
Химиотерапия (+)
3,0 (п
= 36)
0,9 (п
= 21)
&л; 0,01
Химиотерапия (-)
0.7 (п
= 8)
0,2 (п
= 7)
0,589
Мы объединили подгруппа анализа для исследования взаимодействия LN (+) или H (+) и с не-трубчатым аденокарциномы (таблица 4) , У пациентов, которые имели CY (+) и /или P (+) с LN (-) Р (-) показал увеличение выживаемости, несмотря на гистологического типа, в то время как пациенты, у которых LN (+) или H (+) не показали повышение выживаемости независимо от гистологического type.Table 4 анализ в подгруппах общей выживаемости. Несмотря на гистологического типа, наблюдалось улучшение выживаемости от резекции желудка у больных, не имеющих отдаленное лимфатических узлов или метастазов в печени
Состояние

Трубчатые аденокарциномы

Non-трубчатую аденокарциномы (Por, сиг, другие)

P (+) и /или CY (+), LN (-) H (-)
резекция (п
= 9) MST; 3,1 года
No-резекция (п
= 3) MST; 0,6 года
резекция (п
= 25) MST; 1,4 года
No-резекция (п
= 18) MST; 0,8 лет
р
&ЛТ; 0.01
р = 0,034

P (-) CY (-), LN (+) или H (+)
резекция (п
= 5) MST; 1,7 года
No-резекция (п
= 2) MST; 1,2 года
резекция (п
= 1) продолжительность жизни; 1,0 лет
No-резекция (п
= 3) MST; 1,6 года
р = 0,819

-
Мы провели точный критерий Фишера, чтобы изучить связь между наличием LN (+) или H (+) и скорость послеоперационной химиотерапии. У больных с LN (+) или H (+), послеоперационная химиотерапия была проведена в 14 и не выполняется в 2. В то же время, послеоперационная химиотерапия была выполнена у 42 пациентов и не проводили у 13 пациентов, которые имеют LN (-) H (-) , Послеоперационный химиотерапия была выполнена независимо от существования LN (+) или H (+) (р = 0,501
).
Обсуждение
Рак желудка является второй ведущей причиной смертности от онкологических заболеваний в Японии [3 ]. Полная R0 резекция и отрицательные лимфатические узлы являются наиболее важными факторами для долгосрочного выживания. Тем не менее, различные факторы оказывают рак желудка неизлечима у многих пациентов. Радикальное иссечение (R0 операции) невозможно в стадии IV поздних стадиях рака желудка, и лечение пациента в основном состоит из химиотерапии, паллиативной хирургии и симптоматического лечения [4-6]. Прогноз поздних стадий рака желудка остается на низком уровне, несмотря на улучшение его лечения в течение последних двух десятилетий [7], и ожидаемый период выживаемости без лечения IV стадии рака желудка, как сообщалось, 3-5 месяцев [1]. Системная химиотерапия в одиночку сообщалось продлить ОС вплоть до 9-11 месяцев [2]. Кроме того, трастузумаб молекулярный целенаправленный агент также сообщалось продлить ОС на 11-14 месяцев; Тем не менее, преимущество выживания только химиотерапии ограничено.
Эффективность и указание паллиативной хирургии неизлечимой рака желудка остаются спорными [8-10]. Хотя некоторые исследования показали преимущество выживаемости без целебной гастрэктомии [11, 12], большинство ретроспективные анализы не показывают никакой пользы для выживания и рекомендуют паллиативная резекция быть выполнены, если пациенты имеют симптомы, связанных с опухолью [13-16]. Хотя ретроспективные исследования по своей природе имеют присущую смещение отбора и некоторая путаница существует относительно их интерпретации, указание без целебной резекции желудка для IV стадии рака желудка в настоящее время строго ограничено [17]
. Два рандомизированных контролируемых испытаний были проведены, что может обеспечить дальнейшее понимание преимуществ выживаемости без целебной гастрэктомии. Rudloff и его коллеги сообщили о результатах судебного процесса GYMSSA и пришел к выводу, что полная циторедуктивная хирургия в сочетании с гипертермии внутрибрюшинной химиотерапии и системной химиотерапии может улучшить ОС больше, чем только системной химиотерапии [18]. Проспективное рандомизированное исследование (РЕГАТА; JCOG0705 /KGCA01) был начат в трех азиатских странах в 2008 году и был разработан для сравнения гастрэктомию плюс химиотерапии только химиотерапии при поздних стадиях рака желудка с одним не-лечебным фактором [19]. В настоящее время ни одного крупномасштабного не рандомизированное контролируемое исследование опровергло в пользу не-лечебном резекции желудка для IV стадии рака желудка, что делает его важным для отбора пациентов, которые могут испытать выгоду выживания этой процедуры.
Tokunaga и его коллеги не нашли польза выживания паллиативной гастрэктомии у больных с перитонеального метастазирования [16]. Чен и др. Сообщается, что паллиативная резекция в сочетании с гепатэктомии улучшила операционную систему пациентов, которые имели стадии IV рак желудка с метастазами в печени [13]. Наше исследование показало, что независимые факторы, связанные с ОС не являлись целебным резекция желудка и послеоперационной химиотерапии. Хотя ОС, под управлением резекция желудка группы была значительно больше, чем в группе не-резекция, этот результат не был неожиданным, поскольку случаи в группе не-резекция имели более серьезное вторжение в другие органы. В этом исследовании, резекция желудка проводили при инвазии в другие органы было минимальным, и процедура была возможна. Таким образом, группа резекция имела потенциал для более длительной выживаемости, чем в группе не-резекция, и наш результат может отражать влияние вторжения на другие органы, то есть, существование резектабельности, а не действием самой процедуры. В анализе подгрупп, хотя мы нашли более длительное время выживаемости у пациентов, у которых неизлечима факторы P (+) и /или CY (+), остается неизвестным, как сама резекция влияние на продолжительность жизни. В то же время, мы не обнаружили прогностическую разницу между резекция желудка и не-резекция групп в тех случаях, чьи неизлечимым факторы LN (+) или H (+) и у пациентов, не получавших послеоперационную химиотерапию. Стоит отметить, что у пациентов с LN (+) или H (+) и те, кто не подвергался послеоперационной химиотерапии не получал никакой пользы от выживаемости без целебной резекции желудка, даже если операционная система в резекция желудка группы была значительно больше. Хотя мы и подозревали, что не-трубчатая аденокарциномы был также независимым фактором риска, который выступает против хирургической резекции, мы считали, что LN (+) или H (+) более сильное влияние на ОС.
Это исследование имеет некоторые ограничения. Как и во всех ретроспективных исследованиях, смещение отбора присутствует в данном исследовании. Различные хирурги судил ли не-лечебном резекции желудка было возможно или нет. Для выяснения достоверной эффективности без лечебной резекции желудка, мы должны сравнить пациентов с и без резекции желудка у больных, у которых резекция желудка возможна. Другим ограничением является нестандартизированное характер режима химиотерапии, которые отличались в течение долгого времени, а иногда и к случаю. Кроме того, мы не смогли оценить влияние HER-2 положительный или нет, хотя она влияет на прогноз, а также участвует в выборе лечения [4, 5]. Качество жизни является одним из наиболее важных конечных точек для лиц с прогрессирующим раком желудка [20]; Однако, мы не смогли измерить его перспективно. Дальнейшие исследования с участием более стандартизированные и перспективный анализ необходимы.
Выводы
В заключение, мы считаем, что это исследование дает один индикатор, чтобы определить, следует ли проводить без целебной резекция желудка при четвертой стадии рака желудка диагностируется во время операции , Non-целебное резекция желудка по поводу рака желудка IV стадии может обеспечить преимущество выживания для пациентов, у которых неизлечима факторы P (+) или CY (+) и послеоперационная химиотерапия проводится. В то же время, не было никакого улучшения выживаемости для пациентов, которые имеют LN (+) или H (+) и, которые не подвергались послеоперационной химиотерапии; Поэтому, он должен быть строго ограничен в этих обстоятельствах.
Этика
Данное исследование было одобрено этическим комитетом Asahi General Hospital и номер ссылки был 2014091620. информированное согласие и согласие на публикацию были получены от пациентов или их семьи
Сокращения
CI:.
доверительный интервал

CY (+):
положительная перитонеального цитологического

<бр> H (+):
метастаз печени

HR:
отношение рисков

LN (+):
удаленного метастазов в лимфатических узлах

MST:
среднее время выживания

ОС:
общая выживаемость

P (+):
перитонеального метастазирования

декларациях
Выражение признательности
Мы хотели бы поблагодарить Ясухиро Сато за его поддержку со статистическим анализом.
Open AccessThis статья распространяется в соответствии с условиями Creative Commons Attribution 4.0 License International (HTTP:. //CreativeCommons орг /лицензии /на /4/0), что позволяет неограниченное использование, распространение и воспроизведение на любом носителе, при условии, вы даете соответствующий кредит с первоначальным автором (ами) и источником, предоставить ссылку на лицензии Creative Commons, и указать, если были внесены изменения. Посвящение отказ от права Creative Commons Public Domain (HTTP:. //CreativeCommons орг /общественное достояние /ноль /1. 0 /) применяется к данным, предоставляемым в этой статье, если не указано иное
Конкурирующие. интерес
авторы заявляют, что у них нет никаких конкурирующих интересов. вклад
Авторского
NY участвовал в разработке исследования, сбор данных, анализа и интерпретации данных, а также составление рукописи. AA, Ю.Н., и NT участвовал в анализе и интерпретации данных, а также критический пересмотр рукописи важного интеллектуального содержания. Все авторы читали и одобрили окончательный вариант рукописи.

Исследования

Исследования

Other Languages