Primär gastric lymfom i en soldat yttrar sig som akut gastrointestinal bleeding

primär gastric lymfom i en soldat yttrar sig som akut gastrointestinal blödning Bild Sammanfattning
Akut epigastrisk smärta vanligt förekommande bland unga vuxna som genomgår militär utbildning. Gastric malignitet drabbar oftast äldre personer och kan ibland maskerad som peptisk sjukdom. Vi rapporterar ett fall av primär gastric lymfom (PGL) i en ung soldat, yttrar sig som en akut övre mag-tarmkanalen blödning. Fallet presenteras tillsammans med en genomgång av den relevanta litteraturen. Primärvårdsläkare bör ha i åtanke att även om mycket ovanlig i denna åldersgrupp, kan primära gastric lymfom ibland drabbar unga vuxna och militära rekryter vilket framgår av fallet under diskussion. Trots detta bör remiss för utredning av misstänkt peptiskt sjukdom följa standardriktlinjer.
Nyckelord
Lymfom Gastrointenstinal soldat Blödning Bakgrund
Akut epigastrisk smärta vanligt förekommande bland unga vuxna som genomgår militär utbildning. Gastrit, magsår sjukdom (magsår eller duodenalsår), gastroesofageal refluxsjukdom, läkemedels biverkningar och funktionell dyspepsi är alla vanliga orsaker till epigastrisk smärta i denna åldersgrupp. Gastric malignitet drabbar oftast äldre personer och kan ibland maskerad som peptisk sjukdom. Vi rapporterar ett fall av primär gastric lymfom (PGL) i en ung soldat, yttrar sig som en akut övre mag-tarmkanalen blödning. Fallet presenteras tillsammans med en genomgång av den relevanta litteraturen. Bild Case presentation Review, en 18-årig manlig soldat remitterades till en grundläggande utbildning klinik för utvärdering av en epigastriesmärta. Soldaten genomgick en vanlig medicinsk utvärdering flera månader före rekrytering som var överhuvudtaget. På kontoret, rapporterade soldaten har behandlats flera veckor före rekrytering med en standard utrotning regim för förmodade H. pylori
infektion diagnostiseras genom både serologi och ureasutandningstest. Endoskopi utfördes inte.
Soldat rapporterade en konstant, stickande, icke-strålande epigastriesmärta åtföljd av illamående. Inga försvårande eller lindra faktorer identifierades. Han förnekade att ha feber, kräkningar, diarré, blodig avföring, melena eller viktminskning. Vid fysisk undersökning, lämnades epigastrisk ömhet märke på buken palpation. Resten av undersökningen var utmärker. Soldaten ordinerades orala H2-blockerare med en fungerande diagnosen magsår sjukdom och remitterades till en gastroenterolog för ytterligare utvärdering.
Tre dagar senare, var soldaten snarast återförvisas till kliniken på grund av försämrade buksmärtor, och markerade trötthet . Fysisk undersökning visade en puls på 120 /min, blodtryck 120/75 mmHg och oral temperatur av 37 ° C. Buken undersökning visade endast mild epigastrisk ömhet. Under observation, var hypotension som svarade på volymexpansion uppenbar och patienten därmed snarast evakuerades till närmaste sjukhus.
Vid sjukhusvård maginnehåll liknar Kaffe Ground "identifierades efter sondmatning och en rektal undersökning avslöjade typiska melena. Laboratorietester visade kraftig förlust akut blod med en hemoglobinkoncentration på 4,5 gr%, hematokrit 14%, normocytic röda blodkroppar index, mild leukocytos och noter trombocytos. Retikulocytos noterades på perifert blodutstryk. Emergency gastroskopi avslöjade en stor sår gastric massa i gastric antrum som biopsier. Den magblödning upphörde spontant utan behov av någon ytterligare ingripande
Histopatologisk undersökning visade en B-cellslymfom. tumörceller var stor och positiv för LCA, CD20, CD79a med Ki67 + (95-100%), som överensstämmer med en aggressiv diffusa stora B-cellslymfom, med mycket hög proliferationsindex och apoptos (Figur 1). Buken datortomografi visade markant koncentrisk förtjockning av gastrisk antrum med luminal förträngning. Levern var homogen och ingen lymfatiska engagemang observerades (Figur 2). Inga bevis för bröst inblandning noterades på bröstet CT. Primära gastric diffusa stora B-cellslymfom (PG-DLBCL) steget IE var därmed diagnosen. Benmärgsbiopsi visade ingen infiltration. Figur 1 histopatologiska fynd. H & E färgning av gastrisk biopsi visade en stor cellslymfom infiltrat (1a). CD20 färgning belyser en diffus infiltrat av neoplastiska B-celler (1b) histopatologiska fynd från gastric biopsi.
Figur 2 Iakttagelser buken datortomografi som består av en gastric massa.
Efter standardprotokoll för premedicinering, hjärtundersökning och spermier frysförvaring, kemoterapi bestående av intravenös rituximab (8 cykler) i kombination med CHOP (6 cykler) inleddes. Adjuvant pegylerat G-CSF administrerades efter varje cykel och inga betydande komplikationer noterades. PET-CT utvärdering efter 4 R-CHOP cykler visade fullständig upplösning av mag lymfom massan utan FDG upptag. En upprepad PET-CT efter avslutad kemoterapi visade normal anatomi utan FDG upptag eller bevis för aktiv lymfom. Patienten var lättad från värnplikt och erbjöd sig att betjäna sex månader senare vid remission. Patienten är i fullständig remission under 2,5 års uppföljning.
Slutsatser
Primär gastric diffusa stora B-cellslymfom (PG-DLBCL) är en del av en större grupp benämns primära extra nodal non-Hodgkins lymfom (PE-NHL). Termen PE-NHL avser lymfom som presenterar med sjukdom på någon organ eller annan vävnad än lymfkörtlar eller mjälte; symptomen vid inledande presentation orsakas främst av extra-nodal inblandning och efter rutinmellanförfaranden förblir extra körtelinvolvering kliniskt dominerande platsen för sjukdomen.
PE-NHL omfattar ~ 25-40% av NHL, medan primär NHL i mag-tarmkanalen är den vanligaste inblandade extra-nodal plats och representerar 10-15% av alla NHL fall och 30-40% av alla extra-nodal platser. Den vanligast involverade webbplats är magen (60 till 75% av fallen), följt av tunntarmen, ileum, blindtarmen, tjocktarmen och ändtarmen [1]. Alla histologiska typer av knutpunkter lymfom kan uppstå i mag (GI), men de viktigaste två histologiska subtyper står för över 90% av fallen är slemhinna associerade lymfoid vävnad (MALT) NHL och diffusa stora B-cell (DLBCL) NHL.
diagnosen primär gastric lymfom bygger på gastroskopi och biopsi, följt av ytterligare tester och avbildning för mellanändamål, inklusive datortomografi, endoskopisk ultraljud, positronemissionstomografi och benmärgsundersökning [2]. Behandlingen av val för DLBCL oavsett anatomiska plats är rituximab i kombination med en antracyklin-baserad kombinationskemoterapi. Rollen av kirurgi i förvaltningen av PG-DLBCL, särskilt gastrektomi, är mycket kontroversiell. Strålbehandling kan minska förekomsten av återfall men påverkar inte den totala överlevnaden. Med lämplig behandling, är prognosen god, med en 5-årig överlevnad på nästan 90%. Pg-DLBCL drabbar oftast patienten mellan 4 e och 6 th årtionden av livet. I en studie, den genomsnittliga åldern var 57,7 år [3], medan medianåldern var ännu högre i en annan [2]. Det finns en liten manlig övervikt [2]. Fall bland individer före andra decennium av livet är ovanliga. Enligt IDF rekryterar databasen har endast två fall av gastric maligniteter rapporterats under de senaste 5 åren, en av dem var MALT NHL, den andra är en cancer.
Kliniska presentationen av PG-DLCBL är ospecifik. De första symptomen på övre delen av buken och tidig mättnad kan vara vag och ospecifik. Andra vanliga symtom är viktminskning, illamående, kräkningar, buken fullhet och matsmältningsbesvär. Symtom och tecken kan härma de andra buken sjukdomar som är vanliga bland unga vuxna, däribland infektiös gastroenterit, funktionell dyspepsi, gallblåsan sjukdom, och magsår. Svaghet, nattliga svettningar, gulsot, feber och dysfagi uppträder mindre ofta. Unga vuxna, och särskilt soldater, i vilken det finns en låg index för misstanke för gastric malignitet kan drabbas av en fördröjd diagnos. Kostförändringar, låga hygieniska förhållanden och fysisk och emotionell stress i det militära inställningen kan ytterligare komplicera diagnosen.
Enstaka patienter närvarande med dold blödning (som i vår patient), eller i form av frank hematemesis eller melena, medan gastric obstruktion och perforering är mindre vanliga. Ovanliga komplikationer gastrokolisk fistel, gastrointestinala och intraabdominell blödning till följd av invasion av en primär gastric lymfom i mjälten [4]. I en serie av låg- och hög kvalitet primära gastric lymfom hastigheten gastrointestinal blödning som presenterar symptom var 15,8% [3]. I en annan serie, var hematemesis och melena redovisas bland 13,6% respektive 12,9% av patienterna med låg- och hög kvalitet gastric lymfom. Noterbart är gastrointenstinal blödning omfattade 32% av "larm tecken redovisade [5]
förhållningssätt till dyspepsi i unga vuxna åldersgruppen (< 50 år). Innebär en undersökning av vanliga orsaker såsom gastrit, magsår sjukdom (gastric eller duodenalsår), gastroesofageal refluxsjukdom, läkemedels skadliga effekter och funktionell dyspepsi. Mindre vanliga orsaker kan omfatta neoplasmer och hjärt-kärlsjukdomar. I avsaknad av "röda flaggor" som oförklarlig viktminskning, återkommande kräkningar, progressiv dysfagi, odynofagi, gastrointestinal blodförlust eller familjehistoria av övre GI cancer de vanliga sjukdomar som anges ovan bör undersökas [6]. Dessa bör omfatta utsättande av läkemedel kända för att orsaka dyspepsi. Dominerande uppstötningar symtom motiverar en terapeutisk studie med protonpumpshämmare medan dominerande dyspepsi utan reflux motiverar en upparbetning för H. pylori Mössor och lämplig behandling baserat på resultaten. Endoskopiska undersökningar är vanligtvis reserverad för fall inte svarar på gängse behandling med protonpumpshämmare och /eller antimikrobiella medel eller för dem med oförklarad etiologi eller "röda flaggor".
Primärvårdsläkare bör ha i åtanke att även om mycket ovanlig i denna åldersgrupp grupp, malign tumör kan ibland drabbar unga vuxna och militära rekryter vilket framgår av fallet under diskussion och snabb remiss för utredning kan förhindra ytterligare förseningar i diagnos. Trots detta bör remiss för utredning av misstänkt peptiskt sjukdom brukar följa standardriktlinjer.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift
Förkortningar
NHL.
Non Hodgkins lymfom
PGL:
Primär gastric lymfom
DLBCL:
Diffusa stor B-cellslymfom
G-CSF:
granulocytkolonistimulerande faktor
CT:
datortomografi
PET.
positronemissionstomografi


förklaringar
konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
Alla författare har varit inblandade i fallet utredning och utarbetande av papper. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Identifiering av serum proteom underskrifter lokalt avancerad och magsäckscancer: en pilotstudie
• Statiner och risken för magcancer i diabetespatienter