| Stomach Health > magen Hälsa >  > Stomach Knowledges > undersökningar

Utvärdering av 18F-FDG upptag för detektering av lymfkörteln metastasering av magcancer: en prospektiv pilotstudie för en-till-en jämförelse av stråldos och patologiska fynd

Utvärdering av 18F-FDG upptag för detektering av lymfkörteln metastasering av magcancer: en prospektiv pilotstudie för en-till-en jämförelse av stråldos och patologiska fynd Bild Sammanfattning
Bakgrund
Gastric cancer uppvisar olika grader fluor F-18 fluordeoxiglukos ( 18F-FDG) upptag på positronemissionstomografi /datortomografi (PET /CT). Vi utvärderade förhållandet mellan 18F-FDG upptag och närvaron /frånvaron av metastaser i enskilda lymfkörtlar (LN) på en ett-till-ett-basis.
Metoder
Vi analyserade 21 patienter med magcancer. Vi injicerade 18F-FDG intravenöst på morgonen, och gastrektomi med LN dissektion utfördes på eftermiddagen samma dag. stråldoser mättes vid varje LN med en väl-typ disk, och vi sedan jämfört 18F-FDG upptag, den kortaste diametern, och patologiska undersökningsresultat för varje LN.
Resultat
I vår studie 906 LNS analyserades, inklusive 115 metastatiska LNS. Metastaserande LNS visade signifikant högre 18F-FDG upptag (P Hotel < 0,0001), och skedde en väsentlig utökning (P Hotel < 0,0001). Mottagaren rörelseegenskaper (ROC) kurvan hade ett större område under kurvan (0,71) för 18F-FDG upptag än för den kortaste LN diameter (0,60). Med tanke på histologi, ROC-kurvan för intestinal typ adenokarcinom hade ett större område under kurvan än för diffus typ (0,75 vs 0,61).
Slutsatser
F-FDG upptag är potentiellt mer användbar variabel än LN diameter diskriminerande mellan LN med och utan metastaser, särskilt i tarm typ gastric cancerfall.
Nyckelord
18F-FDG magcancer lymfkörtel~~POS=TRUNC metastaser PET /CT Navigation kirurgi bakgrund
i magcancer, lymfkörtel (LN ) metastaser är en viktig prognostisk faktor [1, 2]. Bland patienter med R0 resektion för magcancer, LN status var den viktigaste oberoende prognostisk faktor, följt av pT kategori, kirurgisk komplikation, och avlägsna metastaser [1]. Därför skulle exakt kunskap om LN status vara till hjälp för att förutsäga prognosen och planera omfattningen av lymfkörtlar. Enhanced datortomografi (CT), som rutinmässigt utförs för att utvärdera LN metastas i magcancer, har en känslighet på 80,0% och en specificitet på 77,8%, baserat på storleken av LN [3]. Emellertid Monig et al. rapporterade LN storlek vara en opålitlig indikator på LN metastaser hos patienter med magcancer [4]. Jämfört med datortomografi, fluor F-18 fluordeoxiglukos positronemissionstomografi och datortomografi ( 18F-FDG PET /CT) visar lägre känslighet och högre specificitet för att utvärdera regional LN metastaser [5]. Emellertid kan låg känslighet resultera från låg rumslig upplösning på både PET-scanning och PET /CT scan [3, 5-7]. Med tanke på svårigheten att diagnostisera LN metastaser preoperativt är profylaktisk LN dissektion anses avgörande för kurativ resektion för magcancer, vilket resulterar i dissekering utan metastaser LNS.
18F-FDG har använts för att inte bara preoperativ diagnos men också intraoperativ diagnos och navigering kirurgi med hjälp av intraoperativ gamma sond [8-10]. Navigationssystemet under magcancer operation kan planeras, om stråldosen av 18F-FDG visar nodal inblandning exakt. Så vitt vi vet finns det inga rapporter jämföra patologiska fynd och 18F-FDG upptag på en ett-till-ett-basis.
Syftet med denna studie var att klargöra den diagnostiska kraften hos 18F-FDG efter undersöker ett-till-ett förhållande mellan 18F-FDG upptag av varje dissekeras LN och motsvarande patologiska resultat.
metoder
patienter
Studie patienter rekryterades mellan juli 2012 och september 2013 i Institutionen för Gastrointestinal kirurgi, University of Tokyo Hospital, Japan, för en prospektiv pilotstudie. Kriterier för inklusion i denna studie var (1) adenokarcinom i magen bekräftas av patologisk undersökning, (2) diagnos av avancerad magsäckscancer baserat på preoperativ datortomografi eller endoskopisk undersökning resultat, (3) behovet av gastrektomi för kurativ eller palliativ uppsåt, ( 4) ålder 85 år eller yngre, (5) normal njurfunktion, och (6) Europeiska klinisk onkologi grupp allmänstatus (ECOG-PS) ≦ 1. Uteslutningskriterier var (1) diabetes mellitus, (2) några allvarliga pågående samsjuklighet, (3) tidigare maligna sjukdomar, och (4) andra än magcancer synkrona maligniteter. För patienter som uppfyller dessa kriterier, injicerade vi 18F-FDG på operationsdagen, tog 18F-FDG PET /CT på morgonen, och mätt stråldosen för varje LN efter skörd LNS genom kirurgi på eftermiddagen . Vi ingår endast patienter med avancerad magsäckscancer eftersom 18F-FDG PET /CT lider låg träffsäkerhet på LN engagemang för tidig magcancer [11].
Etik uttalande
vetenskapliga protokoll godkändes av den lokala etisk kommitté (Graduate School of Medicine och Medicinska fakulteten, University of Tokyo, nej. 3799). Skriftligt informerat samtycke för att delta denna studie och publicering erhölls från alla deltagare. Denna studie registrerades i Umin Clinical Trial Registry (Umin 000.013.934, http:... //Www Umin ac jp /CTR /) katalog FDG-PET /CT studie
I. morgonen dagen för gastrektomi, 18F-FDG injicerades intravenöst 3-4 timmar före operation, och PET /CT erhölls. Patienterna fastade under minst fem timmar innan de genomgick FDG-PET, och en blodsockernivå under 150 mg /dL krävdes. Varje patient fick 296 MBq intravenöst FDG. Avbildning utfördes sedan 50 min senare med användning av en Aquiduo PET /CT-scannern (Toshiba Medical Systems, Otawara, Japan). Denna scanner innehåller 24,336 lutetium oxyorthosilicate (LSO) kristaller i 39 detektorringar och har en axiell synfält 16,2 cm och 82 tvärgående skivor med en 2,0 mm tjocklek. Den inneboende full bredd vid halv-maximum (FWHM) spatial upplösning i mitten av synfältet är ~ 4,3 mm, och FWHM axiell resolutionen 4,7 mm. Sinogrammet förvärvades i det tredimensionella läget. Datortomografi utfördes med en rörström 50 mA och en rörspänning av 120 kV för dämpning korrigering, och en 2,5-min utsläpps scan per läge förvärvades. Bilder rekonstruerades med hjälp av Fourier rebinning beställde delmängd förväntan maxime iterativ rekonstruktion, med två iterationer och åtta undergrupper, och en 4-mm FWHM Gaussfiltret tillämpades. Data samlades in i en 128 x 128 x 41 matris med en voxel storlek på 2,0 x 2,0 x 4,0 mm.
PET /CT-bilder utvärderades visuellt genom två av författarna, som båda är erfarna nuklearmedicinska läkare (MT och KK). Den maximala aktiviteten koncentration inom de lesioner av intresse bestämdes och uttrycktes som den maximala standardiserade upptagsvärde (SUV max). Alla mätningar SUV normaliserades för patientens kroppsvikt och den tid som förflutit från injektionen tills datainsamling. Om PET /CT-undersökning visade fjärrmetastaser, vi ses indikationerna för den planerade gastrektomi. Vi bestämde känsligheten, specificiteten, positivt prediktivt värde (PPV) och negativt prediktivt värde (NPV) av 18F-FDG PET som beskrivs i en tidigare rapport [7]. Vi klassificerat regionala LNS i tre grupper: LNS längs den mindre krökningen, LNS längs den större krökningen, och andra regionala LNS (LNS i suprapancreatic området och hepatoduodenal ligament). LNS ansågs positiva eller negativa på grund av gruppen som helhet.
Stråldosmätning för enskilda LNS
Efter 18F-FDG PET /CT-undersökning på morgonen, var gastrektomi med LN dissektion utförs i eftermiddagen. Alla LNS skördades från de kirurgiska provet före formalinfixering. Vi mätte stråldosen för varje LN använder en CAPRAC-t väl typ räknare (Capintec, Inc., Pittsburgh, PA, USA) med energifönster inställd på 464,7-557,3 keV före formalin fixering och infärgning. Fönstret energi bestämdes genom FWHM toppen av 511 keV strålningsspektrum, för att exakt mäta stråldos 18F-FDG. Eftersom det tog 40-50 är att förbereda sig för mätning stråldosen i varje LN, vi ställa in tidsräkning på 30 s för att säkerställa att tiden mellan den första LN och den sista LN mätningen skulle ligga inom halveringstiden för 18F-FDG (109,8 min). Dessutom bestämde vi vikten och kortaste diametern för varje LN före fixering. För att bedöma 18F-FDG upptag av varje LN genom väl typ disk, var det modifierade standard upptaget värde för varje LN (modifierad SUV) beräknas med hjälp av följande formel: modifierad SUV = CCF × C
dc /(d
i /w
), där CCF är tvärkalibreringsfaktorn, C
dc är sönderfallet korrigerade spårvävnadskoncentration normaliseras för den tid som förflutit från 18F-FDG injektion tills datainsamling (i pulser per sekund per gram),> i är d
är patientens kroppsvikt (i gram). CCF är förhållandet mellan radioaktiviteten (count per sekund) uppmätt med ett väl-typ räknare för fack (i becquerel) erhållen med dosen kalibrator. I denna studie har vi bestämt CCF att vara 5,8 baserat på våra mätningar med provrör fyllda med 18F-FDG lösning, den doskalibrator, och väl-typ disk. Vi jämförde också den diagnostiska nyttan av LN storlek och 18F-FDG upptag.
Kirurgiska prover inklusive utskurna magen och LNS undersöktes av en erfaren patologer (KM, HA, och TU) utan kunskap om antingen 18FDG-PET /CT fynd eller mätningarna stråldos. Vi har utfört tumören staging enligt UICC (UICC) TNM för magen [12]. Varje LN undersöktes med användning av 2 mm åtskilda skivor med hjälp av hematoxylin-eosin-färgade sektioner för att undvika att missa små bränn metastaser. Mag cancer var histologiskt delas in i två grupper enligt den Lauren klassificeringssystemet [13]. Väl och måttligt differentierad rörformiga adenokarcinom, papillär adenokarcinom och fast typ dåligt differentierad adenokarcinom klassificerades som tarm typ karcinom. Icke-fast typ dåligt differentierade adenokarcinom, klackring cellkarcinom, och mucinöst karcinom klassificerades som diffus-typ karcinom.
Statistisk analys
Alla statistiska analyser utfördes med användning av JMP 10.0.2 mjukvara (SAS Institute, Cary, NC, USA). Skillnader i histologiska typ som kategoriska variabler jämfördes mellan metastas-positiva och metastas-negativa LNS utnyttjar chi-square test. Wilcoxon testet tillämpades för kontinuerliga variabler, inklusive modifierade SUV, den kortaste LN diameter, och den tid som förflutit från 18F-FDG injektion tills datainsamling. Skillnader ansågs signifikanta vid P Hotel < 0,05. Mottagarens driftsegenskaper (ROC) kurvor för den kortaste LN diameter och modifierade SUV användes för att diskriminera LN metastaser från andra fynd. För detta ändamål, var området under varje kurva som används för att mäta diskriminerande förmåga modell.
Resultat
patientkarakteristika och PET /CT fynd
Sammanlagt 21 patienter rekryterades för denna studie, och 906 LNS skördades. Egenskaper hos de 21 patienter sammanfattas i tabell 1. Intestinal typ var huvud histopatologi, att bli sedd i 15 fall, diffus typ i de övriga 6. Vad beträffar primära lesionen, median SUV max var 7,1, och dessa värden var högre i tarm typ grupp (8,0 vs 6,4) på ​​PET /CT-röntgen. Median blodsocker var 95,0 mg /dL i tarmgrupptypen och 97,5 mg /dL i diffusa-typ grupp. Vid primärtumör iscensättning av dessa patienter, fem av sex (83%) i den diffusa typen gruppen diagnosen pT4a. D2 lymfkörtlar utfördes i 11 patienter med tarm typ och två med diffus typ magsäckscancer. Avlägsen LN provtagning utfördes i fyra patienter på grund preoperativa eller intraoperativa fynd hade indikerat LN utvidgningen. Fem patienter med stadium IV sjukdom genomgick palliativ gastrektomi för anemi eller symtom på obstruktion. Median primära tumörstorleken var 6,5 cm (intervall, från 2,3 till 16,5 cm). Den primära skadan var större i den diffusa typen grupp (11.6 vs 5,6 cm). Bland 16 fall med LN metastaser, 5, varav 4 med tarm typ och en diffus typ, hade PET-positiva LNS. Median SUV max PET-positiva LNS var 4,7. Känsligheten, specificiteten, PPV och NPV för preoperativ PET /CT var 24, 100, 100, och 57%, respectively.Table 1 Egenskaper hos de 21 patienter och resultatet av PET /CT
Totalt

Intestinal typ
Diffus typ
egenskaper
n
= 21
n
= 15
n
= 6
Kön: manligt /kvinnligt
16/5
10/5
6/0
Medianålder, år (intervall) Review 70 ( 41-81) Review 69 (41-81) Review 76 (62-81) Review Operations: TG /GD /PG
11/8/2
8/6/1
4/1/1
Dissection: D0 /D1 /D1 + /D2
1/2/5/13
1/1/2/11
0/1/3/2
Locus: övre /mitten /nedre
9/9/3
4/9/2
5/0/1
T status: pT1b /pT2 /pT3 /pT4a
3 /4/6/8
2/4/6/3
1/0/0/5
N status: PN0 /PN1 /pN2 /PN3
5/7/3/6
vid 5/5/2/3 0/2/1/3
pStage: I /II /III /IV
2/9/5/5
1/9/2/3
1/0/3/2
SUV max primära lesionen på PET /CT
Median (intervall) Review 7,1 (2,4-24,1) Review 8,0 (2,4-24,1) Review 6,4 (3,2-11,6) Review SUV max LNS på PET /CT
Median (intervall) Review 4,7 (1,6-5,5) Review 3,15 (1,6-4,9) Review 5,5 (5,5)
TG
total gastrektomi, GD
distala gastrektomi, PG
proximal gastrektomi, SUV
standardupptagningsförmåga, LN
lymfkörtel, PET /CT
positronemissionstomografi /datortomografi
Resultat av strålningsmätning dos genom väl typ disk sälja The 906 skördade LNS ingår 115 med metastaser (tabell 2). Mediantiden mellan 18F-FDG injektion och mätning av 18F-FDG upptag med hjälp av väl typ räknaren var 444 minuter (intervall 343-527 min). Mätning av den väl typ räknare avslöjade signifikant högre modifierad SUV bland metastatiska LNS än icke-metastatiska LNS (tabell 2). Tiden mellan 18F-FDG injektion och slutförandet av LN resektion var 364 min i nod-positiva gruppen och 336 minuter i nodnegativ grupp. Medianblodsockernivåer i nod-positiva och nod-negativa patienter var 96 och 92 mg /dl, respektive. Den tid som förflutit från 18F-FDG injektion tills datainsamling genom väl typ räknaren var 435 min för metastas-positiva LNS och 446 min för metastas-negativa LNS (P
= 0,0003). Metastaserande LNS var också signifikant förstorad jämfört med icke-metastatiska LNS (tabell 2). Figur 1 visar ROC-kurvan för modifierat SUV används för att skilja mellan LNS med och utan metastaser. Arean under kurvan för modifierade SUV var 0,71 för metastaserad LNS. Med hjälp av en cutoff av 2,62, känsligheten, specificiteten, PPV och NPV var 77, 60, 24, och 94%, respektive. Å andra sidan, området under kurvan för den kortaste LN diametern var 0,60. Med hjälp av en cutoff på 7,0 mm, känslighet, specificitet, PPV och NPV var 39, 77, 21, och 89%, respektive. Ytan under kurvan var 0,75 i fall med tarm adenocarcinom (Fig. 2) och 0,61 i de med diffusa adenokarcinom (Fig. 3). Med hjälp av en cutoff av 2,65 i tarmgrupptypen, känsligheten, specificiteten, PPV och NPV var 80, 65, 23, och 96%, respektive. I den diffusa typen grupp, känslighet, specificitet, PPV och NPV var 89, 41, 26, och 94% med en cutoff av 1.98.Table 2 Kännetecken för 906 LNS i 21 patienter och mätresultat genom väl typ räknare
LN med metastas
LN utan metastas
P
värde
Kännetecken
n
= 115
vid n
= 791
Modifierad SUV Hotel < 0,001
Median (intervall) Review 3,50 (0-9,52) Review 2,06 (0- 14,18) Review Histologi av primär lesion
0,001
Intestinal
71
605
Diffusa
44
186
Time från 18F-FDG injektion tills datainsamling ( min) Review 0,0003
Median (intervall) Review 435 (343-517) Review 446 (347-527) Review Kortaste LN diameter (mm) Review 0,0005
Median (intervall ) Review 6 (2-19) Review 5 (1-16) katalog LN
lymfkörtel,
18 F-FDG
fluor F-18 fluordeoxyglukos
Fig. En ROC-kurvan för modifierat SUV och den kortaste LN diameter. ROC-kurvan för modifierat SUV hade ett större område under kurvan (0,71) än för den kortaste LN diameter (0,60) Review Fig. 2 ROC kurvor för modifierad SUV i tarm typ cancer. Arean under kurvan för denna parameter är 0,75
Fig. 3 ROC kurvor för modifierad SUV i diffus-typ cancer. Arean under kurvan för denna parameter är 0,61
Diskussion
Så vitt vi vet är detta den första en-till-en jämförelse mellan 18F-FDG upptag och patologisk status för enskilda LNS. Metastaserande LNS visade signifikant högre modifierade SUV än icke-metastatiska LNS använder väl typ räknare. Arean under ROC-kurvan för modifierat SUV var större än den för den kortaste LN diameter, vilket indikerar 18F-FDG upptag att vara en bättre indikator än datortomografi fynd för att detektera LN metastasering av magcancer. Mikrometastas såsom isolerade kluster-typ tumörceller är ofta i magcancer [14], därför korrekt diagnos av LN inblandning efter storlek anses vara svårt. Eftersom 18F-FDG upptag speglar den metaboliska status skada, har denna stödform väntat att vara användbar för bedömningen av metastaser.
Området under kurvan var större för intestinal typ adenocarcinom än för diffusa histologiska typen . Intestinal typ magsäckscancer uttrycker mer GLUT-1 än diffus typ, och detta i samband med det faktum att tarm typ magcancer visar högre SUV max än diffus typ på 18F-FDG PET /CT [15]. Skillnad i GLUT-1 uttryck kan påverka högre träffsäkerhet på 18F-FDG upptag för LN metastas för intestinal typ adenokarcinom genom väl typ disk.
När det gäller FDG-PET /CT, låg känslighet och hög specificitet av PET /datortomografi för att detektera LN metastaser visades också i aktuella studien. Det finns några rapporter om sensitivitet och specificitet 18F-FDG PET eller PET /CT för att upptäcka LN metastasering av magcancer [3, 6, 7, 16]. Dessa studier inkluderade begränsning av rumslig upplösning som 18F-FDG upptag i perigastric LN och inflammatorisk magväggen eller primär skada inte kunde särskiljas. Dessutom kan delvis volymeffekten påverkar låg känslighet PET /CT-undersökning. Eftersom vår en-till-en jämförelse inte störs av rumslig upplösning visade vår studie realistisk diagnostiska kraften hos 18F-FDG för detektering LN metastasering av magcancer.
Nyligen har navigations kirurgi med hjälp av en radioaktiv agent ansetts . Navigerings operationer är nyttigt när det gäller exakt upptäckt cancer, vilket leder till undvikande av onödig resektion. Sentinel node navigering kirurgi fokuserar på lymfdränage och bygger på idén att sentinel node är den första möjliga platsen för LN metastaser [17, 18]. Navigation kirurgi som fokuserar på metabolismen av cancerceller har också undersökts [19]. Upptag av radioaktivt ämne detekteras med hjälp av gamma sond utan skörd LNS; Därför var denna metod förväntas förhindra onödig LN dissektion. Navigation kirurgi med 18F-FDG har rapporterats i flera maligniteter [8-10]. I dessa serier, 18F-FDG injicerades preoperativt, och fokal ansamling av 18F-FDG detekterades med en intraoperativ gamma sond. Vi planerade denna pilotstudie för navigering kirurgi med 18F-FDG i fallet med magcancer, men dess känslighet och specificitet inte var tillräckliga. Även om sentinel navigering operation för magcancer tidig har 97,5% av upptäckten hastighet och 99% av noggrannhet för LN utvärdering, förblir dess effektivitet klargöras [17, 18]. Andra spårämnen har undersökts för diagnostisk tillämpning i vissa maligniteter [20-23]; därför kan navigerings kirurgi med hjälp av dessa nya spårämnen vara genomförbart.
Denna studie har sina begränsningar. Den första begränsningen var den tid som förflutit från 18F-FDG injektion tills mätning stråldos. Med tanke på halveringstiden för 18F-FDG (109,8 min), den tid som förflutit från 18F-FDG injektion tills datainsamling var ganska lång (444 min). Den tid som förflutit från 18F-FDG injektion tills datainsamling var signifikant längre för metastas-negativa än för metastas-positiva LNS. Omfattningen av LN dissektion kan påverka längden av denna tidsperiod. Eftersom D2 lymfkörtlar gruppen hade mer skördade LNS, tog det längre tid för att mäta stråldosen av alla skördade LNS i denna grupp. 18F-FDG upptag i tumörer inte topp förrän ungefär 4-5 timmar efter FDG injektion [19], men några av de LNS i denna studie visade låga värden när mätning med hjälp av väl typ räknare. Även om vi normaliserat våra data för tidsfaktorn, kan det ändå ha påverkat våra resultat. Vi använde den modifierade SUV att representera 18F-FDG upptag. Denna omvandling underlättar korrigering för olika injicerade FDG doser och patientkroppsmassor, men några av de LNS i denna studie visade låga värden när mätning med hjälp av väl typ räknare. Även om vi normaliserat våra data för tidsfaktorn, våra resultat kan fortfarande ha påverkats. CCF erhölls genom att mäta aktiviteten i provrör fyllda med 18F-FDG lösning med hjälp av doskalibrator och väl-typ disk, där radioaktivitet sträckte sig från 1094 till 4 cp. Den beräknade CCF fluktuerade i större utsträckning på lägre uppmätta aktiviteter. Därför kan denna CCF fluktuation vara en av orsakerna till överlappningen mellan den positiva LN och negativa LN aktiviteter observerades i denna studie. Vi inte undersöka sambandet mellan SUV max på preoperativa PET och modifierade SUV i postoperativ analys. Andra index såsom procent injicerad dos bör också undersökas. Den andra begränsningen var det begränsade antalet patienter. Detta kan påverka särskilt låg känslighet PET /CT-undersökning.
Slutsatser
Sammanfattningsvis 18F-FDG upptag är en mer användbar variabel än den kortaste LN diameter för att detektera LN metastasering av magcancer, särskilt i de fall med intestinal typ adenocarcinom. Men inte dess känslighet och specificitet var tillräckliga för att användas kliniskt som navigation ännu. Ytterligare undersökning bör planeras för navigering kirurgi
Förkortningar
18F-FDG.
Fluor F-18 fluordeoxyglukos
PET /CT:
positronemissionstomografi /datortomografi
LN:
lymfkörtel
ROC:
mottagare driftsegenskaper


SUV:
standardiserad upptag värde
UICC:
UICC
ECOG -PS:
europeiska allmäntillstånd klinisk onkologi grupp
FWHM:
fulla bredd halv-maximal
CCF:
korskalibreringsfaktor
PPV:
positivt prediktiva värdet
NPV:
negativa prediktiva värdet

vid förklaringar
Tack
författarna tackar Nobuyuki Kaneko för hans utmärkta teknisk assistans med patologiska studier och Seiji Kato och Michiharu Sekimoto för deras professionella stöd med nuklearmedicin teknik.
Open Accessthis artikel distribueras under villkoren i Creative Commons Attribution 4.0 internationell licens (http: //creative org /licenser /by /4. 0 /.), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier , förutsatt att du ger rätt kredit till den ursprungliga författaren (s) och källan, en länk till Creative Commons-licens, och ange om det gjorts ändringar. Creative Commons Public Domain Dedication undantag (http:. //Creative org /public /noll /1. 0 /) gäller de uppgifter som görs tillgängliga i den här artikeln, om inte annat anges
Konkurrerande. intressen sälja The författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
YO, SA, MT, TM, KM, MF, och YS tänkt studiens koncept och design. YO, HO, KJ, YY, KM, MT, KK, HA, KM, och TU förvärvade data. YO, SA, SN, MT, TM, KM, och YS analyseras och tolkas data. YO, SA, och YS utarbetade manuskriptet. MT och TM kritiskt reviderade manuskriptet för viktiga intellektuellt innehåll. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.
  • magen artiklar
    •   
  • gastrisk struktur
    •   
  • Skötsel av magen
    •   
  • undersökningar

    • undersökningar

    undersökningar

    Other Languages

    FöräldraskapSkönhetSjukdomKultur NöjeHälsaLiv

    magen Hälsa © https://www.stomachillness.com/sv