En fläkt av frisk luft: en kvalitetsförbättring studie som jämförde en luftcirkulerande teknik kontra konventionell teknik för att förhindra ventrikelsond dysfunktion

En fläkt av frisk luft: en kvalitetsförbättring studie som jämförde en luftcirkulerande teknik kontra konventionell teknik för att förhindra ventrikelsond dysfunktion Bild Sammanfattning
Bakgrund
ventrikelsonder är en viktig del av vården för patienter med gastrointestinala blockeringar. Men de är benägna att fel trots konventionella spolningsteknik, med potentiellt allvarliga konsekvenser. Det finns ingen allmänt accepterad, guld standardiserat sätt att se till att en magsond lyckas upprätthålla en tom mage efter spolning.
Metoder
Vi har utvecklat en spolning teknik för att bättre säkerställa ett framgångsrikt rör funktion. Vi jämförde denna teknik med konventionell spolning både in vitro (med hjälp av en plast mage modell) och in vivo (i en grismodell), och vi erbjuder ett didaktiskt video.
Resultat
genomsnittliga gastric restvolym efter vår nya spolning teknik är nästan 25 gånger lägre än efter konventionell spolning (13 ml vs. 330 ml).
slutsatser
Vår enkla teknik är effektivare än konventionella tekniker för att upprätthålla rör funktion nasogastrisk och därför bör förhindra farlig kräkningar och aspirationspneumoni bättre än konventionella tekniker.
Nyckelord
NGT ventrikelsond aspiration Pneumonia Patientsäkerhet bakgrund
ventrikelsond (NGT) används i en mängd olika patienter för att ge gastric dekompression när det behövs, till exempel, i fall av gastric-utlopp [1-3] eller små tarmvred [4] (Fig. 1). Välfungerande NGT är viktigt eftersom underlåtenhet att hålla magen och proximal tunntarmen expand kan öka risken för kräkning, vilket leder till aspirationspneumoni, en gemensam och potentiellt livshotande händelse [5]. Fikon. 1 Diagram över en ventrikelsond. Den moderna ventrikelsond är en dubbel-lumen tube, med en huvud, större (ofta vita) sugport, och en andra, mindre (ofta blå), air-sump sidoport
magen, är emellertid dåligt lämpad för tömma via en NGT. Medan större (14- eller 18-F) rör är mer effektiva på magtömning än mindre rör (10-F) [6], även 16- eller 18-F NGTs kan misslyckas med att tömma magsäcken tillförlitligt och förhindra kräkningar. Detta kan bero på den slappa och mobila slemhinnor veck som blir sugs in rör portar, framgår av sug skador vid endoskopi [7]. Konventionell NGT underhåll inkluderar enkel spolning, som kommer att driva denna slemhinna bort, men sug drar lätt tillbaka in i öppningarna. Även konventionella spolning bidrar till att undvika slemigensättning, betyder inte upp sugning av magslemhinnan tillbaka in i NGT öppningar, som kan skapar en enkelriktad ventil, så att vätska kan passera in i magen under konventionella spolning, men inte uteslutet magen när sug anbringas. Det är därför helt enkelt att ersätta NGT inte att lösa problemet, eftersom problemet är inte med röret, är det med magen. NGT måste därför bedömas för öppenhet och funktion i båda riktningarna, inte bara ante i magen, men bakåtsträvande ur magen.
Vi antar att en spolnings teknik som garanterar dubbelriktad öppenhet och funktion NGT skulle mer effektivt säkerställa en tom mage. Grunden för den nya tekniken är det faktum att, medan sugning appliceras den stora hamnen, bör luft sprutas in i sidoöppningen omedelbart återvända ut sugporten av en lämpligt placerad NGT om och endast om magen är tom. Följaktligen är observation av luft som cirkulerar ut sugslangen omedelbart efter injiceras i den blå sidoport en viktig indikator på dubbelriktad öppenhet och funktion. Däremot skulle luft sprutas in i sidoöppningen inte förväntas att suga ur huvudporten om slutet av NGT är nedsänkt i en pool av magsaft, eftersom luften skulle bara bubbla till toppen av poolen (Fig. 1, 4 och 5). Vi har utformat en ny spolning teknik som bygger på denna visualisering av spolas luften kan cirkulera omedelbart ut sugslangen.
När en omfattande litteratursökning misslyckades med att hitta en sådan teknik, fortsatte vi att utvärdera vår nya spolningsteknik, jämföra det den konventionella tekniken lärs ut i ammande läroböcker. Eftersom kräkningar är välkänt att förekomma hos patienter även efter "framgångsrika" konventionell NGT spolning, är nödvändigt med en bättre sätt att säkerställa en tom mage.
Metoder
Litteratursökning
Bristen vägledande litteratur om det bästa sättet för att säkerställa korrekt funktion hos en NGT för gastric dekompression är välkänt [6, 7]. Nuvarande evidensbaserade rekommendationer för att förhindra aspirationspneumoni omfatta upprätthålla sängens huvudända på 30-45 grader och säkerställa god NGT placering [8-10], eller helt ny design för NGT [11, 12], men det finns lite vägledning om att bedöma NGT som suganordning i nuvarande utbredda användningen. Evidensbaserad granskning föreslår kontroll gastric restvolym (GRV) (definierad som volym kvar i magen efter spolning en NGT) under gastric utfodring [10, 13, 14], men inte specifikt hur man bäst kan bedöma GRV, inte heller hur man se till att den uppmätta GRV är korrekt
Därför en omfattande litteratursökning genomfördes med hjälp av PubMed och allomfattande sökord "ventrikelsond" med följande villkor:. flush (14), bevattning (74), sug (137), underhåll (61), omsorg (1134), funktion (1080); aspirationspneumoni (186), resterande (62), liten tarmvred (92), sump (15). Den resulterande listan över 2855 citat innehöll 2214 unika citeringar. En ytterligare sökning för att bara "nasogastic tube" utfördes för att undvika att missa relevanta citat och återvände 3970 resultat, som var begränsade till vuxna, till det engelska språket, till humanstudier och studier som innehåller "ventrikelsond" i titeln, lämnar 325 citeringar. Dessa 325 titlar oberoende skannas av två författare (MHB och SCC) för relevans när det gäller vård och underhåll av NGT, kontroll av gastriska rester, och förebyggande av aspirationspneumoni. Relevanta papper sedan granskas och manuell korsreferenser utfördes med hjälp av varje artikel referenslista, för att identifiera alla publicerade data om NGT funktion och omsorg, som visade inga ytterligare relevanta studier.
In vitro experiment Review, en modell av in vitro magen designades med hjälp av disketter plastpåsar (livsmedels påsar) modellering diskett magslemhinnan, placerad inom 500 ml styv plast kapslar modellering styvare magväggen. Denna modell av magsäcken in vitro fylldes med varmt kranvatten och en NGT placerades i vattnet med slutet av NGT i mest beroende del Suction.
Applicerades på NGT vid -40 mm Hg, och vattnet tilläts aspirat tills en punkt, vid vilken antingen modellmagen var tom eller fluid upphörde att aspirera ut (och förblev upphört för 5 min), vilket tyder på en blockering. Uppsugningen var nära kontrolleras beträffande tecken på blockering. Om plastpåsen sågs sug i NGT hål då detta spelades in som orsaken till blockering (detta inträffade varje gång). Om detta inte sågs, då NGT kopplades bort från sugslangen för att säkerställa att det fortfarande fanns sug närvarande (det senare fallet aldrig förekommit). När denna punkt nåddes, de två spolningsteknik (den konventionella kontra nya luftcirkulations tekniker) används som beskrivs nedan. Sugning ades sedan återappliceras och vattnet tilläts att suga igen, tills en punkt vid vilken antingen det modellerade mage var tom eller fluid upphörde att aspirera ut (och förblev upphört för 5 min), vilket tyder på ett återkommande blockering. Försöket avslutades sedan och den återstående vätskevolym mättes som GRV. Experiment gjordes i triplikat.
För att validera att plastpåsen verkligen skulle modellera musoca av den mänskliga magen, var denna modell jämfört med en liknande installation med samma plast kapseln men utan plastpåsen. Samma mängd vatten, placering av NGT, spolning och aspiration användes.
In vivo experiment hotell med godkännande av Johns Hopkins Animal Care och användning kommittén och i enlighet med djurskyddslagen, friska svin (Sus domesticus
) gick laparoskopi följt av laparotomi under en Covidien-sponsrade utbildnings labb vid Johns Hopkins minimalt invasiva kirurgiska utbildning och Innovation Center, sedan avlivas som planerat. En NGT omedelbart in genom munnen och i magen, där dess ståndpunkt bekräftades genom palpation genom magsäcksväggen. Grisar vars magar inte var tomma, eller var alltför förvrängda av utbildnings lab förfaranden, uteslöts. En enda gris användes cirka 55 pund, 4 månader gammal, och kvinna.
Som modell av det mänskliga magen in vivo, var svin magar fylls genom att ingjuta varmt kranvatten via NGT och sug anbringades på NGT vid -40 mm Hg. Vattnet tilläts aspirat tills en punkt, vid vilken antingen magen var tom eller fluid upphörde att aspirera ut (och förblev upphört för 5 min), vilket tyder på en blockering. När denna punkt nåddes ades rören spolas enligt antingen den konventionella tekniken eller den nya, luftcirkulationsteknik (se nedan), varefter försöket avslutades och den vätskevolym sugs subtraherades från vätskan ingjutit (den initiala 500 ml + mängden spolas) för att erhålla GRV. Experiment gjordes i tre exemplar.
NGTs från Covidien (Mansfield, MA) användes för alla studier ( "Salem Sump ™ Dual Lumen magsond," 18 Fr [6,0 mm] x 48 "[122 cm]).
Flushing tekniker
konventionella tekniken:. en allmänt använd teknik användes som den konventionella tekniken [15] för att upprätthålla öppenheten hos en lämpligt placerad NGT den huvudsakliga, sugport spolades med 30 ml koksaltlösning med användning av en Asepto spruta, en GRV aspirerades med användning av sprutan, och sedan 10 ml luft injicerades in i den lilla, blå, sidoöppning, och slutligen, sug återinkopplas
nya, luftcirkulerande teknik:. En enkel, 8-steg spolning teknik, var utformad för att övervinna problemet med magslemhinnan täppa sug- öppningar. protokollet och logiska grunden för varje steg visas i tabell 1. tekniken demonstreras även i online video "NGT 501" (www. youtube. com /titta på? v = VHmQdCTfIzY) [16] .table 1 Åtta steg av den nya Flushing protokollet, med Bakgrund
steg
Bakgrund
en. Under spolning ändrar sug kontinuerlig. Se till att slangen inte är igensatt.
Så att sug inte stänga under de efterföljande stegen nedan.
2. Injicera 120 ml varmt kranvatten och 120 ml luft i större port (klar, sug).
Så att magslemhinnan trycks bort från röret, och så att det finns en tillräcklig volym i magen att suga ut.
3. Återapplicera kontinuerlig sugning; observera och notera karaktär och mängden utgång (sugs volymer inte administreras på nytt till patienten).
så att vattenvolymen injiceras och magsaft redan närvarande sugs ut. Ibland, upprepa steg 2 är nödvändig för att få denna volym att suga ut.
4. Flush 60 ml luft i mindre port (blå eller klar, luft sump) och titta på luft för att suga ut större port (klar, sug).
Om NGT är i en tom mage, luften injiceras i den lilla hamnen kommer in i magen, sug ut sugporten, och ses som stora bubblor av luft i sugledningen, men om NGT är på botten av en pool av vätska, kommer detta inte att ske eftersom luften kommer helt enkelt bubbla upp till toppen av gastric poolen.
5. Kan upprepa 60 ml luft i mindre (blå eller klar, luft sump) port x3
Ibland mer luft behövs. kan också upprepa steg 2 igen här.
6. Samtals beställer läkare om luft spolas in mindre port (blå eller klar, luft sump) inte sugs ut genom större (klar, sug) port.
Eftersom detta innebär att magen kan vara fylld med vätska och farligt utspänd.
7. Om luft spolas in mindre port ses sug ut genom större hamn, sedan intag och utgång kan registreras, och GRV beräknas genom att subtrahera flush volym från total volym sugs (alla tömningar ska registreras som intag, och alla aspirera som produktion) .
Om luft spolas in mindre porten omedelbart sugs genom större port, då magen är tom (Fig. 4a).
8. Återgå sug till lågt intermittent sug
Intermittent är bättre än kontinuerlig sug eftersom intermittenta bortfaller i tillåter magslemhinnan tillåts falla bort från sughålen i NGT
Förkortningar
.. NGT
nasogastrisk rör, GRV
gastric restvolym. OBS Blogg:. Statistik Detta protokoll förutsätter att lämplig position NGT
i magen har redan bekräftats
Alla försök utfördes minst tre gånger. Data presenteras som medelvärde +/- standardavvikelse. Ett parat t
-test användes för att testa för betydelse. Tvåsidiga betydelse accepterades vid P Hotel <. 0,05
Resultat
Literature Sök Review Inte en enda studie konstaterades när det gäller hur man säkerställer att en GRV detekterades efter NGT spolning är korrekt. Flera studier utmärkte volymen av magsyrasekretion /spolningar från volymen av sondmatning [17-19], men ingen riktar hur man bestämmer att det insugna GRV var den sanna GRV.
In vitro experiment
in vitro-modell i magen, med användning av en plastpåse för att modellera magslemhinnan, var initialt jämfört med en liknande modell utan plastpåsen, att validera modellering av slemhinnan. Som väntat en NGT placeras i en enkel kapsel utan slemhinnan-modellering påse att störa sugning, evakuerades alla 500 ml vätska i vart och ett av tre försök. När slemhinnan-modellering påse tillsattes var dock endast 142 ml (+/- 37,6 ml) av 500 ml sugs ut innan slemhinnan liknande påse observerades till sug i, och därigenom blockera NGT öppningar (n = 6 , inklusive tre konventionell flush försök och tre nya flush försök), bekräftar förmågan hos bag-in-kapsel modell för att efterlikna sugning av slemhinnan i NGT öppningar.
Efter upphörande av flödet på grund av blockerade NGT öppningar ( detta inträffade varje gång), två spolningstekniker jämfördes, den konventionella tekniken, och det nya, med luftcirkulation teknik. Den volym vid vilken aspirations upphört på grund av blockerade NGT öppningar skilde sig inte signifikant (P = 0,7) för den konventionella spolnings gruppen (133 ml +/- 29 ml) och den nya spolnings gruppen (150 ml +/- 50 ml ), vilket tyder på att efterföljande jämförelser är giltiga.
Såsom visas i fig. 2, mängden volym som inte sugs från påsen fria behållaren (den GRV) var försumbar. I kapslarna med påsen modellering magslemhinnan, dock de flesta av de 500 ml (280 ml +/- 50 ml) förblev i magen som en GRV när konventionell spolning användes. Däremot den nya luftcirkulations teknik var signifikant mer effektiv vid tömning av "mage", och GRV tillbaka i huvudsak till nästan noll (fig 2, P Hotel <. 0,02). Fikon. 2 Resultat från in vitro experiment. Se text för detaljer. Konvention = Konventionell
in vivo-experiment
bekräfta dessa lovande resultat, och för att testa effekten av den nya luftcirkulations teknik i levande magar, utförde vi samma jämförelse i grismagar. Efter att ingjuta 500 ml varmt kranvatten i grismagar, och applicera sug till NGT, i genomsnitt endast 208 ml åter (N = 6, inklusive tre konventionell flush försök och tre nya flush studier) innan flödet upphörde, förmodligen på grund av sugning av slemhinnan i NGT öppningar. NGT spolades sedan med varje teknik, och nya, med luftcirkulation var signifikant mer effektiv vid tömning av magsäcken: Efter konventionell spolning i medeltal 330 ml GRV lämnades kvar, men efter nya, luftcirkulerande rodnad, en försumbar medel av 13 ml var kvar som GRV (Fig. 3, P Hotel < 0,01). Den volym vid vilken initial aspiration upphörde, förmodligen beroende på blockerade NGT mynningar, skiljde sig inte (P = 0,5) för den konventionella spolnings gruppen (150 ml +/- 50 ml) och den nya spolnings gruppen (266 ml +/- 208 ml), vilket tyder på att grupperna är jämförbara och skillnaden ses mellan grupperna är äkta. Fikon. 3 Resultat av in vivo experiment. Se text för detaljer
Diskussionen
NGTs är kända för att ofullständigt tömma magen. Konsekvenserna av en sådan dysfunktion varierar från mild till livshotande, och inkluderar illamående, kräkningar, och aspirationspneumoni. En vanlig orsak till dysfunktionen pluggning av lumen (t.ex. genom blod, slem, eller skräp) som lätt avhjälpas genom konventionell spolning. En annan vanlig orsak är en enkelriktad ventil som produceras av magslemhinnan som sugs in NGT öppningar. Tyvärr finns det inget sätt i den konventionella tekniken för att detektera mukosalt igensättning av de NGT öppningar, som kan lämna oupptäckt en hög GRV, eller, omvänt, misslyckas med att bekräfta en tom mage. Detta förklarar varför ens väl utformade studier på GRV användning av konventionella tekniker visar att det tillför lite till vård av patienter [20]. När sugning appliceras efter konventionell spolning, några kvantitet av vätske avkastning, men när denna avkastning stannar, det finns inget sätt att veta om det har stoppats på grund av att magen är tom (fig. 4a) eller på grund av slemhinnan har sugs in i hålen, och blockerar dem (Fig. 4b). Fikon. 4 NGT funktion och dysfunktion. en Alternativ 1: Tom mage med fungerande NGT; (B) Alternativ 2: Full mage med dysfunktionell NGT. De röda linjerna visar gastrointestinala foder. Då belägget dras in sughålen, kan magen inte är tom
Efter NGT spolning, är luft ibland hörde suga in genom den mindre, luftkonditione sump sidoport, vilket skapar en lugnande visselpipa. Detta ljud visar att magen är tom och sidoöppningen är patent som en luftventil, suga luft (visslande) från rummet genom sidoöppningen, in i magen, och sedan ut den sug-porten rör och in i väggen. En varning om visselpipan är att det inte hörs hela tiden. I själva verket, om det hörs hela tiden, platsen för röret bör omprövas eftersom en NGT som har dragits delvis ut, och har sin spets i den distala matstrupen, kommer sump luft mer konstant än en NGT korrekt placerad i magen. Detta beror på att den distala esofagus slemhinnan är mindre sannolikt att sug i, och blockera de NGT öppningar, jämfört med mer överflödig magslemhinnan.
Nya, med luftcirkulation teknik för NGT spolning beskrivs här använder enkel observation av luft spolas i sidoöppningen cirkulerar ut sugporten som viktig indikator på en tom mage, såsom visas i fig. 5. Denna teknik kan användas både för att bibehålla den dubbelriktade patency och funktion NGTs placerade för obstruktion eller ileus, såväl som NGTs används för administrering av magsond flöden. Trots att flera studier utvärdera den frekvens vid vilken GRV bör kontrolleras av NGT spolning [21], volym GRV där röret flöden ska hållas [22, 23], och storleken på NGT [24], inte tar upp litteraturen den viktiga frågan om hur man kan säkerställa att den uppmätta GRV är den sanna GRV, med andra ord, hur man kan säkerställa dubbelriktad öppenhet och funktion hos en NGT. Svårigheten att säkerställa dubbelriktad öppenhet och funktion, och därför veta den verkliga GRV är sannolikt förklaringen till den dåliga korrelationen observerades mellan GRV och aspiration [20, 25, 26]. Fikon. 5 väl fungerande NGT. Medan kontinuerlig sug appliceras på större, vit, sugport, injicerad luft genom mindre, blå, luft sump port måste ses cirkulerar ut sugslangen vara säker på att magen är tom. När rumsluften dras in i blå luft sump porten en lugnande vissling ibland höras. En 4-minuters video som visar dessa principer och teknik [16] finns på www. Youtube. Com /watch? V = VHmQdCTfIzY
Denna studie har flera begränsningar. Icke-humana magar användes och ickemänskliga studier inte alltid mottaglig för extrapolering till människor. Men grisar magar liknar mänskliga magar. Dessa grisar var inte faktiskt levde vid tidpunkten för experimentet och efter döds vävnader genomgår rigor mortis, som kan minska användbarheten av grismodellen. Men inte börjar rigor mortis ske förrän 3-4 timmar efter döden, och dessa experiment ägde rum inom de första 30 minuterna efter döden.
Slutsats
Först när luft spolas in i sidoöppningen ses återvända ut genom huvud, sugning port kan röret anses korrekt funktionell, och följaktligen då GRV bedömas kan. Denna teknik bör vara allmänt lärs ut och som vidtagits för att minimera risken för NGT dysfunktion och aspiration.
Notes
Murad Bani Hani och Ikenna Ihim dela första författarskap.
Murad Bani Hani och Ikenna Ihim bidragit lika för detta arbete.
Deklarationer
tack
författarna vill tacka statistiker Anne M. Sill, MSHS, för granskning av statistiska analyser, Jenny Lazarus, VD för konstverket, och båda Sue Eller av Johns Hopkins minimalt invasiva kirurgiska Training och Innovation Center, och Matthew Gotwols av Covidien, för deras samarbete i användningen av gris labbet
Open Accessthis artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution 4.0 internationell licens (http:.. //creative org /licenser /by /4. 0 /), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt att du ger rätt kredit till den ursprungliga författaren (s) och källan, ger en länk till Creative Commons-licens, och ange om det gjorts ändringar. Creative Commons Public Domain Dedication undantag (http:. //Creative org /public /noll /1. 0 /) gäller de uppgifter som görs tillgängliga i den här artikeln, om inte annat anges
Konkurrerande. intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
MBH utförde litteratursökning, och den initiala experimentella arbetet med nasogastic rör i kannor och plastfolie. II spelade final in vitro och in vivo-experiment, assisterade med litteratursökning och analyserade data i litteraturen. JH bistod med analys och tolkning av data i litteraturen. SCC gjorde alla av ovanstående. Alla författare har varit involverade i utarbetandet av manuskriptet eller revidera det kritiskt för viktigt intellektuellt innehåll, och har gett slutligt godkännande.

• Immunohistokemiska molekylära fenotyper av magcancer baserat på Sox2 och CDX2 förutsäga patient outcome
• Fiskkonsumtion och risken för magcancer: systematisk genomgång och meta-analysis