Un soplo de aire fresco: un estudio de mejora de la calidad comparando una técnica de circulación de aire en comparación con técnica convencional para prevenir la disfunción sonda nasogástrica

Un soplo de aire fresco: un estudio de mejora de la calidad comparando una técnica de circulación de aire en comparación con técnica convencional para prevenir la disfunción sonda nasogástrica
Resumen Antecedentes

Las sondas nasogástricas son un componente importante de la atención en pacientes con obstrucciones gastrointestinales. Sin embargo, son propensos a un mal funcionamiento a pesar de las técnicas de lavado convencionales, con consecuencias potencialmente graves. No hay una amplia aceptación, forma estándar de oro para asegurar que una sonda nasogástrica logra mantener el estómago vacío después de lavado.
Métodos
Hemos desarrollado una técnica de lavado para garantizar un mejor funcionamiento de la trompa de éxito. Se han comparado esta técnica para el lavado convencional, tanto in vitro (utilizando un modelo de plástico del estómago) e in vivo (en un modelo de cerdo), y proporcionamos un video didáctico.
Resultados
La media del volumen gástrico residual siguientes nuestra novela enrojecimiento técnica es casi 25 veces menor que tras el lavado convencional (13 ml vs 330 ml).
Conclusiones
Nuestra técnica simple es más eficaz que las técnicas convencionales para mantener la función sonda nasogástrica y por lo tanto deben evitar los vómitos peligroso y neumonía por aspiración mejor que las técnicas convencionales.
Palabras clave
NGT sonda nasogástrica neumonía por aspiración Antecedentes La seguridad del paciente
La sonda nasogástrica (NGT) se utiliza en una amplia variedad de pacientes para proporcionar descompresión gástrica cuando sea necesario, por ejemplo, en los casos de gástrica-salida [1-3] u obstrucción del intestino delgado [4] (fig. 1). El correcto funcionamiento de la NGT es importante porque el fracaso para mantener el estómago y el intestino delgado proximal descomprimido puede aumentar el riesgo de vomitar, lo que lleva a neumonía por aspiración, un evento común y potencialmente peligrosa para la vida [5]. Higo. 1 Diagrama de una sonda nasogástrica. La sonda nasogástrica moderna es un tubo de doble lumen, con un orificio de aspiración principal, más grande (a menudo blanco), y una segunda, más pequeño (a menudo azul), aire sumidero puerto lateral
el estómago, sin embargo, es poco adecuado para vaciar a través de un NGT. Mientras más grandes (de 14 o 18-F) tubos son más eficaces en el vaciado gástrico de tubos más pequeños (10-F) [6], incluso de 16 o 18-F NGTS puede fallar al vaciar el estómago de forma fiable y prevenir los vómitos. Esto puede ser debido a la holgura y pliegues de la mucosa móviles que se convierten en succiona en los puertos de tubo, evidenciado por lesiones de succión en la endoscopia [7]. NGT convencional de mantenimiento incluye el lavado simple, que empujará esta mucosa de distancia, pero la succión tira fácilmente de nuevo en los orificios. Aunque el lavado convencional ayudará a evitar tapones de moco, no se ocupa de la aspiración de la mucosa gástrica de nuevo en los orificios NGT, que pueden crea una válvula de una vía, de manera que el fluido puede pasar en el estómago durante el lavado convencional, pero no fuera de la estómago cuando se aplica succión. Esta es la razón por la simple sustitución de la TPN no resuelve el problema, porque el problema no es con el tubo, es con el estómago. El NGT debe, por tanto, ser evaluada para la permeabilidad y la función en ambas direcciones, no sólo anterógrada en el estómago, pero retrógrada fuera del estómago.
La hipótesis de que una técnica de lavado que asegura la permeabilidad y la función de la NGT bidireccional haría más eficazmente garantizar el estómago vacío. La base de la nueva técnica es el hecho de que, mientras se aplica succión al puerto principal, el aire se inyecta en el puerto lateral debe devolver inmediatamente el orificio de aspiración de una NGT colocados adecuadamente si y sólo si el estómago está vacío. De acuerdo con ello, la observación de aire que circula hacia fuera del tubo de aspiración inmediatamente después de ser inyectada en el puerto lateral azul es un indicador clave de la permeabilidad y la función bidireccional. Por el contrario, no se esperaría que el aire inyectado en el puerto lateral para succionar fuera del puerto principal, si el final de la NGT está sumergido en una piscina de fluido gástrico, porque el aire simplemente burbuja a la parte superior de la piscina (Figs. 1, 4 y 5). Hemos diseñado una nueva técnica de lavado que se basa en esta visualización de aire enrojecida distribuir de inmediato a cabo el tubo de succión.
Cuando una extensa investigación bibliográfica no de localizar dicha técnica, se procedió a evaluar nuestra nueva metodología de extracción, comparándolo con la técnica convencional se enseña en los libros de texto de enfermería. Desde el vómito es bien reconocido que ocurra en pacientes incluso después de "éxito" lavado NGT convencional, una mejor manera de garantizar el estómago vacío es esencial.
Métodos Literatura de búsqueda

La falta de guiar la literatura sobre la mejor manera para garantizar el funcionamiento adecuado de una sonda nasogástrica para la descompresión gástrica es bien reconocido [6, 7]. Las recomendaciones actuales basadas en la evidencia para prevenir la neumonía por aspiración incluyen el mantenimiento de la cabecera de la cama a 30-45 grados y asegurar la colocación adecuada NGT [8-10], o por completo rediseño de la NGT [11, 12], pero hay poca orientación con respecto a la evaluación de la TPN como el dispositivo de succión en el actual uso generalizado. opiniones basadas en la evidencia sugieren verificar el volumen gástrico residual (GRV) (que se define como el volumen que queda en el estómago después de tirar una NGT) durante la alimentación gástrica [10, 13, 14], pero no se refieren específicamente la mejor manera de evaluar GRV, ni cómo asegurarse de que la medida es precisa GRV
Por lo tanto, una búsqueda exhaustiva de la literatura se llevó a cabo utilizando PubMed y las palabras clave inclusivas "sonda nasogástrica", con los siguientes términos:. ras (14), riego (74), de aspiración (137), el mantenimiento (61), cuidado (1134), función (1080); neumonía por aspiración (186), residual (62), obstrucción del intestino delgado (92), sumidero (15). La lista resultante de 2855 citas contenía 2214 citas únicas. Una búsqueda adicional de simplemente "tubo nasogastic" se realizó para evitar perder cualquier citas relevantes y devuelto 3970 resultados, que se limitaban a los adultos, al idioma Inglés, para los estudios en humanos, y para los estudios con "sonda nasogástrica" ​​en el título, dejando 325 citas. Estos 325 títulos fueron escaneadas de forma independiente por dos autores (MHB y SCC) para determinar su relevancia con respecto al cuidado y mantenimiento de la TPN, el control de los residuos gástricos, y la prevención de la neumonía por aspiración. documentos pertinentes fueron revisados ​​y manual de las referencias cruzadas se ha realizado mediante la lista de referencia de cada artículo, para identificar todos los datos publicados sobre la función y el cuidado NGT, que no reveló estudios pertinentes adicionales.
experimentos in vitro
un modelo in vitro de el estómago se diseñó utilizando bolsas de plástico flexibles (bolsas de comestibles) que modelan la mucosa gástrica disquete, colocado dentro de 500 ml bidones de plástico rígido para modelar la pared gástrica más rígido. Este modelo in vitro del estómago estaba lleno de agua caliente del grifo y un NGT se colocó en el agua con el fin de la NGT en la parte más dependiente.
Succión se aplicó a la NGT a -40 mm Hg, y se dejó que el agua aspirada hasta un punto en el que ya sea el modelo estómago vacío o fluido dejó de aspirar a cabo (y se mantuvo cesó durante 5 min), lo que sugiere una obstrucción. El proceso de aspiración se inspeccionó de cerca para detectar signos de obstrucción. Si la bolsa de plástico fue visto a la succión en los agujeros NGT entonces esto se registra como la razón de la obstrucción (esto ocurrió cada vez). Si esto no se ve, entonces el NGT se ha desconectado de la tubería de succión para asegurar que no estaba todavía presente de succión (este último caso nunca ocurrió). Una vez que se alcanzó este punto, se emplearon las dos técnicas de lavado (el convencional frente a las nuevas técnicas, con circulación de aire) tal como se describe a continuación. a continuación, la succión se volvió a aplicar y se dejó que el agua para aspirar otra vez, hasta un punto en el que o bien el estómago modelado estaba vacío o fluido dejó de aspirar a cabo (y se mantuvo cesado por 5 min), lo que sugiere una obstrucción recurrente. A continuación, el ensayo se terminó y el volumen de fluido se midió permaneciendo como el GRV. Los experimentos se realizaron por triplicado.
Para validar que la bolsa de plástico sería de hecho un modelo de la musoca del estómago humano, este modelo se comparó con una configuración similar con el mismo recipiente de plástico, pero sin la bolsa de plástico. Se utilizó el mismo volumen de agua, colocación de sonda nasogástrica, lavado y aspiración.
En experimentos in vivo Vaya con la aprobación del Comité de Cuidado de Animales y el empleo de Johns Hopkins y de conformidad con la Ley de Protección de los Animales, cerdos sanos (Sus domesticus
) se sometieron a laparoscopia seguida de laparotomía en un laboratorio educativo patrocinado por Covidien en la formación quirúrgica mínimamente invasiva de Johns Hopkins y el Centro de Innovación, a continuación, se sacrificaron como estaba previsto. Una sonda nasogástrica se insertó de inmediato a través de la boca hasta el estómago, donde su posición se confirmó mediante palpación a través de la pared del estómago. Los cerdos cuyos estómagos no estaban vacías, o fueron excesivamente deformados por los procedimientos de laboratorio educativos, fueron excluidos. Se utilizó un solo cerdo, aproximadamente 55 libras, 4 meses de edad y de sexo femenino.
Como un modelo in vivo del estómago humano, los estómagos de cerdo fueron ocupados por inculcar el agua caliente del grifo a través de la sonda nasogástrica y la succión se aplicó a la NGT a -40 mm Hg. Se dejó que la de agua para aspirar hasta un punto en el que o bien el estómago vacío o fluido dejó de aspirar a cabo (y se mantuvo cesó durante 5 min), lo que sugiere una obstrucción. Una vez que se alcanza este punto, los tubos se lavaron de acuerdo con cualquiera de la técnica convencional o el nuevo, la técnica de circulación de aire (véase más adelante), después de lo cual se terminó el ensayo y el volumen de líquido aspirado se restó del fluido infundido (la inicial 500 ml + la cantidad vacían) para obtener GRV. Los experimentos se realizaron por triplicado.
NGTS de Covidien (Mansfield, MA) se emplearon para todos los estudios ( "sumidero Salem ™ de doble luz Estómago Tube," 18 Fr [6.0 mm] x 48 "[122 cm]).
técnicas Flushing comentario el técnica convencional:. una técnica ampliamente utilizada fue utilizado como la técnica convencional [15] para mantener la permeabilidad de una sonda nasogástrica colocados adecuadamente el puerto principal, la succión se lavó con 30 ml de solución salina usando una jeringa Asepto, una GRV se aspiró el uso de la jeringa, y luego se inyectaron 10 ml de aire en el puerto pequeño, azul, lado, y, por último, la succión vuelve a conectar un comentario el nueva técnica, con circulación de aire:. A, 8-paso técnica de lavado simple, era diseñados para superar el problema de la mucosa gástrica oclusión del orificio de aspiración. el protocolo y la justificación de cada paso se muestran en la Tabla 1. la técnica también se demuestra en el video en línea "NGT 501" (www. youtube. com /watch? v = VHmQdCTfIzY) [16] .Tabla 1 Ocho pasos del Protocolo de Nueva Flushing, con Fundamento
Paso
Justificación
1. Durante brotes, cambio de succión para continuo. Asegúrese de que el tubo no esté obstruido.
Así que la succión no se apaga durante las etapas posteriores a continuación. Página 2. Inyectar 120 ml de agua corriente caliente y 120 ml de aire en el puerto más grande (claro, succión).
Para que el revestimiento del estómago es empujado lejos del tubo, y para que haya un volumen adecuado en el estómago para succionar.
3. Vuelva a aplicar succión continua; observar y anotar la salida de caracteres y la cantidad (volumen succiona no se vuelven a administrar al paciente).
Para que el volumen de agua inyectada y fluido gástrico ya presente se succiona. A veces, repitiendo el paso 2 es necesario para obtener este volumen para succionar. Página 4. Ras 60 ml de aire en el puerto más pequeño (azul o claro, aire sumidero) y esté pendiente de aire para succionar el puerto más grande (claro, succión).
Si el NGT está en un estómago vacío, el aire inyectado en el pequeño puerto entrará en el estómago, la succión del puerto de succión, y ser visto como grandes burbujas de aire en el tubo de succión, pero si el NGT está en el fondo de una piscina de líquido, esto no sucederá porque el aire simplemente se burbuja a la la parte superior de la piscina gástrico. página 5. Se puede repetir el 60 ml de aire en partes más pequeñas (azul o claro, aire sumidero) Puerto x3
A veces se necesita más aire.; También puede repetir el paso 2 de nuevo aquí. página 6. Llame al médico si el pedido de aire vertido en el puerto más pequeño (azul o claro, aire sumidero) no se succiona a través del puerto más grande (claro, succión).
Porque esto significa que el estómago puede estar lleno de líquido y peligrosamente distendido.
7. Si el aire vaciado en el puerto más pequeño se ve para succionar a través del puerto más grande, entonces las entradas y salidas pueden ser grabadas, y GRV calculan restando el volumen de descarga del volumen total aspirado (todos los rubores, deben registrarse como la ingesta, y todo el aspirado como salida) .
Si el aire vaciado en el puerto más pequeño es aspirado inmediatamente a través del puerto más grande, entonces el estómago está vacío (Fig. 4a). página 8. Volver aspiración a baja succión intermitente
intermitente es mejor que la succión continua debido a fallos intermitentes en permitir que se permite que el revestimiento del estómago a caer lejos de los orificios de aspiración de la TPN
abreviaciones
:.. NGT
nasogástrica tubo, GRV
volumen gástrico residual. NB
:. Este protocolo asume que la posición apropiada de la NGT Bienvenidos en el estómago ya ha sido confirmada estadísticas
Todos los ensayos se realizaron un mínimo de tres veces. Los datos se presentan como media +/- desviación estándar. Un test t pareado
se utilizó para la prueba de significación. significación de dos colas fue aceptado en P
. < 0,05
Resultados
Literatura de búsqueda No se encontró
un solo estudio sobre la forma de asegurar que un GRV detectó después de NGT lavado es exacta. Varios estudios distinguen el volumen de las secreciones gástricas /rubores del volumen del tubo de alimentación [17-19], pero ninguno de ellos aborda cómo determinar que el aspirado GRV fue el verdadero GRV.
Experimentos in vitro comentario El modelo in vitro del estómago, usando una bolsa de plástico para modelar la mucosa gástrica, fue inicialmente en comparación con un modelo similar sin la bolsa de plástico, para validar el modelado de la mucosa. Como era de esperar, un NGT colocado dentro de un simple recipiente sin la bolsa mucosa de modelado para interferir con la aspiración, evacuado todo 500 ml de líquido en cada uno de tres ensayos. Cuando se añadió la bolsa mucosa de modelado, sin embargo, sólo 142 ml (+/- 37,6 ml) de la 500 ml se succiona antes se observó la bolsa mucosa similar a la succión en, y por lo tanto bloquean los orificios NGT (n = 6 , incluyendo tres ensayos convencionales-ras y tres ensayos nueva-ras), lo que confirma la capacidad del modelo de bolsa en bote para imitar la succión de la mucosa en los orificios NGT.
Después de suspender el flujo debido a los orificios bloqueados NGT ( esto ocurrió cada vez), se compararon dos técnicas de lavado, la técnica convencional, y la nueva técnica, con circulación de aire. El volumen en el que cesó la aspiración debido a los orificios NGT bloqueados no difieren significativamente (P = 0,7) para el grupo convencional-ras (133 ml +/- 29 ml) y el grupo del nuevo ras (150 ml +/- 50 ml ), lo que sugiere que las comparaciones posteriores son válidas.
Como se muestra en la Fig. 2, la cantidad de volumen no aspirado desde el bote sin bolsa (el GRV) fue insignificante. En los recipientes con la bolsa de modelado de la mucosa gástrica, sin embargo, la mayoría de los 500 ml (280 ml +/- 50 ml) se mantuvo en el estómago como una GRV cuando se usó el lavado convencional. Por el contrario, la nueva técnica, con circulación de aire fue significativamente más eficaz en el vaciado de la "estómago", y el GRV volvió esencialmente a casi cero (Fig 2, P
. ≪ 0,02). Higo. 2 Resultados de experimentos in vitro. Véase el texto para más detalles. Conven = Convencional
Experimentos in vivo
para confirmar estos resultados prometedores, y para probar la eficacia de la nueva técnica, con circulación de aire en el estómago que viven, se realizó la misma comparación en los estómagos de cerdo. Después de infundir 500 ml de agua caliente del grifo en los estómagos de cerdo, y aplicando succión a la NGT, una media de tan sólo 208 ml regresó (N = 6, incluyendo tres ensayos convencionales-ras y tres ensayos nueva-ras) antes de la cancelación de flujo, presumiblemente debido a la aspiración de la mucosa en los orificios NGT. A continuación, el NGT se barrió con cada técnica, y el nuevo, con circulación de aire fue significativamente más eficaz en el vaciado del estómago: Después del lavado convencional de una media de 330 ml GRV fue dejado atrás, pero después de nuevo lavado, con circulación de aire, una media insignificante de 13 ml se dejó atrás como el GRV (Fig 3;. P
< 0,01). El volumen en el que cesó la aspiración inicial, presumiblemente debido a los orificios NGT bloqueados, no difirió (P = 0,5) para el grupo convencional-ras (150 ml +/- 50 ml) y el grupo del nuevo ras (266 ml +/- 208 ml), lo que sugiere que los grupos son comparables y la diferencia observada entre los grupos es real. Higo. 3 Resultados de experimentos in vivo. Véase el texto para más detalles
Discusión
NGTS son conocidos para vaciar el estómago de manera imperfecta. Las consecuencias de dicha disfunción varían de leves a mortales, e incluyen náuseas, vómitos, y neumonía por aspiración. Una causa común de la disfunción es conectar de la luz (por ejemplo, sangre, moco, o residuos), que se remedia fácilmente por lavado convencional. Otra causa común es una válvula de una vía que se produce por la mucosa gástrica se succiona en los orificios NGT. Desafortunadamente, no hay manera en la técnica convencional para detectar el taponamiento de la mucosa de los orificios NGT, lo que podría dejar sin detectar un alto GRV, o, a la inversa, no confirme el estómago vacío. Esto explica por qué los estudios bien diseñados, incluso en GRV usando técnicas convencionales muestran que añade poco a la atención de los pacientes [20]. Cuando se aplica succión después de lavado convencional, una cierta cantidad de retornos de fluido, pero cuando este retorno se detiene, no hay forma de saber si se ha detenido debido a que el estómago está vacío (Fig. 4a), o porque la mucosa ha succionado en los agujeros, y ellos (Fig. 4b) está bloqueando. Higo. 4 Función NGT y la disfunción. una Opción 1: estómago vacío con NGT funcionando correctamente; (B) Opción 2: Estómago lleno con NGT disfuncional. Las líneas rojas indican revestimiento de la mucosa gástrica. Cuando el revestimiento se tira en los orificios de aspiración, el estómago se vacía
puede Siguiendo NGT lavado, aire veces se oye en la aspiración a través del puerto lateral más pequeña, aire del colector de aceite, creando un silbato tranquilizador. Este sonido demuestra que el estómago está vacío y el puerto lateral es de patentes como una salida de aire, de aspiración de aire (silbido) de la habitación a través del puerto lateral, en el estómago, y luego fuera de la tubería de aspiración-puerto y en la pared. Una advertencia sobre la silbato es que no se escucha constantemente. De hecho, si se escucha constantemente, la ubicación del tubo debe ser reevaluada porque un NGT, que ha sido parcialmente extraída, y tiene su punta en el esófago distal, será el sumidero de aire más constante de una sonda nasogástrica colocada correctamente en el estómago. Esto ocurre porque la mucosa del esófago distal es menos probable que de aspiración en, y el bloque, los orificios NGT, en comparación con la mucosa del estómago más redundante.
La nueva técnica, con circulación de aire para el rubor NGT describe aquí utiliza la simple observación de aire enrojecida en el puerto lateral que circula a través del puerto de succión como el indicador clave de un estómago vacío, como se ilustra en la Fig. 5. Esta técnica puede ser utilizado tanto para mantener la permeabilidad bidireccional y la función de NGTS colocados por obstrucción o íleo, así como NGTS siendo utilizados para la administración de alimenta tubo gástrico. Aunque varios estudios evalúan la frecuencia a la que GRV debe ser revisado por NGT lavado [21], volumen de GRV en las que se alimenta por tubo [22, 23], y el tamaño de la NGT [24], la literatura no aborda la importante cuestión de cómo garantizar que el GRV medido es el verdadero GRV, en otras palabras, la forma de garantizar la permeabilidad bidireccional y la función de una sonda nasogástrica. La dificultad de asegurar la permeabilidad y la función bidireccional, y por lo tanto conocer la verdadera GRV, es probable que la explicación de la pobre correlación observada entre GRV y aspiración [20, 25, 26]. Higo. 5 El correcto funcionamiento de NGT. Mientras succión continua se aplica al, orificio de aspiración más grande, blanco, el aire inyectado a través del azul, el puerto más pequeño, aire sumidero debe ser visto que circula hacia fuera del tubo de succión para estar seguro de que el estómago está vacío. Cuando el aire ambiente se tira en el puerto de aire del colector de aceite azul, un silbato tranquilizador veces se oye. Un video de 4 minutos que demuestra estos principios y la técnica [16] está disponible en www. Youtube. Com /watch? V = VHmQdCTfIzY
Este estudio tiene varias limitaciones. estómagos no humanos se utilizaron y los estudios no humanos no siempre son susceptibles de extrapolación a los seres humanos. Sin embargo, cerdos estómagos son similares a los estómagos humanos. Estos cerdos no eran realmente vivos en el momento del experimento y siguientes tejidos se someten a muerte rigor mortis, que puede mitigar la utilidad del modelo de cerdo. Sin embargo, el rigor mortis no comienza a producirse hasta 3-4 horas después de la muerte, y estos experimentos se llevó a cabo dentro de los primeros 30 minutos después de la muerte.
Conclusión
Sólo cuando el aire vertido en el puerto lateral se ve para volver a cabo a través de la principal, la aspiración del puerto podrá tubo se considerará debidamente funcional, y por lo tanto a continuación, puede evaluarse GRV. Esta técnica debe ser enseñadas y adoptadas para minimizar el riesgo de la disfunción NGT y aspiración.
Notas
Murad Bani Hani y Ikenna Ihim comparten el primer autoría.
Murad Bani Hani y Ikenna Ihim contribuyeron igualmente a este trabajo.
Declaraciones
Agradecimientos
los autores quieren agradecer a Anne M. estadístico travesaño, MSHS, para la revisión de los análisis estadísticos, Jenny Lázaro, MD de la obra, y ambos Sue Eller de la Johns Hopkins quirúrgica mínimamente invasiva Formación y el Centro de Innovación y Mateo Gotwols de Covidien, por su cooperación en el uso del laboratorio de cerdo
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de la competencia. intereses
los autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores
MBH realiza la búsqueda en la literatura, y el trabajo experimental inicial con tubos nasogastic en jarras y una envoltura de plástico. II realizó definitiva in vitro e in vivo, con la asistencia con la búsqueda en la literatura, y analizó los datos en la literatura. JH asistida con el análisis e interpretación de datos en la literatura. SCC hizo todo lo anterior. Todos los autores han participado en la redacción del manuscrito o revisar críticamente importante para el contenido intelectual y han dado su aprobación final.

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