Uma lufada de ar fresco: um estudo de melhoria da qualidade comparando uma técnica para circulação de ar em relação técnica convencional para evitar a sonda nasogástrica dysfunction

Uma lufada de ar fresco: um estudo de melhoria da qualidade comparando uma técnica para circulação de ar em relação técnica convencional para evitar a disfunção sonda nasogástrica da arte abstracta
Fundo
tubos nasogástricas são um componente importante do tratamento em pacientes com obstruções gastrointestinais. No entanto, eles são propensos a mau funcionamento, apesar de técnicas de lavagem convencionais, com consequências potencialmente graves. Não há nenhuma maneira amplamente aceita, padrão-ouro para garantir que uma sonda nasogástrica consegue manter o estômago vazio seguinte rubor.
Métodos
Nós desenvolvemos uma técnica de lavagem para garantir uma melhor função da tuba bem sucedido. Nós comparamos esta técnica para lavagem convencional, tanto in vitro (utilizando um modelo de estômago plástico) e in vivo (em um modelo suíno), e nós fornecemos um vídeo didático.
Resultados
O volume residual gástrico média seguintes nosso romance rubor técnica é quase 25 vezes menor do que seguir lavagem convencional (13 ml vs. 330 mL).
Conclusões
Nossa técnica simples é mais eficaz do que as técnicas convencionais na manutenção da função sonda nasogástrica e, portanto, deve evitar vômitos perigoso e pneumonia aspirativa melhor do que as técnicas convencionais.
Palavras-chave
NGT sonda nasogástrica pneumonia por aspiração de fundo segurança do paciente
a sonda nasogástrica (NGT) é usado em uma ampla variedade de pacientes para fornecer descompressão gástrica, quando necessário, por exemplo, em casos de -gástrica tomada [1-3] ou obstrução do intestino delgado [4] (fig. 1). Bom funcionamento do NGT é importante porque a falha para manter o estômago e intestino delgado proximal descomprimido pode aumentar o risco de vômitos, levando à pneumonia aspirativa, um evento comum e potencialmente fatal [5]. FIG. 1 Diagrama de uma sonda nasogástrica. A sonda nasogástrica moderna é um tubo de duplo lúmen, com uma porta de sucção principal, maiores (geralmente branca), e uma segunda, menor (geralmente azul), porta lateral de ar-fossa
o estômago, no entanto, é pouco apto a esvaziar através de um NGT. Enquanto maiores (14- ou 18-F) Os tubos são mais eficazes no esvaziamento gástrico do que os tubos mais pequenos (10-F) [6], 16 ou mesmo 18-F ngts pode falhar para esvaziar o estômago de forma fiável e evitar os vómitos. Isto pode ser devido à folga e pregas da mucosa que se tornam móveis aspirada para portas dos tubos, evidenciado pela presença de lesões de sucção na endoscopia [7]. manutenção NGT convencional inclui lavagem simples, que vai empurrar esta mucosa embora, mas de sucção puxa-lo facilmente de volta para os orifícios. Embora lavagem convencional vai ajudar a evitar o entupimento da mucosa, que não aborda a aspiração de mucosa gástrica de volta para os orifícios TGN, que podem cria uma válvula de uma via, de tal modo que o fluido pode passar para dentro do estômago durante a lavagem convencional, mas não fora do estômago quando a sucção é aplicada. É por isso que simplesmente substituindo o NGT não resolve o problema, porque não é o problema com o tubo, é com o estômago. A NGT deve ser, portanto, ser avaliados para a permeabilidade e função em ambos os sentidos, não só anterógrada no estômago, mas retrógrada fora do estômago.
Nossa hipótese é que uma técnica de lavagem, que garante a permeabilidade e função do NGT bidirecional seria mais eficaz garantir o estômago vazio. A base da nova técnica é o facto de que, enquanto a sucção é aplicada à porta principal, o ar injectado no lado da porta deve retornar imediatamente a porta de sucção de uma NGT colocado apropriadamente, se e apenas se o estômago está vazio. Assim, a observação de circulação de ar para fora do tubo de sucção imediatamente depois de ser injetado no porto lado azul é um indicador chave da permeabilidade e função bidirecional. Em contraste, o ar injectado no porta lateral não seria de esperar para aspirar para fora da porta principal, se a extremidade do TNG é submersas num tanque de fluido gástrico, porque o ar iria simplesmente bolha ao topo da piscina (Figs. 1, 4 e 5). Nós projetamos uma nova técnica de lavagem que se baseia nesta visualização de ar corado a circular imediatamente para fora do tubo de sucção.
Quando uma extensa pesquisa bibliográfica não conseguiu localizar um tal técnica, procedeu-se a avaliar a nossa nova técnica de lavagem, comparando-a com a técnica convencional ensinada nos livros didáticos de enfermagem. Desde vómitos é bem reconhecido para ocorrer em pacientes, mesmo após "bem-sucedida" flushing NGT convencional, a melhor maneira de garantir o estômago vazio é essencial.
Métodos
pesquisa Literatura
A falta de orientar literatura sobre a melhor maneira para garantir o funcionamento adequado de um NGT para descompressão gástrica é bem reconhecido [6, 7]. recomendações baseadas em evidências atuais para prevenir a aspiração pneumonia incluem a manutenção da cabeceira da cama em 30-45 graus e assegurar a colocação adequada NGT [8-10], ou totalmente redesenhar o NGT [11, 12], mas há pouca orientação sobre avaliação o TNG como o dispositivo de sucção em utilização generalizada. avaliações baseadas em evidências sugiro verificar o volume gástrico residual (GRV) (definido como o volume deixado no estômago após a lavagem uma NGT) durante a alimentação gástrica [10, 13, 14], mas não abordar especificamente a melhor forma de avaliar a GRV, nem como assegurar que a GRV medida é precisa
Portanto, uma pesquisa abrangente da literatura foi realizada utilizando PubMed e as palavras-chave inclusivas "sonda nasogástrica" ​​com os seguintes termos:. flush (14), irrigação (74), de aspiração (137), a manutenção (61), cuidado (1134), função (1080); pneumonia de aspiração (186), residual (62), obstrução do intestino delgado (92), de cárter (15). A lista resultante de 2855 citações contidas 2214 citações únicas. Uma pesquisa adicional de simplesmente "tubo nasogastic" foi realizada para evitar a perda de quaisquer citações relevantes e retornou 3970 resultados, que foram limitados aos adultos, para o idioma Inglês, para estudos em humanos e estudos contendo "sonda nasogástrica" ​​no título, deixando 325 citações. Estes 325 títulos foram independentemente verificados por dois autores (MHB e SCC) para relevância quanto aos cuidados e manutenção da NGT, a verificação de resíduos gástricos, e na prevenção de pneumonia aspirativa. documentos relevantes foram revisados ​​e manual de referência cruzada foi realizada utilizando lista de referência de cada artigo, para identificar todos os dados publicados sobre a função NGT e cuidados, que não revelou estudos adicionais relevantes.
se, in vitro
Um modelo in vitro de o estômago foi projetado usando sacos plásticos flexíveis (sacos de supermercado) modelagem da mucosa gástrica disquete, colocado dentro de 500 ml vasilhas de plástico rígida modelagem da parede gástrica mais rígida. Este modelo in vitro do estômago foi cheio com água da torneira quente e um NGT foi colocado na água com o fim de o TNG na porção mais dependente.
Sucção foi aplicada ao TNG a -40 mm Hg, e a água foi deixada em aspirado até um ponto em que quer o modelo de estômago vazio foi fluido ou deixado de aspirar para fora (e manteve-se durante 5 min cessado), sugerindo um bloqueio. O processo de aspiração estava intimamente inspecionados por sinais de bloqueio. Se o saco de plástico foi visto a sucção nos orifícios NGT então este foi registrada como a razão para o bloqueio (isso ocorreu cada vez). Se este não foi visto, em seguida, o TNG foi desligado da tubagem de sucção para assegurar que não estava ainda presente sucção (neste último caso, não ocorreu). Uma vez que este ponto foi atingido, as duas técnicas de lavagem (o convencional versus as técnicas novas, com circulação de ar) foram empregues como descrito abaixo. De sucção, em seguida, foi reaplicado e a água foi deixada em aspirar de novo, até um ponto em que quer o estômago vazio foi modelado ou fluido deixou de aspirar para fora (e manteve-se durante 5 min cessado), sugerindo um bloqueio recorrente. O ensaio foi em seguida terminada e o volume de fluido remanescente foi medida como a GRV. As experiências foram realizadas em triplicado.
Para validar que o saco plástico de fato modelar o musoca do estômago humano, este modelo foi comparado com um conjunto semelhante com o mesmo recipiente de plástico, mas sem o saco de plástico. Utilizou-se o mesmo volume de água, colocação de NGT, rubor e aspiração.
In vivo experimentos
Com aprovação do Comitê Animal Care e Use o Johns Hopkins e de acordo com o Animal Welfare Act, suínos saudáveis ​​(Sus domesticus
) foram submetidos a laparoscopia seguido por laparotomia durante um laboratório educacional Covidien patrocinado no treinamento cirúrgico Johns Hopkins minimamente invasiva e Inovação Center, em seguida, foram submetidos à eutanásia como planejado. Um NGT foi imediatamente inserido através da boca e para o estômago, quando a sua posição foi confirmada por palpação através da parede do estômago. Porcos cujo estômago não estavam vazias, ou foram excessivamente distorcidas pelos procedimentos de laboratório de ensino, foram excluídos. Um único porco foi usado, aproximadamente 55 lbs, 4 meses de idade e do sexo feminino.
Como um modelo in vivo do estômago humano, os estômagos de suínos foram preenchidos por incutir água quente da torneira através da NGT e de sucção foi aplicada ao NGT a -40 mm Hg. A água foi deixada em aspirado até um ponto em que quer o estômago vazio foi fluido ou deixado de aspirar para fora (e manteve-se durante 5 min cessado), sugerindo um bloqueio. Uma vez que este ponto foi atingido, os tubos foram lavados de acordo com uma técnica convencional ou a técnica nova, com circulação de ar (ver a seguir), após o que o teste foi terminado e a quantidade de fluido aspirado foi subtraído o fluido instilado (a inicial 500 ml + o valor liberado) para obter GRV. As experiências foram realizadas em triplicado.
Ngts da Covidien (Mansfield, MA) foram empregados para todos os estudos ( "Salem Sump ™ dual Lumen de estômago Tube," 18 Fr [6,0 mm] x 48 "[122 cm]).
técnicas Flushing
a técnica convencional:. uma técnica amplamente utilizada foi usado como a técnica convencional [15] para manter a desobstrução de um NGT colocado apropriadamente a porta principal, de sucção foi lavada com 30 mL de solução salina utilizando uma seringa Asepto, um GRV foi aspirado utilizando a seringa, e, em seguida, 10 ml de ar foram injectados no, porta lateral pequena, azul, e finalmente, a sucção restabelecida
a técnica nova, com circulação de ar:. Uma 8-passo técnica simples, rubor, era concebido para ultrapassar o problema da mucosa gástrica ocluir os orifícios de sucção. o protocolo e a razão para cada passo é mostrado na Tabela 1. a técnica é também demonstrado no vídeo on-line "NGT 501" (www. youtube. com /watch? v = VHmQdCTfIzY) [16] .table 1 Oito passos do Novo Flushing Protocolo, com Justificativa
Passo
Fundamentação
1. Durante a lavagem, a mudar de sucção contínua. Certifique-se de que o tubo não está entupida.
Assim que a sucção não se desligar durante os passos subsequentes abaixo.
2. Injectar 120 mL de água quente da torneira e 120 mL de ar em maior (claro, sucção) do porto.
Assim que o revestimento do estômago é empurrado para fora do tubo, e para que haja um volume adequado no estômago para sugar.
3. Reaplicar aspiração contínua; observar e anotar a saída de caracteres e quantidade (volume aspirado não são re-administrado ao paciente).
modo que o volume de água injectada e fluido gástrico já presente é aspirado para fora. Às vezes, repetindo a etapa 2 é necessária para obter este volume para sugar.
4. Lave 60 mL de ar em menor (azul ou incolor, ar-fossa) porto e assistir para o ar para sugar maior porto (claro, sucção).
Se o NGT está em um estômago vazio, o ar injetado no pequeno porto vai entrar no estômago, a aspiração para fora do orifício de aspiração, e ser visto que as grandes bolhas de ar no tubo de sucção, mas se o TNG é no fundo de uma piscina de líquido, isso não irá acontecer porque o ar vai simplesmente bolha para o topo da piscina gástrico.
5. Pode repetir o mL de ar 60 em menor (azul ou incolor, ar-fossa) x3 Port of Às vezes é necessário mais ar.; também pode repetir o passo 2 novamente aqui.
6. Chamada encomendar médico se o ar liberado em menor (azul ou incolor, ar-fossa) porta não é aspirada para fora através de (sucção claro,) maior porto.
Porque isso significa que o estômago pode estar cheia de líquido e perigosamente distendido.
7. Se o ar liberado no porto menor é visto para a sucção através da porta maior, então a ingestão e saída pode ser gravada, e GRV calculado subtraindo volume de descarga de volume total aspirado (todas as sequências devem ser registadas como consumo, e todos aspirado como saída) .
Se o ar liberado no porto menor é imediatamente aspirado através da porta maior, então o estômago está vazio (Fig. 4a).
8. Retorno de sucção para baixo de sucção intermitente
intermitente é melhor do que a aspiração contínua por causa lapsos intermitentes em permitir que o revestimento do estômago é deixado cair longe dos orifícios de sucção da NGT
abreviações
:.. NGT
nasogástrica tubo, GRV
volume residual gástrico. NB
:. Este protocolo assume que a posição adequada da NGT
dentro do estômago já foi confirmado estatísticas
Todos os ensaios foram realizados um mínimo de três vezes. Os dados são apresentados como média +/- desvio padrão. Um t emparelhado
-test foi utilizado para testar a significância. significância bicaudal foi aceite na P
. < 0,05

Resultados da pesquisa Literatura
não um único estudo foi encontrado a respeito de como garantir que a GRV detectado após NGT rubor é preciso. Vários estudos distingue o volume de secreções gástricas /libera a partir do volume do tubo de alimentação [17-19], mas nenhum abordada como determinar que o aspirado GRV era o verdadeiro GRV.
Se, in vitro
O modelo in vitro do estômago, utilizando um saco de plástico para modelar a mucosa gástrica, foi inicialmente em comparação com um modelo semelhante sem o saco de plástico, para validar a modelagem da mucosa. Como esperado, um NGT colocado dentro de um recipiente simples, sem o saco de mucosa-modelagem para interferir com aspiração, evacuado todos os 500 ml de fluido em cada um dos três ensaios. Quando o saco de mucosa-a modelagem foi adicionado, no entanto, apenas 142 +/- 37,6 ml (mL) da de 500 mL foi aspirada para fora antes de o saco mucosa semelhante foi observado para a sucção para, e, assim, bloquear os orifícios TGN (n = 6 , incluindo três ensaios convencionais de descarga, e três ensaios nova-embutida), confirmando a capacidade do modelo bag-in-vasilha para imitar a aspiração da mucosa nos orifícios NGT.
Após cessar o fluxo devido a orifícios NGT bloqueados ( isto ocorreu cada vez), duas técnicas de descarga foram comparadas, a técnica convencional, e a técnica nova, com circulação de ar. O volume no qual a aspiração cessou devido a orifícios NGT bloqueados não diferiram significativamente (P = 0,7) para o grupo convencional-flush (133 mL +/- 29 mL) e o grupo nova-flush (150 mL +/- 50 mL ), o que sugere que as comparações subsequentes são válidos.
Como mostrado na Fig. 2, a quantidade de volume não aspirado a partir do recipiente isento de saco (GRV) foi insignificante. Nas latas com o saco de modelagem da mucosa gástrica, no entanto, a maioria dos 500 ml (280 ml +/- 50 mL) permaneceram no estômago como uma GRV quando foi usado lavagem convencional. Em contraste, a técnica de novo, com circulação de ar foi significativamente mais eficaz no esvaziamento do "estômago", e o GRV retornou essencialmente para quase zero (figura 2, P
. ≪ 0,02). FIG. 2 Resultados de experiências in vitro. Veja o texto para mais detalhes. Conven = convencional
experimentos in vivo
para confirmar esses resultados promissores, e para testar a eficácia da técnica nova, com circulação de ar nos estômagos vivos, foi realizada a mesma comparação em estômagos de suínos. Depois de incutir 500 mL de água quente da torneira para os estômagos de suínos, e aplicação de sucção ao NGT, uma média de apenas 208 mL devolvido (N = 6, incluindo três ensaios convencionais de descarga, e três ensaios nova-embutida) antes de fluxo cessou, presumivelmente devido à aspiração da mucosa nos orifícios NGT. A NGT foi então lavada com cada técnica, eo novo, ar circulante foi significativamente mais eficaz no esvaziamento do estômago: Após a lavagem convencional uma média de 330 mL GRV foi deixado para trás, mas após a lavagem nova, com circulação de ar, uma média insignificante de 13 mL foi deixado para trás como o GRV (Fig 3;. P Art < 0,01). O volume no qual a aspiração inicial cessou, presumivelmente devido a orifícios NGT bloqueados, não diferiu (P = 0,5) para o grupo convencional-flush (150 mL +/- 50 mL) e o grupo nova-flush (266 mL +/- 208 mL), sugerindo que os grupos são comparáveis ​​e a diferença observada entre os grupos é real. FIG. 3 Resultados de experimentos in vivo. Veja o texto para mais detalhes
Discussão
ngts são conhecidos para esvaziar imperfeitamente o estômago. As consequências de tal disfunção pode variar de leve a risco de vida, e incluem náuseas, vômitos e pneumonia aspirativa. Uma causa comum de disfunção é obstrução do lúmen (por exemplo, sangue, muco, ou detritos), que é facilmente sanado através de lavagem convencional. Outra causa comum é uma válvula de uma forma que é produzido pela mucosa gástrica sendo aspirada para os orifícios TGN. Infelizmente, não há nenhuma maneira na técnica convencional para detectar a obstrução mucosa dos orifícios TGN, que podem sair sem ser detectado um elevado GRV, ou, inversamente, não confirme o estômago vazio. Isso explica por que mesmo estudos bem projetados sobre GRV usando técnicas convencionais mostram que acrescenta pouco para o atendimento de pacientes [20]. Quando a sucção é aplicada após a lavagem convencional, alguma quantidade de fluido retorna, mas quando este retorno pára, não existe nenhuma maneira de saber se ele parou porque o estômago está vazio (Fig. 4a) ou porque a mucosa foi aspirada para os buracos, e está bloqueando-os (Fig. 4b). FIG. 4 Função NGT e disfunção. a Opção 1: estômago vazio com bom funcionamento NGT; (B) Opção 2: Estômago cheio com NGT disfuncional. As linhas vermelhas indicam mucosa gástrica. Quando o revestimento é puxado para dentro dos furos de sucção, o estômago não está vazio
pode seguir NGT lavagem, ar às vezes é ouvido aspiração no meio da, porta lateral menor ar-fossa, criando um apito tranquilizador. Este som demonstra que o estômago está vazio e a porta lateral é de patente como um respiradouro de ar, aspirando ar (assobio) a partir do quarto através da abertura lateral, para o estômago, e em seguida para fora do tubo de sucção portas e para dentro da parede. Uma advertência sobre o apito é que ela não é ouvida constantemente. Na verdade, se ela é ouvida constantemente, a localização do tubo deve ser reavaliado porque um NGT, que foi puxado parcialmente para fora, e tem a sua ponta no esôfago distal, vai cárter de ar mais constantemente do que um NGT correctamente colocado no estômago. Isto ocorre porque a mucosa esofágica distai é menos provável de sucção para, e bloco, os orifícios TGN, em comparação com a mucosa do estômago mais redundante.
A técnica nova, com circulação de ar para o rubor NGT descrito aqui utiliza a simples observação de ar corado na porta lateral que circula para fora da porta de sucção que o indicador chave de um estômago vazio, como se ilustra na fig. 5. Esta técnica pode ser utilizada tanto para manter a desobstrução bidireccional e função de ngts colocados para a obstrução ou íleo, bem como ngts a ser utilizada para a administração de sonda gástrica. Apesar de vários estudos avaliam a frequência com que GRV deve ser verificado por NGT lavagem [21], o volume da GRV em que alimentações do tubo deve ser mantido [22, 23], e o tamanho da NGT [24], a literatura não consegue resolver a importante questão de como garantir que a GRV medida é o verdadeiro GRV, em outras palavras, como assegurar a permeabilidade bidirecional e função de um NGT. A dificuldade em garantir a permeabilidade e função bidirecional, e, portanto, conhecer a verdadeira GRV, é provável que a explicação para a baixa correlação observada entre GRV e aspiração [20, 25, 26]. FIG. 5 funcione correctamente NGT. Enquanto aspiração contínua é aplicada ao, a porta de suco maior, branco, ar injectado através do azul, porta menor, ar-fossa tem de ser visto que circula para fora do tubo de sucção para assegurar que o estômago está vazio. Quando o ar ambiente é puxado para dentro da porta de ar-fossa azul, um apito tranquilizadora às vezes é ouvido. Um vídeo de 4 minutos demonstrando esses princípios e técnica [16] está disponível em www. Youtube. Com /watch? V = VHmQdCTfIzY
Este estudo tem várias limitações. estômagos foram usadas não humanos e não-humanos estudos nem sempre são passíveis de extrapolação para os seres humanos. No entanto, estômagos de suínos são semelhantes aos estômagos humanos. Estes porcos não eram realmente vivo no momento do experimento e seguintes tecidos submetidos a morte rigor mortis, que pode mitigar a utilidade do modelo de porco. No entanto, o rigor mortis não começa a ocorrer até 3-4 horas após a morte, e essas experiências tiveram lugar dentro do primeiro, após a morte de 30 min.
Conclusão
Só quando o ar liberado na porta de lado é visto para voltar para fora através do principal, aspiração porta pode o tubo ser considerada adequadamente funcional e, consequentemente, em seguida, pode GRV ser avaliada. Esta técnica deve ser ensinadas e adotadas para minimizar o risco de disfunção NGT e aspiração.
Notas
Murad Bani Hani e Ikenna Ihim compartilhar primeira autoria.
Murad Bani Hani e Ikenna Ihim contribuíram igualmente para este trabalho.
Declarações
Agradecimentos
os autores gostariam de agradecer estatístico Anne M. Sill, MSHS, para revisão de análises estatísticas, Jenny Lazarus, MD para a obra de arte, e ambos Sue Eller da Johns Hopkins minimamente invasiva treinamento cirúrgico e Centro de Inovação e Matthew Gotwols da Covidien, pela sua cooperação na utilização do laboratório de porco
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concorrentes. interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
MBH realizaram a pesquisa bibliográfica, eo trabalho experimental inicial com tubos nasogastic em jarros e filme plástico. II realizada final em vitro e em experiências in vivo, assistidas com a pesquisa de literatura, e os dados analisados ​​na literatura. JH assistida com a análise e interpretação dos dados na literatura. SCC fez todos os itens acima. Todos os autores foram envolvidos na elaboração do manuscrito ou revisão crítica de importante conteúdo intelectual, e ter dado a aprovação final.

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