Et pust af frisk luft: en kvalitet forbedring undersøgelse, der sammenligner en luft-cirkulerende teknik versus konventionel teknik til at forhindre nasogastrisk rør dysfunction

Et pust af frisk luft: en kvalitet forbedring undersøgelse, der sammenligner en luft-cirkulerende teknik versus konventionel teknik til at forhindre nasogastrisk rør dysfunktion
Abstrakt
Baggrund
nasogastrisk rør er en vigtig del af pleje til patienter med gastrointestinale forhindringer. Men de er tilbøjelige til fejl på trods konventionelle rødmen teknikker, med potentielt alvorlige konsekvenser. Der er ikke nogen bredt accepteret, guld-standard måde at sikre, at en nasogastrisk sonde lykkes at opretholde en tom mave efter skylning.
Metoder
Vi har udviklet en rødmen teknik til bedre at sikre en vellykket rør funktion. Vi sammenlignet denne teknik til konventionelle rødmen både in vitro (ved hjælp af en plastik mave model) og in vivo (i en gris model), og vi giver en didaktisk video.
Resultater
gennemsnitlige gastrisk resterende volumen efter vores roman rødmen teknik er næsten 25 gange lavere end efter konventionel skylning (13 ml vs. 330 ml).
konklusioner
Vores enkle teknik er mere effektiv end konventionelle teknikker i at bevare nasogastrisk rør funktion og derfor bør forhindre farlig opkastning og aspiration lungebetændelse bedre end konventionelle teknikker.
Nøgleord
NGT nasogastrisk slange aspirationspneumoni Patientsikkerhed Baggrund
nasogastrisk sonde (NGT) anvendes i en bred vifte af patienter til tilvejebringelse af gastrisk dekompression ved behov, for eksempel i tilfælde af gastrisk-outlet [1-3] eller små-tarmobstruktion [4] (fig. 1). Velfungerende NGT er vigtig, fordi manglende holde maven og proksimale tyndtarm dekomprimeret kan øge risikoen for opkastning, hvilket fører til aspirationspneumoni, en almindelig og potentielt livstruende begivenhed [5]. Fig. 1 Diagram over en nasogastrisk sonde. Den moderne nasogastrisk sonde er en dobbelt-lumen rør, med en primær, større (ofte hvid) sugeporten, og en anden, mindre (ofte blå), air-sump sideport
maven, er imidlertid dårligt egnet til tømmes via en NGT. Mens større (14- eller 18-F) rør er mere effektive til mavetømning end mindre rør (10-F) [6], kan endda 16- eller 18-F ngts undlader at tømme maven pålideligt og forhindre opkastning. Dette kan skyldes slæk og mobile mucosale folder, der bliver suget ind rør havne, dokumenteret ved sugning læsioner ved endoskopi [7]. Konventionel NGT vedligeholdelse omfatter simpel skylning, hvilket vil skubbe denne slimhinden væk, men suge let trækker det tilbage i åbningerne. Selvom konventionel skylning vil bidrage til at undgå mukøse tilstopning, betyder det ikke ind på sugning af maveslimhinden tilbage i NGT åbninger, som kan skaber en envejsventil, således at væske kan passere ind i maven under konventionel skylning, men ikke ud af maven, når sugning tilføres. Dette er grunden til blot at erstatte den NGT ikke løser problemet, fordi problemet ikke er med røret, er det med maven. Den NGT skal derfor vurderes for åbenhed og funktion i begge retninger, ikke kun fremadrettet i maven, men retrograd ud af maven.
Vores hypotese, at en skylning teknik, der sikrer tovejskommunikation åbenhed og funktion NGT ville mere effektivt sikre en tom mave. Grundlaget for den nye teknik er, at, mens sugning påføres den vigtigste havn, bør luft injiceres i sideporten returnere umiddelbart ud sugeport en hensigtsmæssigt placeret NGT hvis og kun hvis maven er tom. Derfor observation af luft cirkulerer ud sugeslangen umiddelbart efter injiceret i den blå side porten er en vigtig indikator for tovejs åbenhed og funktion. Derimod ville luft injiceret i sideporten ikke forventes at suge ud af den største port, hvis enden af ​​NGT er nedsænket i en pulje af mavesaft, fordi luften ville simpelthen boble til toppen af ​​puljen (fig. 1, 4 og 5). Vi har designet en ny skylning teknik, der bygger på denne visualisering af skyllet luft til at cirkulere umiddelbart ud sugeslangen.
Når en omfattende litteratursøgning undladt at lokalisere en sådan teknik, vi fortsatte med at vurdere vores nye rødmen teknik, sammenligne det med den konventionelle teknik undervises i sygepleje lærebøger. Da opkastning er velkendt at forekomme hos patienter, selv efter "succesfulde" konventionel NGT rødmen, en bedre måde at sikre en tom mave er afgørende.
Metoder
Litteratursøgning
manglende vejledende litteratur om den bedste måde for at sikre korrekt funktion af en NGT for gastrisk dekompression er velkendt [6, 7]. Aktuelle evidensbaserede anbefalinger for at forebygge aspiration lungebetændelse omfatter opretholde lederen af ​​sengen ved 30-45 grader og sikre NGT placering [8-10], eller helt redesigne NGT [11, 12], men der er lidt vejledning om vurdering af den NGT som sugeindretningen i nuværende udbredte anvendelse. Evidensbaseret anmeldelser tyder kontrol gastrisk resterende volumen (GRV) (defineret som den mængde tilbage i maven efter skylning en NGT) under gastrisk fodring [10, 13, 14], men ikke specifikt, hvordan man bedst til at vurdere GRV, eller hvordan sikre, at den målte GRV er nøjagtig
Derfor er en omfattende litteratursøgning blev foretaget ved hjælp af PubMed og inklusive nøgleord "nasogastrisk tube" med følgende vilkår:. flush (14), kunstvanding (74), sugning (137), vedligeholdelse (61), pleje (1134), funktion (1080); aspirationspneumoni (186), residual (62), lille-tarmobstruktion (92), sumpen (15). Den resulterende liste over 2855 citationer indeholdt 2214 unikke citater. En yderligere søgen efter blot "nasogastic tube" blev udført for at undgå manglende relevante citater og returnerede 3970 resultater, der var begrænset til voksne, til det engelske sprog, til humane undersøgelser, og undersøgelser, der indeholder "nasogastrisk tube" i titlen, efterlader 325 citater. Disse 325 titler blev uafhængigt scannet af to forfattere (MHB og SCC) for relevans om pleje og vedligeholdelse af NGT, kontrol af gastrisk rester, og forebyggelse af aspirationspneumoni. Relevante papirer blev derefter revideret og manuel krydsreferencer blev udført ved hjælp af hver artikel referenceliste, at identificere alle offentliggjorte data om NGT funktion og pleje, der afslørede ingen yderligere relevante undersøgelser. Salg In vitro forsøg
En in vitro model af maven er designet ved hjælp af floppy plastposer (købmand poser) modellering floppy maveslimhinden, placeret inden for 500-ml stiv plast dunke modellering af mere stive gastrisk væg. Dette in-vitro-model af maven var fyldt med varmt vand fra hanen og en NGT blev placeret i vandet med enden af ​​NGT i den mest afhængige portion.
Sugning blev påført på NGT ved -40 mm Hg, og vandet lodes aspirat indtil et punkt, hvor enten modellen mave var tom eller fluid ophørt med at aspirere ud (og forblev ophørt i 5 min), hvilket tyder på en blokering. Den aspiration Processen blev nøje undersøgt for tegn på blokering. Hvis plastikposen blev set at suge ind i NGT huller så dette blev registreret som årsag til blokering (dette skete hver gang). Hvis dette ikke blev set, da det NGT blev koblet fra sugeslangen for at sikre, at der stadig var suge til stede (sidstnævnte tilfælde aldrig forekommet). Når dette punkt blev nået, blev de to rødmen teknikker (den konventionelle versus nye værelser med cirkulerende teknikker) anvendes som beskrevet nedenfor. Sugning blev genpåføres og vandet fik lov at aspirere igen, indtil et punkt, hvor enten den modellerede mave var tom eller fluid ophørt med at aspirere ud (og forblev ophørt i 5 min), hvilket tyder på en tilbagevendende blokering. Afprøvningen blev derpå afsluttet, og volumenet af fluid tilbageværende blev målt som GRV. Eksperimenter blev udført tre gange.
At validere, at plastposen faktisk ville modellere musoca af den humane mave, blev denne model sammenlignet med en lignende konfiguration med samme plastbeholder men uden plastpose. Den samme mængde vand, placering af NGT, rødmen og aspiration blev brugt. Salg In vivo eksperimenter
Med godkendelsen af ​​Johns Hopkins Animal Care og brug Udvalg og i overensstemmelse med dyreværnsloven, sund svin (Sus domesticus
) undergik laparoskopi efterfulgt af laparotomi under en Covidien-sponsoreret pædagogisk laboratorium ved Johns Hopkins minimalt invasive kirurgiske indgreb Uddannelse og Innovation center, derefter blev aflivet som planlagt. En NGT blev straks indsat gennem munden og ind i maven, hvor dens position blev bekræftet ved palpering gennem mavevæggen. Svin, hvis maver ikke var tomme, eller var overdrevent forvredne af de uddannelsesmæssige lab procedurer, blev udelukket. En enkelt gris blev anvendt, ca. 55 Ibs, 4 måneder gamle, og kvindelige.
Som en in vivo model af den menneskelige mave blev svinemaver fyldes ved inddrypning varmt vand fra hanen via NGT og sugning blev påført på NGT ved -40 mm Hg. Vandet fik lov til at aspirat indtil et punkt, hvor enten maven var tom eller fluid ophørt med at aspirere ud (og forblev ophørt i 5 min), hvilket tyder på en blokering. Når dette punkt blev nået, blev rørene skylles ifølge enten den konventionelle teknik eller det nye, med luftcirkulation teknik (se nedenfor), hvorefter forsøget blev afsluttet, og volumenet af fluid aspireret blev subtraheret fra fluidet indpodet (den oprindelige 500 ml + mængden tømte) til opnåelse GRV. Eksperimenter blev udført i tre eksemplarer.
Ngts fra Covidien (Mansfield, MA) blev anvendt til alle undersøgelser ( "Salem Sump ™ Dual Lumen mave Tube," 18 Fr [6,0 mm] x 48 "[122 cm]).
Flushing teknikker
konventionelle teknik:. en meget anvendt teknik blev anvendt som den konventionelle teknik [15] for at opretholde åbenheden af ​​en hensigtsmæssigt placeret NGT det vigtigste, sugeport blev skyllet med 30 ml saltvand under anvendelse af en Asepto sprøjte, en GRV blev aspireret under anvendelse af sprøjten, og derefter 10 ml luft blev injiceret ind i den lille, blå, sideport, og endelig sugning tilsluttet igen
nye, med luftcirkulation teknik:. En enkel, 8-trins rødmen teknik, var designet til at overvinde problemet med maveslimhinden okkluderer suge- åbninger. protokollen og begrundelse for hvert trin vises i tabel 1. teknikken er også påvist i online video "NGT 501" (www. youtube. com /se? v = VHmQdCTfIzY) [16] .table 1 Otte trin af New Flushing-protokollen, med Grundlag
trin
Rationale
1. Under skylning, ændre sug til kontinuerlig. Vær sikker på, at slangen ikke er tilstoppet.
Så sug slukker ikke i løbet af de efterfølgende trin nedenfor.
2. Injicer 120 ml varmt vand fra hanen og 120 ml luft ind større (klar, sugning) port.
Så maven foring skubbes bort fra røret, og således at der er et tilstrækkeligt volumen i maven at suge ud.
3. Genanvende kontinuerlig suge; observere og notere karakter og mængden output (suget volumener ikke igen til patienten).
Så at mængden af ​​vand, injiceres og gastrisk væske allerede er til stede suges ud. Nogle gange, at gentage trin 2 er nødvendig for at få denne mængde at suge ud.
4. Flush 60 ml luft i mindre (blå eller klar, air-sumpen) port og se for luft at suge ud større (klar, sug) port.
Hvis NGT er i en tom mave, luften indsprøjtes i den lille havn vil komme ind i maven, sugning ud indsugningsporten, og ses som store bobler af luft i sugeslangen, men hvis NGT er i bunden af ​​en pulje af væske, vil dette ikke ske, fordi luften vil simpelthen boblen til den toppen af ​​gastrisk pool.
5. Kan gentage 60 ml luft i mindre (blå eller klar, air-sumpen) port x3
Sommetider mere luft er nødvendig.; kan også gentage trin 2 igen her.
6. Ring bestilling læge, hvis luft skyllet i mindre (blå eller klar, air-sumpen) porten ikke suget ud gennem større (klar, sug) port.
Fordi det betyder, at maven kan være fyldt med væske og faretruende udspilet.
7. Hvis luft skyllet i mindre havn ses at suge ud gennem større havn, så indtag og output kan blive optaget, og GRV beregnes ved at trække flush volumen fra total volumen suget (alle flushes skal registreres som indtagelse, og alle aspirat som output) .
Hvis luft skyllet i mindre havn straks suges gennem større port, så maven er tom (fig. 4a).
8. Retur sug til lav intermitterende sug
Intermitterende er bedre end kontinuerlig sug fordi intermitterende bortfalder i tillade maven foring får lov til at falde væk fra suge- huller i NGT
Forkortelser
:.. NGT
nasogastrisk rør, GRV
gastrisk resterende volumen. NB
:. Denne protokol forudsætter, at den passende position for NGT
i maven allerede er blevet bekræftet
Statistik
Alle forsøg blev udført mindst tre gange. Data er præsenteret som gennemsnit +/- standardafvigelse. En parret t-test
blev anvendt til at teste for signifikans. To-tailed betydning blev accepteret ved P
. ≪ 0,05
Resultater
Litteratursøgning
Ikke en eneste undersøgelse blev fundet med hensyn til, hvordan man kan sikre, at en GRV opdaget efter NGT skylning er korrekte. Flere undersøgelser adskiller mængden af ​​gastrisk sekreter /tømninger fra mængden af ​​sondeernæring [17-19], men ingen adresseret, hvordan du afgør, at aspirerede GRV var den sande GRV. Salg In vitro forsøg
in vitro model i maven, under anvendelse af en plastpose til at modellere maveslimhinden, blev oprindeligt sammenlignet med en lignende model uden plastposen at validere modelleringen af ​​slimhinden. Som forventet, en NGT placeres i en enkel beholder uden slimhinden-modellering pose til at interferere med sugning, evakueret alle 500 ml væske i hvert af tre forsøg. Når slimhinden-modellering taske blev tilsat, dog kun 142 ml (+/- 37,6 ml) af 500 ml blev suget ud før slimhinden-lignende taske blev observeret til sugning ind, og derved blokere NGT åbninger (n = 6 , herunder tre konventionelle-flush forsøg og tre nye-flush forsøg), hvilket bekræfter evnen af ​​pose-i-dåse model til at efterligne sugning af slimhinden i NGT åbninger.
Efter ophør af strømningen som følge af blokerede NGT åbninger ( dette skete hver gang), to rødmen teknikker blev sammenlignet, den konventionelle teknik, og den nye, med luftcirkulation teknik. Lydstyrken som aspiration ophørte på grund af blokerede NGT åbninger afveg ikke signifikant (P = 0,7) for den konventionelle-flush gruppe (133 ml +/- 29 ml) og det nye-flush gruppe (150 ml +/- 50 ml ), hvilket antyder, at de efterfølgende sammenligninger er gyldige.
som vist i fig. 2, mængden af ​​volumen ikke aspireret fra posen-fri beholder (den GRV) var ubetydelig. I kanistrene med posen modellering maveslimhinden, men de fleste af de 500 ml (280 ml +/- 50 ml) forblev i maven som GRV når konventionel skylning blev anvendt. Derimod er nye, med luftcirkulation teknik var signifikant mere effektiv til at tømme "maven" og GRV returneres det væsentlige til næsten nul (fig 2, P
. ≪ 0,02). Fig. 2 Resultater af in vitro forsøg. Se tekst for detaljer. Konvention = Konventionel
in vivo forsøg
For at bekræfte disse lovende resultater, og at teste effekten af ​​den nye, air-cirkulerende teknik i levende maver, vi udførte den samme sammenligning i svin maver. Efter indgyde 500 ml varmt vand fra hanen i svine- maver, og anvende sug på NGT, et gennemsnit på kun 208 ml tilbage (N = 6, herunder tre konventionel-flush forsøg og tre nye-flush forsøg) før flow ophørt, formentlig grund sugning af slimhinden i NGT åbninger. Den NGT blev derefter skyllet med hver teknik, og den nye, med luftcirkulation var signifikant mere effektiv til tømning af maven: Efter konventionel skylning en middelværdi på 330 ml GRV blev efterladt, men efter nye, med luftcirkulation rødmen, en ubetydelig middelværdi af 13 ml blev efterladt som GRV (figur 3;. P
< 0,01). Lydstyrken som indledende aspiration ophørt, formodentlig på grund af blokerede NGT åbninger, adskilte sig ikke (P = 0,5) i den konventionelle-flush gruppe (150 ml +/- 50 ml) og det nye-flush gruppe (266 ml +/- 208 ml), hvilket tyder på, at grupperne er sammenlignelige, og forskellen ses mellem grupperne er reel. Fig. 3 Resultater af in vivo-forsøg. Se tekst for detaljer
Diskussion
ngts er kendt for at ufuldkomment tømme maven. Konsekvenserne af en sådan dysfunktion variere fra mild til livstruende, og omfatter kvalme, opkastning og aspiration lungebetændelse. En almindelig årsag til dysfunktion er tilstopning af hulrummet (fx ved blod, slim, eller affald), som er let afhjælpes ved konventionel skylning. En anden almindelig årsag er en envejsventil, der er produceret af maveslimhinden bliver suget onto NGT åbninger. Desværre er der ingen måde i den konventionelle teknik til påvisning mucosal tilstopning af NGT åbninger, som kan efterlade uopdaget høj GRV, eller, omvendt, undlader at bekræfte en tom mave. Dette forklarer, hvorfor selv veldesignede undersøgelser af GRV anvendelse af traditionelle teknikker viser, at det tilføjer lidt til behandling af patienter [20]. Når sugning påføres efter konventionel rødmen, nogle mængde væske afkast, men når denne tilbagevenden stopper, er der ingen måde at vide, om det er stoppet, da maven er tom (fig. 4a), eller fordi slimhinden er suget ind i hullerne, og blokerer dem (fig. 4b). Fig. 4 NGT Funktion og dysfunktion. en Mulighed 1: Tom mave med velfungerende NGT; (B) Mulighed 2: Fuld maven med dysfunktionelle NGT. De røde linier angiver maveslimhinden foring. Når foringen er trukket ind i suge huller, kan maven ikke er tom
Efter NGT rødmen, er luften sommetider hørt sugning i gennem de mindre, air-sump side port, hvilket skaber en beroligende fløjte. Denne lyd demonstrerer, at maven er tom, og den side porten er patent som en luftkanal, aspirere luft (fløjtende) fra rummet gennem siden porten, ind i maven, og derefter ud suge-port slange på og ind i væggen. En advarsel om fløjte er, at det ikke bliver hørt konstant. Faktisk, hvis det høres konstant, placeringen af ​​røret skal revurderes fordi en NGT som er blevet trukket delvist ud, og har sin spids i den distale esophagus, vil sump luft mere konstant end en NGT korrekt anbragt i maven. Dette sker, fordi den distale esophageal mucosa er mindre tilbøjelige til at suge ind og blokere de NGT åbninger, sammenlignet med den mere overflødige maveslimhinden.
Nye, med luftcirkulation teknik til NGT flushing beskrevet her anvender simpel observation af luft skylles i side-porten cirkulerer ud suge port som vigtig indikator for en tom mave, som illustreret i fig. 5. Denne teknik kan anvendes både til at opretholde den bidirektionelle åbenhed og funktion ngts placeret for obstruktion eller ileus, samt ngts anvendes til administration af gastrisk rør feeds. Selv om flere undersøgelser evaluere den frekvens, hvor GRV bør kontrolleres af NGT skylning [21], volumen GRV hvor skal afholdes rør feeds [22, 23], og størrelsen af ​​NGT [24], litteraturen ikke løse det vigtige spørgsmål om, hvordan man sikrer, at den målte GRV er den sande GRV, med andre ord, hvordan man kan sikre tovejs åbenhed og funktion af en NGT. Vanskeligheden med at sikre tovejs åbenhed og funktion, og derfor kende den sande GRV, er sandsynligvis forklaringen på den ringe korrelation observeret mellem GRV og aspiration [20, 25, 26]. Fig. 5 velfungerende NGT. Mens kontinuerlig sugning påføres større, hvid, sugestuds, luft injiceres gennem de mindre, blå, air-sump port skal ses cirkulerende ud sugeslangen at være sikker på, at maven er tom. Når rumluften trækkes i den blå luft-sump-porten, et beroligende fløjte undertiden hørt. En 4-minutters video demonstrerer disse principper og teknik [16] er tilgængelig på www. Youtube. Com /watch? V = VHmQdCTfIzY
Denne undersøgelse har flere begrænsninger. Ikke-menneskelige maver blev brugt og ikke-humane undersøgelser er ikke altid muligt at foretage en ekstrapolere til mennesker. Men svin maver ligner menneskelige maver. Disse svin var faktisk ikke i live på tidspunktet for eksperimentet og efter død væv undergår rigor mortis, som kan afbøde nytten af ​​grisen model. Men rigor mortis ikke begynde at forekomme indtil 3-4 timer efter døden, og disse forsøg fandt sted inden for de første 30 minutter efter døden.
Konklusion
Kun når luft skyllet ind i siden porten ses at vende tilbage ud gennem de vigtigste, sugning port kan røret anses korrekt funktionel, og derfor så kan GRV vurderes. Denne teknik bør være almindeligt undervises og vedtaget for at minimere risikoen for NGT dysfunktion og aspiration.
Noter
Murad Bani Hani og Ikenna Ihim deler første forfatterskab.
Murad Bani Hani og Ikenna Ihim bidrog ligeligt til dette arbejde.
erklæringer
tak
forfatterne vil gerne takke statistiker Anne M. Sill, MSHS, for gennemgang af statistiske analyser, Jenny Lazarus, MD for kunst, og begge Sue Eller af Johns Hopkins minimalt invasive kirurgiske indgreb Træning og Innovation center, og Matthew Gotwols af Covidien, for deres samarbejde i brugen af ​​grisen lab
Open AccessThis artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:.. //creativecommons org /licenser /ved /4. 0 /), som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat du give passende kredit til den oprindelige forfatter (e) og kilden, give et link til den Creative Commons licens, og angive, om der er sket ændringer. Creative Commons Public Domain Dedication frafald (http:. //Creativecommons org /public domain /nul /1. 0 /) gælder for de data, der stilles til rådighed i denne artikel, medmindre andet er angivet
Konkurrerende. interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
MBH udførte litteratursøgningen, og den indledende eksperimentelle arbejde med nasogastic rør i kander og plast wrap. II udført endelige in vitro og in vivo forsøg, bistået med litteratursøgning, og analyseret data i litteraturen. JH bistået med analyse og fortolkning af data i litteraturen. SCC gjorde alt af ovenstående. Alle forfattere har været involveret i udarbejdelsen af ​​manuskriptet eller revidere det kritisk for vigtige intellektuelle indhold, og har givet endelig godkendelse.

• Immunohistokemiske molekylære fænotyper af mavekræft baseret på SOX2 og CDX2 forudsige patientens resultat
• Fisk forbrug og risiko for mavekræft: systematisk gennemgang og meta-analyse