Et pust av frisk luft: et kvalitets-forbedring studie som sammenligner en luft-sirkulerende teknikk versus konvensjonell teknikk for å hindre nesesonde dysfunksjon

Et pust av frisk luft: et kvalitets-forbedring studie som sammenligner en luft-sirkulerende teknikk versus konvensjonell teknikk for å hindre nesesonde dysfunksjon
Abstract
bakgrunns
nasogastrisk rør er en viktig del av omsorg for pasienter med gastrointestinale hindringer. Men de er utsatt for feil til tross for vanlige spyleteknikker, med potensielt alvorlige konsekvenser. Det er ingen allment akseptert, gull-standard måte å sikre at en nesesonde lykkes i å opprettholde en tom mage etter spyling.
Metoder
Vi har utviklet en spyle teknikk for å bedre sikre en vellykket tube funksjon. Vi sammenlignet denne teknikken til vanlig spyling både in vitro (ved hjelp av en plast mage modell) og in vivo (i en gris-modell), og vi gir en didaktisk video.
Resultater
gjennomsnittlig mage restvolum følgende vår roman flushing teknikken er nesten 25 ganger lavere enn etter vanlig spyling (13 ml vs 330 ml).
Konklusjoner
Vår enkle teknikken er mer effektivt enn konvensjonelle metoder for å opprettholde nesesonde funksjon og derfor bør unngå farlig oppkast og aspirasjonspneumoni bedre enn konvensjonelle teknikker.
nøkkelord
NGT nesesonde aspirasjonslungebetennelse Pasientsikkerhet Bakgrunn
nesesonde (NGT) brukes i et bredt spekter av pasienter for å gi mage dekompresjon ved behov, for eksempel i tilfeller av mave utløp [1-3] eller små-tarmobstruksjon [4] (fig. 1). Riktig funksjon av NGT er viktig fordi manglende evne til å holde magen og proksimale tynntarm dekomprimeres kan øke risikoen for oppkast, noe som fører til lungebetennelse, en vanlig og potensielt livstruende hendelse [5]. Fig. 1 Diagram av en nesesonde. Den moderne nasogastrisk sonde er en dobbel-lumen rør, med et hoved, større (ofte hvit) sugeside, og en andre, mindre (ofte blå), luft-sump sideporten
magen, er imidlertid dårlig egnet for tømme via en NGT. Mens større (14- eller 18-F) rør er mer effektiv på gastrisk tømming enn mindre rør (10-F) [6], kan til og med 16- eller 18-F ngts ikke klarer å tømme magen på en pålitelig måte og forebygge brekninger. Dette kan være på grunn av slakk og mobilslimhinne folder som blir fraskilt på slangeåpningene, gjenspeiles av suge lesjoner ved endoskopi [7]. Konvensjonell NGT vedlikehold inkluderer enkel spyling, som vil presse dette slimhinner unna, men sug trekker den lett tilbake i åpningene. Selv om konvensjonelle spyle vil bidra til å unngå mukøs tilstopping, vil det ikke ta opp utsuging av mageslimhinnen tilbake inn i NGT munninger, noe som kan skaper en enveisventil, slik at fluidum kan passere ned i magesekken under konvensjonell spyling, men ikke ut av mage når sug påføres. Det er derfor ganske enkelt å erstatte NGT ikke klarer å løse problemet, fordi problemet er ikke med røret, er det med magen. NGT må derfor vurderes for åpenhet og funksjon i begge retninger, ikke bare antegrad inn i magesekken, men retrograd ut av magen.
Vi antok at en spyle teknikk som sørger for toveis åpenhet og funksjon av NGT ville mer effektivt sikre en tom mage. Grunnlaget for den nye teknikken er det faktum at, mens sug tilføres til hovedport, bør luft injisert inn i sideporten returnere umiddelbart under sugeåpningen av en hensiktsmessig plassert NGT hvis og bare hvis magen er tom. Følgelig observasjon av luften som sirkulerer ut i sugeslangen umiddelbart etter å ha blitt injisert i det blå sideporten er en viktig indikator for toveis åpenhet og funksjon. I motsetning til dette vil luft injisert inn i sideporten ikke kan forventes å suge ut av hovedporten hvis enden av NGT er nedsenket i et basseng av magevæske, fordi luften ville ganske enkelt boble til toppen av bassenget (fig. 1, 4 og 5). Vi har utviklet en ny spyle teknikk som er avhengig av denne visualisering av spyles luft å sirkulere umiddelbart ut sugeslangen.
Når et omfattende litteratursøk ikke klarte å finne en slik teknikk, vi gikk videre til å vurdere vår nye flushing teknikk, sammenligne den med konvensjonell teknikk undervist i sykepleie lærebøker. Siden oppkast er godt kjent for å forekomme hos pasienter selv etter "vellykket" vanlig NGT flushing, er essensielt en bedre måte å sikre en tom mage.
Metoder
Litteratursøk
mangel på guiding litteratur på den beste måten for å sikre riktig funksjon av en NGT for mage dekompresjon er velkjent [6, 7]. Nåværende evidensbaserte anbefalinger for å forebygge lungebetennelse omfatter vedlikehold hodet av sengen på 30-45 grader og sikre riktig NGT plassering [8-10], eller helt ny utforming av NGT [11, 12], men det er lite veiledning om vurderingen NGT som sugeanordningen i aktuell utstrakt bruk. Evidensbaserte anmeldelser foreslår at du sjekker magerestvolum (GAV) (definert som volumet igjen i magen etter å spyle en NGT) i løpet av mage fôring [10, 13, 14], men ikke spesielt ta opp hvordan man best kan vurdere GAV, og heller ikke hvordan sikre at den målte GAV er nøyaktig
derfor et omfattende litteratursøk ble utført ved bruk av PubMed og inkluderende søkeord "nesesonde" med følgende vilkår:. flush (14), vanning (74), suge (137), vedlikehold (61), omsorg (1134), funksjon (1080); aspirasjonspneumoni (186), rest (62), små-tarmobstruksjon (92), sump (15). Den resulterende listen over 2855 sitater inneholdt 2214 unike referanser. En ekstra leting etter bare "nasogastic tube" ble utført for å unngå mangler noen relevante sitater og returnerte 3970 treff, som ble begrenset til voksne, til det engelske språket, til studier på mennesker, og til studier som inneholder "nesesonde" i tittelen, forlater 325 sitater. Disse 325 titler ble uavhengig skannet av to forfattere (MHB og SCC) for relevans om stell og vedlikehold av NGT, kontroll av mage rester, og forebygging av lungebetennelse. Relevante papirer ble deretter gjennomgått og manuell kryssreferanser ble utført ved hjelp av hver artikkel referanseliste, for å identifisere alle publiserte data om NGT funksjon og omsorg, som viste ingen flere relevante studier.
In vitro eksperimenter
En in vitro modell av magen er designet ved hjelp av disketter plastposer (dagligvare poser) modellering floppy mageslimhinnen, plassert innenfor 500-ml stiv plast beholdere modellering jo mer rigid mageveggen. Denne in vitro-modell av magen ble fylt med varmt vann fra springen, og en NGT ble anbragt i vannet med enden av NGT i den mest avhengig partiet.
Suge ble påført på NGT ved -40 mm Hg, og vannet ble tillatt å aspirere inntil et punkt hvor enten modellen magen var tom eller væsken opphørt å suge ut (og forble sluttet i 5 min), noe som tyder på en blokkering. Aspirasjon prosessen ble tett undersøkt for tegn på blokkering. Hvis plastposen ble sett på sug inn i NGT hullene da dette ble registrert som årsak til blokkering (dette skjedde hver gang). Hvis dette ikke ble sett, så NGT ble koblet fra sugeslangen for å sikre at det fortsatt var suge tilstede (dette siste tilfellet aldri skjedd). Når dette punkt ble nådd, ble de to spyle teknikker (den konvensjonelle versus de nye, luftsirkulasjons teknikker) anvendt som beskrevet nedenfor. Sug ble deretter på nytt, og vannet ble tillatt å suge opp igjen, inntil et punkt hvor enten den modellerte magen var tom eller væsken opphørt å suge ut (og forble sluttet i 5 min), noe som tyder på en tilbakevendende blokkering. Forsøket ble så avsluttet, og volumet av væsken som er igjen ble målt som GRV. Forsøkene ble gjort i tre eksemplarer.
Å validere at plastposen ville faktisk modellere musoca av den menneskelige mage, ble denne modellen sammenlignet med en tilsvarende opplegg med samme plastbeholderen, men uten plastposen. Det samme vannmengde, plassering av NGT, rødme og aspirasjon ble brukt.
In vivo eksperimenter
Med godkjenning fra Johns Hopkins Animal Care og bruk komité og i samsvar med dyrevernloven, sunt svin (Sus domesticus
) gjennomgikk laparoskopi fulgt av laparotomi under en Covidien-sponset pedagogisk lab ved Johns Hopkins Minimal Invasive Surgical Training and Innovation Center, deretter ble avlivet som planlagt. En NGT ble umiddelbart satt inn gjennom munnen og inn i magesekken, hvor dens posisjon ble bekreftet ved palpasjon gjennom veggen i magesekken. Griser som magene var ikke tom, eller var overdrevet forvrengt av de pedagogiske lab prosedyrer, ble ekskludert. En enkelt gris ble anvendt, omtrent 55 lbs, 4 måneder gammel, og kvinnelig.
Som en in vivo modell av human mage ble gris magene fylt ved å dryppe varmt vann fra springen med en NGT og sug ble påført på NGT ved -40 mm Hg. Vannet ble tillatt å aspirere inntil et punkt hvor enten magen var tom eller væsken opphørt å suge ut (og forble sluttet i 5 min), noe som tyder på en blokkering. Når dette punkt ble nådd, ble rørene skylt i henhold til enten den konvensjonelle teknikk eller ny, luftsirkulasjons teknikk (se nedenfor), hvoretter forsøket ble avsluttet, og volumet av væske suges ble subtrahert fra fluidet innpodet (den innledende 500 ml + mengden spyles) for å oppnå GRV. Forsøkene ble gjort i tre eksemplarer.
Ngts fra Covidien (Mansfield, MA) ble benyttet for alle studier ( "Salem Sump ™ Dual Lumen Magen Tube," 18 Fr [6,0 mm] x 48 "[122 cm]).
Flushing teknikker
konvensjonell teknikk. en mye brukt teknikk som ble anvendt som den konvensjonelle teknikk [15] for å opprettholde åpenheten til en hensiktsmessig plassert NGT hoved~~POS=TRUNC, sugeport ble spylt med 30 ml saltoppløsning ved hjelp av en Asepto sprøyte, en GRV ble sugd ved hjelp av sprøyte, og deretter ble 10 ml luft ble injisert inn i den lille, blå, side port, og til slutt, suge koblet
nye, luft-sirkulerende teknikk. En enkel, 8-trinns spyleteknikk, var utformet for å overvinne problemet med mageslimhinnen occluding sugeåpningene. protokollen og begrunnelsen for hvert trinn er vist i tabell 1. teknikken er også demonstrert i online video "NGT 501" (www. youtube. com /watch? v = VHmQdCTfIzY) [16] .table 1 Åtte trinn i New Flushing Protocol, med begrunnelsen
Step
Rasjonale
en. Under spylingen, endre suge kontinuerlig. Pass på at slangen ikke er tett.
Slik at suge ikke slår seg av i løpet av de påfølgende trinnene nedenfor.
To. Sprøyt 120 ml varmt vann fra springen og 120 ml luft inn større (klar, suging) port.
Slik at mageslimhinnen blir skjøvet bort fra røret, og slik at det er et tilstrekkelig volum i magen for å suge ut.
3. Påfør kontinuerlig sug; observere og oppmerksom på karakteren og mengden utgang (avsuges volumer er ikke re-administreres til pasienten).
slik at volumet av vann som injiseres og mavesaft som allerede er tilstede suges ut. Noen ganger, gjenta trinn 2 er nødvendig for å få dette volumet for å suge ut.
4. Flush 60 ml luft inn mindre (blå eller klare, air-sump) port og se etter luft for å suge ut større port (klar, sug).
Hvis NGT er i en tom mage, luft injisert i den lille havnen skal komme inn i magen, suge ut innsugningskanalen, og bli sett på som store bobler av luft i sugeslangen, men hvis NGT er på bunnen av et basseng av flytende, vil dette ikke skje fordi luften vil ganske enkelt boble til toppen av mage bassenget.
5. Kan gjenta 60 ml luft inn mindre (blå eller klare, air-sump) port x3
Noen ganger mer luft er nødvendig.; kan også gjenta trinn 2 igjen her.
6. Call bestiller lege dersom luft spylt inn mindre (blå eller klare, air-sump) porten er ikke suges ut gjennom større (klar, suging) port.
Fordi dette betyr at magen kan være full av væske og farlig oppblåst.
7. Hvis luft spylt i mindre port er sett til å suge ut gjennom større port, så inntak og utgang kan bli tatt opp, og GAV beregnet ved å trekke spylemengde fra total volum suges (alle spyler skal registreres som inntak, og alle aspirer som output) .
Hvis luft spylt i mindre port er umiddelbart suges gjennom større port, så magen er tom (fig. 4a).
8. Retur suge til lav intermittent suge
Intermittent er bedre enn kontinuerlig sug fordi uregelmessige blundere i at mageslimhinnen er lov til å falle bort fra suge hullene på NGT
Forkortelser product::.. NGT
neses tube, GAV
mage restvolum. NB product::. Denne protokollen forutsetter at den riktige stilling av NGT
i magen har allerede blitt bekreftet Statistisk
Alle forsøk ble utført minst tre ganger. Data er presentert som gjennomsnitt +/- standardavvik. En paret t
-test ble brukt til å teste for signifikans. To-tailed signifikans ble akseptert på P
. ≪ 0,05
Resultater
Litteratursøk
Ikke en eneste studie ble funnet om hvordan å sikre at et GAV oppdaget etter NGT spyling er korrekt. Flere studier skilles volumet av mage sekreter /spyler fra volumet av sondeernæring [17-19], men ingen adressert hvordan du finner ut at den aspirerte GAV var den sanne GAV.
In vitro eksperimenter
in vitro modell av magesekken, ved hjelp av en plastpose for å modellere den gastriske slimhinne, ble først sammenlignet med en lignende modell uten plastposen, for å validere modellering av slimhinnen. Som forventet, en NGT plassert i en enkelt beholder uten mukosa-modellering pose for å blande seg med suging, evakuert alt 500 ml væske i hver av tre forsøk. Når den mucosa-modellering pose ble tilsatt, men bare 142 ml (+/- 37,6 ml) av 500 ml ble suges ut før den mucosa-lignende pose ble observert å sug inn i, og derved blokkere åpningene NGT (N = 6 , inkludert tre konvensjonelle-flush forsøk og tre nye flush forsøk), bekrefter muligheten av bag-in-canister modell for å etterligne utsuging av slimhinnen i NGT åpninger.
Etter opphør av vannføring på grunn av blokkerte NGT åpninger ( dette forekom hver gang), to spyleteknikker ble sammenlignet, den konvensjonelle teknikk, og den nye luft-sirkulerende teknikk. Volumet der aspirasjon sluttet på grunn av blokkerte NGT åpninger var ikke signifikant forskjellig (P = 0,7) for den konvensjonelle-flush gruppe (133 ml +/- 29 ml) og den nye flush gruppe (150 ml +/- 50 ml ), noe som tyder på at etterfølgende sammenligninger er gyldige.
som vist på fig. 2, er volummengden ikke suget ut av posen frie beholderen (den GRV) var ubetydelig. I beholderne med posen modellering gastrisk mucosa, men de fleste av de 500 ml (280 ml +/- 50 ml) forble i magen som en GRV når konvensjonell spylingen ble anvendt. I motsetning til den nye, luft-sirkulerende teknikk var signifikant mer effektiv ved tømming av "mage", og GRV tilbake i det vesentlige til nesten null (figur 2, P
<. 0,02). Fig. 2 Resultater av in vitro eksperimenter. Se teksten for detaljer. Konvensjonen = Konvensjonell
In vivo eksperimenter
å bekrefte disse lovende resultater, og for å teste effekten av den nye, air-sirkulerende teknikk i levende mager, utførte vi den samme sammenligningen i gris mager. Etter instilling 500 ml varmt vann fra springen til gris magen, og bruke suge til NGT, et gjennomsnitt på bare 208 ml returnert (N = 6, inkludert tre konvensjonelle-flush forsøk og tre nye flush forsøk) før flyt opphørt, formodentlig på grunn av utsuging av slimhinnen inn i NGT åpningene. NGT ble deretter spylt med hver teknikk, og den nye luft-sirkulerende var signifikant mer effektiv på tømming av magesekken: Etter konvensjonell spyling et gjennomsnitt på 330 ml GRV ble etterlatt, men etter ny, luft-sirkulerende spyling, en ubetydelig midlere av 13 ml ble liggende igjen som GAV (fig 3;. P
< 0,01). Volumet som opprinnelig aspirasjon opphørt, antagelig på grunn av blokkerte NGT åpninger, var ikke forskjellig (P = 0,5) for det konvensjonelle skylle-gruppe (150 ml +/- 50 ml) og den nye spyle gruppe (266 ml +/- 208 ml), noe som tyder på at gruppene er sammenlignbare og forskjellen sett mellom gruppene er ekte. Fig. 3 Resultater av in vivo eksperimenter. Se teksten for detaljer
Diskusjons
ngts er kjent for å ufullkomment tømme magen. Konsekvensene av en slik dysfunksjon varierer fra mild til livstruende, og inkluderer kvalme, oppkast og aspirasjonspneumoni. En vanlig årsak til dysfunksjon er plugging av lumen (for eksempel ved blod, slimete, eller rusk) som er lett løse dette ved vanlig spyling. En annen vanlig årsak er en enveisventil som er produsert av gastrisk mucosa blir sugd bort på NGT åpningene. Dessverre er det ikke mulig i den konvensjonelle teknikk for å detektere slimhinne plugging av NGT munninger, noe som kan la uoppdaget en høy GRV, eller, omvendt, mislykkes i å bekrefte en tom mage. Dette forklarer hvorfor selv godt designede studier på GAV med konvensjonell teknologi viser at det legger litt til behandling av pasienter [20]. Når suge påføres etter vanlig spyling, noen mengde væske avkastning, men når denne retur stopper, er det ingen måte å vite om det har stoppet fordi magen er tom (Fig. 4a) eller fordi slimhinnen har sugd inn i hullene, og blokkerer dem (fig. 4b). Fig. 4 NGT Funksjon og dysfunksjon. en Alternativ 1: Tom mage med fungerende NGT; (B) Alternativ 2: Full mage med dysfunksjonelle NGT. De røde linjene indikerer mage mucosal fôr. Når slimhinnen er trukket inn i suge hull, kan magen ikke er tom
Etter NGT flushing, luft noen ganger hørt utsuging i gjennom de mindre, air-sump side port, noe som skaper en betryggende fløyte. Denne lyden viser at magen er tom og sideporten er patent som en luftventilen, aspirere luft (piping) fra rommet gjennom sideporten, inn i magen, og deretter ut suge-port rør og inn i veggen. En påminnelse om å ha sparket er at det ikke er hørt hele tiden. Faktisk, hvis det høres hele tiden, plasseringen av røret bør vurderes på nytt, fordi en NGT som er trukket delvis ut, og har sin spiss i den distale spiserøret, vil sump luft mer konstant enn en NGT korrekt plassert i magen. Dette skjer fordi den distale esophageal slimhinne er mindre tilbøyelige til å sug inn i, og blokker, og NGT åpninger, sammenlignet med flere redundante mageslimhinnene.
Nye, luft-sirkulerende teknikk for NGT flushing som er beskrevet her anvender den enkel observasjon av luft spylt i sideporten som sirkulerer ut av sugeport som viktig indikator på tom mage, som vist på fig. 5. Denne teknikk kan brukes både for å opprettholde den toveis åpenhet og funksjon av ngts plassert for hindring eller ileus, samt ngts som brukes for administrering av magerør strømmer. Selv om flere studier evaluere frekvens ved hvilken GRV bør kontrolleres av NGT spyling [21], volum av GRV ved hvilke rør strømmer bør holdes [22, 23], og størrelsen av NGT [24], mislykkes litteraturen for å løse det viktige spørsmålet om hvordan man skal sikre at den målte GAV er den sanne GAV, med andre ord, hvordan sikre toveis åpenhet og funksjon av en NGT. Vanskeligheten i å sikre toveis åpenhet og funksjon, og derfor vite den sanne GAV, er trolig forklaringen på dårlig korrelasjon observert mellom GAV og aspirasjon [20, 25, 26]. Fig. 5 fungerende NGT. Mens kontinuerlig sug anvendes på større, hvite, sugeport, luft injiseres gjennom de mindre, blå, luft-sump port må sees som sirkulerer ut i sugeslangen for å være sikker på at magesekken er tom. Når romluften trukket inn i den blå luft-sump-port, er en betryggende plystring noen ganger hørt. En 4-minutters video som viser disse prinsippene og teknikk [16] er tilgjengelig på www. Youtube. Com /watch? V = VHmQdCTfIzY
Denne studien har flere begrensninger. Humane magene ble brukt og ikke-menneskelige studier er ikke alltid mottagelig for ekstrapolering til mennesker. Imidlertid, griser mager ligner humane mager. Disse grisene var faktisk ikke i live ved tidspunktet for forsøket og etter døden vev gjennomgår rigor mortis, noe som kan redusere nytten av gris modell. Imidlertid ikke rigor mortis ikke begynne å forekomme inntil 3-4 timer etter døden, og disse forsøk fant sted i løpet av de første 30 min etter døden.
Konklusjon
Bare når luft spyles inn i sideporten sees å returnere ut gjennom hoved, utsuging port kan røret bli ansett riktig funksjonelt, og følgelig da kan GRV bli vurdert. Denne teknikken bør være allment undervist og vedtatt for å minimere risikoen for NGT dysfunksjon og aspirasjon.
Merknader
Murad Bani Hani og Ikenna Ihim dele førsteforfatter.
Murad Bani Hani og Ikenna Ihim bidratt likt til dette arbeidet.
Erklæringer
takk
forfatterne ønsker å takke statistiker Anne M. Sill, MSHS, for gjennomgang av statistiske analyser, Jenny Lasarus, MD for kunstverket, og begge Sue Eller ved Johns Hopkins Minimal Invasive Surgical Training og Innovation Center, og Matthew Gotwols av Covidien, for deres samarbeid i bruken av grisen lab Åpne AccessThis artikkel
distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution 4.0 Internasjonale lisens (http:.. //creative org /lisenser /ved /4. 0 /), som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt at du gir riktig kreditt til den opprinnelige forfatteren (e) og kilde, gi en link til Creative Commons lisens, og angi om endringer ble gjort. Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http:. //Creative org /offentlig eiendom /null /1. 0 /) gjelder for data som gjøres tilgjengelig i denne artikkelen, med mindre annet er angitt
Konkurrerer. interesser
forfatterne hevder at de ikke har noen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
MBH utført litteratursøk, og den første eksperimentelle arbeidet med nasogastic rør i mugger og plastfolie. II utført endelig in vitro og in vivo forsøk, hjulpet med litteratursøket, og analyserte data i litteraturen. JH bistått med analyse og tolkning av data i litteraturen. SCC gjorde alle de ovennevnte. Alle forfattere har vært involvert i utarbeidelsen av manuskriptet eller revidere det kritisk for viktige intellektuelle innhold, og har gitt endelig godkjenning.

• Immunhistokjemiske molekylære fenotyper av magekreft basert på SOX2 og CDX2 forutsi pasientens utfall
• Fisk forbruk og risikoen for magekreft: systematisk oversikt og meta-analysis