Una boccata d'aria fresca: uno studio di qualità-miglioramento a confronto una tecnica a circolazione d'aria rispetto tecnica convenzionale per prevenire la disfunzione nasogastrico tubo

Una boccata d'aria fresca: uno studio di qualità-miglioramento a confronto una tecnica a circolazione d'aria rispetto tecnica convenzionale per evitare nasogastrico disfunzione tubo
Abstract
sfondo
sondini naso-gastrici sono una componente importante della cura nei pazienti con ostruzione gastrointestinale. Tuttavia, essi sono soggetti a malfunzionamenti, nonostante le tecniche convenzionali di lavaggio, con conseguenze potenzialmente gravi. Non vi è alcun modo gold-standard ampiamente accettato per garantire che un sondino nasogastrico riesce a mantenere uno stomaco vuoto dopo lavaggio.
Metodi
abbiamo sviluppato una tecnica di lavaggio per assicurare una migliore funzione di tubo di successo. Abbiamo confrontato questa tecnica per vampate di calore convenzionale sia in vitro (utilizzando un modello di plastica stomaco) e in vivo (in un modello di maiale), fornendo un video didattico
. Risultati
Il volume residuo gastrico media seguenti nostro romanzo vampate di calore La tecnica è quasi 25 volte inferiore a quello seguente vampate di calore convenzionale (13 ml contro 330 ml).
Conclusioni
La nostra tecnica semplice è più efficace rispetto alle tecniche convenzionali nel mantenimento della funzione di sondino naso-gastrico e quindi dovrebbe prevenire il vomito pericoloso e polmonite da aspirazione meglio rispetto alle tecniche convenzionali.
Parole
NGT sondino nasogastrico aspirazione polmonite sicurezza del paziente Background
Il sondino naso-gastrico (NGT) è utilizzato in una vasta gamma di pazienti per fornire la decompressione gastrica quando necessario, ad esempio, in caso di gastrica-outlet [1-3] o del piccolo intestino [4] (Fig. 1). Il corretto funzionamento del NGT è importante perché l'incapacità a tenere lo stomaco e dell'intestino tenue prossimale decompresso può aumentare il rischio di vomito, che porta a polmonite da aspirazione, un evento comune e potenzialmente pericolosa per la vita [5]. Figura. 1 Schema di un sondino nasogastrico. Il tubo nasogastrico moderna è un tubo a doppio lume, con una più grande (spesso bianco) bocca di aspirazione principale, ed un secondo, più piccolo (spesso blu), aria pozzetto babordo
Lo stomaco, tuttavia, è poco adatto a svuotare tramite un NGT. Mentre più grandi tubi (14 o 18-F) sono più efficaci a svuotamento gastrico di tubi più piccoli (10-F) [6], anche 16 o 18-F NGTS potrebbe non riuscire a svuotare lo stomaco in modo affidabile e prevenire il vomito. Ciò può essere dovuto al lasco e pieghe della mucosa mobili che diventano suctioned su attacchi del tubo, evidenziato da lesioni di aspirazione in endoscopia [7]. Convenzionale manutenzione NGT comprende semplice vampate di calore, che spingerà la mucosa via, ma l'aspirazione facilmente tira di nuovo in orifizi. Sebbene lavaggio convenzionale aiuterà evitare intasamento mucose, non affronta l'aspirazione della mucosa gastrica nuovamente dentro orifizi NGT, che può crea una valvola unidirezionale, in modo che il fluido possa passare nello stomaco durante lavaggio convenzionale, ma non dalla stomaco quando viene applicata aspirazione. Per questo motivo la semplice sostituzione del NGT non risolve il problema, perché il problema non è con il tubo, è con lo stomaco. Il NGT deve essere quindi valutato per la pervietà e la funzione in entrambe le direzioni, non solo anterograda nello stomaco, ma retrogrado fuori dello stomaco.
Abbiamo ipotizzato che una tecnica di lavaggio che garantisce la pervietà e la funzione del NGT bidirezionale sarebbe più efficace garantire stomaco vuoto. La base della nuova tecnica è il fatto che, mentre l'aspirazione viene applicata alla porta principale, aria iniettata nella porta lato deve restituire immediatamente la bocca di aspirazione di un NGT opportunamente posizionato se e solo se lo stomaco è vuoto. Pertanto, l'osservazione di aria che circola il tubo di aspirazione immediatamente dopo l'iniezione nel porto lato blu è un indicatore chiave della pervietà e funzione bidirezionale. Per contro, l'aria iniettata nella porta lato non si prevede di aspirare dalla porta principale se la fine della NGT è immerso in una pozza di liquido gastrico, perché l'aria sarebbe semplicemente bolla all'inizio della piscina (figg. 1, 4 e 5). Abbiamo progettato una nuova tecnica di lavaggio che si basa su questa visualizzazione di aria lavata a circolare immediatamente il tubo di aspirazione.
Quando una vasta ricerca bibliografica non è riuscito a individuare un tale tecnica, si è proceduto a valutare la nostra nuova tecnica di vampate di calore, confrontandolo la tecnica convenzionale insegnato nei libri di testo di cura. Dal momento che il vomito è ben riconosciuta a verificarsi in pazienti anche dopo "successo" convenzionale risciacquo NGT, un modo migliore per garantire a stomaco vuoto è essenziale.
Metodi
Literature ricerca
La mancanza di guidare la letteratura sul modo migliore al fine di garantire il corretto funzionamento di un NGT per la decompressione gastrica è ben riconosciuta [6, 7]. Le attuali raccomandazioni basate su prove per prevenire la polmonite da aspirazione includono il mantenimento della testa del letto a 30-45 gradi e di garantire il corretto posizionamento NGT [8-10], in tutto o ridisegnare il NGT [11, 12], ma c'è poco orientamento per quanto riguarda la valutazione NGT come il dispositivo di aspirazione in uso diffuso corrente. recensioni basate su prove suggeriscono il controllo del volume gastrico residuo (GRV) (definito come il volume lasciato nello stomaco dopo il lavaggio un NGT) durante l'alimentazione gastrica [10, 13, 14], ma non affrontano specificamente il modo migliore per valutare GRV, né come garantire che il GRV misurata è preciso
Pertanto, una ricerca completa della letteratura è stata condotta utilizzando PubMed e le parole chiave inclusiva "sondino nasogastrico" con i seguenti termini:. filo (14), di irrigazione (74), di aspirazione (137), manutenzione (61), la cura (1134), la funzione (1080); polmonite da aspirazione (186), residua (62), l'ostruzione del piccolo intestino (92), coppa (15). La lista risultante di 2855 citazioni conteneva 2214 citazioni uniche. Una ricerca ulteriore di semplice "tubo nasogastic" è stata eseguita per evitare di perdere eventuali citazioni rilevanti e restituito 3970 risultati, che sono stati limitati agli adulti, per la lingua inglese, per studi umani, e gli studi che contengono "sondino naso-gastrico" nel titolo, lasciando 325 citazioni. Questi 325 titoli sono stati sottoposti a scansione in modo indipendente da due autori (MHB e SCC) per rilevanza per quanto riguarda la cura e la manutenzione del NGT, il controllo dei residui gastrici, e la prevenzione della polmonite da aspirazione. documenti rilevanti sono stati poi esaminati e manuale di riferimenti incrociati è stata effettuata utilizzando la lista di riferimento di ogni articolo, per identificare tutti i dati pubblicati sulla funzione NGT e di cura, che ha rivelato studi supplementari pertinenti.
esperimenti in vitro
un modello in vitro di lo stomaco è stato progettato utilizzando sacchetti di plastica floppy (sacchetti della spesa) che modellano la mucosa gastrica floppy, collocato all'interno 500 ml contenitori in plastica rigida che modellano la parete gastrica più rigido. Questo modello in vitro dello stomaco è stato riempito con acqua calda e un NGT è stato posto in acqua con la fine della NGT nella porzione più dipendenti
. Aspirazione è stato applicato al NGT a -40 mm Hg, e l'acqua è stato permesso di aspirare fino ad un punto in cui sia il modello stomaco era vuoto o fluido cessato di aspirare out (e rimase cessato per 5 min), suggerendo un blocco. Il processo di aspirazione è stato attentamente ispezionato per i segni di ostruzione. Se il sacchetto di plastica è stato visto per l'aspirazione nei fori NGT allora questo è stato registrato come il motivo di blocco (questo si è verificato ogni volta). Se questo non è stato visto, allora il NGT stato scollegato dal tubo di aspirazione per assicurare che non vi era ancora presente aspirazione (quest'ultimo caso non si è verificato). Una volta che questo punto è stato raggiunto, le due tecniche di lavaggio (il convenzionali contro le nuove tecniche di aria circolante) sono stati impiegati come descritto di seguito. Aspirazione stato poi riapplicato e l'acqua è stato permesso di aspirare nuovo, fino ad un punto in cui sia lo stomaco modellato era vuoto o fluido cessato di aspirare out (e rimase cessato per 5 min), suggerendo un blocco ricorrente. Il processo è stato poi interrotto e il volume di liquido rimanente è stata misurata come GRV. Gli esperimenti sono stati eseguiti in triplicato.
Per convalidare che il sacchetto di plastica sarebbe davvero modellare la musoca dello stomaco umano, questo modello è stato confrontato con un analogo set-up con lo stesso contenitore di plastica ma senza il sacchetto di plastica. Lo stesso volume di acqua, il posizionamento di NGT, vampate di calore e l'aspirazione sono stati utilizzati.
Esperimenti in vivo
Con l'approvazione del Comitato cura degli animali e Usa Johns Hopkins e in conformità con la Animal Welfare Act, suini sani (Sus domesticus
) sono stati sottoposti a laparoscopia seguito da laparotomia durante un laboratorio didattico Covidien sponsorizzato alla formazione chirurgica Johns Hopkins minimamente invasiva e Innovation center, poi sono stati eutanasia come previsto. Un NGT stato immediatamente inserito attraverso la bocca e nello stomaco, dove la posizione è stata confermata la palpazione attraverso la parete dello stomaco. I maiali i cui stomaci non erano vuoti, o sono stati eccessivamente distorte dalle procedure di laboratorio di formazione, sono stati esclusi. Un suino è stato utilizzato, circa 55 libbre, 4 mesi di età, e sesso femminile.
Come un modello in vivo dello stomaco umano, stomaco di maiale sono state riempite instillando l'acqua del rubinetto calda attraverso il NGT e di aspirazione è stato applicato alla NGT a -40 mm Hg. L'acqua è stato permesso di aspirare fino ad un punto in cui sia lo stomaco era vuoto o fluido cessato di aspirare out (e rimase cessato per 5 min), suggerendo un blocco. Una volta che questo punto è stato raggiunto, i tubi sono stati lavati secondo una qualsiasi tecnica convenzionale o la nuova tecnica a circolazione d'aria (vedi sotto), dopo di che è stato terminato il processo e il volume di fluido aspirato è stato sottratto dal fluido instillato (iniziale 500 ml + la quantità scaricate) per ottenere GRV. Gli esperimenti sono stati fatti in triplicato.
NGTS da Covidien (Mansfield, MA) sono stati impiegati per tutti gli studi ( "Salem Sump ™ a doppio lume Stomaco Tube," 18 Fr [6,0 millimetri] x 48 "[122 cm]).
tecniche Flushing
la tecnica convenzionale. una tecnica ampiamente utilizzata è stata usata come tecnica convenzionale [15] per mantenere la pervietà di un NGT opportunamente posizionato la, porta di aspirazione principale è stata lavata con 30 mL di soluzione salina utilizzando una siringa Asepto, un GRV è stato aspirato utilizzando la siringa, e poi 10 ml di aria è stato iniettato nel piccolo, blu, porta lato, e, infine, di aspirazione ricollegato
la nuova tecnica a circolazione d'aria. Un semplice, 8-step tecnica vampate, era progettati per superare il problema della mucosa gastrica che occlude i fori di aspirazione. il protocollo e razionale per ogni passo è riportata nella tabella 1. la tecnica è dimostrato anche nel video online "NGT 501" (www. youtube. com /watch? v = VHmQdCTfIzY) [16] .table 1 otto passi della Flushing protocollo di New, con Razionale Step
Razionale
1. Durante vampate di calore, cambiare aspirazione continua. Assicurarsi che il tubo non sia intasato.
Modo che l'aspirazione non si spegne durante le successive fasi di seguito.
2. Iniettare 120 ml di acqua di rubinetto calda e 120 ml aria nel più grande porto (chiaro, aspirazione).
Modo che il rivestimento dello stomaco viene spinto via dal tubo, e in modo che non vi è un adeguato volume nello stomaco per aspirazione fuori.
3. Riapplicare aspirazione continua; osservare e notare l'uscita carattere e la quantità (volumi aspirati non sono ri-somministrati al paziente).
modo che il volume di acqua iniettata e liquido gastrico già presente viene aspirato fuori. A volte, ripetendo il punto 2 è necessario per ottenere questo volume di aspirazione fuori.
4. Flush 60 mL aria nel porto più piccolo (blu o trasparente, aria coppa) e guardare per aria per l'aspirazione porta di uscita più grande (chiaro, aspirazione).
Se la NGT è in uno stomaco vuoto, l'aria iniettata nel piccolo porto entrerà nello stomaco, di aspirazione la bocca di aspirazione, ed essere visto come grandi bolle d'aria nel tubo di aspirazione, ma se il NGT è al fondo di una pozza di liquido, questo non accade perché l'aria verrà semplicemente bolla al superiore della piscina gastrica.
5. Può ripetere la mL aria 60 in più piccole (blu o trasparente, aria coppa) x3 porta
A volte più è necessaria l'aria.; può anche ripetere il passaggio 2 di nuovo qui.
6. ordinare medico se l'aria lavata nella porta più piccola (blu o trasparente, aria coppa) chiamata non viene aspirata attraverso grande porta (chiaro, aspirazione).
perché questo significa che lo stomaco può essere piena di liquido e pericolosamente gonfio.
7. Se l'aria lavata in piccoli porta è visto per aspirazione fuori attraverso la porta più grande, quindi l'assunzione e l'uscita possono essere registrate, e GRV calcolato sottraendo il volume a filo dal volume totale aspirata (tutte le scale devono essere registrati come l'assunzione, e tutti aspirare come output) .
Se l'aria lavata in piccoli porto è immediatamente aspirata attraverso la porta più grande, poi lo stomaco è vuoto (Fig. 4a). Pagina 8. l'aspirazione a bassa aspirazione intermittente tornare
intermittente è meglio di aspirazione continua perché decade intermittenti permettono al rivestimento dello stomaco è lasciato cadere lontano dai fori di aspirazione del NGT
Abbreviazioni
:.. NGT
nasogastrico tubo, GRV
volume residuo gastrico. NB
:. Questo protocollo assume che la posizione appropriata del NGT
all'interno dello stomaco è già stata confermata
Statistiche
Tutte le prove sono state eseguite da un minimo di tre volte. I dati sono presentati come media +/- deviazione standard. Un paired t-test
è stato utilizzato per verificare la significatività. significatività a due code è stato accettato P
. < 0,05
Risultati
Literature ricerca in non è stato trovato un singolo studio su come far sì che un GRV rilevata dopo NGT risciacquo è accurato. Diversi studi distinguono il volume delle secrezioni gastriche /vampate dal volume del tubo di alimentazione [17-19], ma nessuno indirizzate come determinare che l'aspirato GRV era il vero GRV.
Esperimenti in vitro
Il modello in vitro dello stomaco, utilizzando un sacchetto di plastica per modellare la mucosa gastrica, è stato inizialmente rispetto ad un modello simile senza il sacchetto di plastica, per convalidare la modellazione della mucosa. Come previsto, l'NGT collocato all'interno di un semplice contenitore senza la borsa mucosa modellazione di interferire con aspirazione, evacuato tutti 500 mL di fluido in ciascuna delle tre prove. Quando è stata aggiunta la borsa mucosa modellazione, tuttavia, solo 142 mL (+/- 37,6 mL) di 500 ml è stata aspirati prima che la borsa mucosa-like è stata osservata per aspirazione in, e quindi bloccare gli orifizi NGT (N = 6 , tra cui tre studi convenzionali in filo e tre studi di nuova filo), confermando la capacità del modello di bag-in-contenitore per imitare l'aspirazione della mucosa nelle orifizi NGT.
Dopo la cessazione del flusso a causa di orifizi NGT bloccati ( questo si è verificato ogni volta), due tecniche di lavaggio sono stati confrontati, la tecnica convenzionale, e la nuova tecnica a circolazione d'aria. Il volume in cui l'aspirazione cessato a causa di orifizi NGT bloccati non differivano in modo significativo (p = 0.7) per il gruppo convenzionale-filo (133 ml +/- 29 mL) e il nuovo-flush gruppo (150 ml +/- 50 mL ), suggerendo che i confronti successivi sono validi.
Come mostrato in Fig. 2, la quantità di volume non aspirato dal contenitore senza borsa (il GRV) è stato trascurabile. Nei contenitori con il sacchetto modellazione della mucosa gastrica, tuttavia, la maggior parte dei 500 mL (280 mL +/- 50 mL) è rimasto nello stomaco come GRV quando si usava lavaggio convenzionale. Per contro, la nuova tecnica a circolazione d'aria era significativamente più efficace svuotamento del "stomaco" e il GRV restituito sostanzialmente quasi a zero (Fig 2, P
<. 0.02). Figura. 2 I risultati di esperimenti in vitro. Vedere il testo per i dettagli. Convenzione = convenzionale
in vivo esperimenti
per confermare questi risultati promettenti, e per testare l'efficacia della nuova tecnica a circolazione d'aria nello stomaco viventi, abbiamo eseguito lo stesso confronto nello stomaco di maiale. Dopo instillando 500 ml di acqua di rubinetto calda nello stomaco di maiale, e l'applicazione di aspirazione alla NGT, una media di solo 208 ml restituito (N = 6, tra cui tre studi convenzionali in filo e tre studi di nuova incasso) prima di flusso cessato, presumibilmente a causa di aspirazione della mucosa nelle orifizi NGT. La NGT è stato poi lavato con ogni tecnica, e il nuovo, a circolazione d'aria è risultata significativamente più efficace nel svuotamento dello stomaco: Dopo risciacquo convenzionale una media di 330 ml GRV è stato lasciato alle spalle, ma dopo il nuovo, vampate di calore a circolazione d'aria, un mezzo trascurabile di 13 ml è stato lasciato alle spalle come il GRV (Fig. 3; P
< 0,01). Il volume in cui l'aspirazione iniziale cessato, presumibilmente a causa di orifizi NGT bloccati, non differiva (P = 0,5) per il gruppo convenzionale-filo (150 ml +/- 50 mL) e il nuovo-flush gruppo (266 ml +/- 208 mL), suggerendo che i gruppi sono comparabili e la differenza visto tra i gruppi è reale. Figura. 3 Risultati di esperimenti in vivo. Vedere il testo per i dettagli
discussione
NGTS sono noti per svuotare lo stomaco imperfettamente. Le conseguenze di tali disfunzioni variano da lieve a pericolosa per la vita, e comprendono nausea, vomito e polmonite da aspirazione. Una causa comune di disfunzione è collegare del lume (ad esempio, dal sangue, muco, o detriti) che è facilmente risolvibile vampate di calore convenzionale. Un'altra causa comune è una valvola unidirezionale che è prodotta dalla mucosa gastrica essere aspirata sulle orifizi NGT. Purtroppo, non c'è modo nella tecnica convenzionale per rilevare intasamento mucosa degli orifizi NGT, che potrebbe lasciare inosservato elevata GRV, o, inversamente, sicuro per confermare stomaco vuoto. Questo spiega perché gli studi anche ben progettato su GRV utilizzando tecniche convenzionali mostrano che esso aggiunge poco alla cura dei pazienti [20]. Quando aspirazione viene applicata dopo lavaggio convenzionale, una certa quantità di fluido ritorna, ma quando questo ritorno ferma, non c'è modo di sapere se si è arrestato perché lo stomaco è vuoto (Fig. 4a) o perché la mucosa è aspirata nei fori, e (Fig. 4b) sta bloccando. Figura. 4 Funzione NGT e disfunzione. una Opzione 1: Stomaco vuoto con il corretto funzionamento NGT; (B) Opzione 2: stomaco pieno con disfunzionale NGT. Le linee rosse indicano rivestimento della mucosa gastrica. Quando il rivestimento è tirato nei fori di aspirazione, lo stomaco non
vuoto può Seguendo NGT vampate di calore, l'aria è a volte sente l'aspirazione attraverso la, porta di lato minore aria coppa, creando un fischio rassicurante. Questo suono dimostra che lo stomaco è vuoto e la porta laterale è brevetti un sfiato dell'aria, aspirazione dell'aria (fischi) dalla camera attraverso la porta lato, nello stomaco, e quindi il tubo di aspirazione-port e nella parete. Un avvertimento per quanto riguarda il fischio è che non si sente costantemente. Infatti, se si sente costantemente, la posizione del tubo deve essere rivalutato perché un NGT che è stato estratto parzialmente fuori, e ha la sua punta nell'esofago distale, sarà pozzetto aria più costantemente di un NGT correttamente posizionato nello stomaco. Ciò si verifica perché la mucosa esofagea distale ha meno probabilità di aspirazione in, e il blocco, gli orifizi NGT, rispetto alla mucosa dello stomaco più ridondante.
La nuova tecnica a circolazione d'aria per NGT vampate qui descritto utilizza la semplice osservazione di aria lavata in porto lato circola la porta di aspirazione come indicatore chiave di stomaco vuoto, come illustrato in Fig. 5. Questa tecnica può essere usata sia per mantenere la pervietà bidirezionale e funzione NGTS immessi per occlusione ileo, nonché NGTS essere usato per la somministrazione di tubo gastrico alimenta. Sebbene numerosi studi valutare la frequenza con cui GRV deve essere controllato da NGT lavaggio [21], il volume di GRV in cui feed tubo deve constatare [22, 23], e la dimensione del NGT [24], la letteratura non affronta l'importante questione di come assicurare che il GRV misurata è la vera GRV, in altre parole, come garantire pervietà bidirezionale e funzione del NGT. La difficoltà nel garantire pervietà e funzione bidirezionale, e quindi conoscere il vero GRV, è probabile che la spiegazione della scarsa correlazione osservata tra GRV e aspirazione [20, 25, 26]. Figura. 5 corretto funzionamento NGT. Mentre aspirazione continua è applicata al più grande, bianco, porta di aspirazione, l'aria iniettata attraverso il, blu, aria porta-pozzetto più piccolo deve essere vista circola il tubo di aspirazione per essere sicuri che lo stomaco è vuoto. Quando l'aria ambiente è tirato nella porta aria coppa blu, un fischio rassicurante a volte è sentito. Un video di 4 minuti di dimostrare questi principi e tecnica [16] è disponibile sul sito www. Youtube. Com /watch? V = VHmQdCTfIzY
Questo studio ha diversi limiti. stomaci non umani sono stati utilizzati e gli studi non umani non sono sempre suscettibili di estrapolazione per gli esseri umani. Tuttavia, maiali stomaci sono simili a stomaco umano. Questi maiali non erano in realtà vivi al momento dell'esperimento e seguenti tessuti morte subiscono rigor mortis, che possono attenuare l'utilità del modello suino. Tuttavia, il rigor mortis non inizia a verificarsi fino a 3-4 ore dopo la morte, e questi esperimenti ha avuto luogo entro i primi 30 minuti dopo la morte.
Conclusione
Solo quando l'aria lavata nella porta lato si vede per tornare fuori attraverso la principale aspirazione porta può il tubo di essere considerato adeguatamente funzionale, e di conseguenza quindi può GRV essere valutato. Questa tecnica dovrebbe essere insegnata e ha adottato per ridurre al minimo il rischio di disfunzioni NGT e aspirazione.
Note
Murad Bani Hani e Ikenna Ihim condividono primo autore.
Murad Bani Hani e Ikenna Ihim contribuito in maniera uguale a questo lavoro.
Dichiarazione
Ringraziamenti
Gli autori desiderano ringraziare statistico Anne M. Sill, MSHS, per la revisione di analisi statistiche, Jenny Lazzaro, MD per l'opera d'arte, ed entrambi Sue Eller della Johns Hopkins Minimally Invasive formazione chirurgica e Innovation center, e Matthew Gotwols di Covidien, per la loro collaborazione per l'uso del laboratorio maiale
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concorrenti. interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
contributi degli autori
MBH eseguita la ricerca della letteratura, e il lavoro sperimentale iniziale con tubi nasogastic in brocche e involucro di plastica. II eseguita finale in vitro e in vivo, assistiti con la ricerca della letteratura, e analizzato i dati in letteratura. JH assistito con l'analisi e l'interpretazione dei dati in letteratura. SCC fatto tutto quanto sopra. Tutti gli autori sono stati coinvolti nella stesura del manoscritto o rivedere criticamente per importante contenuto intellettuale, e hanno dato l'approvazione finale.

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