Kliniska betydelsen av metastaserande lymfkörtel förhållande i magcancer

Kliniska betydelsen av metastaserande lymfkörtel förhållande i magcancer Bild Sammanfattning
Bakgrund
5-års överlevnad hos patienter med magcancer är fortfarande dålig, och lymfkörtel metastas anses vara en av de viktigaste prognostiska faktorer. Det finns dock kontroverser i klassificeringen av lymfkörteln metastasering i magcancer. Denna studie genomfördes för att undersöka huruvida metastatic lymfkörtel förhållandet är en tillförlitlig klassificering av lymfkörteln metastasering i magcancer på kinesiska.
Metoder
224 fall med magsäckscancer med mer än D1 dissektion var efterhand granskade. Sambandet mellan det totala antalet utskurna lymfkörtlar och antalet metastatiska lymfkörtlar var bestämd. Det prognostiska värdet av metastaserad noden förhållande, definierat som förhållandet mellan antalet metastatiska lymfkörtlar över det totala antalet resekterade lymfkörtlar, och den pN klassificering bedömdes.
Resultat
Antalet metastatiska lymfkörtlar ökade med det totala antalet resekterade lymfkörtlar. En Cox regressions avslöjade att den metastatiska noden förhållandet, antalet metastatiska noder, histologisk typ, och histologisk tillväxtmönster oberoende påverkas prognos. 5-årsöverlevnaden var 78%, 61%, 25%, 0% i fall med en metastaserad nod förhållande på 0%, > 0% men < 40%, 40-80%, > 80%, respektive (P Hotel < 0,001), och var 78%, 62%, 38%, 0% i fall med magcancer histologiskt klassificerade som PN0, PN1, pN2, PN3 respektive (P Hotel <,. 0,001) Review Slutsats
metastaserande lymfkörtel förhållandet är en enkel och användbar oberoende prognostisk faktor. Det kan undanröja eventuella felkällor som är relaterade till steg migration, och bör betraktas som en viktig komponent i lymfkörtel kategori.
Bakgrund
Gastric cancer är fortfarande en viktig orsak till dödsfall i cancer, och 5-års överlevnad hastigheten för patienter med magcancer är fortfarande dålig, trots förbättrad överlevnad på grund av tidig upptäckt, rationell lymfkörtlar och flera terapeutiska modaliteter [1]. Lymfkörtel metastas anses vara en av de viktigaste prognostiska faktorer och korrekt kategorisering av lymfkörtel metastas eller optimering av pN kategori är fundamentalt avgörande för beslutsfattandet av de efterföljande behandlingar efter operationen [2-4]. Således kommer en rationell kategorisering av resekterade lymfkörtlar bidra till att ytterligare förbättra terapeutisk effektivitet [1].
Det finns dock kontroverser i klassificeringen av lymfkörteln metastasering i magcancer. I Japan är klassificeringen av lymfkörteln metastaser baserad på anatomiska stationen metastaserande lymfkörtlar [5]. Men i västvärlden, är det klassificeras av antalet metastaser regionala lymfkörtlar enligt de tumör nod metastasering (TNM) mellan kategorier som fastställts av den internationella unionen mot cancer (UICC) [6]. Tidigare har det visats att lymfkörtel metastas är en signifikant prognostisk faktor för magcancer [7, 8]. Vissa tidigare studier har visat att det totala antalet metastatiska lymfkörtlar är en tillförlitlig indikator som en prognostisk faktor än anatomisk lymfatiska sprida [9-12]. Dessutom har några nya studier tyder på att den metastatiska lymfkörtlar förhållandet är en mer tillförlitlig prognostisk faktor [13-17]. De kliniska värdena för dessa patologiska parametrar har inte till fullo kontrollerats. Dessutom har de flesta studier på prognostisk betydelse av antalet och förhållandet av metastatiska lymfkörtlar i magcancer utförs i västländerna, och relevanta data är praktiskt taget saknas i Kina. Därför är syftet med denna retrospektiva studie var att undersöka om metastaserande lymfkörtel förhållandet är en tillförlitlig klassificering av lymfkörteln metastasering i magcancer på kinesiska.
Metoder
Patienter
425 fall med magcancer (36 tidigt och 389 avancerade) behandlades vid institutionen för onkologi, första Anslutna sjukhuset i Kina Medical University, Shenyang, Kina, mellan 1997 och 2002.
inklusionskriterierna för denna studie ingår: 1), patienter som fick kurativ resektion; 2), patienter som genomgick en lymfkörtel dissektion bortom begränsad (D1) dissektion, dvs D1 dissektion + dissektion av lymfkörtlar längs den vänstra gastric artär, D1 dissektion + dissektion av lymfkörtlar längs den gemensamma leverartären, D1 dissektion + dissektion av lymfa noder längs celiaki artär, utökad (D2) dissektion, eller superextended (D3) dissektion; . Och 3) patienter i vilka mer än 15 lymfkörtlar opererande och patologiskt undersökt [18] sälja The uteslutningskriterierna ingår 1), patienter som fick en palliativ operation; 2), patienter som genomgick en D1 lymfkörtel dissektion; 3), var patienter som hade metastaserande lymfkörtlar i retropancreatic, mesenteriska, duodenohepatic ligament, eller para-aorta lymfkörtel metastas uteslutas, . och 4), patienter med levermetastaser och peritoneal spridning
Baserat på inklusionskriterierna och uteslutning, var 201 patienter uteslöts från studien; 12 av de 36 fallen med magcancer tidigt och 98 fall med avancerad magsäckscancer fick D1 lymfkörteln dissekering, och /eller hade mindre än 15 lymfkörtlar utskurna för patologiskt granskning. 34 patienter hade metastaserande lymfkörtlar i retropancreatic, mesenteriska, duodenohepatic ligament, eller para-aorta lymfkörtel metastas. 57 fall (inklusive de med levermetastaser och peritoneal spridning) en palliativ operation. Därför har totalt 224 patienter med magcancer ingår i studien. Deras demografiska och kliniska egenskaper visas i tabell 1.Table 1 Demografiska data och kliniska och patologiska egenskaperna hos patienter
Egenskaper
Antal fall
Sex
Man
153
Kvinna
71
Ålder (år) katalog ≤ 60
114 Hotel > 60
110
Tumör nummer
Single
208
Multitude
16
Placering av tumör
U (övre tredjedelen mage) katalog 9
M ( mellersta tredje mage) katalog 41
L (nedre tredje mage) katalog 174
Maximal tumördiameter (cm) katalog ≤ 2 Review 28
2-4
85
> 4
111
pT kategori
PT1
34
pT2
128
pT3
59
pT4
3
Histologisk typ
G1 (väl differentierat) Review 41
G2 (måttligt differentierade) Review 46
G3 (dåligt differentierad) katalog 137
Histologisk tillväxtmönster
Expanderande typ
115
infiltrativ typ
109
lymfkärl infiltrat
Presentera
59
Frånvarande
165
pN kategori
PN0
55
PN1
87
pN2
49
PN3
33
Metastatic nod förhållande (%) Review 0
55
1-19
72
20-39
30
40-59
26
60-79
20
80-100
21
studie~~POS=TRUNC protokollet~~POS=HEADCOMP godkändes av den etiska kommittén i Kina Medical University.
Kirurgiskt dissektion av lymfkörtlar
lymfkörtlar minutiöst dissekerades från enbloc exemplar, och klassificeringen av de dissekerade lymfkörtlar bestämdes av kirurger som granskat utskurna prover efter operationen baserad på den japanska klassificering av magsäckscancer [5 ]. Sedan de utskurna lymfkörtlar sektionerades och färgades med hematoxylin och eosin och undersöktes med avseende metastas av patologer. Kliniska och histopatologiska data för varje patient samlades och registreras i ett särskilt utformad datainsamling formulär. Från 224 fall har totalt 6316 lymfkörtlar (intervall 15-75 per patient) plockas upp och histologiskt undersöktes (tabell 1).
Klassificering av lymfkörtlar
Baserat på den japanska Klassificering av magcancer (JCGC) , lymfkörtlar klassificerades som Grupp 1 (de perigastric lymfkörtlar), Grupper 2 (lymfkörtlarna längs vänstra gastric artären, den gemensamma leverartären, och mjälten artären och runt celiac axeln [5]. emellertid, när tumören ligger i den nedre tredje magen, är lymfkörtlarna längs mjälten artären klassificeras som i grupp 3) och grupp 3 (lymfkörtlar i hepatoduodenal ligament vid bakre delen av huvudet i bukspottkörteln, och vid roten av tarmkäxet). Följaktligen var lymfkörtlar klassificeras som D1, dissektion av alla grupp 1 lymfkörtlar; D2, dissektion av alla grupp 1 och grupp 2 lymfkörtlar; och D3, dissektion av alla grupp 1, grupp 2 och grupp 3 lymfkörtlar.
pN kategori definierades som PN0 (ingen metastatisk lymfkörtel), PN1 (1-6 metastaserande lymfkörtlar), pN2 (7-15 metastaserad lymfkörtlar) och PN3 (> 15 metastaserande lymfkörtlar), i enlighet med 5 : e upplagan av UICC [18]. Metastatisk lymfkörtelförhållande beräknades genom att dividera det totala antalet lymfkörtlar som har tagits bort och granskats av antalet metastatiska lymfkörtlar. Förhållandet bedömdes i sex grader, från 0 och 100%, med en ökning på varje 20% (tabell 1).
Placeringen av tumörer definierades som övre, mellersta och nedre tredje magcancer, enligt JCGC och den histologiska typen definierades som differentierat och odifferentierad, enligt UICC [5, 18]. Därutöver har histologiska tillväxtmönster även definierad som expanderar och infiltrativa typer [19].
Statistisk analys
Korrelationen av det totala antalet av de dissekerade lymfkörtlar med pN catergory och den metastatiska lymfknutor förhållandet utvärderades genom kurvanpassning . Vi undersökte också den funktionella formen av kovariat som studeras av Kaplan-Meier och log rank test antogs i analysen jämförelse överlevnad. Univariat analys och Martingale residualanalys användes för att bestämma sambandet mellan metastaserande lymfkörtel förhållande och överlevnad. Multivariat analys utfördes med hjälp av Cox proportional hazards modell som valts i framåt stegvis. Alla data analyserades med SPSS 13.0 statistikprogram (Chicago, IL USA). AP
värde av mindre än 0,05 ansågs statistiskt signifikant.
Resultat
Korrelation av pN catergory och den metastatiska lymfknutor förhållande med det totala antalet av de dissekerade lymfkörtlar
totala antalet metastatiska noder var signifikant påverkas av utvidgningen av lymfkörtlar i magcancer (F
= 29,085, P
= 0,000).
kurvan för pN kategori och metastaserande noden förhållandet stigit medan det totala antalet dissekerade noder ökat. Dessutom kurvan för pN kategori ökade mer märkbart än metastaser nod förhållande kategori, särskilt när det totala antalet av de dissekerade noder var mer än 25 (figur 1). Figur 1 Korrelationen mellan pN kategori och metastaserande lymfkörtel förhållande med det totala antalet utskurna lymfkörtlar. De cuvres av PN och förhållandet metastatiska noder upphöjda medan det totala antalet av de dissekerade noder ökade, med cuvre av pN kategori ökade mer märkbart än metastaser nod förhållande, speciellt när det totala antalet av de dissekerade noder var mer än 25.
överlevnad sälja The 5 år överlevande var 78%, 61%, 25%, 0% i fall med en metastaserad nod förhållande på 0%, < 40%, från 40 till 79, och ≥ 80%, respektive (P Hotel < 0,00), och 78%, 62%, 38%, 0% i fall med PN0, PN1, pN2 och PN3 respektive (P Hotel < 0,00). Det fanns bara en liten skillnad i överlevnad mellan patienter med PN0 och PN1 och mellan dem med en metastatisk lymfkörtel förhållandet mellan 0 och < 40%, men överlevnaden minskade betydligt i andra grupper (figurer 2 & 3). Ytterligare analyser visade att hos patienter med metastaserande nod förhållande av 40-79% och fall med förhållandet ≥ 80%, fanns det ingen signifikant skillnad i överlevnad mellan patienter med PN1, pN2 och PN3 (figur 4 & 5). Men i fall med PN3 fanns en signifikant skillnad i överlevnad mellan patienter med lymfkörtelförhållande av < 40%, 40-79% och ≥ 80%) (P
= 1 /20,025) (Figur 6), men denna skillnad var frånvarande i patienter med PN1 och pN2 (Figur 7). Figur 2 Överlevnad kurva och jämförelse av kumulativa överlevnaden efter operationen enligt metastaserande lymfkörtel förhållande, beräknas genom att dividera det totala antalet lymfkörtlar som har tagits bort och granskats av antalet metastatiska lymfkörtlar (0%, < 40% , 40-79, och ≥ 80%). Det fanns signifikanta skillnader mellan grupperna (P < 0,00; Kaplan-Meier och log-rank test) katalog figur 3 Överlevnad kurva och jämförelse av kumulativa överlevnaden efter operationen enligt enligt PN kategorier (PN0. Ingen metastatisk lymfa nod, PN1: 1-6 metastatiska lymfkörtlar, PN2: 7-15 metastatiska lymfkörtlar och PN: > 15 metastatiska lymfkörtlar). Det fanns signifikanta skillnader mellan grupperna (P < 0,00; Kaplan-Meier och log-rank test).
Figur 4 överlevnadskurvan fall med metastaserande lymfkörtel förhållandet 40-79% i förhållande till pN kategori. Ingen signifikant skillnad observerades i kumulativa överlevnaden efter operationen bland grupperna (PN1, PN2 och PN3) (P = 0,367; Kaplan-Meier och log-rank test).
Figur 5 Överlevnad kurva fall med metastaserande lymfkörtel förhållande > 80%, i förhållande till pN kategori. Ingen signifikant skillnad observerades i kumulativa överlevnaden efter operation mellan de två grupperna (PN2 och PN3) (P = 0,224; Kaplan-Meier och log-rank test).
Figur 6 överlevnadskurvan fall med pN2, i förhållande till metastatisk lymfkörtel förhållande. Ingen signifikant skillnad observerades i kumulativa överlevnaden efter operationen bland grupperna (< 40%, från 40 till 79, och ≥ 80%) (P = 0,606; Kaplan-Meier och log-rank test).
Figur 7 Överlevnad kurvan för fall med PN3, i förhållande till metastatisk lymfkörtel förhållande. Det fanns en signifikant skillnad i ackumulerade överlevnad efter operation mellan grupperna (< 40%, från 40 till 79, och ≥ 80%) (P = 0,025; Kaplan-Meier och log-rank test).
Metastaserad lymfkörtel förhållandet som en prognostisk riskfaktor
den relativa risken visade en ökande värde 1,866-12,554 som den metastatiska lymfkörtelförhållande gruppen ökade (tabell 2). Eftersom hazard ratio mellan kategorierna 40-59% och 60-79%, och mellan 1-19% och 20-39% var mycket lika, den metastatiska lymfkörtel förhållandet åter märkeffekt i fyra olika kvaliteter (0 < 40 %, 40-79 och ≥ 80%) (tabell 2). Korrelationen mellan PN stegen och förhållandet kvaliteter visas i tabell 3.Table 2 univariat analys av metastaserande lymfkörtel förhållande som en riskfaktor för överlevnad
metastaserad lymfkörtelförhållande (%)
Hazard-förhållande
95% konfidensintervall
P
värde
Original gradering
0
1-19
1,866
1,032-3,375
0,039
20-39
1,916
1,060-3,463
0,031
40-59
4,063
2,052-8,044 Hotel < 0,001
60-79
5,101
2,636-9,870 Hotel < 0,001
80-100
12,554
5,660-27,846 Hotel < 0,001
Revised gradering
0
1-39
1,878
1,039-3,396
0,037
40-79
4,574
2,546-8,217
< 0,001
80-100
12,784
6,541-24,987 Hotel <
0,001 Tabell 3 Samband mellan pN kategori och metastaserande lymfkörtel förhållande
vid
Metastatisk lymfkörtelförhållande (%)
Totalt antal
0
1-39
40-79
80-100
pN kategori
PN0
55
0
0
0
55
PN1
0 85 2
0
87
pN2
0
16 30
3
49
PN3
0 1
14
18
33
Totalt antal
55
102
46
21
224
multivariat analys av prognostiska faktorer
det totala antalet metastatiska lymfkörtlar (med pN kategori) och noden förhållandet metastatisk lymfa (med fyra -grade kategori) utvärderades tillsammans med andra potentiella prognostiska faktorer (inklusive kön, ålder, antalet tumör, maximal tumördiameter, pT kategori, lokalisering av tumör, histologisk typ, och histologisk tillväxtmönster och lymfatiska kärl infiltrat) för prognostisk betydelse i multivariat analys genom att använda Cox-regression (tabell 4) .table 4 multivariat analys av de metastatiska lymfkörtelförhållande och de andra klinisk-patologiska egenskaper
egenskaper
vid Hazard ratio
95% konfidensintervall
P
värde
Sex (manliga vs. hona) katalog 0,731
0.469- 1,138
0,166
Ålder (år) Review 1.026
1,006-1,045
0,009
Tumör nummer
1,299
0,706-2,391
0,401
Läge tumör
USA /Övre
2,612
,601-11,361
0.200
Nedre /Övre
1,605
0,362-7,117
0,534
Maximal tumördiameter (cm ) Review 2-4 /≤ 2 Review 3,841
1,317-11,208
0,014 Hotel > 4 /≤ 2 Review 4,546
1,572-13,143
0,005
pT kategori
pT2 /PT1
1,025
0,376-2,795
0,961
pT3 /PT1
2,687
0,979-7,325
0,055
pT4 /PT1
1,157
0,192-6,982
0,874
Histologisk typ
G2 /G1
2,163
1,086-4,308
0,028
G3 /G1
2,313
1,285-4,136
0,005
Histologisk tillväxtmönster (expandera vs. infiltrativ) katalog 0,923
0,579-1,470
0,736
lymfkärl infiltrat (nuvarande kontra frånvarande) katalog 0,814
0,504-1,316
0,401
pN kategori
PN1 /PN0
1,980
1.043- 3,758
0,037
pN2 /PN0
2,987
1,138-7,841
0,026
PN3 /PN0
4,380
1,201-15,966
0,025
Metastatic lymfa noder förhållande (%)
1-39 /0
1,980
1,043-3,0785
0,037
40-79 /0
4,726
1,502-14,872
0,008
80-100 /0
11,841
2,787-50,321
0,001
lymfkörtelförhållande kategori, metastaserande lymfkörtel förhållande, ålder, den maximala tumördiameter, histologiska typ, avslöjades att vara oberoende prognostiska faktorer, med metastaserande lymfkörtel förhållande är den mest betydande oberoende facror (tabell 4).
Diskussion
för närvarande är klassificeringen av metastaserande lymfkörtlar i magcancer fortfarande omfattande utvärdering och undersökning. I Japan har den JCGC klassificering som är baserad på den anatomiska lokaliseringen av nodal inblandning använts i stor omfattning [5]. Men vissa onkologisk-kirurgisk forskare i västvärlden förespråkar att kvantitativ utvärdering baserad på antalet metastatiska lymfkörtlar är mer predictive av patientöverlevnad än utvärdering baserad på anatomiska lymfatiska spridning [20, 21]. Dessutom finns det ingen enighet om hur många lymfkörtlar som skall dissekeras och undersökas för noggrann iscensättning av magcancer. I västvärlden, är D1 (begränsad) lymfkörtel dissektion generellt utföras och därför är det svårt att ha mer än 15 noder undersöktes histologiskt för fall. Detta problem har identifierats av Mullaney et al. [22], som visade att endast 31% av fallen med kirurgiskt opererande magcancer kan exakt bedömas enligt TNM-systemet, vilket tyder på behovet av en förbättrad av nodal iscensättning. I Japan och vissa andra asiatiska länder, D2 (omfattande) lymfkörtel dissektion är ett standardförfarande för de flesta fall, där mer än 30 lymfkörtlar rutinmässigt opererande och histologiskt undersökt [23-26]. Därför kan pN kategori vara inte lämpar sig för de fall av vilka endast ett litet antal noder utskurna och undersökts. Dessutom är det oklart om PN kategori skulle kunna påverkas av utvidgningen av lymfkörtlar i magcancer, och om metastatisk lymfkörtel förhållande verkligen kan förhindra fenomenet scenen migration, särskilt i asiatiska populationer som på kinesiska.
den aktuella studien, sambandet mellan antalet metastatiska lymfkörtlar och det totala antalet dissekerade lymfkörtlar hade bestämt sig. Vi fann att antalet metastatiska lymfkörtlar påverkades av det totala antalet dissekerade noder. Dessutom observerade vi också att PN kategorin påverkades av utvidgningen av lymfkörtlar mer påtagligt än metastaserande noden förhållandet. Denna observerade fenomenet är i överensstämmelse med de som rapporterats av några andra forskare, och kan förklaras av följande faktorer: 1), antalet plockade upp lymfkörtlar från opererande provet varierar mellan kirurger eller patologer förbrukat olika insatser [16, 26]; 2) lymfknutor stora eller de makroskopiskt misstänks vara metastaser undersöktes; och 3) antalet lymfkörtlar i magcancer varierar i ett stort utbud av olika patienter, så det totala antalet undersökta noder ha inflytande på pN kategori [1, 9, 10]. Emellertid kan påverkan på grund av det stora utbudet av totala antalet minskas med förhållandet. Således skulle metastaserad noden förhållandet minskar, vilket resulterar i induktion av scenen migration.
Det har varit tidigare föreslagit att antalet metastatiska lymfkörtlar är en prognostisk faktor för magcancer [9-12]. Nyligen genomförda studier, mest genomförts i västra befolkningar, har visat att metastatisk lymfkörtel förhållandet är en mer tillförlitlig prognostisk faktor [12, 14-17, 27]. I denna studie av kinesiska patienter, vi fastställt de överlevnad hos patienter med gastrisk cancer, enligt den pN catergory och metastatiskt lymfkörtel förhållande. Vi observerade att det fanns ingen signifikant respekt i överlevnaden mellan patienter med PN0 och de med PN1 (PN kategori) och mellan patienter med 0% och de med < 40% (metastaserande lymfkörtel ratio). Dessutom märkte vi att patienter med en metastatisk nod förhållande av 40-79% och fall med förhållandet ≥ 80%, fanns det ingen signifikant skillnad i överlevnad mellan patienter med PN1, pN2 och PN3. Men i fall med PN3 fanns en signifikant skillnad i överlevnad mellan patienter med lymfkörtelförhållande av < 40%, 40-79% och ≥ 80%, vilket tyder på att lymfkörteln förhållandet är en bättre prognostisk indikator än pN kategori, åtminstone i fall med PN3.
Dessutom observerade vi att hazard ratio i överlevnadsanalys höjdes från 1,878-12,784 hos patienter med metastaserande lymfkörtel förhållande av 1-39%, 40-79% och ≥ 80%. Multivariat analys identifierade vidare att metastaserande lymfkörtel förhållandet var en mycket viktig oberoende prognostisk faktor bland andra faktorer utvärderade, inklusive pN kategori. Dessa fynd betona vikten av metastaserad lymfkörtelförhållande, som en pålitlig prognostisk faktor, som ska ingå i en mer exakt lymfkörtel klassificeringssystemet.
Slutsats
Lymfkörtelförhållande kategori har fördelar i att ge en mer exakt prognostiskt värde än PN kategori (5: e upplagan, UICC). Vi rekommenderar att klassificeringen av nodstatus fastställas genom en kombination av både metastaserad noder antalet och förhållandet, vilket skulle vara det bästa kategori för att ge både rationell lymfkörtel dissekering och grunden för tilläggsbehandling och förutsäga prognosen [15, 27-29 ].
Notes
Färg-Liu, Ping Lu, Yang Lu bidragit lika för detta arbete.
förklaringar
Tack
detta arbete stöddes delvis av magsäckscancer Laboratory of Chinese Medical University, Shenyang, Kina.
författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12885_2007_850_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12885_2007_850_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12885_2007_850_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 12885_2007_850_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 12885_2007_850_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 5 12885_2007_850_MOESM6_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 6 12885_2007_850_MOESM7_ESM.tiff författar~~POS=TRUNC för figur 7 konkurrerande intressen
författare (s) förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Förutsägelse av metachronous flera primära cancer efter kurativ resektion av gastric cancer
• Effekter av kompletterande privat sjukförsäkring på magen cancervården i Korea: en tvärsnittsstudie