implicações clínicas da relação de linfonodo metastático em cancer

implicações clínicas gástricos de Proporção de linfonodos metastáticos no câncer gástrico arte abstracta
Fundo
A taxa de sobrevida em 5 anos em pacientes com câncer gástrico ainda é pobre, e metástases em linfonodos é considerado um dos mais importantes factores de prognóstico. No entanto, há controvérsias na classificação de linfonodo metástases em câncer gástrico. Este estudo foi realizado para investigar se a relação de linfonodo metastático é uma classificação confiável de metástase linfonodal no câncer gástrico em chinês.
Métodos
224 casos com câncer gástrico com mais de D1 dissecção foram retrospectivamente revisados. A associação entre o número total de linfonodos ressecados eo número de linfonodos metastáticos foi determinada. O valor prognóstico da razão nó metastizado, definido como a razão entre o número de nódulos linfáticos metastáticos sobre o número total de linfonodos ressecados, e a classificação pN foi avaliada.

Resultados O número de nó de linfa metastático aumentada com o número do total de linfonodos ressecados. Uma regressão de Cox revelou que a proporção metastático nó, o número de nódulos metastáticos, tipo histológico, padrão de crescimento e histológica influenciada independentemente prognóstico. As taxas de sobrevida em 5 anos foram de 78%, 61%, 25%, 0% nos casos com um rácio nó metastizado de 0%, > 0% mas < 40%, 40-80%, > 80%, respectivamente (P
< 0,001), e foram 78%, 62%, 38%, 0% nos casos de cancro gástrico histologicamente classificados como pN0, pN1, pN2, PN3, respectivamente (P <
;. 0.001)
Conclusão
A relação linfonodo metastático é um fator prognóstico independente simples e útil. Pode evitar possíveis fatores de confusão que estão relacionados para a fase de migração, e deve ser considerada como um componente importante na categoria linfonodo.
Fundo
O câncer gástrico continua a ser uma das principais causas de morte por câncer, ea sobrevida em 5 anos taxa em pacientes com câncer gástrico ainda é pobre, apesar de uma melhoria na sobrevida devido à detecção precoce, linfadenectomia racional e várias modalidades terapêuticas [1]. Metástase linfática é considerada um dos fatores prognósticos mais importantes, e categorização precisa das metástases em linfonodos ou otimização de categoria pN é fundamentalmente crítico para a tomada de decisão das terapias subsequentes após a cirurgia [2-4]. Assim, a classificação racional dos linfonodos ressecados vai ajudar a melhorar ainda mais a eficácia terapêutica [1].
No entanto, há controvérsias na classificação de linfonodo metástases em câncer gástrico. No Japão, a classificação de linfonodo metástases baseia-se na estação de anatómica de nodos linfáticos metastáticos [5]. No entanto, nos países ocidentais, é classificada pelo número de linfonodos regionais metastáticos acordo com as categorias de paragem nó tumor metástase (TNM) estabelecidos pela União Internacional contra o Câncer (UICC) [6]. Anteriormente, demonstrou-se que a metástase ganglionar é um factor de prognóstico significativo no cancro gástrico [7, 8]. Alguns estudos anteriores demonstraram que o número total de linfonodos metastáticos é um indicador de confiança como um factor de prognóstico de disseminação linfática anatómica [9-12]. Além disso, alguns estudos recentes têm sugerido que a Proporção de linfonodos metastáticos é um factor de prognóstico mais fiável [13-17]. No entanto, os valores destes parâmetros clínicos patológicos não foram totalmente verificada. Além disso, a maioria dos estudos sobre o significado prognóstico do número e da proporção de linfonodos metastáticos no câncer gástrico foram realizados em países ocidentais, e os dados relevantes são praticamente carente de China. Portanto, o objetivo deste estudo retrospectivo foi investigar se a relação de linfonodo metastático é uma classificação confiável de metástase linfonodal no câncer gástrico em chinês.
Métodos
Pacientes
425 casos de câncer gástrico (36 precoce e 389 avançado) foram tratados no Departamento de Oncologia, primeiro Hospital Afiliado da China Medical University, Shenyang, China, entre 1997 e 2002.
os critérios de inclusão para este estudo incluiu: 1), os pacientes que receberam ressecção curativa; 2), os pacientes que se submeteram a uma dissecção de linfonodos além D1) dissecção limitada (, ou seja, D1 dissecção + dissecção de linfonodos ao longo da artéria gástrica esquerda, D1 dissecção + dissecção de linfonodos ao longo da artéria hepática comum, dissecção D1 + dissecção linfática nós ao longo da artéria celíaca, estendida (D2) dissecção ou superextended (D3) dissecção; . E 3), pacientes nos quais mais de 15 linfonodos foram ressecados e patologicamente examinou [18]
Os critérios de exclusão incluíram 1), os pacientes que receberam uma operação paliativa; 2), os pacientes que se submeteram a um D1 linfonodo dissecação; 3), pacientes que tiveram linfonodos metastáticos em retropancreatic, mesentérica, ligamento duodenohepatic, ou metástase em linfonodo para-aórtico foram excluídos; . e 4), os doentes com metástases hepáticas e disseminação peritoneal
Com base nos critérios de inclusão e exclusão, 201 pacientes foram excluídos do estudo; 12 dos 36 casos com câncer gástrico precoce e 98 casos com câncer gástrico avançado recebeu D1 linfonodo dissecação, e /ou tinham menos de 15 linfonodos ressecados para exame patológico. 34 pacientes apresentaram linfonodos metastáticos em retropancreatic, mesentérica, ligamento duodenohepatic, ou metástase em linfonodo para-aórtico. 57 casos (incluindo aqueles com metástase hepática e disseminação peritoneal) recebeu uma operação paliativa. Portanto, um total de 224 doentes com cancro gástrico foram incluídos no estudo. Suas características demográficas e clínicas estão apresentadas na Tabela 1 1.Table Os dados demográficos e características clínicas e patológicas de pacientes
Características
Número de casos
sexo Masculino

153
Feminino
71
Idade (anos)
≤ 60
114 Art > 60
110
número Tumor
Individual
208
Multidão
16
Localização de tumor
U (terceira parte superior do estômago)
9
M ( terceiro estômago meio)
41
L (estômago terço inferior)
174
diâmetro do tumor máxima (cm)
≤ 2
28
2-4
85
> 4
111
categoria pT
pT1
34
pT2
128
pT3
59
pT4
3
histológica tipo
G1 (bem diferenciado)
41
G2 (moderadamente diferenciado)
46
G3 (pobres diferenciada)
137
padrão de crescimento histológica
tipo Expansão
115
tipo infiltrativa
109
infiltrado vaso linfático
Apresente
59
Ausente
165
categoria pN
pN0
55
pN1
87 33
rácio nó metastático
pN2
49
PN3
(%)
0
55
1-19
72
20-39
30
40-59
26
60-79
20
80-100
21
o protocolo do estudo foi aprovado pelo Comitê da China Medical University Ética.
cirurgicamente dissecção de linfonodos
linfonodos foram meticulosamente dissecados dos espécimes monobloco, ea classificação dos linfonodos dissecados foi determinada por cirurgiões que analisou as amostras excisadas após a cirurgia com base na classificação japonesa de carcinoma gástrico [5 ]. Em seguida, os gânglios linfáticos ressecados foram seccionados e corados com hematoxilina e eosina e examinados para a metástase por patologistas. Os dados clínicos e histopatológicos de cada paciente foram coletadas e registradas em um formulário de coleta de dados projetado especificamente. A partir dos 224 casos, um total de 6316 nódulos linfáticos (intervalo de 15-75) por paciente foram apanhados e histologicamente examinados (Tabela 1).
Classificação de linfadenectomia
acordo com a Classificação japonesa de carcinoma gástrico (JCGC) , nódulos linfáticos foram classificados no grupo 1 (os gânglios linfáticos perigastric), os grupos 2 (os gânglios linfáticos ao longo da artéria gástrica esquerda, a artéria hepática comum, e a artéria esplénica e em torno do celíaca eixo [5]. no entanto, quando o tumor situa-se no estômago terço inferior, os nodos linfáticos ao longo da artéria esplénica são classificados como sendo do Grupo 3) e Grupo 3 (gânglios linfáticos no ligamento hepatoduodenal, no aspecto posterior da cabeça do pâncreas, e na raiz o mesentério). Por conseguinte, linfadenectomia foi classificada como D1, dissecção de todos os nódulos linfáticos Grupo 1; D2, dissecção de todos os nós Grupo 1 e Grupo 2 linfáticos; e D3, dissecção de todos os do Grupo 1, Grupo 2 e Grupo 3 gânglios linfáticos.
categoria pN foi definida como pN0 (sem linfonodo metastático), pN1 (1-6 linfonodos metastáticos), pN2 (7-15 metastático linfonodos) e PN3 (> 15 linfonodos metastáticos), de acordo com o 5 th Edition do UICC [18]. A proporção de linfonodos metastáticos foi calculado dividindo o número total de nodos linfáticos que foram removidos e examinados por o número de nódulos linfáticos metastáticos. A relação foi classificado em seis tipos, a partir de 0 e 100%, com um incremento de cada 20% (Tabela 1).
A localização dos tumores foi definida como superior, médio e inferior terceiro cancro gástrico, e de acordo com JCGC o tipo histológico foi definida como diferenciada e indiferenciada, UICC de acordo com [5, 18]. Além disso, os padrões de crescimento histológicas também foram definidos como expansão e tipos infiltrativas [19].
Análise estatística
A correlação entre o número total de linfonodos dissecados com pN catergory ea relação linfonodo metastático foi avaliada pela curva de ajuste . Também examinou a forma funcional do co-variável em estudo por Kaplan-Meier eo teste de log rank foram adotados na análise de comparação de taxa de sobrevivência. A análise univariada e análise de resíduos de Gamarra foram usadas para determinar a associação entre a relação linfonodo metastático e sobrevivência. A análise multivariada foi realizada utilizando-se o modelo de riscos proporcionais de Cox selecionado no passo a passo para a frente. Todos os dados foram analisados ​​com SPSS 13.0 software estatísticas (Chicago, IL Estados Unidos). AP
valor inferior a 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Resultados da Correlação de Pn catergory ea relação linfonodo metastático com o número total de linfonodos dissecados
O número total de nós metastáticos foi significativamente influenciados pela extensão da linfadenectomia no câncer gástrico (F
= 29,085, P
= 0,000).
a curva de categoria pN eo rácio nó metastático subiu, enquanto o número total de linfonodos dissecados aumentado. Além disso, a curva de categoria pN aumentou significativamente mais do que o rácio de categoria nó metastático, especialmente quando o número total dos gânglios dissecados foi superior a 25 (Figura 1). Figura 1 A correlação de categoria pN e a proporção dos linfonodos metastáticos com o número do total de linfonodos ressecados. Os cuvres de Pn e a relação de nodos metastáticos ascenderam enquanto o número total de nós dissecados aumentada, com a categoria de cuvre pN aumentou significativamente mais do que o índice nó metastático, especialmente quando o número total dos gânglios dissecados foi mais do que 25.
Survival
As sobrevivências de 5 anos foram de 78%, 61%, 25%, 0% nos casos com um rácio nó metastizado de 0%, < 40%, 40-79, e ≥ 80%, respectivamente (P
< 0,00), e 78%, 62%, 38%, 0% nos casos com pN0, pN1, pN2, e PN3, respectivamente (P Art < 0,00). Houve apenas uma pequena diferença nas taxas de sobrevivência entre os pacientes com pN0 e pN1 e entre aqueles com um rácio de linfonodo metastático de 0 e < 40%, mas as taxas de sobrevivência significativamente diminuída nos outros grupos (Figuras 2 & 3). Outras análises revelaram que, em pacientes com uma proporção nó metastático de 40-79% e a proporção dos casos com ≥ de 80%, não houve diferença significativa na sobrevivência entre os pacientes com pN1, e pN2 PN3 (Figuras 4 & 5). No entanto, nos casos com PN3, não havia uma diferença significativa na taxa de sobrevivência entre os doentes com um rácio nódulo linfático de < 40%, 40-79% e ≥ 80%) (P =
1 /20,025) (Figura 6), embora esta diferença estava ausente em pacientes com pN1 e pN2 (Figura 7). Figura 2 A curva de sobrevivência e a comparação das taxas de sobrevivência cumulativa após a cirurgia de acordo com a Proporção de linfonodos metastáticos, calculado dividindo o número total de nodos linfáticos que foram removidos e examinados por o número de nódulos metastáticos linfáticos (0%, < 40% , 40-79, e ≥ 80%). Houve diferenças significativas entre os grupos (P < 0,00; Kaplan-Meier e teste log-rank)
Figura 3 Curva de sobrevida e comparação das taxas de sobrevivência cumulativos após a cirurgia de acordo com de acordo com categorias pN (pN0: Não. Linfa metastático nó, pN1: 1-6 nódulos metastáticos linfáticos, PN2: 7-15 linfonodos metastáticos, e pN: > 15 gânglios linfáticos metastáticos). Houve diferenças significativas entre os grupos (P < 0,00; Kaplan-Meier eo teste de log-rank).
Figura 4 Survival curva de casos com relação linfonodo metastático 40-79%, em relação à categoria pN. Não foi observada diferença significativa nas taxas de sobrevivência cumulativos após a cirurgia entre os grupos (pN1, PN2 e PN3) (p = 0,367; Kaplan-Meier e teste log-rank).
Figura 5 Survival curva de casos com relação linfonodo metastático > 80%, em relação com a categoria pN. Não foi observada diferença significativa nas taxas de sobrevivência cumulativos após a cirurgia entre os dois grupos (PN2 e PN3) (p = 0,224; Kaplan-Meier e teste log-rank).
Figura 6 Survival curva de casos com pN2, em relação ao proporção de linfonodos metastáticos. Não foi observada diferença significativa nas taxas de sobrevivência cumulativos após a cirurgia entre os grupos (< 40%, 40-79 e ≥ 80%) (P = 0,606; Kaplan-Meier e teste log-rank).
Figura 7 Survival curva de casos com PN3, em relação à proporção de linfonodos metastáticos. Houve uma diferença significativa nas taxas de sobrevivência cumulativos após a cirurgia entre os grupos (< 40%, 40-79 e ≥ 80%) (P = 0,025; Kaplan-Meier eo teste de log-rank).
Linfonodo metastático rácio como um fator de risco prognóstico
o risco relativo mostrou um valor crescente 1,866-12,554 como o grupo proporção de linfonodos metastáticos aumentou (Tabela 2). Uma vez que as taxas de risco entre as categorias 40-59% e 60-79%, e entre 1-19% e 20-39% eram muito semelhantes, o rácio de linfonodo metastático foi re-classificado em quatro categorias diferentes (0, < 40 %, 40-79 e ≥ 80%) (Tabela 2). A correlação entre os estágios pN e as notas de relação é mostrada na análise da tabela 3.Table 2 univariada da relação de linfonodo metastático como um fator de risco para a sobrevivência
metastático proporção de linfonodos (%)
relação Hazard
95% intervalo de confiança
valor P
classificação original
0
1-19
1.866
1,032-3,375
0,039
20-39
1.916
1,060-3,463
0,031
40-59
4.063
2,052-8,044 Art < 0,001
60-79
5.101
2,636-9,870 Art < 0,001
80-100
12,554
5,660-27,846 Art < 0,001
classificação revisada
0
1-39
1.878
1,039-3,396
0,037
40-79
4.574
2,546-8,217 Art < 0,001
80-100
12.784
6,541-24,987 Art < 0,001
Tabela 3 Correlação entre a categoria pN e relação de linfonodo metastático


proporção de linfonodos metastáticos (%)
número total
0
1-39
40-79
80-100
categoria pN
pN0
55
0
0
0
55
pN1
0
85 Página 2
0
87
pN2
0
16
30
3
49
PN3
0
1 | 14
18
33
número total
55
102
46
21
224
análise multivariada de fatores prognósticos
o número total de nós metastáticos linfáticos (com categoria pN) e a relação de linfonodo metastático (com 4 categoria -grade) foram avaliados juntamente com outros fatores prognósticos potenciais (incluindo o sexo, a idade, o número de tumor, diâmetro máximo do tumor, a categoria pT, localização do tumor, tipo histológico e padrão de crescimento histológica e infiltrado vaso linfático) para o significado prognóstico na análise multivariada por meio de regressão de Cox (Tabela 4) análise .table 4 multivariada dos índices de nódulos linfáticos metastáticos e as outras características clínico-patológicas
características
Hazard ratio
95% intervalo de confiança
valor P
sexo (masculino versus feminino)
0,731
0.469- 1.138
0,166
Idade (anos)
1.026
1,006-1,045
0,009
Tumor número
1.299
0,706-2,391
0,401
Localização de tumor
Médio /Alta
2.612
,601-11,361
0,200
Baixa /Alta
1.605
0,362-7,117
0,534
diâmetro do tumor máxima (cm )
2-4 /≤ 2
3.841
1,317-11,208
0,014 Art > 4 /≤ 2
4.546
1,572-13,143
0,005
categoria pT
pT2 /pT1
1.025
0,376-2,795
0,961
pT3 /pT1
2.687
0,979-7,325
0,055
pT4 /pT1
1.157
0,192-6,982
0,874
tipo histológico
G2 /G1
2.163
1,086-4,308
0,028
G3 /G1
2.313
1,285-4,136
0,005
padrão de crescimento histológico (expandindo vs. infiltrativa)
0,923
0,579-1,470
0,736
infiltrado vaso linfático (presente vs. ausente)
0,814
0,504-1,316
0,401
categoria pN
PN1 /pN0
1.980
1.043- 3.758
0,037
pN2 /pN0
2.987
1,138-7,841
0,026
PN3 /pN0
4.380
1,201-15,966
0,025
linfa metastático rácio de nós (%)
1-39 /0
1.980
1,043-3,0785
0,037
40-79 /0
4,726
1,502-14,872
0,008
80-100 /0
11,841
2,787-50,321
0,001
a categoria proporção de linfonodos, a relação metastático de linfonodos, idade, o diâmetro máximo do tumor, tipo histológico, revelaram-se fatores prognósticos independentes, com o rácio de linfonodo metastático sendo o facror mais significativamente independente (Tabela 4).
Discussão
Actualmente, a classificação dos gânglios linfáticos metastáticos no câncer gástrico ainda está sob avaliação extensa e investigação. No Japão, a classificação JCGC que é baseado na localização anatómica do envolvimento ganglionar tenha sido amplamente utilizado [5]. No entanto, alguns estudiosos onco-cirúrgica nos países ocidentais defendem que a avaliação quantitativa com base no número de linfonodos metastáticos é mais preditiva de sobrevida do paciente do que a avaliação com base na disseminação linfática anatómica [20, 21]. Além disso, não há consenso sobre o número de linfonodos a serem dissecados e examinados para estadiamento preciso do câncer gástrico. No mundo ocidental, D1 (limitado) linfonodo dissecção é geralmente realizado, e, portanto, é difícil ter mais de 15 nós examinados histologicamente para os casos. Este problema foi identificado por Mullaney et ai. [22], que constatou que apenas 31% dos casos com câncer gástrico cirurgicamente ressecado poderia ser avaliado com precisão de acordo com o sistema TNM, sugerindo a necessidade de uma melhoria do estadiamento nodal. No Japão e alguns outros países asiáticos, D2 (extensa) linfonodo dissecção é um procedimento padrão para a maioria dos casos, onde mais de 30 gânglios linfáticos são rotineiramente ressecado e histologicamente examinadas [23-26]. Portanto, a categoria pN pode não ser adequado para os casos dos quais apenas um pequeno número de nós são ressecados e examinados. Além disso, não está claro se a categoria pN poderia ser influenciada pela extensão da linfadenectomia no câncer gástrico, e se a relação de linfonodo metastático pode realmente prevenir o fenómeno da migração palco, especialmente em populações asiáticas, como em chinês.
Em no presente estudo, a correlação entre o número de linfonodos metastáticos e o número total de linfonodos dissecados estavam determinados. Verificou-se que o número de nódulos linfáticos metastáticos foi influenciada pelo número total de nodos dissecados. Além disso, observamos também que a categoria pN foi influenciado pela extensão da linfadenectomia de forma mais significativa do que a relação nó metastático. Este fenômeno observado está de acordo com os relatados por outros investigadores, e pode ser explicada pelos seguintes fatores: 1), o número de apanhados gânglios linfáticos do espécime ressecado varia entre cirurgiões ou patologistas despendido esforços diferentes [16, 26]; 2) gânglios linfáticos de grande porte ou aqueles macroscopicamente suspeito de ser metastático foram examinados; e 3) o número de gânglios linfáticos no câncer gástrico varia em uma grande variedade de pacientes diferentes, de modo que o número total de nós examinados têm influência na categoria Pn [1, 9, 10]. No entanto, a influência devido à grande gama de número total poderia ser reduzida pela razão. Assim, a razão nó metastático diminuiria, resultando na indução de migração fase.
Tem sido anterior sugeriu que o número de nódulos linfáticos metastáticos é um factor de prognóstico para cancro gástrico [9-12]. Estudos recentes, a maioria realizados em populações ocidentais, têm demonstrado que a relação de linfonodo metastático é um fator prognóstico mais confiável [12, 14-17, 27]. Neste estudo de pacientes chineses, determinou-se as taxas de sobrevivência em pacientes com câncer gástrico, de acordo com o catergory pN e relação de linfonodo metastático. Observou-se que não havia deferência significativa nas taxas de sobrevivência entre os pacientes com pN0 e aqueles com pN1 (categoria pN) e entre os pacientes com 0% e aqueles com < 40% (a relação linfonodo metastático). Além disso, notamos que em pacientes com um rácio nó metastático de 40-79% e os casos com a proporção de ≥ 80%, não houve diferença significativa na taxa de sobrevivência entre os pacientes com pN1, pN2 e PN3. No entanto, nos casos com PN3, não havia uma diferença significativa na taxa de sobrevivência entre os doentes com um rácio nódulo linfático de < 40%, 40-79% e ≥ 80%, sugerindo que a relação de linfonodo é um melhor indicador de prognóstico do que categoria pN, pelo menos nos casos com PN3.
Além disso, observou-se que taxa de risco na análise de sobrevivência aumentou de 1,878-12,784 em pacientes com uma proporção de linfonodos metastáticos de 1-39%, 40-79% e ≥ 80%. A análise multivariada identificou ainda que a relação linfonodo metastático foi um fator prognóstico independente mais importante entre os outros fatores avaliados, incluindo categoria pN. Estes resultados reforçam a importância da relação de linfonodo metastático, como fator prognóstico confiável, para ser incluído em um sistema linfático classificação nó mais preciso.
Conclusão
linfa categoria rácio nó tem vantagens no fornecimento de um valor prognóstico mais preciso do que a categoria pN (5ª edição, UICC). Recomendamos que a classificação do estado nodal ser estabelecida por uma combinação de ambos o número nós metastático e razão, que seria a melhor categoria para fornecer tanto racional dissecção de linfonodos e as bases para a terapia adjuvante e prever o prognóstico [15, 27-29 ].
Notas
Caigang Liu, Ping Lu, Yang Lu contribuíram igualmente para este trabalho.
Declarações
Agradecimentos
este trabalho foi financiado em parte pelo Laboratório de Câncer gástrico, da Universidade médica chinesa, Shenyang, China.
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O autor (s) declaram que não têm interesses conflitantes.

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