Gastric adenom i familjär adenomatös polypos är vanliga, men subtil, och har en godartad course

Gastric adenom i familjär adenomatös polypos är vanliga, men subtil, och har en godartad kurs Bild Sammanfattning
Bakgrund
patienter med familjär adenomatös polypos (FAP) är kända för att ha en ökad risk för gastric adenom. De kliniska egenskaperna hos gastric adenom i FAP har inte väl karakteriserade, och det finns en brist på standardiserade metoder för hantering av dessa skador.
Syfte
att studera endoskopiska utseendet, riskfaktorer, kliniskt förlopp och respons till behandling av mag adenom hos patienter med FAP.
metoder
Vi granskade i efterhand posterna av 97 patienter med FAP som genomgick gastroskopi (EGD) vid Mayo Clinic (Florida, Rochester och Arizona) mellan 2004 och 2013.
Resultat
Nio patienter (9%) hade biopsi beprövade gastric adenom. Adenom var belägna i antrum (fem patienter), i kroppen och fundus i fastställandet av bakgrunds fundic körteln polyper (FGP) (tre patienter), och i kroppen inte förknippas med FGP (en patient). Adenom storleken var 3-40 mm och antalet adenom per patient varierade från ett till 20. adenom i antrum var platt och subtila, medan de i den gastriska kroppen eller fundus var polypoid och svåra att skilja från de cystiska FGPs som ses i patienter med FAP. Scen endoscopists rapporterade svårigheter med att identifiera adenom, och sex patienter hade åtminstone en EGD under de senaste tre åren där gastric adenom inte rapporterades. Adenom klassificerades som tubulär i åtta patienter och tubulovillous hos en patient. Höggradig dysplasi noterades hos en patient. Efter en medianuppföljning av 63 månader (kvartilavståndet: 20-149 månader), ingen patient i hela vår kohort (med eller utan gastric adenom) utvecklade magsäckscancer. Patienterna i vilka gastric adenom utvecklas, jämfört med dem utan gastric adenom, var mer benägna att vara yngre [36 ± 12 vs. 48 ± 15 år, p = 0,02], har samtidig kronisk gastrit [22% jämfört med 0%, p = 0,008], och som har desmoid tumörer [5 (56%) jämfört med 19 (22%), p = 0,04].
slutsatser
Gastric adenom är inte ovanliga hos patienter med FAP och är ofta svåra att identifiera endoskopiskt . Endoscopists bör ha en hög grad av misstanke för gastric adenom hos dessa patienter och en låg tröskel för biopsi. Med tanke på den godartade kliniska förloppet, rekommenderade initiala ledningen är konservativ med endoskopisk behandling och regelbunden övervakning.
Nyckelord
Gastric adenom Mage tumör Familjär adenomatös polypos Bakgrund
Familjär adenomatös polypos (FAP) är en ärftlig autosomalt dominant sjukdom i första hand kännetecknas av utveckling av kolorektala adenom och karcinom. Patienter med FAP kan också sekundärt utveckla duodenal, gastrisk, och sköldkörtel neoplasi, liksom desmoid tumörer [1]. Nyligen, med den utbredda tillämpningen av endoskopisk och genetisk screening med profylaktisk kolon kirurgi [2], har förekomsten av kolorektal cancer minskat i FAP-patienter. Som ett resultat, är den långsiktiga överlevnaden av FAP-patienter förväntas nu bestämmas genom utvecklingen av extracolonic neoplasi [3]. Medan duodenal och sköldkörtel neoplasi och desmoid tumörer har studerats i FAP-patienter, är detaljerade kliniska data om gastric adenom saknas.
Förekomsten av gastric adenom i FAP var ca 10% i en serie från USA och varierade från 36 -50% i tre studier från Asien [4-6]. Det är oklart om gastric adenom i FAP-patienter ger en ökad risk för cancer genom adenom-carcinom sekvens eller annan väg. Riskfaktorer för utveckling av gastriska adenom i fastställandet av FAP, deras typiska endoskopiska utseende, och lämplig behandling är inte klart definierade. Vi gjorde en retrospektiv granskning av FAP-patienter som hade genomgått gastroskopi (EGD) i vår institution för att optimera den diagnostiska och klinisk behandling av dessa skador.
Metoder
vi identifierat 97 FAP och försvagade FAP-patienter som hade haft en EGD mellan januari 2004 och december 2012 Mayo Clinic (Arizona, Florida och Minnesota). Patienter identifierades genom retrospektiv genomgång av flera kliniska databaser. Alla patienter hade en diagnos av FAP eller dämpas FAP inrättats genom accepterade kriterier använder personliga och familjens historia, klinisk undersökning, histopatologiska utvärdering, och APC
genmutation testning. Studien godkändes av Mayo Clinic Institutional Review Board. Idéer för varje patient, var insamlade data inklusive ålder, kön, familjehistoria av magcancer, närvaron av cystisk fundic körteln polyper (FGP), gastric adenom och tolvfingertarmen adenom med stränghet iscensatt användning av den modifierade Spigelman klassificering [7], förekomsten av desmoid tumörer, rökvanor, och användning av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel (NSAID) och /eller protonpumpshämmare (PPI). Hos patienter med magsäcks adenom, hämtade vi uppgifter om endoskopiska och histologiska egenskaper, analyser Statistisk typ av riktad terapi, procedurrelaterade komplikationer, utveckling av cancer, och längden på uppföljning.
Pearson chitvåtest eller Fisher exakta test användes för att bedöma de univariata associationer mellan en kategorisk variabel och närvaron av gastric adenom. Studenten t-test användes för ålder. En två-tailed p-värde användes i alla analyser. Ett p-värde < 0,05 ansågs statistiskt signifikant. Alla data analyserades med hjälp av SPSS Statistics (version 16, IBM Corporation, USA). Resultat
Nio av 97 patienter med FAP (9,2%) hade biopsibekräftad gastric adenom
. Medelåldern vid tidpunkten för diagnos med en gastric adenom var 36 år (intervall 18-52 år). Median uppföljningen för hela kohorten var 63 månader (kvartilavståndet: 20-149 månader). Höggradig dysplasi (HGD) konstaterades i en patient (patient 7) vid sin första diagnos av mag adenom (tabell 1) .table 1 Kliniska egenskaper hos familjär adenomatös polypos patienter med magsäcks adenom
Patient
ålder /kön
typ av skada
Site of polyp
Antal adenom
största storlek (mm)
Histologi
vid behandling × behandlingstillfällen
varaktighet endoskopisk uppföljning (månader)
Efterbehandling resultatet
en
52 F
Flat
antrum 1
NA
Tubular
CBF × 1
9
Ingen rest adenom äntligen EGD
två 24 M
Sessile
Body i bakgrund av FGP
Flera
40
Tubulovillous
Endoskopisk mukosaresektion × 1
3
Rest adenom
3
51 F
Sessile
Antrum
3
10
Tubular
CBF × 1
11
avvaktan upprepa EGD 4
18 M
pedunculated och fastsittande
Fundus i bakgrunden av FGP
Flera
5
Tubular
CBF × 1
12
avvaktan upprepa EGD
5
39 M
Flat och fastsittande
Antrum
20
8
Tubular
CBF × 2 Review 19
Rest adenom
6
51 F
Sessile
Body
Flera
3
Tubular
CBF × 4
109
Ingen rest adenom i sista EGD
7
38 F
Sessile
Antrum Hotel > 13
15
Tubular med HGD
Hot snara ×
3 11
HGD var närvarande vid den sista EGD. Dödsfall på grund av desmoid tumör.
8
32 F
NA
Body i bakgrunden av FGP
Flera 4
Tubular
CBF × 2 Review 65
Ingen rest adenom äntligen EGD
9
24 M
Sessile
antrum magmunnen 2
6
Tubular
CBF × 1
23
Ingen rest adenom äntligen EGD
CBF: Kalla biopsitång; EGD: gastroskopi; FGP: fundic körtel polyper; HGD: höggradig dysplasi; NA: Ej tillgängligt.
Av de nio patienter med magsäcks adenom, fyra hade adenom ligger i gastrisk antrum, tre hade adenomatösa polyper i samband med FGP, en hade adenom i mag kroppen utan underliggande FGP, och en patient hade adenom i gastric antrum och gastric magmunnen. Gastriska adenom varierade i storlek från 3 till 40 mm och antalet adenom varierade från ett till 20 per patient. Adenom i antrum var platt, fastsittande, och subtila med en villiform röd utseende, medan de i magsäckskroppen eller fundus var polypoid, lobulär med ljusgul yta, och svåra att skilja från godartade FGP ses hos patienter med FAP (figur 1 och2 ). En majoritet av utför endoscopists rapporterade att adenom var svåra att identifiera. Sex patienter hade åtminstone en EGD under de senaste tre åren med inga rapporterade endoskopiska fynd tyder adenom. Histologi var tubulär i åtta patienter och tubulovillous hos en patient. Ingen av de nio patienter med magsäcks adenom hade Helicobacter pylori. Figur 1 Patient 5. (A) Flera små fastsittande rörformiga adenom i gastrisk antrum av en 39-årig manlig patient med familjär adenomatös polypos (pilar). De adenom har en platt-toppad, villiform utseende. (B) Ett mikrofotografi av en gastrisk adenom från denna patient uppvisar en rörformig adenom med låg grad dysplasi, som kännetecknas av kärn hyperchromasia och körtel trängsel. (H & E stain, förstoring x 100) Review Figur 2 Patient 2. (A) en pedunculated adenom, var ca 4 cm i diameter som finns i ett 24-årig manlig patient med familjär adenomatös polypos. Lesionen har en lobulär, blekgul yta och härrör från en bakgrund av cystisk fundic körtel polyper i mag kroppen. (B) Ett mikrofotografi av samma polyp som visar ett adenom med låg grad dysplasi förenad med en underliggande cystisk fundic körtel polyp (H & E stain, förstoring x 100).
Olika endoskopiska tekniker utfördes för diagnos och behandling av gastrisk adenom (tabell 1). Sju av nio patienter hade uppföljnings EGD (alla utom patienter 3 och 4). Fyra av sju patienter (patienter 1, 6, 8, 9) hade ingen kvarvarande adenom. Dessa patienter hade relativt små adenom (3-6 mm) och alla behandlades med kall biopsi pincett. Tre patienter (patienter 2, 5, 7) med många (13 till mer än 20) och större storlek av adenom (8-40 mm) hade rest adenom vid uppföljning EGD. Patient 7, med flera antral gastric adenom innehåller HGD, genomgick tre endoskopiska resektioner med varm snara och de senaste uppföljnings biopsier visade fortfarande HGD. Denna patient dog av komplikationer av en desmoid tumör. Alla andra patienter levde äntligen uppföljning. Efter en median uppföljningstid på 12 månader (interkvartilt intervall 10-44 månader) efter den första gastric adenom diagnos, ingen av våra patienter hade en progression till mer avancerad neoplasi från baslinjen patologi, inklusive utveckling av magcancer. Ingen av patienterna upplevde procedurrelaterade komplikationer. Sälja The FAP-patienter hos vilka gastric adenom utvecklas, jämfört med dem utan gastric adenom, var mer benägna att vara yngre [36 ± 12 vs. 48 ± 15 år, p = 0,02 ], har samtidig kronisk gastrit [2 (22%) jämfört med 0 (0%), p = 0,008], och har desmoid tumörer [5 (56%) jämfört med 19 (22%), p = 0,04]. Vi fann ingen signifikant skillnad i kön, familjehistoria av magcancer, rökning, förekomst av FGP eller tolvfinger adenom, var andelen patienter med modifierad Spigelman s protonpumps grad III eller IV duodenal polypos, och NSAID och användning hämmare mellan patienter med och utan gastric adenom (tabell 2) .table 2 Kännetecken för familjär adenomatös polypos patienter med och utan mag adenom (n = 97) katalog Variabler
Gastric adenom närvarande (n = 9)
Nej gastric adenom (n = 88)
p-värde
Ålder: range +/- SD; yr
36 +/- 12
48 +/- 15
0,02
Man (%) Review fyra (44%) Review 37 (42%) Review 1,00
Race
0,05
vit
6 (67%) Review 81 (92%) Review icke-vit
3 (33%) Review 7 (8%)
Familj historia av magcancer
0 (0%) katalog 3 (3%) Review 0,85
Fundic körtel polyper
7 (78%) Review 68 (77%)
1,00
kronisk gastrit
2 (22%) Review 0 (0%) katalog 0,01
Alla duodenal adenom
7 (78%) Review 67 (76%)
1,00
Modifierad Spigelman s grad III eller IV duodenal polypos
4 (44%) Review 24 (27%) katalog 0,27
desmoid tumör
5 (56%) Review 19 (22%) Review 0,04
NSAID eller COX-2-hämmare användning
4 (44%) Review 32 (36%) Review 0,85
protonpumpshämmare användning
4 (44 %) Review 25 (28%) katalog 0,58
Diskussion
gastric adenom är av intresse på grund av deras misstänkt potential att omvandla till magsäckscancer. Risken för magcancer i FAP rapporterades ökas i koreanska patienter med en standardiserad förekomst förhållande på 6,9 (95% konfidensintervall 1,4-20,1) [8]. Denna ökade risk kan tillskrivas den höga bakgrunds risken för magcancer i den koreanska befolkningen. Endast ett fåtal fall av magsäckscancer har rapporterats i väst FAP-patienter [9-11]. I denna serie, med ett medianvärde på fem års uppföljning, ingen patient med eller utan en gastric adenom diagnosen magcancer. År 1992, en annan amerikansk FAP centrum rapporterade också att FAP-patienter var inte en ökad risk för magcancer jämfört med den allmänna befolkningen [12]. En översyn av all bevisning, visar inga tecken på att väst FAP-patienter med eller utan gastric adenom löper större risk än befolkningen i allmänhet för magcancer. För definitiv bekräftelse skulle behövas en populationsbaserad studie av ett stort antal FAP-patienter.
I den aktuella studien har gastric adenom upptäckts i ca 9% av patienterna med FAP, liknande en annan studie av en amerikanska befolkningen [4 ]. Detta är den första rapporten av detaljerade endoskopiska uppgifter, riskfaktor analys och uppföljningsdata av gastric adenom i en västerländsk FAP befolkning. Vår studie har visat att adenom tenderar att vara många och vanligen förekommer i mag antrum, men kan uppstå i andra delar av magen. Små gastric adenom är sannolikt att lyckats med endoskopisk behandling. Medan endoskopisk behandling för stora och /eller flera lesioner verkar vara förknippade med risk för kvarvarande adenom, ingen av dessa patienter hade en progression till avancerad neoplasi från baslinjen patologi. En hade höggradig dysplasi vid baslinjen, vilket tyder på åtminstone viss potential för progression.
Tendens att utveckla flera gastric adenom i FAP-patienter i vår studie liknade en rapport av japanska FAP-patienter [5, 13]. Gastric adenom hade en av tre olika presentationer: flata eller sessila adenom i gastrisk antrum (vanligast); "de novo" adenomatös polyper i mag kropp /fundus; och adenomatösa förändringar till följd av FGP. De två sistnämnda formerna var svårt att separera de patienter som hade många FGP. Tre av nio patienter i vår studie hade adenom i mag kropp /fundus som uppstod i en bakgrund av många (mattliknande) FGP. Det är möjligt att dessa adenom uppstod från godartad FGP. I en italiensk studie har adenomatösa eller dysplastiska förändringar inom FGP rapporterats hos upp till 44% av FAP-patienter [14]. På samma sätt fann en studie i amerikansk FAP-patienter som dysplasi upptäcktes hos 41% av patienterna med FGP [4].
Vi noterade att sex av nio patienter med magsäcks adenom hade åtminstone en EGD under de senaste tre åren, där gastric adenom rapporterades inte. Eftersom dessa adenomatösa lesioner kan vara subtil och svår att skilja från en matta av FGP, i vissa fall adenom troligen hade förbisetts under tidigare endoskopier. I studier av icke-FAP-patienter, mag adenom /cancer miss takten med EGD var 11-19% [15, 16]. Majoriteten av missade lesioner berodde på endoscopist tillsyn [17]. I denna studie av FAP-patienter, förefaller miss takten vara ännu högre.
Optimal hantering för gastric adenom i väst FAP-patienter är oklar på grund av en brist på data om prognos och utfall av behandling. Iida, et al. [5] beskrev naturhistoria av gastric adenom i japanska patienter med FAP. De drog slutsatsen att gastric adenom sällan förändrats under en lång tid. En av 13 patienter med gastric adenom utvecklas magcancer. Denna patient hade en gastric adenom som inte förändras i storlek och morfologi under fyra års uppföljning, men maligna härdar bekräftades genom endoskopisk biopsi. I vår serie, en patient hade ett rörformat adenom med höggradig dysplasi, men ingen hade cancer. Efter endoskopisk behandling och noggrann uppföljning EGD, progression till mer avancerad neoplasi från baslinjen patologi inte sågs i alla patienter. Med tanke på avsaknaden av malignitet och svaret på endoskopisk behandling beskrivs i vår studie, föreslår vi endoskopisk ledning med noggranna undersökningar periodiska övervaknings som den föredragna behandlingen för gastric adenom i FAP-patienter. Kirurgi bör reserveras för patienter med adenom med avancerade histologiska funktioner som inte endoskopisk ledning.
APC
mutation uppgifter var endast tillgänglig för tre patienter med gastric adenom, vilket inte är tillräckligt för att göra några kommentarer om en eventuell genotyp /fenotyp relation. Det finns dock en väl beskriven genotyp /fenotyp relation FAP för 3 'APC
mutationer och desmoids tumörer [18]. I förlängningen har ett möjligt samband mellan 3 'mutationer och gastric adenom föreslagits, som vi har noterat, det finns en betydligt högre förekomst av desmoid tumörer i FAP-patienter med gastric adenom än de utan gastric adenom. Spigelman et al. [19] rapporterade en hög förekomst av mag adenom hos patienter med svår duodenal polypos. I sin studie, fem av sex patienter med gastric adenom hade stadium III eller IV duodenal sjukdom. I vår studie fann vi inget samband mellan förekomsten av gastric adenom och avancerad duodenal polypos. Även kronisk gastrit associerades med gastric adenom, pylori H. infektion hittades inte i något av dessa patienter. Översyn av register över patienter med magsäcks adenom inte heller identifiera någon indikation på autoimmun gastrit såsom vitamin B12-brist eller hypotyreos. Även H. pylori inte återfanns i mag biopsier från patienter med kronisk gastrit, är det möjligt att dessa patienter kan ha haft tidigare H. pylori-infektion som hade utrotats.
Detta var en retrospektiv studie och begränsas av bristen av system och konsekventa patientens utvärderingar. Som ett resultat kan vi har underskattat den verkliga förekomsten av gastric adenom; Det bör dock noteras att förekomsten av gastric adenom i vår studie är liknar den tidigare västra erfarenhet [4]. Dessutom är antalet patienter med gastric adenom i vår studie relativt liten; och därför kan undersökningen vara underpowered att avslöja sanna skillnader i kliniska riskfaktorer och utfall.
Slutsats
Gastric adenom är vanliga hos patienter med FAP och kan vara svåra att identifiera endoskopiskt. Endoscopists bör ha en hög grad av misstanke för gastric adenom hos dessa patienter och en låg tröskel för biopsi. Med tanke på den godartade kurs beskrivits och att malign transformation är sällsynt i Väst FAP-patienter, konservativ behandling med endoskopisk behandling och övervakning rekommenderas
Förkortningar
APC.
Adenomatös polypos coli

EGD:
gastroskopi
FAP:
familjär adenomatös polypos
FGP
Fundic körtel polyper
HGD
Högkvalitativ dysplasi
NSAID:
Icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel


PPI.
Protonpumpshämmare pumps~~POS=TRUNC hämmare~~POS=HEADCOMP
förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas original lämnat filer för bilder. 13053_2013_457_MOESM1_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 1 13053_2013_457_MOESM2_ESM.tif Författaroriginalfilen för figur 2 konkurrerande intressen
Författarna har inga konkurrerande intressen att lämna ut
Författarnas bidrag
SN. Utformning och produktdesign, samling av data, analys och tolkning av data, utarbetande av artikeln. LAB: utformning och konstruktion, kritisk revidering av artikeln för viktiga intellektuellt innehåll. RIH: utformning och konstruktion, kritisk revidering av artikeln för viktiga intellektuellt innehåll. MK: analys och tolkning av data, insamling av bilder, kritisk revidering av artikeln för viktiga intellektuellt innehåll. MER: insamling av data, kritisk revidering av artikeln för viktiga intellektuellt innehåll. DLR-J: utformning och konstruktion, insamling av data, insamling av bilder, kritisk revidering av artikeln för viktiga intellektuellt innehåll. Alla författare godkände den slutliga versionen av detta dokument.

• Förekomst av Helicobacter pyloriand Epstein-Barr-virus infektion i endoskopiska och gastric patienter från norra Brasilien cancer
• Gastric epithelial dysplasi: egenskaper och långsiktiga uppföljnings resultat efter endoskopisk resektion enligt morfologiska kategoriseringen