Gastric adenomer i familiær adenomatøs polypose er vanlig, men subtile, og har en godartet kurs

Gastric adenomer i familiær adenomatøs polypose er vanlig, men subtile, og har en godartet kurs
Abstract
Bakgrunn
Pasienter med familiær adenomatøs polypose (FAP) er kjent for å ha en økt risiko for mage adenomer. De kliniske funksjonene i mage adenomer i FAP er ikke godt karakterisert, og det er en mangel på standardiserte tilnærminger til forvaltningen av disse lesjonene.
Mål
å studere endoskopisk utseende, risikofaktorer, klinisk forløp, og svar til behandling av mage adenomer hos pasienter med FAP.
Metoder
Vi retrospektivt anmeldt postene av 97 pasienter med FAP som gjennomgikk esophagogastroduodenoscopy (EGD) ved Mayo Clinic (Florida, Rochester og Arizona) mellom 2004 og 2013.
Resultater
Ni pasienter (9%) hadde biopsi-påvist mage adenomer. Adenomer ble plassert i antrum (fem pasienter), i kroppen og fundus i innstillingen av bakgrunns fundic kjertel polypper (FGP) (tre pasienter), og i kroppen ikke forbundet med FGP (en pasient). Adenom størrelse var 3-40 mm og antallet adenomer per pasient varierte fra en til 20. Adenomer i antrum var flatt og subtil, mens de i den gastriske legeme eller fundus var polypoid og vanskelig å skille fra de cystisk FGPs ses hos pasienter med FAP. De utfører endoscopists rapportert problemer med å identifisere adenomer, og seks pasienter hadde minst en EGD i løpet av de tre foregående årene hvor mage adenomer ikke ble rapportert. Adenomer ble klassifisert som rørformet hos åtte pasienter og tubulovillous i en pasient. Høy klasse dysplasi ble notert i en pasient. Etter en median oppfølging på 63 måneder (interkvartilt område: 20-149 måneder), ingen pasient i vår hele kullet (med eller uten mage adenomer) utviklet magekreft. Pasientene i hvem mage adenom utviklet, sammenlignet med de uten mage adenom, var mer sannsynlig å være yngre [36 ± 12 vs. 48 ± 15 år, p = 0,02], har samtidig kronisk gastritt [22% vs. 0%, p = 0,008], og har desmoid tumorer [5 (56%) sammenlignet med 19 (22%), p = 0,04].
Konklusjoner
Mage adenomer er ikke uvanlig i pasienter med FAP og er ofte vanskelige å identifisere endoskopisk . Endoscopists bør ha en høy grad av mistenksomhet for mage adenomer hos disse pasientene og en lav terskel for å biopsi. Gitt godartet klinisk forløp, anbefales initial behandling er konservativ med endoskopisk terapi og periodisk overvåking.
Nøkkelord
Gastric adenom magen svulst Familiær adenomatøs polypose Bakgrunn
Familiær adenomatøs polypose (FAP) er en arvelig autosomal dominant sykdom primært preget av utviklingen av kolorektal adenomer og karsinomer. Pasienter med FAP kan også sekundært utvikle duodenal, mage, og skjoldbrusk neoplasi, samt desmoid svulster [1]. Nylig, med utbredt bruk av endoskopisk og genetisk screening med profylaktisk colon kirurgi [2], har forekomsten av tykktarmskreft redusert i FAP-pasienter. Som et resultat, blir den langsiktige overlevelse av pasienter med FAP nå antas å være bestemt av utviklingen av neoplasi extracolonic [3]. Mens duodenal og skjoldbrusk neoplasi og desmoid svulster har blitt godt undersøkt hos pasienter med FAP, er detaljerte kliniske data på mage adenomer mangler.
Utbredelsen av mage adenomer i FAP ble ca 10% i en serie fra USA og varierte fra 36 -50% på tre studier fra Asia [4-6]. Det er uklart om mage adenomer i FAP-pasienter gi en økt risiko for kreftutvikling gjennom adenom-karsinom sekvens eller en annen vei. Risikofaktorer for utvikling av mage adenomer i innstillingen av FAP, deres typiske endoskopisk utseende, og riktig behandling er ikke klart definert. Vi utførte en retrospektiv gjennomgang av FAP pasienter som hadde gjennomgått esophagogastroduodenoscopy (EGD) i vår institusjon for å optimalisere den diagnostiske og kliniske behandlingen av disse lesjonene.
Metoder
Vi identifiserte 97 FAP og svekket FAP-pasienter som hadde hatt en EGD mellom januar 2004 og desember 2012 at Mayo Clinic (Arizona, Florida og Minnesota). Pasientene ble identifisert ved retrospektiv gjennomgang av flere kliniske databaser. Alle pasientene hadde en diagnose av FAP eller svekket FAP etablert av aksepterte kriterier utnytte personlige og familiens historie, klinisk undersøkelse, histopatologisk vurdering, og APC
genmutasjon testing. Studien ble godkjent av Mayo Clinic Institutional Review Board.
For hver pasient, ble data samlet inn blant annet alder, kjønn, familiehistorie med magekreft, tilstedeværelse av cystisk fundic kjertel polypper (FGP), mage adenomer og duodenal adenom med alvorlighetsgrad iscenesatt ved hjelp av den modifiserte Spigelman klassifisering [7], tilstedeværelse av desmoid svulster, røyking historie, og bruk av ikke-steroide antiinflammatoriske legemidler (NSAID) og /eller protonpumpehemmere (PPI). Hos pasienter med mage adenomer, vi hentet data på endoskopiske og histologiske karakteristika, type rettet terapi, prosedyrerelaterte komplikasjoner, utvikling av kreft, og lengden på oppfølgingen.
Statistiske analyser
Pearson chi-kvadrat test eller Fisher eksakte test ble brukt for å vurdere de univariate assosiasjoner mellom en kategorisk variabel og tilstedeværelsen av mage adenom. Studentens t-test ble anvendt for alder. En to-tailed p-verdi ble brukt i alle analysene. En p-verdi < 0,05 ble ansett som statistisk signifikant. Alle data ble analysert ved hjelp av SPSS statistikk programvare (versjon 16, IBM Corporation, USA).
Resultater
Ni av 97 pasienter med FAP (9,2%) hadde biopsi-påvist mage adenomer. Gjennomsnittsalder ved diagnosetidspunktet med en mage adenom var 36 år (spredning 18-52 år). Median oppfølging for hele kullet var 63 måneder (interkvartilt område: 20-149 måneder). Høygradig dysplasi (HGD) ble funnet i en pasient (pasient 7) på sin første diagnose av mage adenom (tabell 1) .table 1 Kliniske karakteristika familiær adenomatøs polypose pasienter med mage adenomer
Pasient
alder /kjønn
Type lesjon på
av polypp
Antall adenom
største størrelse (mm)
Histologi

behandling × behandlinger
Varighet av endoskopisk oppfølging (måneder)
Post behandlingsresultat
en
52 F
Leilighet i antrum
1 NA
Tubular
CBF × 1
9
Ingen rest adenom endelig EGD
2
24 M
fastsittende
Body i på bakgrunn av FGP
Multiple
40
Tubulovillous
Endoskopisk slimhinnene reseksjon × 1
3
Residual adenom
3
51 F
fastsittende
antrum
3
10
Tubular
CBF × 1
11
Avventer gjenta EGD
4
18 M
pedunculated og fastsittende
Fundus i bakgrunnen av FGP
Multiple
5
Tubular
CBF × 1
12
Avventer gjenta EGD
5
39 M
Flat og fastsittende
antrum
20
8
Tubular
CBF × 2
19
Residual adenom
6
51 F
fastsittende
Body
Multiple
3
Tubular
CBF × 4
109
Ingen rest adenom i siste EGD
7
38 F
fastsittende
antrum
> 13
15
Tubular med HGD
Hot snare × 3
11
HGD var til stede i siste EGD. Død på grunn av desmoid svulst.
8
32 F hoteller, NA
Body i bakgrunnen av FGP
Multiple
4
Tubular
CBF × 2
65
Ingen rest adenom endelig EGD
9
24 M
fastsittende
antrum, Cardia
2
6
Tubular
CBF × 1
23
Ingen rest adenom endelig EGD
CBF: Kalde biopsitang; EGD: esophagogastroduodenoscopy; FGP: fundic kjertel polypper; HGD: høygradig dysplasi; NA: Ikke tilgjengelig.
Av de ni pasienter med mage adenomer, fire hadde adenomer ligger i mage antrum, tre hadde adenomatøse polypper forbundet med FGP, en hadde adenomer i mage kroppen uten underliggende FGP, og en pasient hadde adenom i mage antrum og mage Cardia. Gastriske adenomer varierte i størrelse 3-40 mm og antall adenomer varierte fra en til 20 per pasient. Adenomer i antrum var flat, fastsittende, og subtile med en villiform rød utseende, mens de i mage kroppen eller fundus var polypoid, lobular med blek gul overflate, og vanskelig å skille fra godartet FGP sett hos pasienter med FAP (figur 1 and2 ). Et flertall av utøvende endoscopists rapportert at adenomer var vanskelig å identifisere. Seks pasienter hadde minst en EGD i løpet av de tre foregående årene med ingen rapporterte endoskopiske funn tyder adenomer. Histologi var rørformet hos åtte pasienter og tubulovillous i en pasient. Ingen av de ni pasienter med mage adenom hadde Helicobacter pylori. Figur 1 Pasient 5. (A) Flere små fastsittende rørformede adenomer i mage antrum av en 39 år gammel mannlig pasient med familiær adenomatøs polypose (piler). De adenomer har en flat-toppet, villiform utseende. (B) Et mikrofotografi av en gastrisk adenom fra denne pasienten viser et rørformet adenom med lav grad av dysplasi, karakterisert ved kjerne hyperchromasia og kjertel samles. (H &Co. E flekk, forstørrelse x 100)
Figur 2 Pasient 2. (A) en pedunculated adenom, ca 4 cm i diameter ble funnet i en 24-år gammel mannlig pasient med familiær adenomatøs polypose. Lesjonen har en lobular, blek gul overflate og oppstår fra en bakgrunn av cystisk fundic kjertel polypper i mage kroppen. (B) Et mikrofotografi av det samme polypp viser en adenom med lav grad av dysplasi forbundet med en underliggende cystisk fundisk kjertel polypp (H &Co. E flekk, forstørrelse x 100).
Forskjellige endoskopiske teknikker ble utført for diagnostisering og behandling av mave adenomer (tabell 1). Syv av ni pasienter hadde oppfølging EGD (alle unntatt Pasienter 3 og 4). Fire av syv pasienter (pasient 1, 6, 8, 9) hadde ingen gjenværende adenom. Disse pasientene hadde relativt små adenomer (3-6 mm), og alle ble behandlet med kalde biopsitang. Tre pasienter (pasienter 2, 5, 7) med mange (13 til mer enn 20) og større format av adenomer (8-40 mm) hadde rest adenom ved oppfølging EGD. Pasient 7, med flere antrum mage adenomer inneholder HGD, gjennomgikk tre endoskopiske resections med varmt snare og de siste oppfølgings biopsier viste fortsatt HGD. Denne pasienten døde av komplikasjoner av en desmoid svulst. Alle andre pasienter var i live ved siste oppfølging. Etter en median oppfølging på 12 måneder (interkvartilt range 10-44 måneder) etter første gastric adenom diagnose, ingen av våre pasienter hadde en progresjon til mer avansert neoplasi fra baseline patologi, herunder utvikling av magekreft. Ingen av pasientene opplevde prosedyrerelaterte komplikasjoner.
FAP pasienter hvor mage adenomer utviklet, sammenlignet med de uten mage adenomer, var mer sannsynlig å være yngre [36 ± 12 vs. 48 ± 15 år, p = 0,02 ], har samtidig kronisk gastritt [2 (22%) vs. 0 (0%), p = 0,008], og har desmoid tumorer [5 (56%) sammenlignet med 19 (22%), p = 0,04]. Vi fant ingen signifikant forskjell i kjønn, familiehistorie med magekreft, røyking, tilstedeværelse av FGP eller duodenal adenom, var andelen pasienter med modifisert Spigelman sin klasse III eller IV duodenal polypose, og NSAID og protonpumpehemmer bruk mellom pasienter med og uten mage adenomer (tabell 2) .table 2 Kjennetegn på familiær adenomatøs polypose pasienter med og uten mage adenomer (n = 97)
variabler
Gastric adenom tilstede (n = 9)
Nei mage adenom (n = 88)
p-verdi
Alder: range +/- SD; yr
36 +/- 12
48 +/- 15
0,02
Mann (%)
fire (44%)
37 (42%)
1,00
Race
0,05
white
6 (67%)
81 (92%)
ikke-hvite
3 (33%)
7 (8%)
Familiehistorie med magekreft
0 (0%)
tre (3%)
0,85
fundic kjertel polypper
7 (78%)
68 (77%)
1.00
Kronisk gastritt
2 (22%)
0 (0%)
0,01
Enhver duodenal adenom
7 (78%)
67 (76%)
1,00
Modifisert Spigelman sin klasse III eller IV duodenal polypose
fire (44%)
24 (27%)
0,27
Desmoid svulst
fem (56%)
19 (22%)
0,04
NSAID eller COX2 hemmer bruk
fire (44%)
32 (36%)
0,85
protonpumpehemmer bruk
4 (44 %)
25 (28%)
0,58
diskusjon
gastric adenomer er av interesse på grunn av deres mistanke potensial til å forvandle seg til magekreft. Risikoen for magekreft i FAP ble rapportert å være økt i koreansk pasienter, med en standardisert insidensratio på 6,9 (95% konfidensintervall 1,4 til 20,1) [8]. Denne økte risikoen kan skyldes den høye bakgrunn risikoen for magekreft i den koreanske befolkningen. Bare noen få tilfeller av magekreft er rapportert i vestlige FAP-pasienter [9-11]. I denne serien, med en median på fem år med oppfølging, ble ingen pasienter med eller uten en mage adenom diagnostisert med magekreft. I 1992, en annen amerikansk FAP sentrum også rapportert at pasienter med FAP ikke var en økt risiko for magekreft sammenlignet med den generelle befolkningen [12]. En gjennomgang av alle bevisene viser ingen indikasjon på at vestlige FAP pasienter med eller uten mage adenomer har høyere risiko enn befolkningen for magekreft. For definitiv bekreftelse, vil en populasjonsbasert studie av et stort antall pasienter med FAP være nødvendig.
I denne studien, ble mage adenomer påvist i ca 9% av pasienter med FAP, ligner en annen studie av en amerikansk befolkning [4 ]. Dette er den første rapporten om detalj endoskopiske data, analyse av risikofaktorer, og oppfølgingsdata for mage adenomer i en vestlig FAP befolkning. Vår undersøkelse har vist at adenomer tendens til å være multiplum, og som vanligvis forekommer i gastrisk antrum, men kan oppstå i andre områder av mage. Små mage adenomer er sannsynlig å være vellykket ved endoskopisk behandling. Mens endoskopisk terapi for store og /eller flere lesjoner synes å være forbundet med risiko for rest adenom, ingen av disse pasientene hadde en progresjon til avansert neoplasi fra baseline patologi. En hadde HGD ved baseline, noe som indikerer minst noen potensial for progresjon.
Tendensen til å utvikle flere mage adenomer i FAP pasienter i vår studie var lik en rapport fra japanske pasienter med FAP [5, 13]. Gastric adenomer hadde en av tre ulike presentasjoner: flate eller fastsittende adenomer i mage antrum (mest vanlig); "de novo" adenomatøse polypper i mage kroppen /fundus; og adenomatøse endringer som følge av FGP. De to sistnevnte formene var vanskelig å skille de pasienter som hadde mange FGP. Tre av ni pasienter i vår studie hadde adenom i mage kroppen /fundus som oppsto i en bakgrunn av mange (teppe-lignende) FGP. Det er mulig at disse adenomer oppsto fra godartet FGP. I en italiensk studie, har adenomatøse eller dysplastiske forandringer i FGP er rapportert hos opptil 44% av pasienter med FAP [14]. Tilsvarende er en studie i amerikansk FAP-pasienter fant at dysplasi ble påvist i 41% av pasienter med FGP [4].
Vi merket oss at seks av ni pasienter med mage adenomer hadde minst en EGD i løpet av de tre foregående årene hvor mage adenomer Det ble ikke rapportert. Siden disse adenomatøse lesjoner kan være subtile og vanskelig å skille fra et teppe av FGP, i noen tilfeller adenomer mest sannsynlig hadde blitt oversett ved tidligere endoscopies. I studier av ikke-FAP-pasienter, mage adenom /kreft miss renten med EGD var 11-19% [15, 16]. Flertallet av tapte lesjoner skyldtes endoscopist forglemmelse [17]. I denne studien med pasienter med FAP, vises miss rate å være enda høyere.
Optimal behandling for mage adenomer i vestlige pasienter med FAP er uklart på grunn av en sparsomt med data om prognose og utfall av behandlingen. Iida, et al. [5] beskrev naturhistorie av mage adenomer hos japanske pasienter med FAP. De konkluderte med at mage adenomer sjelden endret seg over en lang periode. En av 13 pasienter med mage adenomer utviklet magekreft. Denne pasienten hadde en mage adenom som ikke ble endret i størrelse og morfologi i løpet av fire år med oppfølging, men ondartet foci ble bekreftet av endoskopisk biopsi. I vår serie, en pasient hadde en rørformet adenom med HGD, men ingen hadde karsinom. Etter endoskopisk behandling og tett oppfølging EGD, progresjon til mer avansert neoplasi fra baseline patologi ikke ble sett i noen pasienter. Gitt fravær av malignitet og responsen på endoskopisk terapi beskrevet i vår studie, foreslår endoskopisk styring med forsiktig periodiske overvåkingsundersøkelser som den foretrukne behandling for mage adenomer i FAP-pasienter. Kirurgi bør reserveres for pasienter med adenomer med avanserte histologiske funksjoner som ikke klarer endoskopisk ledelse.
APC
mutasjon data var bare tilgjengelig for tre pasienter med mage adenomer, som ikke er nok til å gi noen kommentar på en mulig genotype /fenotype forhold. Det er imidlertid et godt beskrevet genotype /fenotype forhold i FAP for 3 'APC
mutasjoner og desmoids tumorer [18]. Ved forlengelse, har en mulig sammenheng mellom 3 'mutasjoner og mage adenom blitt foreslått, som vi har nevnt, er det en betydelig høyere forekomst av desmoid svulster i FAP pasienter med mage adenomer enn de uten mage adenomer. Spigelman et al. [19] rapporterte en høy forekomst av mage adenomer hos pasienter med alvorlig duodenal polypose. I sin studie, fem av seks pasienter med mage adenomer hadde stadium III eller IV duodenal sykdom. I vår studie fant vi ingen sammenheng mellom tilstedeværelsen av mage adenomer og avansert duodenal polypose. Selv om kronisk gastritt var assosiert med mage adenomer, H. pylori infeksjon ble ikke funnet i noen av disse pasientene. Gjennomgang av registreringer av pasienter med mage adenomer heller ikke identifisere noen indikasjon på autoimmun gastritt som vitamin B12-mangel eller hypotyreose. Selv H. pylori ikke ble funnet i mage biopsi av pasienter med kronisk gastritt, er det mulig at disse pasientene kan ha hatt tidligere H. pylori infeksjon som hadde blitt utryddet.
Dette var en retrospektiv studie og er begrenset av mangel av systemiske og konsekvente pasient evalueringer. Som et resultat, kan vi har undervurdert den sanne forekomsten av mage adenomer; Det bør imidlertid bemerkes at forekomsten av mage adenomer i vårt studium er lik den forrige Western erfaring [4]. I tillegg er antall pasienter med mage adenomer i vår studie relativt små; og derfor kan undersøkelsen være underpowered å avdekke sanne forskjeller i kliniske risikofaktorer og utfall.
Konklusjon
Gastric adenomer er vanlig hos pasienter med FAP og kan være vanskelig å identifisere endoskopi. Endoscopists bør ha en høy grad av mistenksomhet for mage adenomer hos disse pasientene og en lav terskel for biopsi. Gitt godartet kurs beskrevet og at malign transformasjon er sjelden på Vest FAP-pasienter, konservativ behandling med endoskopisk terapi og overvåking anbefales
Forkortelser
APC.
Adenomatøs polypose coli

EGD:
esophagogastroduodenoscopy
FAP:
Familiær adenomatøs polypose
FGP:
fundic kjertel polypper
HGD:
høygradig dysplasi
NSAID:
steroide antiinflammatoriske legemidler


PPI.
Protonpumpehemmere pumpe~~POS=TRUNC hemmere~~POS=HEADCOMP
Erklæringer
Forfattere 'originale legges filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes opprinnelige innsendt filer for bilder. 13053_2013_457_MOESM1_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 1 13053_2013_457_MOESM2_ESM.tif Forfatteroriginalfilen for figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne har ingen konkurrerende interesser å avsløre bidrag
Forfatternes
SN:. Unnfangelse og design, samling av data, analyse og tolkning av data, utarbeiding av artikkelen. LAB: unnfangelse og utforming, kritisk revisjon av artikkelen for viktige intellektuelle innhold. RIH: unnfangelse og utforming, kritisk revisjon av artikkelen for viktige intellektuelle innhold. MK: analyse og tolkning av data, samling av bilder, kritisk revisjon av artikkelen for viktige intellektuelle innhold. MER: innsamling av data, kritisk revisjon av artikkelen for viktige intellektuelle innhold. DLR-J: unnfangelse og utforming, innsamling av data, samling av bilder, kritisk revisjon av artikkelen for viktige intellektuelle innhold. Alle forfattere godkjent den endelige versjonen av denne artikkelen.

• Forekomst av Helicobacter pyloriand Epstein-Barr virus infeksjon i endoskopisk og mage kreftpasienter fra Nord Brazil
• Gastric epitelial dysplasi: egenskaper og langsiktig oppfølging resultater etter endoskopisk reseksjon ifølge morfologisk categorization