adenomi gastrico nella poliposi adenomatosa familiare sono comuni, ma sottile, e hanno un decorso benigno

adenomi gastrico nella poliposi adenomatosa familiare sono comuni, ma sottile, e hanno un decorso benigno
Abstract
sfondo
pazienti con poliposi adenomatosa familiare (FAP) sono noti per avere un aumentato rischio di adenomi gastrici. Le caratteristiche cliniche di adenomi gastrici in FAP non sono stati ben caratterizzati, e vi è una mancanza di approcci standardizzati per la gestione di queste lesioni.
Obiettivi
Per studiare l'aspetto endoscopico, fattori di rischio, il decorso clinico e la risposta alla terapia di adenomi gastrico nei pazienti con FAP.
Metodi
Abbiamo retrospettivamente i record di 97 pazienti con FAP sottoposti esofagogastroduodenoscopia (EGDS) presso la Mayo Clinic (Florida, Rochester e Arizona) tra il 2004 e il 2013.
Risultati
Nove pazienti (9%) avevano adenomi gastrici biopsia-provata. Adenomi erano situati nella antro (cinque pazienti), nel corpo e fondo nella cornice di sfondo polipi fundica ghiandola (FGP) (tre pazienti), e nel corpo non associati con FGP (un paziente). dimensioni adenoma era 3-40 mm e il numero di adenomi per paziente variava da uno a 20. adenomi nell'antro erano piatta e sottile, mentre quelli nel corpo gastrica o fundus erano polipoide e difficile differenziare dalle FGPS cistiche osservati nei pazienti con FAP. I endoscopists svolgono riferito difficoltà con adenomi identificativi, e sei pazienti ha avuto almeno un EGD entro i tre anni precedenti in cui non sono stati segnalati adenomi gastrici. Adenomi sono state classificate come tubolare in otto pazienti e tubulovillous in un paziente. Alta displasia di grado è stata osservata in un paziente. Dopo un follow-up mediano di 63 mesi (range interquartile: 20-149 mesi), nessun paziente in tutta la nostra coorte (con o senza adenomi gastrici) ha sviluppato cancro gastrico. I pazienti in cui adenoma gastrica sviluppato, rispetto a quelli senza adenoma gastrica, avevano più probabilità di essere più giovani [36 ± 12 vs 48 ± 15 anni, p = 0,02], hanno concomitante gastrite cronica [22% vs 0%, p = 0,008], e hanno tumori desmoidi [5 (56%) contro 19 (22%), p = 0.04].
Conclusioni
adenomi gastrico non sono rari nei pazienti con FAP e sono spesso difficili da individuare endoscopicamente . Endoscopists devono avere un elevato grado di sospetto per adenomi gastrici in questi pazienti e una bassa soglia per la biopsia. Dato il decorso clinico benigno, ha raccomandato la gestione iniziale è conservativa con la terapia endoscopica e la sorveglianza periodica.
Parole
gastrico adenoma stomaco neoplasia poliposi adenomatosa familiare Sfondo
poliposi adenomatosa familiare (FAP) è una malattia autosomica dominante ereditata principalmente caratterizzato dallo sviluppo di adenomi e carcinomi. I pazienti con FAP possono secondariamente sviluppare duodenale, gastrica e neoplasia tiroidea, così come tumori desmoidi [1]. Recentemente, con l'applicazione diffusa di endoscopica e screening genetico con la chirurgia del colon profilattico [2], l'incidenza di cancro del colon-retto è diminuita nei pazienti con FAP. Come risultato, la sopravvivenza a lungo termine di pazienti FAP dovrebbe ora essere determinata dallo sviluppo di neoplasie extracolonic [3]. Mentre duodenale e della tiroide neoplasie e tumori desmoidi sono stati ben studiati nei pazienti FAP, i dati clinici dettagliati su adenomi gastrico è carente.
La prevalenza di adenomi gastrici in FAP è stato di circa il 10% in una serie di Stati Uniti e variava da 36 -50% in tre studi dall'Asia [4-6]. Non è chiaro se adenomi gastrico nei pazienti con FAP conferiscono un aumentato rischio di cancerogenesi attraverso la sequenza adenoma-carcinoma o di un altro percorso. I fattori di rischio per lo sviluppo di adenomi gastrici in un quadro di FAP, il loro aspetto tipico endoscopico, e il trattamento adeguato non sono chiaramente definiti. Abbiamo effettuato una revisione retrospettiva di pazienti con FAP che hanno avuto esofagogastroduodenoscopia sottoposti (EGDS) nel nostro istituto di ottimizzare la gestione diagnostica e clinica di queste lesioni.
Metodi
abbiamo identificato 97 FAP e attenuato i pazienti FAP che avevano avuto un EGD tra gennaio 2004 e dicembre 2012 Mayo Clinic (Arizona, Florida e Minnesota). I pazienti sono stati identificati dalla revisione retrospettiva di diverse banche dati clinici. Tutti i pazienti avevano una diagnosi di FAP o FAP attenuata stabilita in base a criteri accettati utilizzando la storia personale e familiare, l'esame clinico, la valutazione istopatologica, e APC
test mutazione del gene. Lo studio è stato approvato dal Mayo Clinic Institutional Review Board.
Per ogni paziente, i dati sono stati raccolti tra cui l'età, il sesso, storia familiare di cancro gastrico, la presenza di polipi cistica fundica ghiandola (FGP), adenomi gastrici, e adenomi duodenali con severità in scena utilizzando la classificazione Spigelman modificata [7], la presenza di tumori desmoidi, storia di fumo, e l'uso di farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e /o inibitori della pompa protonica (PPI). Nei pazienti con adenomi gastrica, abbiamo recuperato i dati sui endoscopiche e istologiche caratteristiche, tipo di terapia diretto, complicazioni correlati alla procedura, lo sviluppo del cancro, e la durata del follow-up
. Analisi statistiche
Il test del chi-quadrato di Pearson o test esatto di Fisher è stato usato per valutare le associazioni univariate tra una variabile categorica e la presenza di adenoma gastrico. Il test t di Student è stato utilizzato per l'età. A p-value a due code è stato utilizzato in tutte le analisi. Un valore di p < 0.05 è stato considerato statisticamente significativo. Tutti i dati sono stati analizzati utilizzando il software SPSS Statistics (versione 16; IBM Corporation, Stati Uniti d'America).
Risultati
Nove dei 97 pazienti con FAP (9,2%) avevano biopsia adenomi gastrici. età media al momento della diagnosi, con un adenoma gastrica era di 36 anni (range 18-52 anni). Il follow-up mediano per l'intera coorte era di 63 mesi (range interquartile: 20-149 mesi). Di alta qualità displasia (HGD) è stato trovato in un paziente (paziente 7) al loro diagnosi iniziale di adenoma gastrica (Tabella 1) .table 1 Le caratteristiche cliniche dei pazienti familiare poliposi adenomatosa con adenomi gastrici
paziente
Età /genere
tipo di lesione Il portale di polipo
Numero di adenoma
dimensione più grande (mm)
Istologia

trattamento × sessioni di trattamento
Durata del follow-up endoscopico (mesi)
post trattamento esito
1
52 F
piatto antro
1 NA
tubolare
CBF × 1
9
No adenoma residua finalmente EGD 2
24 M
Sessile
corpo in Sullo sfondo di FGP
multipla
40
Tubulovillous
endoscopica della mucosa resezione × 1 3
residuo adenoma 3
51 F
Sessile
Antrum Pagina 3 10
tubolare
CBF × 1
11
attesa ripetere EGD 4
18 M
Pedunculated e
sessili Fundus in background di FGP
multipla
5
tubolare
CBF × 1
12
in attesa di ripetizione EGD
5
39 M
di appartamenti e sessili
Antrum
20 Pagina 8
tubolare
CBF × 2
19
residua adenoma
6
51 F
Sessile
corpo
multipla 3
tubolare
CBF × 4
109
No adenoma residua all'ultimo EGD 7
38 F
Sessile
Antrum
> 13
15
tubolare con HGD
Hot laccio × 3
11
HGD era presente l'ultima EGD. La morte a causa di desmoide tumore.
8
32 F
NA
corpo sullo sfondo di FGP
multipla 4
tubolare
CBF × 2
65
No adenoma residua finalmente EGD
9
24 M
Sessile
Antrum, Cardia 2
6
tubolare
CBF × 1
23
No adenoma residua finalmente EGD
CBF: freddo pinze biopsia; EGD: esofagogastroduodenoscopia; FGP: fundica polipi ghiandola; HGD: displasia di alto grado; NA:. Non disponibile
Dei nove pazienti con adenomi gastrici, quattro aveva adenomi situati nel gastrico, tre avevano polipi adenomatosi associati FGP, uno aveva adenomi nel corpo gastrico, senza sottostante FGP, e un paziente aveva adenomi in gastrico e il cardias. adenomi gastrico variavano nel formato da 3-40 mm e il numero di adenomi variava da uno a 20 per paziente. Adenomi nel antro erano piatti, sessili, e sottile con un aspetto rosso villiform, mentre quelli nel corpo gastrico o fundus erano polipoide, lobulare con superficie di giallo pallido, e difficili da differenziare dal FGP benigna osservato nei pazienti con FAP (figure 1 e2 ). La maggioranza dei endoscopista spettacolo ha riferito che gli adenomi erano difficili da identificare. Sei pazienti hanno avuto almeno una EGDS nei tre anni precedenti senza risultati endoscopici riportati suggeriscono adenomi. Istologia era tubolare in otto pazienti e tubulovillous in un paziente. Nessuno dei nove pazienti con adenoma gastrica aveva Helicobacter pylori. Figura 1 paziente 5. (A) Diversi piccoli adenomi tubulari sessili in gastrico di un 39-year-old paziente di sesso maschile con poliposi adenomatosa familiare (frecce). Gli adenomi hanno un aspetto villiform cima piatta. (B) una microfotografia di un adenoma gastrica da questo paziente dimostra un adenoma tubolare con displasia di basso grado, caratterizzata da ipercromasia nucleare e affollamento ghiandolare. (H & E macchia, ingrandimento × 100)
Figura 2 Paziente 2. (A) un adenoma peduncolato, di circa 4 cm di diametro è stato trovato in un 24-year-old paziente di sesso maschile con poliposi adenomatosa familiare. La lesione ha una lobulare, superficie di giallo pallido e nasce da uno sfondo di cistica polipi ghiandola fundica nel corpo gastrico. (B) Una microfotografia dello stesso polipo che mostra un adenoma con displasia di basso grado associato ad un sottostante cistica polipo fundica ghiandola (H & E macchia, ingrandimento × 100).
Varie tecniche endoscopiche sono stati eseguiti per la diagnosi e il trattamento di gastrico adenomi (Tabella 1). Sette dei nove pazienti avevano EGD di follow-up (tutti tranne i pazienti 3 e 4). Quattro dei sette pazienti (1, 6, 8, 9) non ha avuto adenoma residua. Questi pazienti avevano relativamente piccoli adenomi (3-6 mm) e tutti sono stati trattati con fredda pinze biopsia. Tre pazienti (2, 5, 7) con numerose (da 13 a più di 20) e grande dimensione di adenomi (8-40 mm) avevano adenoma residuo al EGD follow-up. Paziente 7, con più adenomi gastrici antrali contenenti HGD, ha subito tre resezioni endoscopiche con laccio caldo e le più recenti biopsie di follow-up ha mostrato ancora HGD. Questo paziente è morto per le complicazioni di un tumore desmoide. Tutti gli altri pazienti erano vivi alla fine follow-up. Dopo un follow-up mediano di 12 mesi (range interquartile 10-44 mesi) dopo l'iniziale diagnosi di adenoma gastrico, nessuno dei nostri pazienti ha avuto una progressione a neoplasia più avanzato dalla patologia di base, compreso lo sviluppo di cancro gastrico. Nessuno dei pazienti ha avuto complicanze correlati alla procedura.
I pazienti con FAP nei quali adenomi gastrici sviluppati, rispetto a quelli senza adenomi gastrici, avevano più probabilità di essere più giovani [36 ± 12 vs 48 ± 15 anni, p = 0,02 ], hanno concomitante gastrite cronica [2 (22%) vs. 0 (0%), p = 0,008], e hanno tumori desmoidi [5 (56%) rispetto a 19 (22%), p = 0,04]. Abbiamo trovato alcuna differenza significativa in genere, storia familiare di cancro gastrico, il fumo, la presenza di FGP o adenoma duodenale, la percentuale di pazienti con modificato grado III o IV poliposi duodenale, e FANS e la pompa protonica uso inibitore del Spigelman tra i pazienti con e senza adenomi gastrici (Tabella 2) .table 2 Caratteristiche dei familiari pazienti adenomatosa poliposi con e senza adenomi gastrico (n = 97)
Variabili
adenoma gastrico presente (n = 9)
No adenoma gastrica (n = 88)
valore p
Età: gamma +/- SD; yr
36 +/- 12
48 +/- 15
0,02
Male (%)
4 (44%)
37 (42%)
1.00
Race
0.05
white
6 (67%)
81 (92%)
non-bianco
3 (33%)
7 (8%)
storia familiare di cancro gastrico
0 (0%) Sims 3 (3%)
0.85
fundica polipi ghiandola Pagina 7 (78%)
68 (77%)
1.00
gastrite cronica
2 (22%)
0 (0%)
0,01
Qualsiasi adenoma duodenale Pagina 7 (78%)
67 (76%)
1.00
Modified del Spigelman grado III o IV poliposi duodenale
4 (44%)
24 (27%)
0,27
tumore Desmoid
5 (56%)
19 (22%)
0.04
FANS o COX2 uso inibitore
4 (44%)
32 (36%)
0,85
Proton uso di inibitori della pompa
4 (44 %)
25 (28%)
0.58
Discussione
adenomi gastrici sono di preoccupazione a causa della loro sospetta potenziale di trasformarsi in cancro gastrico. Il rischio di cancro gastrico in FAP è stato segnalato per essere aumentato nei pazienti coreani, con un tasso di incidenza standardizzato di 6,9 (95% intervallo di confidenza 1,4-20,1) [8]. Questo aumento del rischio può essere attribuibile al alto rischio di fondo di cancro gastrico nella popolazione coreana. Solo pochi casi di cancro gastrico sono stati riportati in pazienti occidentali FAP [9-11]. In questa serie, con una media di cinque anni di follow-up, nessun paziente con o senza un adenoma gastrica è stato diagnosticato un cancro gastrico. Nel 1992, un altro centro FAP americano ha anche riferito che i pazienti FAP non erano ad aumentato rischio di cancro gastrico rispetto alla popolazione generale [12]. Una revisione di tutte le prove, mostra alcuna indicazione che i pazienti affetti da FAP occidentali, con o senza adenomi gastrici sono a rischio più elevato rispetto alla popolazione generale per il cancro gastrico. Per la conferma definitiva, sarebbe necessario uno studio basato sulla popolazione di un gran numero di pazienti con FAP.
Nel corso di studio, sono stati rilevati adenomi gastrici in circa il 9% dei pazienti con FAP, simili a un altro studio di una popolazione americana [4 ]. Questa è la prima segnalazione di dati dettagliati endoscopiche, analisi dei fattori di rischio, e dati di follow-up di adenomi gastrici in una popolazione occidentale FAP. Il nostro studio ha dimostrato che adenomi tendono ad essere molteplici e comunemente si verificano in gastrico, ma può insorgere in altre aree dello stomaco. Piccoli adenomi gastriche sono suscettibili di essere gestito con successo da un trattamento endoscopico. Mentre la terapia endoscopica per lesioni di grandi dimensioni e /o multipli sembra essere associato al rischio di adenoma residuale, nessuno di questi pazienti ha avuto una progressione neoplastica advanced dalla patologia basale. Uno ha avuto dell'HGD al basale, il che indica almeno un certo potenziale per la progressione.
La tendenza a sviluppare più adenomi gastrico nei pazienti con FAP nel nostro studio era simile a un rapporto di pazienti con FAP Giapponese [5, 13]. adenomi gastrici avevano uno dei tre diverse presentazioni: adenomi sessili piatte o in gastrico (più comune); "de novo" polipi adenomatosi nel gastrica corpo /fondo; e le modifiche adenomatosi derivanti da FGP. Le ultime due forme erano difficili da separare nei pazienti che hanno avuto numerose FGP. Tre dei nove pazienti nel nostro studio avevano adenomi nel gastrica corpo /fundus che nasce in un contesto di numerosi FGP (tappeto-like). E 'possibile che questi adenomi sono sorte da FGP benigna. In uno studio italiano, i cambiamenti adenomatosi o displastiche all'interno FGP sono stati riportati fino al 44% dei pazienti con FAP [14]. Allo stesso modo, uno studio su pazienti americani FAP ha trovato che la displasia è stata rilevata nel 41% dei pazienti con FGP [4].
Abbiamo notato che sei dei nove pazienti con adenomi gastrici avevano almeno un EGD entro i tre anni precedenti adenomi dove gastrici non sono stati segnalati. Poiché queste lesioni adenomatosi possono essere sottile e difficile da differenziare da un tappeto di FGP, in alcuni casi adenomi probabilmente erano state trascurate durante endoscopie precedenti. In studi condotti su pazienti non-FAP, l'adenoma /carcinoma gastrico miss rate da EGD era 11-19% [15, 16]. La maggior parte delle lesioni perse erano dovuti a endoscopist svista [17]. In questo studio di pazienti con FAP, il tasso di perdere sembra essere ancora più alto.
La gestione ottimale per adenomi gastrico nei pazienti con FAP occidentali non è chiaro a causa di una scarsità di dati riguardanti la prognosi e gli esiti della terapia. Iida, et al. [5] ha descritto la storia naturale di adenomi gastrici in pazienti giapponesi con FAP. Essi hanno concluso che gli adenomi gastrici raramente cambiato nel corso di un lungo periodo di tempo. Uno dei 13 pazienti con adenomi gastrici sviluppato il cancro gastrico. Questo paziente aveva un adenoma gastrica che non è cambiato in termini di dimensioni e morfologia durante quattro anni di follow-up, ma foci maligna è stata confermata da biopsia endoscopica. Nella nostra serie, un paziente ha avuto un adenoma tubolare con HGD, ma nessuno ha avuto un carcinoma. Dopo il trattamento endoscopico e attento follow-up EGD, la progressione a neoplasia più avanzato dalla patologia di base non è stato visto in tutti i pazienti. Data l'assenza di malignità e la risposta alla terapia endoscopica descritto nel nostro studio, ci proponiamo gestione endoscopica con un attento esame di sorveglianza periodici come il trattamento preferito per adenomi gastrico nei pazienti con FAP. La chirurgia deve essere riservato a pazienti con adenomi con avanzate caratteristiche istologiche che non riescono gestione endoscopica.
APC
dati mutazione era disponibile solo per i tre pazienti con adenomi gastrici, che non è abbastanza per fare qualsiasi commento su un possibile genotipo /fenotipo relazione. Tuttavia, vi è una relazione genotipo /fenotipo ben descritta in FAP per 3 'APC
mutazioni e tumori desmoids [18]. Per estensione, una possibile relazione tra 3 'mutazioni e adenoma gastrico è stato suggerito, come abbiamo notato, vi è una prevalenza significativamente più alta di tumori desmoidi nei pazienti con FAP con adenomi gastrici rispetto a quelli senza adenomi gastrici. Spigelman et al. [19] ha riportato una elevata incidenza di adenomi gastrico nei pazienti con grave poliposi duodenale. Nel loro studio, cinque dei sei pazienti con adenomi gastrici avevano stadio III o IV della malattia duodenale. Nel nostro studio, abbiamo riscontrato alcuna associazione tra la presenza di adenomi e gastrico avanzato poliposi duodenale. Anche se gastrite cronica è stata associata con adenomi gastrica, infezione da H. pylori non è stato trovato in nessuno di questi pazienti. Revisione delle registrazioni dei pazienti con adenomi gastrici, inoltre, non ha identificato alcuna indicazione di gastrite autoimmune, come la carenza di vitamina B12 o ipotiroidismo. Anche se H. pylori non è stato trovato nelle biopsie gastriche di pazienti con gastrite cronica, è possibile che questi pazienti potrebbero aver avuto precedente infezione da H. pylori che era stato sradicato.
Questo è stato uno studio retrospettivo ed è limitata dalla mancanza di valutazioni sistematiche e coerenti del paziente. Di conseguenza, possiamo aver sottovalutato la reale prevalenza di adenomi gastrica; Tuttavia, va notato che la prevalenza di adenomi gastrica nel nostro studio è simile alla precedente esperienza occidentale [4]. Inoltre, il numero di pazienti con adenomi gastrica nel nostro studio è relativamente piccolo; e quindi, lo studio può essere sottodimensionato per rivelare vere differenze nei fattori di rischio clinici e dei risultati.
Conclusione
adenomi gastrico sono comuni nei pazienti con FAP e possono essere difficili da identificare per via endoscopica. Endoscopists devono avere un elevato grado di sospetto per adenomi gastrici in questi pazienti e una bassa soglia per la biopsia. Dato il decorso benigno descritto e che la trasformazione maligna è rara nei pazienti occidentale FAP, gestione conservativa con la terapia endoscopica e la sorveglianza è consigliato
Abbreviazioni
APC:.
Poliposi adenomatosa coli

EGD:
Esofagogastroduodenoscopia
FAP:
poliposi adenomatosa familiare
FGP:
fundica polipi ghiandola
HGD:
alta qualità displasia
FANS:
farmaci anti-infiammatori non steroidei


PPI:.
inibitori della pompa protonica
dichiarazioni
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di seguito sono riportati i link ai file degli autori originali presentati per le immagini. 'file originale per la figura 1 13053_2013_457_MOESM2_ESM.tif Autori 13053_2013_457_MOESM1_ESM.tif autori file originale per gli interessi figura 2 Competere
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autori
SN:. ideazione e progettazione, la raccolta dei dati, analisi e interpretazione dei dati, redazione di questo articolo. LAB: ideazione e progettazione, revisione critica di questo articolo per importante contenuto intellettuale. RIH: ideazione e progettazione, revisione critica di questo articolo per importante contenuto intellettuale. MK: analisi e interpretazione dei dati, raccolta di immagini, revisione critica di questo articolo per importante contenuto intellettuale. MER: raccolta di dati, revisione critica di questo articolo per importante contenuto intellettuale. DLR-J: ideazione e progettazione, la raccolta dei dati, raccolta di immagini, revisione critica di questo articolo per importante contenuto intellettuale. Tutti gli autori hanno approvato la versione finale di questo articolo.

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