Mahalaukun adenoomia adenomatosis familiaris ovat yleisiä, mutta hienovarainen, ja on hyvänlaatuinen kurssin

Mahalaukun adenoomia adenomatosis familiaris ovat yleisiä, mutta hienovarainen, ja on hyvänlaatuinen kurssin
tiivistelmä
tausta
Potilaat, joilla on familiaalinen adenomatoottisen polypoosin (FAP) tiedetään olevan suurentunut riski mahalaukun adenoomia. Kliiniset piirteet mahalaukun adenoomia FAP ei ole hyvin tunnettu, ja siellä on puute standardoitu lähestymistavat näiden leesioiden.
Tavoitteet
Tutkia endoskooppinen ulkonäkö, riskitekijöitä, kliininen kulku ja vaste terapiaan mahalaukun adenoomia potilailla, joilla on FAP. Tool menetelmät
Me jälkikäteen tutustuneet kirjaa 97 potilailla, joilla on FAP joille tehtiin gastroskopia (EGD) at Mayo Clinic (Florida, Rochester ja Arizona) vuosien 2004 ja 2013
tulokset
Yhdeksän potilasta (9%) oli biopsialla mahalaukun adenoomia. Adenoomia sijaitsivat antrum (viisi potilasta), kehossa ja silmänpohjan asettamisessa tausta fundic rauhanen polyypit (FGP) (kolme potilasta), ja kehossa ei liity FGP (yksi potilas). Adenooma koko oli 3-40 mm ja määrä adenoomien potilasta kohden vaihtelivat yhdestä 20. adenoomia Antrumin oli tasainen ja hienovarainen, kun taas mahalaukun runko tai silmänpohjan olivat polypoid ja vaikea erottaa kystisen FGPs potilailla esiintyi FAP. Esittävien endoscopists raportoitiin vaikeuksia tunnistaa adenoomia, ja kuusi potilasta oli vähintään yksi EGD viimeisten kolmen vuoden kuluessa, jos mahalaukun adenoomia ei raportoitu. Adenoomia luokiteltiin putkimainen kahdeksalla potilaalla ja tubulovillous yhdellä potilaalla. Laadukas dysplasia todettiin yhdellä potilaalla. Jälkeen seuranta-ajan mediaani 63 kk (kvartiiliväli: 20-149 kuukautta), ei potilaan koko kohortti (tai ilman mahalaukun adenoomia) kehittyi mahasyöpä. Potilailla, joilla mahalaukun adenooma kehitetty, verrattuna ilman mahalaukun adenooma, olivat todennäköisemmin nuorempi [36 ± 12 vs. 48 ± 15 vuotta, p = 0,02], on samanaikainen krooninen gastriitti [22% vs. 0%, p = 0,008], ja on desmoidisairaus kasvaimia [5 (56%) vs. 19 (22%), p = 0,04].
Johtopäätökset
Mahalaukun adenoomia eivät ole epätavallisia potilailla, joilla on FAP ja on usein vaikea tunnistaa endoskooppisesti . Endoscopists tulisi olla korkea epäilys mahalaukun adenoomia näillä potilailla ja matalan kynnyksen koepala. Koska hyvänlaatuinen taudinkulku, suositellaan aloitushoitoon on konservatiivinen Endoskooppinen hoito ja säännöllinen valvonta.
Avainsanat
Mahalaukun adenooma Vatsa kasvain familiaalinen adenomatoottisen polypoosin Background
familiaalinen adenomatoottisen polypoosin (FAP) on perinnöllinen autosomaalinen hallitseva tauti pääasiassa tunnettu siitä, että kehittäminen ja peräsuolen adenoomien ja karsinoomien. Potilaat, joilla on FAP voivat myös toissijaisesti kehittää pohjukaissuolen, mahalaukun ja kilpirauhasen kasvaimet sekä desmoidisairaus kasvainten [1]. Viime aikoina on laaja soveltaminen endoskoopeille ja geneettisen seulonnan ennaltaehkäisevään paksusuolen leikkaus [2], esiintyvyys paksusuolen syöpä on vähentynyt FAP potilailla. Tämän seurauksena, pitkän aikavälin säilyminen FAP potilaiden odotetaan nyt määrittää kehityksen extracolonic neoplasian [3]. Vaikka pohjukaissuolen ja kilpirauhasen kasvainten ja desmoidisairaus kasvaimia on hyvin tutkittu FAP potilailla, yksityiskohtaisia ​​kliinisiä tietoja mahalaukun adenomas puuttuu.
Esiintyvyys mahalaukun adenoomia FAP oli noin 10% sarjassa Yhdysvalloista ja vaihtelivat 36 -50% kolmessa tutkimuksessa Aasiasta [4-6]. On epäselvää, jos mahalaukun adenoomia FAP potilaille anneta lisääntynyt riski syövän synnyn kautta adenooma-karsinooma sekvenssin tai toisen reitin. Riskitekijöitä kehittämiseen mahalaukun adenoomia asettamisessa FAP, niiden tyypilliset endoskooppinen ulkonäkö, ja asianmukaista hoitoa ei ole selkeästi määritelty. Suoritimme takautuva tarkastelu FAP potilailla, joille oli tehty gastroskopia (EGD) meidän laitos optimoida diagnostisten ja kliinisen hoidon näiden leesioiden. Tool Menetelmät
Havaitsimme 97 FAP ja heikennettyjä FAP potilailla, joilla oli ollut EGD välillä tammikuuta 2004 ja joulukuuta 2012 Mayo Clinic (Arizona, Florida ja Minnesota). Potilaat tunnistettiin retrospektiivinen katsaus monia kliinisiä tietokantoja. Kaikilla potilailla oli diagnosoitu FAP tai heikennettyjä FAP on ilmoitetut kriteerit hyödyntäen henkilökohtainen ja suvussa, kliininen tutkimus, histopatologinen arviointi, ja APC
geenimutaatio testaus. Tutkimuksen hyväksyi Mayo Clinic Institutional Review Board.
Kunkin potilaan kerättiin kuten ikä, sukupuoli, suvussa mahasyöpä, läsnäolo kystisen fundic rauhanen polyypit (FGP), mahalaukun adenoomia, ja pohjukaissuolen adenoomia ankarasti järjestetään käyttäen muunneltua Spiegelman luokitus [7], läsnäolo desmoidisairaus kasvaimet, tupakointi historia ja käyttö steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden (NSAID) ja /tai protonipumpun estäjien (PPI). Potilailla, joilla on mahalaukun adenoomia, me haettu tietoa endoskooppinen ja histologinen ominaisuudet, tyyppi terapiasta, menettely liittyvistä komplikaatioista, syövän kehittymistä, ja pituus seurannan.
Tilastolliset analyysit
Pearson chi-square test tai Fisherin tarkkaa testiä käytettiin arvioimaan yhden muuttujan yhdistysten välillä kategorinen muuttuja ja läsnäolo mahalaukun adenooma. Opiskelija t-testiä käytettiin ikää. Kahden pyrstö p-arvoa käytettiin kaikissa analyyseissä. P-arvo < 0,05 pidettiin tilastollisesti merkittävänä. Kaikki tiedot analysoitiin SPSS Statistics (versio 16; IBM Corporation, USA).
Tulokset
Yhdeksällä 97 potilailla, joilla on FAP (9,2%) oli biopsialla mahalaukun adenoomia. Keski-ikä diagnoosin aikana, joilla on mahalaukun adenooma oli 36 vuotta (vaihteluväli 18-52 vuotta). Mediaani seuranta-koko kohortin oli 63 kk (kvartiiliväli: 20-149 kuukautta). Dysplasiaan (HGD) havaittiin yhdellä potilaalla (potilas 7) niiden alkuperäisen diagnoosin mahalaukun adenooma (taulukko 1) .table 1 kliiniset ominaisuudet familiaalinen adenomatoottisen polypoosin potilailla mahalaukun adenoomia
Patient
Ikä /sukupuoli
tyyppi vaurion
Site polyyppi
lukumäärä adenooma
suurin koko (mm)
Histologia

hoito × hoitokertaa
kesto endoskoopeille seuranta (kk)
Post hoitotulokseen
1
52 F
Flat
antrum
1
NA
Tubular
CBF × 1
9
Ei jäljellä adenooma viimein EGD
2
24 M
Sessile
elimen taustalla FGP
Multiple
40
Tubulovillous
Endoskooppinen limakalvon resektio × 1
3
Jäljellä adenooma
3
51 F
Sessile
antrumiin
3
10
Tubular
CBF × 1
11
Kunnes toista EGD
4
18 M
pedunculated ja sessile
Silmänpohjan taustalla of FGP
Multiple
5
Tubular
CBF × 1
12
Odottaa toista EGD
5
39 M
Flat ja sessile
antrumiin
20
8
Tubular
CBF × 2
19
Jäljellä adenooma
6
51 F
Sessile
Body
Useita
3
Tubular
CBF × 4
109
Ei jäljellä adenooma viime EGD
7
38 F
Sessile
antrum
> 13
15
Tubular kanssa HGD
Hot paula × 3
11
HGD oli läsnä viime EGD. Kuolema johtuu desmoidisairaus kasvain.
8
32 F
NA
Body taustalla FGP
Multiple
4
Tubular
CBF × 2
65
Ei jäljellä adenooma viimein EGD
9
24 M
Sessile
antrum, cardia
2
6
Tubular
CBF × 1
23
Ei jäljellä adenooma viimein EGD
CBF: Cold biopsiapihtien; EGD: gastroskopia; FGP: fundic rauhanen polyypit; HGD: dysplasiaan; NA: ei saatavissa.
Yhdeksästä potilailla mahalaukun adenoomia, neljä oli adenoomia sijaitsee mahan antrum, kolme oli adenomatous polyypit liittyy FGP, yhdellä oli adenoomia mahalaukun runko ilman taustalla FGP, ja yksi potilas oli adenoomia mahalaukkua ja mahalaukun cardia. Mahalaukun adenoomia vaihteli kooltaan 3-40 mm ja määrä adenoomien vaihteli yhdestä 20 potilasta kohden. Adenoomia Antrumin oli tasainen, kannattomat, ja hienovarainen kanssa villiform punainen ulkonäkö, kun taas mahalaukun runko tai silmänpohjan olivat polypoid, lobulaarinen kanssa vaaleankeltainen pinta, ja vaikea erottaa hyvänlaatuisia FGP potilailla esiintyi FAP (kuviot 1 ja2 ). Suurin osa suorittaa endoscopists raportoitu, että adenoomia oli vaikea tunnistaa. Kuudella potilaalla oli vähintään yksi EGD viimeisten kolmen vuotta ilman raportoitu Endoskooppinen havaintoja viittaa adenoomia. Histologia oli putkimainen kahdeksalla potilaalla ja tubulovillous yhdellä potilaalla. Mikään yhdeksästä potilaiden mahalaukun adenooma oli Helicobacter pylori. Kuvio 1 Potilaan 5. (A) Useat pienet sessile putkimainen adenoomia mahan antrum on 39-vuotiaan miespotilas familiaalinen adenomatoottisen polypoosin (nuolet). Adenoomia on kiinteän täydentää, villiform ulkonäkö. (B) mikrovalokuva mahalaukun adenooma tästä potilas osoittaa adenooman heikkolaatuisilla dysplasia, jolle on ominaista ydin- hyperchromasia ja rauhas syrjäyttämisen (H &E tahra, suurennus x 100).
Kuvio 2 Potilaan 2. (A) pedunculated adenooma, noin 4 cm halkaisijaltaan löydettiin 24-vuotiaan miespotilas familiaalinen adenomatoottisen polypoosin. Leesio on lobulaarinen, vaaleankeltainen pinta syntyy taustalla kystisen fundic rauhanen polyypit mahalaukun runko. (B) mikrovalokuva samasta polyyppi esittää adenooma heikkolaatuisilla dysplasia liittyvät taustalla kystistä fundic rauhanen polyyppi (H &E tahra, suurennus x 100).
Erilaisia ​​endoskooppinen tekniikoita tehtiin diagnosointiin ja hoitoon mahalaukun adenoomia (taulukko 1). Seitsemän yhdeksästä potilaista oli seuranta EGD (kaikki paitsi Potilaat 3 ja 4). Neljä seitsemän potilasta (Potilaat, 1, 6, 8, 9) ei ollut jäljellä adenooma. Näillä potilailla oli suhteellisen pieni adenoomia (3-6 mm) ja kaikki käsiteltiin kylmällä biopsiapihtien. Kolme potilasta (Potilaat 2, 5, 7) lukuisia (13 yli 20) ja suuremman koon adenoomien (8-40 mm) oli jäljellä adenooma seurannassa EGD. Potilas 7, jossa on useita antral mahalaukun adenoomia sisältäviä HGD, koki kolme endoskooppinen resektiota kuumalla virveli ja viimeisimmän seuranta koepaloja oli vielä HGD. Tämä potilas kuoli komplikaatioihin on desmoidisairaus kasvain. Kaikkia muita potilaita oli elossa Viimeisessä seurannassa. Jälkeen seuranta-ajan mediaani 12 kuukauden (kvartiiliväli 10-44 kuukautta) kuluttua ensimmäisestä mahalaukun adenooma diagnoosin, yksikään potilaista oli eteneminen kehittyneempien neoplasia lähtötilanteesta patologian, kuten mahalaukun syövän syntyyn. Kukaan potilaista ei kokenut menettely liittyviin komplikaatioihin.
FAP potilailla, joilla mahalaukun adenoomien kehittynyt, verrattuna niihin ilman mahalaukun adenoomia, olivat todennäköisemmin nuorempi [36 ± 12 vs. 48 ± 15 vuotta, p = 0,02 ], on samanaikainen krooninen gastriitti [2 (22%) vs. 0 (0%), p = 0,008], ja on desmoidisairaus kasvaimia [5 (56%) vs. 19 (22%), p = 0,04]. Löysimme mitään merkittävää eroa sukupuolten, suvussa mahasyöpä, tupakointi, läsnäolo FGP tai pohjukaissuolen adenooma, niiden potilaiden osuus, joilla muokattu Spiegelman n asteen III tai IV pohjukaissuolen polypoosia, ja NSAID ja protonipumpun estäjä käytettäväksi potilaiden välillä ja ilman mahalaukun adenoomia (taulukko 2) .table 2 Ominaisuudet familiaalinen adenomatoottisen polypoosin potilaiden kanssa ja ilman mahalaukun adenoomien (n = 97) B muuttujat
mahalaukun adenooma hetkellä (n = 9)
Ei mahalaukun adenooma (n = 88)
p arvo
Ikä: alue +/- SD; v
36 +/- 12
48 +/- 15
0,02
Mies (%) B 4 (44%) B 37 (42%) B 1,00
Race
0.05
White
6 (67%) B 81 (92%) B Non-valkoinen
3 (33%) B-7 (8%)
Suvussa mahasyövän
0 (0%)
3 (3%) B 0,85
Fundic rauhanen polyypit
7 (78%) B 68 (77%)
1,00
krooninen gastriitti
2 (22%) B 0 (0%)
0.01
tahansa pohjukaissuolen adenooma
7 (78%) B 67 (76%)
1,00
Modified Spiegelman n asteen III tai IV pohjukaissuolen polypoosin
4 (44%) B 24 (27%)
0,27
desmoidisairaus kasvain
5 (56%) B 19 (22%) B 0.04
NSAID tai COX2 estäjän käyttö
4 (44%) B 32 (36%) B 0,85
Protonipumpun estäjän käyttö
4 (44 %)
25 (28%)
0,58
keskustelu
mahalaukun adenoomia ovat huolenaihe, koska ne epäillään potentiaalia muuntua mahasyövän. Riski mahalaukun syövän FAP oli kuitenkin lisääntynyt Korean potilailla, standardoidun ilmaantuvuussuhde 6,9 ​​(95% luottamusväli 1,4-20,1) [8]. Tämä lisääntynyt riski voi johtua korkeataustaista mahasyöpäriski Korean väestöstä. Vain muutamia tapauksia mahasyöpä on raportoitu Länsi FAP potilailla [9-11]. Tässä sarjassa, jonka mediaani viiden vuoden seurannan potilaille ei tai ilman mahalaukun adenooma oli diagnosoitu mahalaukun syöpä. Vuonna 1992 toinen amerikkalainen FAP keskus kertoi myös, että FAP potilaat eivät olleet lisääntynyt riski mahasyövän verrattuna väestöön [12]. Katsaus kaikki todisteet, ei viittaa, että Länsi FAP potilaalla ei mahalaukun adenoomia on suurempi riski kuin väestöllä yleensä mahasyövän. Lopullisten vahvistus, populaation tutkimuksella on suuri määrä FAP potilaita olisi tarpeen.
Nykyisessä tutkimuksessa, mahalaukun adenoomia havaittiin noin 9%: lla potilaista, joilla FAP, samanlainen kuin toinen tutkimus amerikkalaisen populaation [4 ]. Tämä on ensimmäinen raportti yksityiskohtaisia ​​endoskoopeille tietojen riskitekijä analyysi ja seurantatietoja mahalaukun adenoomia Länsi FAP väestöstä. Tutkimuksemme ovat osoittaneet, että adenoomia ovat yleensä useita ja esiintyy yleisesti mahalaukkua, mutta voi syntyä muilla vatsaan. Pienet mahalaukun adenoomia todennäköisesti onnistuneesti endoskooppinen hoito. Vaikka endoskooppinen hoito suurille ja /tai useita leesioita näyttää liittyvän riskin jäljellä adenooma, mikään näistä potilaista oli eteneminen kehittynyt neoplasia lähtötasosta patologian. One did on HGD lähtötilanteessa, joka osoittaa ainakin joitakin mahdollisuuksia etenemiseen.
Taipumusta kehittää useita mahalaukun adenoomia FAP potilailla tutkimuksessamme oli samanlainen raportti Japani FAP potilaiden [5, 13]. Mahalaukun adenoomia oli yksi kolmesta eri esityksiä: tasainen tai sessile adenoomia mahan antrum (yleisin); "De novo" adenomatoottisten polyyppien mahalaukun runko /silmänpohjan; ja adenomatoottisten aiheutuvat muutokset FGP. Jälkimmäiset kaksi muotoa oli vaikea erottaa potilailla, joilla oli lukuisia FGP. Kolme yhdeksän potilasta tutkimuksessamme oli adenoomia mahalaukun runko /silmänpohjan joka syntyi taustalla lukuisia (mattomaisesti) FGP. On mahdollista, että nämä adenoomia syntyi hyvänlaatuinen FGP. Eräässä italialaisen tutkimuksen, adenomatous tai dysplastisia muutoksia FGP on raportoitu jopa 44% FAP potilaista [14]. Samoin tutkimus American FAP potilailla todettiin, että dysplasia havaittiin 41%: lla potilaista, joilla FGP [4].
Huomasimme, että kuusi yhdeksästä potilaiden mahalaukun adenoomia oli vähintään yksi EGD viimeisten kolmen vuoden kuluessa, jos mahalaukun adenoomia ei raportoitu. Koska nämä adenomatoottisen vauriot voivat olla hienovaraisia ​​ja vaikea erottaa matto FGP, joissakin tapauksissa adenoomien todennäköisimmin oli unohdettu aikaisempien endoscopies. Tutkimuksissa ei-FAP potilailla mahalaukun adenooma /syöpä epäonnistui korkoaan EGD oli 11-19% [15, 16]. Suurin osa jäi vaurioiden johtui endoscopist valvontaa [17]. Tässä tutkimuksessa FAP potilasta, miss korko näyttää olevan vielä suurempi.
Optimaalinen hallinta mahalaukun adenoomia Länsi FAP potilailla on epäselvä, koska vähäisyys koskevia tietoja ennustetta ja tuloksia terapian. Iida et al. [5] kuvattu luonnollista historiaa mahalaukun adenoomien japanilaisten potilaiden FAP. He päättelivät, että mahalaukun adenoomia harvoin muuttunut yli pitkiä aikoja. Yksi 13 potilasta mahalaukun adenoomia kehittynyt mahasyöpä. Tällä potilaalla oli yksi mahalaukun adenooma joka ei muuttunut kooltaan ja morfologialtaan neljän vuoden seurannan, mutta pahanlaatuiset pesäkkeitä varmistettiin endoskooppinen koepala. Meidän sarja, yksi potilas oli adenooman kanssa HGD, mutta yksikään ollut syöpä. Sen jälkeen endoskooppinen hoito ja läheisen seurannan EGD, eteneminen kehittyneempiä neoplasia lähtötilanteesta patologia ei havaittu mitään potilailla. Koska puuttuminen maligniteetti ja vastaus endoskoopeille terapia kuvattu tutkimuksessa, ehdotamme endoskooppinen hallinta huolellisella määräajoin valvonnan suorittamisesta sen ensisijainen hoito mahalaukun adenoomia FAP potilailla. Leikkaus olisi varattava potilaille, joilla adenoomia ottaa kehittyneitä histologisia piirteitä, jotka eivät Endoskooppinen hallintaan.
APC
mutaatio tiedot olivat saatavilla vain kolmella potilaalla mahalaukun adenoomia, mikä ei riitä mitenkään kommentoimasta mahdollisesta genotyyppi /fenotyyppi suhde. Kuitenkin on hyvin kuvattu genotyyppi /fenotyyppi suhde FAP 3 'APC
mutaatioita ja desmoids kasvaimia [18]. Laajemmassa mahdollinen suhde 3 'mutaatioiden ja mahan adenooma on ehdotettu, kuten olemme todenneet, on huomattavasti korkeampi esiintyvyys desmoidisairaus kasvainten FAP potilailla mahalaukun adenoomia kuin ilman mahan adenoomia. Spiegelman ym. [19] raportoitu esiintyvyys on suuri mahalaukun adenoomia potilailla, joilla on vaikea pohjukaissuolen polypoosia. Heidän tutkimuksessaan viisi kuudesta potilaiden mahalaukun adenoomia oli vaiheen III tai IV pohjukaissuolen sairaus. Tutkimuksessamme löysimme mitään yhdistyksen välillä läsnäolo mahalaukun adenoomien ja kehittyneet pohjukaissuolen polypoosin. Vaikka krooninen gastriitti liittyi mahalaukun adenoomia, helikobakteeri-infektiota ei löytynyt mitään näistä potilaista. Katsaus kirjaa potilaiden mahalaukun adenoomia myös ei havaittu viitteitä autoimmuunigastriitin kuten B12-vitamiinin puutos tai kilpirauhasen vajaatoiminta. Vaikka Helikobakteeri ei mahalaukun koepaloja kroonista gastriitti, on mahdollista, että nämä potilaat saattavat aikaisemmin ollut helikobakteeri-infektion, joka oli hävitetty.
Oli retrospektiivinen tutkimus ja rajoittaa puute systeemisen ja johdonmukainen potilaan arviointeja. Tämän seurauksena olemme ehkä aliarvioineet todellinen esiintyvyys mahalaukun adenoomien; kuitenkin on huomattava, että esiintyvyys mahalaukun adenoomien tutkimuksessamme on samanlainen kuin edellinen Western kokemus [4]. Lisäksi potilaiden määrä mahalaukun adenoomia tutkimuksessamme on suhteellisen pieni; ja siksi, tutkimus voidaan alitehoinen paljastaa todellisen eroja kliiniset riskitekijät ja tuloksia.
Päätelmä
Mahalaukun adenoomia ovat yleisempiä potilailla, joilla FAP ja voi olla vaikea tunnistaa endoskooppisesti. Endoscopists tulisi olla korkea epäilys mahalaukun adenoomia näillä potilailla ja matalan kynnyksen koepala. Koska hyvänlaatuinen kurssin kuvattu ja että pahanlaatuisiksi on harvinaista Länsi FAP potilailla, konservatiivinen johdon Endoskooppinen hoito ja seuranta on suositeltavaa.
Lyhenteet
APC:
adenomatoottisen polypoosin coli

EGD:
gastroskopia
FAP:
adenomatosis familiaris
FGP:
Fundic rauhanen polyypit
HGD:
dysplasiaan
NSAID:
tulehduskipulääkkeet huumeita


PPI:
Protonipumpun estäjät.
julistukset
kirjoittajien alkuperäinen toimitti asiakirjat kuville
Alla linkkejä kirjoittajien alkuperäisen toimitti asiakirjat kuville. 13053_2013_457_MOESM1_ESM.tif Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 1 13053_2013_457_MOESM2_ESM.tif Kirjoittajien alkuperäinen tiedosto kuvio 2 Kilpailevat edut
Kirjoittajat ole kilpailevia intressejä paljastaa.
Tekijät osuudet
SN: suunnittelusta ja suunnittelu, kokoelma tietojen analysointi ja tulkinta tietojen laatiminen artikkelissa. LAB: ja -suunnittelusta, kriittinen tarkistaminen artikkelin tärkeä henkinen sisältö. RIH: ja -suunnittelusta, kriittinen tarkistaminen artikkelin tärkeä henkinen sisältö. MK: analyysi ja tulkinta tietojen kokoelma kuvia, kriittinen tarkistaminen artikkelin tärkeä henkinen sisältö. MER: tietojen kerääminen, kriittinen tarkistaminen artikkelin tärkeä henkinen sisältö. DLR-J: suunnittelu ja muotoilu, tiedonkeruu, kokoelma kuvia, kriittinen tarkistaminen artikkelin tärkeä henkinen sisältö. Kaikki hyväksymiltä lopullisen version tämän paperin.

• Esiintyminen Helicobacter pyloriand Epstein-Barr-virusinfektion endoskooppisiin ja mahasyöpäpotilaista Pohjois Brazil
• Mahalaukun epiteelin dysplasia: ominaisuudet ja pitkän aikavälin seurannan tulokset jälkeen endoskooppinen resektio mukaan morfologisia categorization