Gastriske adenomer i familiær adenomatøs polypose er almindelige, men subtile, og har en godartet course

gastriske adenomer i familiær adenomatøs polypose er almindelige, men subtile, og har en godartet forløb
Abstract
Baggrund
patienter med familiær adenomatøs polypose (FAP) er kendt for at have en øget risiko for gastriske adenomer. De kliniske funktioner i gastrisk adenomer i FAP er ikke blevet godt karakteriseret, og der er mangel på standardiserede metoder til styring af disse læsioner.
Mål
at undersøge endoskopisk udseende, risikofaktorer, kliniske forløb og reaktion til terapi af gastrisk adenomer hos patienter med FAP.
Metoder
Vi retrospektivt anmeldt optegnelser af 97 patienter med FAP, som gennemgik gastroskopi (EGD) på Mayo Clinic (Florida, Rochester og Arizona) mellem 2004 og 2013.
Resultater
Ni patienter (9%) havde biopsi-bevist gastriske adenomer. Adenomer blev placeret i antrum (fem patienter), i kroppen og fundus i fastsættelsen af ​​baggrundsniveauet fundiske kirtel polypper (FGP) (tre patienter), og i kroppen ikke forbundet med FGP (en patient). Adenom størrelse var 3-40 mm, og antallet af adenomer per patient lå fra én til 20. adenomer i antrum var flad og subtile, mens tallene i den gastriske legeme eller fundus var polypoid og vanskelige at skelne fra de cystiske FGPs set hos patienter med FAP. De udfører endoscopists rapporteret problemer med identifikation adenomer, og seks patienter havde mindst én EGD inden for de foregående tre år, hvor gastrisk adenomer ikke blev rapporteret. Adenomer blev klassificeret som rørformet i otte patienter og tubulovillous i en patient. Høj kvalitet dysplasi blev bemærket i en patient. Efter en median opfølgning på 63 måneder (interkvartile område: 20-149 måneder), har ingen patienter i hele vores kohorte (med eller uden gastrisk adenomer) udviklede mavekræft. Patienterne i hvem gastrisk adenom udviklet, sammenlignet med dem uden gastrisk adenom, var mere tilbøjelige til at være yngre [36 ± 12 vs. 48 ± 15, p = 0,02], har samtidig kronisk gastritis [22% vs. 0%, p = 0,008], og som har desmoid tumorer [5 (56%) vs. 19 (22%), p = 0,04].
konklusioner
gastriske adenomer er ikke ualmindelige i patienter med FAP og er ofte vanskeligt at identificere endoskopisk . Endoscopists bør have en høj grad af mistanke for gastriske adenomer i disse patienter og en lav tærskel for biopsi. I betragtning af den godartet kliniske forløb, anbefalede indledende ledelse er konservativ med endoskopisk terapi og periodisk overvågning.
Nøgleord
Gastric adenom Mave neoplasma Familiær adenomatøs polypose Baggrund
Familiær adenomatøs polypose (FAP) er en arvelig autosomal dominerende sygdom primært kendetegnet ved udviklingen af ​​kolorektale adenomer og karcinomer. Patienter med FAP kan også sekundært udvikle duodenal, gastrisk, og skjoldbruskkirtel neoplasi, samt desmoid tumorer [1]. For nylig, med den udbredte anvendelse af endoskopisk og genetisk screening med profylaktisk kolon [2] kirurgi, er forekomsten af ​​kolorektal cancer faldet i FAP-patienter. Som følge heraf forventes nu overlevelse FAP-patienter langsigtet, der fastsættes af udviklingen af ​​extracolonic neoplasi [3]. Mens duodenal og skjoldbruskkirtel neoplasi og desmoid tumorer er blevet godt undersøgt i FAP-patienter, er detaljerede kliniske data om gastriske adenomer mangler.
Forekomsten af ​​gastrisk adenomer i FAP blev omkring 10% i en serie fra USA og varierede fra 36 -50% i tre undersøgelser fra Asien [4-6]. Det er uklart, om gastriske adenomer i FAP-patienter giver en øget risiko for carcinogenese gennem adenom-carcinom sekvens eller en anden sti. Risikofaktorer for udvikling af gastrisk adenomer i fastsættelsen af ​​FAP, deres typiske endoskopisk udseende, og den rette behandling er ikke klart defineret. Vi udførte en retrospektiv gennemgang af FAP patienter, som havde undergået gastroskopi (EGD) i vores institution at optimere den diagnostiske og kliniske behandling af disse læsioner.
Metoder
Vi identificerede 97 FAP og svækkede FAP-patienter, som havde haft en EGD mellem januar 2004 og december 2012 Mayo Clinic (Arizona, Florida og Minnesota). Patienterne blev identificeret ved retrospektiv gennemgang af flere kliniske databaser. Alle patienter havde en diagnose af FAP eller svækket FAP oprettet af accepterede kriterier udnytte personlige og familiens historie, klinisk undersøgelse, histopatologisk vurdering, og APC
genmutation test. Undersøgelsen blev godkendt af Mayo Clinic Board Institutional Review.
For hver patient blev indsamlet data, herunder alder, køn, familie historie af mavekræft, tilstedeværelsen af ​​cystiske fundiske kirtel polypper (FGP), gastriske adenomer og duodenale adenomer med sværhedsgraden iscenesat anvendelse af den modificerede Spigelman klassifikationen [7], tilstedeværelsen af ​​desmoid tumorer, rygevaner og anvendelse af ikke-steroide antiinflammatoriske lægemidler (NSAID) og /eller protonpumpehæmmere (PPI). Hos patienter med gastrisk adenomer, vi hentede data om endoskopiske og histologiske karakteristika, type rettet terapi, procedure-relaterede komplikationer, udvikling af kræft, og længden af ​​opfølgning.
Statistiske analyser
Pearson chi-square test eller Fisher eksakt test blev anvendt til at vurdere de univariate associationer mellem en kategorisk variabel og tilstedeværelsen af ​​gastrisk adenom. Den studerende t-test blev anvendt til alder. En to-halet P-værdi blev brugt i alle analyserne. En p-værdi < 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant. Alle data blev analyseret ved hjælp af SPSS Statistics software (version 16; IBM Corporation, USA).
Resultater
Ni af 97 patienter med FAP (9,2%) havde biopsi-gennemprøvede gastriske adenomer. Gennemsnitsalderen på tidspunktet for diagnosen med en gastrisk adenom var 36 år (spændvidde 18-52 år). Den mediane opfølgning for hele kohorten var 63 måneder (interkvartile interval: 20-149 måneder). High-grade dysplasi (HGD) blev fundet i en patient (patient 7) på deres første diagnose af gastrisk adenom (tabel 1) .table 1 Kliniske karakteristika af familiær adenomatøs polypose patienter med gastrisk adenomer
Patient
Alder /køn
type læsion
site of polyp
Antal adenom
største størrelse (mm)
Histologi

behandling × behandlinger
varighed endoskopisk opfølgning (måneder)
Efterbehandling resultat
1
52 F
Flat
antrum
1
NA
Tubular
CBF × 1
9
Ingen resterende adenom omsider EGD
2
24 M
Siddende
Krop i på baggrund af FGP
Multiple
40
Tubulovillous
Endoskopisk slimhinde resektion × 1
3
Resterende adenom
3
51 F
Sessile
antrum
3
10
Tubular
CBF × 1
11
Afventer gentage EGD
4
18 M
pedunculated og fastsiddende
Fundus i baggrunden af FGP
Multiple
5
Tubular
CBF × 1
12
Afventer gentage EGD
5
39 M
Flad og fastsiddende
antrum
20
8
Tubular
CBF × 2
19
Resterende adenom
6
51 F
Sessile
Krop
Multiple
3
Tubular
CBF × 4
109
Ingen resterende adenom i sidste EGD
7
38 F
Sessile
antrum
> 13
15
Tubular med HGD
Hot snare × 3
11
HGD var til stede ved den sidste EGD. Død på grund af desmoid tumor.
8
32 F-hoteller, NA
Krop i baggrunden af ​​FGP
Multiple
4
Tubular
CBF × 2
65
Ingen resterende adenom omsider EGD
9
24 M
Siddende
antrum, Cardia
2
6
Tubular
CBF × 1
23
Ingen resterende adenom omsider EGD
CBF: Kolde biopsi pincet; EGD: gastroskopi; FGP: fundiske kirtel polypper; HGD: high-grade dysplasi; NA:. Ikke tilgængelig
Af de ni patienter med gastrisk adenomer, fire havde adenomer beliggende i det gastriske antrum, tre havde adenomatøse polypper forbundet med FGP, en havde adenomer i den gastriske legeme uden underliggende FGP, og en patient havde adenomer i den gastriske antrum, mavens cardia. Gastric adenomer varierede i størrelse fra 3-40 mm, og antallet af adenomer varierede fra en til 20 per patient. Adenomer i antrum var flad, siddende, og subtil med en villiform rød udseende, mens tallene i gastrisk organ eller fundus var polypoid, luftrør med bleggul overflade, og vanskelige at skelne fra den godartede FGP ses hos patienter med FAP (figur 1 og2 ). Et flertal af udøvende endoscopists rapporterede, at adenomer var vanskelige at identificere. Seks patienter havde mindst én EGD inden for de foregående tre år med ikke rapporteret om endoskopiske fund tyder adenomer. Histologi var rørformet i otte patienter og tubulovillous hos en patient. Ingen af ​​de ni patienter med gastrisk adenom havde Helicobacter pylori. Figur 1 Patient 5. (A) Flere mindre fastsiddende rørformede adenomer i den gastriske antrum af en 39-årig mandlig patient med familiær adenomatøs polypose (pile). De adenomer har en flad top, villiform udseende. (B) et mikrofotografi af en gastrisk adenom fra denne patient viser en rørformet adenom med lav kvalitet dysplasi, kendetegnet ved kernemagnetisk hyperchromasia og glandulær fortrængning. (H &E-farvning, forstørrelse x 100)
Figur 2 Patient 2. (A) en stilkede adenom, blev ca. 4 cm i diameter fundet i en 24-årig mandlig patient med familiær adenomatøs polypose. Læsionen har et luftrør, lysegul overflade og skyldes en baggrund af cystiske fundiske kirtel polypper i den gastriske kroppen. (B) et mikrofotografi af den samme polyp viser en adenom med lav kvalitet dysplasi forbindelse med en underliggende cystisk fundiske kirtel polyp (H &E-farvning, forstørrelse x 100).
Forskellige endoskopiske teknikker blev udført til diagnose og behandling af gastrisk adenomer (tabel 1). Syv af ni patienter havde opfølgning EGD (alle undtagen Patienter 3 og 4). Fire af syv patienter (patient 1, 6, 8, 9) ikke havde nogen residual adenom. Disse patienter havde relativt små adenomer (3-6 mm) og alle blev behandlet med koldt biopsi pincet. Tre patienter (patienter 2, 5, 7) med talrige (13 til mere end 20) og større størrelse af adenomer (8-40 mm) havde resterende adenom ved opfølgning EGD. Patient 7, med flere antral gastrisk adenomer indeholder HGD, gennemgik tre endoskopiske resektioner med varm Snare og de seneste opfølgende biopsier stadig viste HGD. Denne patient døde af komplikationer ved en desmoid tumor. Alle andre patienter var i live ved sidste opfølgning. Efter en median opfølgning på 12 måneder (interkvartile range 10-44 måneder) efter indledende gastrisk adenom diagnose, ingen af ​​vores patienter havde en progression til mere avanceret neoplasi fra baseline patologi, herunder udvikling af mavekræft. Ingen af ​​patienterne oplevede procedure-relaterede komplikationer.
Den FAP-patienter, hos hvem gastrisk adenomer udviklet i forhold til dem uden gastrisk adenomer, var mere tilbøjelige til at være yngre [36 ± 12 vs. 48 ± 15 år, p = 0,02 ], har samtidig kronisk gastritis [2 (22%) vs. 0 (0%), p = 0,008], og har desmoid tumorer [5 (56%) vs. 19 (22%), p = 0,04]. Vi fandt ingen signifikant forskel i køn, familie historie af gastrisk kræft, rygning, tilstedeværelsen af ​​FGP eller duodenal adenom, andelen af ​​patienter med modificeret Spigelman lønklasse III eller IV duodenal polyposis, og NSAID og protonpumpehæmmer brug mellem patienter med og uden gastrisk adenomer (tabel 2) .table 2 Karakteristik af familiær adenomatøs polypose patienter med og uden gastriske adenomer (n = 97)
Variabler
Gastric adenom til stede (n = 9)
Nej gastrisk adenom (n = 88)
p-værdi
Alder: interval +/- SD; yr
36 +/- 12
48 +/- 15
0.02
Mand (%)
4 (44%)
37 (42%)
1,00
Race
0.05
hvid
6 (67%)
81 (92%)
Non-hvid
3 (33%)
7 (8%)
Familie historie mavekræft
0 (0%)
3 (3%)
0,85
fundiske kirtel polypper
7 (78%)
68 (77%)
1,00
Kronisk gastritis
2 (22%)
0 (0%)
0,01
Enhver duodenal adenom
7 (78%)
67 (76%)
1,00
Modificeret Spigelman lønklasse III eller IV duodenal polypose
4 (44%)
24 (27%)
0,27
desmoid tumor
5 (56%)
19 (22%)
0,04
NSAID eller COX2 inhibitor brug
4 (44%)
32 (36%)
0,85
protonpumpehæmmer brug
4 (44 %)
25 (28%)
0,58
diskussion
gastric adenomer er af bekymring på grund af deres mistanke potentiale til at forvandle sig til mavekræft. Risikoen for mavekræft i FAP blev rapporteret til at blive forøget i koreanske patienter, med en standardiseret incidens ratio på 6,9 (95% konfidensinterval 1,4-20,1) [8]. Denne øgede risiko kan tilskrives den høje baggrund risikoen for mavekræft i den koreanske befolkning. Kun få tilfælde af mavekræft er blevet rapporteret i de vestlige FAP-patienter [9-11]. I denne serie, med en median på fem års opfølgning blev ingen patient med eller uden en gastrisk adenom diagnosticeret med mavekræft. I 1992 en anden amerikansk FAP center rapporterede også, at FAP-patienter ikke var en øget risiko for mavekræft i forhold til den almindelige befolkning [12]. En gennemgang af alle de beviser, viser ingen tegn på, at de vestlige FAP-patienter med eller uden gastriske adenomer har større risiko end den generelle befolkning for mavekræft. For endelig bekræftelse, vil være behov for en population baseret undersøgelse af et stort antal af FAP-patienter.
I den aktuelle undersøgelse blev gastrisk adenomer påvist i ca. 9% af patienter med FAP, svarende til en anden undersøgelse af en amerikansk befolkning [4 ]. Dette er den første rapport af detaljerede endoskopiske data, risikofaktor analyse, og opfølgende data fra gastrisk adenomer i en vestlig FAP befolkning. Vores undersøgelse har vist, at adenomer tendens til at være multiple og almindeligt forekommende i det gastriske antrum, men kan opstå i andre områder af maven. Små gastrisk adenomer sandsynligvis held forvaltet af endoskopisk behandling. Mens endoskopisk terapi for store og /eller multiple læsioner forekommer at være forbundet med risiko for resterende adenom, ingen af ​​disse patienter havde en progression til fremskreden neoplasi fra baseline patologi. Den ene havde HGD ved baseline, hvilket tyder i det mindste nogle muligheder for progression.
Tendens til at udvikle flere gastriske adenomer i FAP-patienter i vores undersøgelse svarede til en rapport af japanske FAP-patienter [5, 13]. Gastric adenomer havde en af ​​tre forskellige præsentationer: flade eller sessile adenomer i det gastriske antrum (mest almindelige); "de novo" adenomatøs polypose i den gastriske kroppen /fundus; og adenomatøse ændringer som følge af FGP. De to sidstnævnte former var vanskeligt at adskille de patienter, der havde talrige FGP. Tre af ni patienter i vores undersøgelse havde adenomer i den gastriske kroppen /fundus, der opstod i en baggrund af talrige (tæppe-lignende) FGP. Det er muligt, at disse adenomer opstået godartet FGP. I en italiensk undersøgelse har adenomatøs eller dysplastiske ændringer inden FGP blevet rapporteret hos op til 44% af FAP-patienter [14]. Ligeledes en undersøgelse i American FAP-patienter fandt, at dysplasi blev påvist i 41% af patienter med FGP [4].
Vi bemærkede, at seks ud af ni patienter med gastrisk adenomer havde mindst én EGD inden for de foregående tre år, hvor gastrisk adenomer blev ikke rapporteret. Da disse adenomatøse læsioner kan være subtile og vanskeligt at skelne fra et tæppe af FGP, i nogle tilfælde adenomer sandsynligvis var blevet overset under tidligere endoscopies. I studier af ikke-FAP-patienter, mavens adenom /kræft miss renten med EGD var 11-19% [15, 16]. Størstedelen af ​​ubesvarede læsioner skyldtes endoscopist tilsyn [17]. I denne undersøgelse af FAP-patienter synes miss sats at være endnu højere.
Optimal forvaltning for gastrisk adenomer i de vestlige FAP-patienter er uklar på grund af en mangel på data vedrørende prognose og resultaterne af behandlingen. Iida, et al. [5] beskrev den naturlige historie af gastrisk adenomer hos japanske patienter med FAP. De konkluderede, at gastriske adenomer sjældent ændret sig over et længere tidsrum. En af 13 patienter med gastrisk adenomer udviklede mavecancer. Denne patient havde en gastrisk adenom, der ikke ændre sig i størrelse og morfologi i fire års opfølgning, men ondartet foci blev bekræftet ved endoskopisk biopsi. I vores serie, en patient havde et rørformet adenom med HGD, men ingen havde carcinom. Efter endoskopisk behandling og tæt opfølgning EGD, progression til mere avanceret neoplasi fra baseline patologi blev ikke set i nogen patienter. I betragtning af den manglende malignitet og reaktionen på endoskopisk terapi beskrevet i vores studie, foreslår vi endoskopisk forvaltning med omhyggelige periodiske overvågning undersøgelser som den foretrukne behandling for gastriske adenomer i FAP-patienter. Kirurgi bør forbeholdes patienter med adenomer har avancerede histologiske funktioner, der ikke endoskopisk ledelse.
APC
mutation data kun var til rådighed for tre patienter med gastrisk adenomer, hvilket ikke er nok til at gøre enhver kommentar på en mulig genotype /fænotype forhold. Men der er en velbeskrevet genotype /fænotype forhold i FAP 3 'APC Salg mutationer og desmoids tumorer [18]. I forlængelse heraf har en mulig sammenhæng mellem 3 'mutationer og gastrisk adenom blevet foreslået, som vi har bemærket, er der en signifikant højere forekomst af desmoid tumorer i FAP-patienter med gastrisk adenomer end dem uden gastrisk adenomer. Spigelman et al. [19] rapporterede en høj forekomst af gastrisk adenomer hos patienter med svær duodenal polypose. I deres undersøgelse, fem af seks patienter med gastrisk adenomer havde stadie III eller IV duodenal sygdom. I vores undersøgelse fandt vi ingen sammenhæng mellem forekomsten af ​​gastriske adenomer og avanceret duodenal polyposis. Selvom kronisk gastritis var forbundet med gastrisk adenomer, H. pylori-infektion blev ikke fundet i nogen af ​​disse patienter. Gennemgang af registreringer af patienter med gastrisk adenomer heller ikke identificere nogen indikation af autoimmun gastritis såsom vitamin B12-mangel eller hypothyroidisme. Selvom H. pylori ikke blev fundet i de gastriske biopsier af patienter med kronisk gastritis, er det muligt, at disse patienter kan have haft tidligere H. pylori-infektion, som var blevet udryddet.
Dette var en retrospektiv undersøgelse og er begrænset af manglen af systemiske og konsistente patientevalueringer. Som et resultat, kan vi har undervurderet den sande forekomst af gastrisk adenomer; imidlertid skal det bemærkes, at forekomsten af ​​gastrisk adenomer i vores undersøgelse ligner den tidligere Western erfaring [4]. Derudover er antallet af patienter med gastrisk adenomer i vores undersøgelse er relativt lille; og derfor kan undersøgelsen være underdimensioneret for at afsløre sande forskelle i risikofaktorer og resultater kliniske.
Konklusion
gastriske adenomer er almindelige hos patienter med FAP og kan være vanskeligt at identificere endoskopisk. Endoscopists bør have en høj grad af mistanke for gastriske adenomer i disse patienter og en lav tærskel for biopsi. I betragtning af den godartede kurset beskrevet, og at malign transformation er sjældne i vestlige FAP-patienter, konservativ ledelse med endoskopisk terapi og overvågning anbefales
Forkortelser
APC:.
Adenomatøs polypose coli

EGD:
gastroskopi
FAP:
familiær adenomatøs polypose
FGP:
fundiske kirtel polypper
HGD:
High-grade dysplasi
NSAID:
steroide anti-inflammatoriske lægemidler


PPI:.
Protonpumpehæmmere
erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendt filer til billeder. 13053_2013_457_MOESM1_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13053_2013_457_MOESM2_ESM.tif Forfatternes oprindelige fil til figur 2 konkurrerende interesser
Forfatterne har ingen konkurrerende interesser til at videregive
Forfattere bidrag
SN:. Undfangelsen og design, indsamling af data, analyse og fortolkning af data, udarbejdelse af artiklen. LAB: undfangelse og design, kritisk revision af artiklen for vigtige intellektuelle indhold. RIH: undfangelse og design, kritisk revision af artiklen for vigtige intellektuelle indhold. MK: analyse og fortolkning af data, samling af billeder, kritisk revision af artiklen for vigtige intellektuelle indhold. MER: indsamling af data, kritisk revision af artiklen for vigtige intellektuelle indhold. DLR-J: undfangelsen og design, indsamling af data, samling af billeder, kritisk revision af artiklen for vigtige intellektuelle indhold. Alle forfattere godkendt den endelige version af dette papir.

• Forekomst af Helicobacter pyloriand Epstein-Barr virus infektion i endoskopiske og mavecancerpatienter fra det nordlige Brasilien
• Gastric epitel dysplasi: egenskaber og langsigtede opfølgende resultater efter endoskopisk resektion efter morfologiske kategorisering