Modifierad endoskopisk submukosala dissektion med enukleation för behandling av gastriska subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet

Modifierad endoskopisk submukosala dissektion med enukleation för behandling av gastriska subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet Bild Sammanfattning
Bakgrund
Gastric subepitelial tumörer är vanligen symptomfria och observerades för övrigt under endoskopisk undersökning. Även om de flesta av dessa tumörer anses godartade, vissa har en potential för malign transformation, särskilt de som härrör från muscularis propria skiktet. För denna typ av tumör, är kirurgisk resektion standardbehandling av val. Med den senaste tidens tillkomsten av endoskopiska resektion tekniker och anordningar, endoskopisk submukosala dissektion (ESD) har betraktats som ett alternativt sätt att behandling. Syftet med denna studie är att visa att det är möjligt att en modifierad ESD teknik med enukleation för att avlägsna gastric subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet, och att utvärdera effekt och säkerhet.
Metoder
Från november 2009 till maj 2011, totalt 16 patienter fick en modifierad ESD med enukleation för sina subepitelial tumörer. Alla tumörer var mindre än 5 cm och har sitt ursprung från muscularis propria skiktet i magen, såsom visas genom endoskopisk ultraljudsundersökning (EUS). Förfarandet genomfördes med en isolerad spets kniv 2. Patientens demografi, tumörstorlek och patologisk diagnos, förfarande tid, förfarandet relaterad komplikation, och behandlingsresultat granskades.
Resultat
Femton av de sexton tumörerna var framgångsrika komplett resektion. Den genomsnittliga tumörstorleken mätt med EUS var 26,1 mm (intervall: 20-42 mm). Den genomsnittliga procedurtiden var 52 minuter (intervall: 30-120 minuter). Endoskopiska funktioner i 4 tumörerna pedunculated och 12 var fastsittande. Deras immunohistokemisk diagnos var c-kit (+) stromal tumör i 14 patienter och leiomyom hos 2 patienter. Det fanns ingen procedurrelaterade perforering eller öppen blödning. Under en genomsnittlig uppföljning varaktighet 14,8 månader (intervall: 6-22 månader), fanns det ingen tumörrecidiv eller metastaser
Slutsatser
Med användning av en modifierad ESD med enukleation för behandling av gastriska subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria. lager och större än 2 cm, kan total resektion utföras framgångsrikt utan allvarlig komplikation. Det är ett säkert och effektivt alternativ till kirurgisk behandling för dessa tumörer av 2 till 5 cm i storlek.
Nyckelord
Endoskopisk submukosala dissektion gastrointestinala stromacellstumörer Endoskopisk ultraljud Bakgrund
subepitelial tumörer är en ovanlig enhet övre gastrointestinala ( GI) tarmkanalen med en beräknad total prevalens av 0,3% [1]. De flesta av de gastriska subepitelial tumörer är asymtomatiska och observerades för övrigt under endoskopisk undersökning. Även om dessa tumörer anses godartade, vissa har en potential för malign transformation, särskilt de som härrör från muscularis propria skiktet [2]. Denna senare grupp av subepitelial tumörer kan ytterligare klassificeras som gastrointestinala stromacellstumörer (GIST), myogena tumörer och neurogen tumörer. Den vanligaste är GIST. För symtomatisk större (> 3 cm) GIST, är kirurgisk resektion dagens standardbehandling av val. Det har rekommenderats att endoskopisk övervakning var 6-12 månader är tillräckligt för de mindre GIST mindre än 2 cm i storlek [3], även om naturhistoria av dessa mindre tumörer har aldrig klarlagts. Miettinen et al. [4] följt 1055 patienter med gastric GIST på mellan 2-5 cm i storlek efter kirurgiskt avlägsnande och observerade en risk 1,9-16% av metachronous metastas eller tumörrelaterade dödsfall.
Under de senaste åren, en nyligen utvecklad teknik, endoskopisk submukosala dissektion (ESD), har framgångsrikt introducerats för behandling av tidig mag-tarmcancer [5]. Denna teknik gör total resektion av stora mucosal skada möjligt. Några endoscopists har försökt använda ESD teknik för förvaltning av de subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet. Syftet med denna studie är att visa att det är möjligt att en modifierad ESD teknik med enukleation för att avlägsna större subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet, och att utvärdera effekt och säkerhet.
Metoder Review, en retrospektiv diagram översyn var genomförts. Totalt 16 patienter (6 män och 10 kvinnor, medelålder, 51,9 år gammal, intervall: 35-65) fick behandling mellan november 2009 och maj 2011. Alla hade endoskopi, EUS, och datortomografi (CT) av buken före ESD. Patienter som hade tumör som är större än 5 cm i storlek mätt med EUS eller tumör i samband med magsår, som presenteras med öppen tumör blödning eller avlägsna metastaser uteslöts. EUS utfördes med en mekaniker radial scanning echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5-12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japan), en elektronisk radial scanning echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz, Olympus Optical, Tokyo , Japan), eller en ultraljuds miniatyr katetersond (UM-2R, 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Alla subepitelial tumörer diagnostiserades som härrör från muscularis propria skiktet i magen. Godkännande av denna retrospektiva studie erhölls från vår Institutional Review Board (CGMH 101-0432B).
Alla patienter på sjukhus för ESD terapi enligt informerat samtycke. Sedering tillhandahölls genom intravenös administrering av midazolam och meperidin. Den modifierade ESD tekniken utfördes med användning av en standard endoskop kopplat med en hjälp vattenstråle (GIF-Q260J; Olympus Optical, Tokyo, Japan). Förfarandet (Figur 1) startas genom att injicera 5 ml av normal saltlösning i submucosa skiktet vid den proximala änden av den subepitelial tumören för att skapa en submukosala vätskepool. En färdigskurna gjordes med en nål kniv (CD-1 L, Olympus Optical, Tokyo, Japan) vid injektionsstället vid 30w av PulseCut långsam läge från en elektrokirurgisk generator (ESG-100, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Nålen kniv infördes sedan för att göra ett längsgående snitt först, följt av en tvärgående incision i sidled på sidorna av tumören, som orange flagning (Figur 2). Således var en väl avgränsade inkapslad tumör exponeras. Den isolerade spets kniv 2 (IT-kniv 2, KD-611 L, Olympus Optical, Tokyo, Japan) placerades att dissekera bindväv mellan tumören och submukosa. När submukosa var helt separerade från tumören, var den underliggande muscularis propria dissekeras bort för att lyfta tumören. Därefter tillsattes tumören skars ut med IT-kniv 2. När tumören var belägen vid fundus, var det slutliga steget av dissekerings utförts med tekniken med polypektomi (Figur 2f) genom utnyttjande av en diatermi snara (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokyo, Japan) aktiveras vid 40W. Alla tumörer hämtas av ett nät. Figur 1 en gastrisk subepitelial tumör som härrör från muscularis propria skiktet opererande med den modifierade ESD med enukleation. en. Endoskopisk bild av mag subepitelial tumören vid gastric hög kropp. b. Endoskopisk ultraljud (EUS) visade en inhomogen hypoechoic tumör som härrör från muscularis propria skiktet. c. En färdigskurna och längsgående snitt i slemhinnan. d. Sido dissektion med en isolerad spets kniv 2 utsätta en inkapslad tumör. e. En lätt hantel-formade tumören enukleation. f. Ingen synlig rest tumör vid sår bas. g. En vitaktig ärr visades 2 månader efter dissekering. h. EUS uppvisade milda förtjockning av det andra skiktet och ingen återkommande tumör i muscularis propria skiktet.
Figur 2 Schematisk illustration av den modifierade endoskopisk submukosala dissektion för subepitelial tumör härrörande från muscularis propria skiktet. en. Subepitelial tumör; SM (submukosa); MP (muscularis propria). b. En longitudinell snitt genom isolerad spets kniv 2. c. Tvär snitt (orange peeling metod). d. Tumör exponeras efter lateral dissekering. e. Tumör slutligen dissekeras av isolerad spets kniv 2, eller f. Genom snara polypectomy (vid fundus).
Total resektion definierades som avsaknad av tumörkvarleva på endoskopisk vy efter resektion (figur 1F). Perforering definierades som ett synligt hål eller extraluminal struktur under förfarandet eller fri luft på vanligt buken film nästa dag. Overt blödning definierades som klarrött blod kräkningar, stanna avföring passage eller en droppe hemoglobinnivå i 24 timmar ≥2 g /dl. Buksmärta utvärderades med Visual Analogue Scale (VAS).
Tumörprov lämnades för hematoxylin och eosin och immunhistokemisk färgning av CD 34, CD 117 (c-kit), glattmuskelaktin (SMA), och S-100 markör . Mitotiskt index (antal mitos under hög effekt fält) bedömdes. Dessa tumörer färgade positivt för både CD 34 och CD 117 och negativa för SMA diagnostiserades som GIST, som positivt för SMA och negativa för både CD 34 och CD 117 diagnostiserades som leiomyom, och de positiva för S-100 diagnostiserades som neurogen tumör .
Samtliga patienter observerades under 48 timmar efter ESD. En protonpumpinhibitor administrerades. Samtliga patienter genomgick endoskopisk undersökning vid 2 månader senare, EUS eller datortomografi undersökning var 6 månader för ett år, och var 12: e månad.
Resultat
Patientens demografiska egenskaper, tumörplacering, endoskopiska funktioner, och behandlingsresultat sammanfattas i tabell 1. Den genomsnittliga storleken hos de subepitelial tumörer mätt genom EUS var 26,1 mm (intervall: 20 till 42 mm). Nio lesioner belägen vid gastric kroppen 3 vid fundus, tre på antrum och en vid den övre magmunnen. Den genomsnittliga procedurtiden var 52 minuter (intervall: 30-120 minuter). Fyra tumörer pedunculated och 12 var fastsittande. Femton av de sexton tumörerna var framgångsrik total resektion. Immunohistokemisk studie av dessa 15 tumörer visade GIST i 13 patienter och leiomyom hos 2 patienter. Mitotiskt index var låg (mindre än 5 mitos per 50 HPF) i alla tumörer. Den enda tumör som inte kunde vara helt opererande var den största (42 mm). Denna tumör följs tätt till det underliggande muscularis propria lager. Denna patient remitterades för kirurgisk resektion. Den patologiska diagnosen var en GIST med låg mitotisk index.Table 1 Tumör egenskaper och behandlingsresultat för den modifierade endoskopisk submukosala dissektion med enukleation för gastric subepitelial tumörer
Boett nr.
Ålder (y) /kön

plats
Endoskopisk funktion
tumörstorlek (mm)
Komplett resektion
ordningen tid (minuter)
komplikation
patologi /(mitos /HPF
uppföljningsperiod (mo) /Återfall
en
66 /F
hög kropps AW
pedunculated
28
Y
45
N
GIST /< 5/50
22 /N 2
55 /F
hög kropps AW
Sessile
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N
3
49 /F
hög kropps AW
Sessile
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N 4
35 /M
Antrum AW
Sessile
22
Y
35
Pain
GIST /< 5/50
20 /N
5
47 /M
hög kropps AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle kropp PW
Sessile
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
Mellan kropp GC
pedunculated
21
Y
30
Pain
GIST /< 5/50
15 /N
10
49 /F
Antrum PW
Sessile
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11 39 /F
Hög kroppen AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High kropp AW
Sessile
25
Y
45
Pain
GIST /< 5/50
9 /N
15
47 /F
Hög kroppen AW
Sessile
21
Y
45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F
Antrum PW
pedunculated
27
Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, gastrointestinal stromal tumör; AW, främre vägg, PW, bakre vägg;. GC, större krökning
Mindre blödningar observerades under förfarandet och lyckats i alla fall med Coagrasper (FD-410LR, Olympus Optical, Tokyo, Japan) på 80w av SoftCoag . läge det fanns ingen procedurrelaterade perforering Tre patienter upplevde mild epigastrisk smärta (VAS 2) efter ingreppet, och deras symtom avtog inom 2 dagar Under en genomsnittlig uppföljning varaktighet 14,8 månader (intervall:.. 6-22 månader ), det fanns ingen kvarvarande eller återkommande tumör hittades Diskussion och slutsats.
histologisk diagnos av gastric subepitelial tumörer är svårt. endoskopisk biopsi ofta misslyckas med att erhålla tillräcklig vävnad från den djupa lager av magen. EUS erbjuder ett alternativ modalitet för diagnos genom att visa sitt lager av ursprung, form, gräns, storlek och konsistens ekogenicitet. Dessa parametrar har visat sig förutsäga dess malign potential av GIST, med en känslighet på 83% -86% och en specificitet på 76% -80% [6, 7]. Dessutom EUS styrd finnålsaspiration för cytologi (FNAC) [6] eller Tru-cut biopsi [8] ger tillräckligt vävnad för histopatologisk och immunohistokemisk diagnos. Polkowski et al. [9] rapporterade en diagnostisk avkastning på 67% (0% -94%) av EUS-FNAC, och 91% (87% -100%) av EUS styrd biopsi. Men fortfarande beräkning av mitotiskt index svårt att använda vävnad kärna som erhållits från antingen nålar, och provtagning partiskhet förvirrar tolkningen ytterligare. Hotell med senaste tillkomsten av endoskopiska resektion tekniker kan endoscopists nu ta bort slemhinnor eller submukosala tumörer genom endoskopisk mukosaresektion (EMR) [10, 11]. Ändå total resektion av subepitelial tumörer större än 2 cm i storlek och som har sitt ursprung från muscularis propria skiktet förblir svårt av EMR. Nyligen har ESD införts för behandling av tidiga cancer i mag-tarmkanalen [5]. Det medger fullständig resektion av ytliga skador Oberoende av deras storlek. Med utvecklingen av endoskopiska resektion tekniker och anordningar, endoskopisk behandling för tumörer med ursprung från muscularis propria blev möjlig. Park et al. [12] först visade endoskopisk enukleation av esophagogastric subepitelial tumörer med hjälp av IT-kniv. Fjorton av de 15 (93,3%) subepitelial tumörer framgångsrikt opererande. Av dessa tumörer, elva härstammar från muscularis propria skiktet och 5 var GIST. Shim et al. [11] beskrivit flera verktyg för ESD med enukleation av subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet, inklusive elektro snara, skärande kniv och IT-kniv. Lee et al. [13] uppnått framgångsrik resektion av 9 av 12 gastric subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet genom IT-kniv, medan de återstående tre delvis avlägsnas genom EMR med ett lock. GIST med låg malign potential diagnostiserades i 8 fall och leiomyom i 4 fall. I vår studie, femton av de 16 subepitelial tumörer resekterades helt i ett stycke genom användning av en modifierad ESD med enucleation. Fristationen tekniken i denna studie var liknande den av Park et al. [12]. Men i stället för att göra ett längsgående snitt ensamt, var en ytterligare tvärgående snitt för att de laterala sidorna av tumören gjorde. Denna ytterligare snitt, som orange skalning, exponerar tumören och dess underliggande muscularis propria skiktet tydligare, så att fullständig dissektion av tumören lättare kan utföras. Den enda tumör som inte kunde vara helt opererande var den största av 42 mm i storlek, på grund av sin breda kontaktyta med underliggande muscularis propria lager, denna patient fick kirurgisk behandling. Placeringen av tumören är en källa till oro när du utför den här proceduren. Mer tid förbrukades för resektion av tumören i fundus än i kroppen eller antrum. Detta beror på att retroflexion av endoskopet bringar IT kniven två vertikalt orienterad till muscularis propria skiktet, dissektion är svårare som följd. I vårt fall har vi använt tekniken med polypektomi stället genom användning av en elektrokirurgisk snara i det slutliga steget av tumörresektion framgångsrikt. Alla GIST vi bort inkapslades som tillät fullständig dissekering. Patologisk undersökning vid låg effekt fältet bekräftade närvaron av en intakt och tunn fibrös kapsel (Figur 3). Figur 3 patologi GIST efter ESD med enukleation. en. En väldefinierad tumör omgiven av en tunn kapsel (Hematoxylin-eosin, 1 x). b. En spindel cell tumör omgiven av fibrös vävnad (Hematoxylin-eosin, 400x). c. Tumörcellerna är positiva för c-Kit med immunhistokemisk färgning (200x).
De två vanligaste ESD relaterade komplikationer är perforation och blödning. Perforering risk efter endoskopisk resektion av subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet har uppskattats 0-28% [12-14]. Den vanligaste platsen för perforeringen är fundus. Ändå är de flesta av de perforeringar är små och kan förvaltas framgångsrikt av endoskopisk tillämpning av hemoclips och utan behov av kirurgiskt ingrepp. De flesta av studierna rapporterades, ingen uppenbar blödning under endoskopisk resektion. I denna studie var det ett bra resultat (15-16) för fullständig resektion av den modifierade ESD med enukleation vi infört. Ingen procedurrelaterade perforering eller öppen blödning inträffade. Mindre blödning under förfarandet var vanligt men tillräckligt hemostas var alltid uppnås. Epigastriesmärta var vanligen lindriga.
Miettinen serie, är storleken på GIST mellan 2 och 5 cm, det finns en 1,9% av tumörrelaterad dödlighet eller fjärrmetastaser när mitotiska indexet är mindre än eller lika med 5 mitos per 50 HPF, och en 16% när mitotiska indexet är högre än 5 mitos per 50 HPF [15]. De flesta av de gastriska subepitelial tumörer i vår serie var GIST (14/16), deras storlek varierar från 2 till 5 cm och de hade alla mitosindexet av mindre än 5 per 50 HPF. Vi följde våra patienter under i genomsnitt 14,8 månader. Det fanns ingen lokalt återfall eller avlägsna metastaser. Dock är långsiktig uppföljning föreslås.
Sammanfattningsvis presenterar vi en modifierad ESD med enukleation för fullständig resektion av gastric subepitelial tumörer med ursprung från muscularis propria skiktet och större än 2 cm. Detta förfarande bevarar integriteten i magen och förkortar sjukhusvistelse. Det är ett säkert och effektivt alternativ till kirurgisk behandling.
Författare bidrag
C-YY, L-JM deltagit i att skriva manus. T-MH och N-SC deltog i studiedesign. C-CT deltog i dataanalys och tolkning. C-TC deltog i patologisk tolkning. Y-KC hjälpte till med utarbetandet av manuskriptet. C-YY, L-JM och N-SC godkänt den slutliga manuskriptet
Förkortningar
ESD.
Endoskopisk submukosala Dissection
GIST:
gastrointestinala stromacellstumörer
EUS:
Endoskopisk Ultrasonography
EUS-FNAC:
EUS styrda finnålsaspiration för cytologi
EMR:
Endoskopisk mukosaresektion
CT:
datortomografi
IT-kniv 2:.
Insulated-tip kniv 2.

förklaringar
Acknowledgements
författarna tackar Mr Wen-Hui Kou för att skissa illustrationerna
Författare "original inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar inga motstridiga intressen.

• Låg noggrannhet av endoskopisk ultraljud för detaljerad T iscensättning i gastric cancer
• Effektiviteten av CO2-insuffleras endoskopisk submukosala dissektion med duodenal ballong ocklusion metod för tidig matstrupen eller magsäckscancer: en randomiserad fall kontroll prospektiv studie