Modifikovaná endoskopická submukóznu pitvy s enuklaci pre liečbu žalúdočných subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria layer

modifikované endoskopická submukóznu pitvy s enuklaci pre liečbu žalúdočných subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstvy
abstraktné
pozadia
žalúdočné subepiteliální nádorov sú zvyčajne asymptomatické a pozoroval náhodne pri endoskopickom vyšetrení. Hoci väčšina týchto nádorov sú považované za neškodné, niektoré z nich majú potenciál pre malígne transformácie, najmä tých, ktoré pochádzajú z muscularis propria vrstvy. U tohto typu nádoru, chirurgický postup je štandardnou liečbou voľby. S nedávnym príchodom endoskopických resekčných techník a zariadení, endoskopická submukóznu pitva (ESD) bol považovaný ako alternatívny spôsob liečby. Cieľom tejto štúdie je demonštrovať uskutočniteľnosť modifikovanej ESD technikou s enuklaci na odstránenie žalúdočných subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstvy, a zhodnotiť jeho účinnosť a bezpečnosť.
Metódy
Od novembra 2009 do mája 2011, celkom 16 pacientov dostávalo modifikované ESD s enukleácie pre svoje subepiteliální nádorov. Všetky nádory boli menšie ako 5 cm a vzniklo z muscularis propria vrstvy žalúdka, ako je znázornené endoskopické ultrasonografia (EUS). Tento postup bol vykonaný s demografia izolovaným-špička noža 2. od pacienta, veľkosť tumorov a patologické diagnózy, časový postup, postup súvisiace komplikácie a výsledok liečby boli preskúmané.
Výsledky
pätnásť nádorov šestnástich boli úspešné dokončenie resekcia. Stredná veľkosť nádoru meraný EUS bol 26,1 mm (rozsah: 20-42 mm). Priemerná doba konania bola 52 minút (rozsah 30-120 minút). Endoskopické charakteristiky 4 nádorov boli stopkaté a 12 boli prisadlým. Ich imunohistochemické diagnóza bola c-kit (+) stromálny tumor u 14 pacientov a leiomyóm u 2 pacientov. Nebolo perforácia procedúry súvisiace alebo zjavné krvácanie. Pri priemernej dobe sledovania až dĺžke 14,8 mesiacov (rozmedzie: 6-22 mesiacov), nebolo recidíve nádoru alebo metastázy
Závery for S modifikovaný ESD s enukleácie pre liečbu žalúdočných subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria. vrstvy a väčšie ako 2 cm, úplné resekcii môže byť úspešne vykonaný bez závažné komplikácie. Je to bezpečná a účinná alternatíva k chirurgickej liečbe týchto nádorov 2 až 5 cm vo veľkosti.
Kľúčové
endoskopická submukóznu pitva gastrointestinálne stromálne nádory endoskopická sonografia pozadí
subepiteliální nádory sú nezvyčajné subjektom hornej časti gastrointestinálneho traktu ( GI) trakte s odhadovanou celkovou prevalenciou 0,3% [1]. Väčšina žalúdočných subepiteliální nádorov je asymptomatická a pozorované náhodne pri endoskopickom vyšetrení. Aj keď sú tieto nádory sú považované za neškodné, niektoré z nich majú potenciál pre malígne transformácie, najmä tých, ktoré pochádzajú z muscularis propria vrstvy [2]. Táto druhá skupina subepiteliální nádorov môžu byť ďalej klasifikované ako gastrointestinálnom strómovými tumorom (GIST), Myogénne nádorov, a neurogénna nádory. Najbežnejšou z nich je GIST. Symptomatické väčší (viac ako 3 cm) GIST, chirurgická resekcia je súčasná štandardnou liečbou voľby. Bolo odporučené, aby endoskopický sledovanie raz za 6-12 mesiacov je dostačujúca pre tých menšie GIST menšie ako 2 cm vo veľkosti [3], aj keď prírodné histórii týchto nádorov menších nebol nikdy objasnený. Miettinen et al. [4] a následne 1055 pacientov so žalúdočnými GIST v rozmedzí od 2 do 5 cm, veľkosť po chirurgickom odstránení a pozoroval riziko o 1,9 až 16% z metachronních metastáz alebo úmrtie nádorom spojené.
V posledných rokoch, je novo vyvinutá technika, endoskopická submukóznu rozrábky (ESD), bol úspešne zavedený pre liečbu rakoviny gastrointestinálneho traktu, predčasného [5]. Táto technika umožňuje úplné resekcii hrubého lézie na sliznici uskutočniteľné. Niekoľko endoscopists sa pokúsili použiť ESD techniku pre riadenie subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstvy. Cieľom tejto štúdie je demonštrovať uskutočniteľnosť modifikovanej ESD technikou s enuklaci za účelom odstránenia väčších subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstvy, a zhodnotiť jeho účinnosť a bezpečnosť.
Metódy
retrospektívnej štúdie bolo graf vykonané. Celkom 16 pacientov (6 mužov a 10 žien, priemerný vek 51,9 rokov, rozpätie: 35-65) podstúpila liečbu v období od novembra 2009 do mája 2011. Všetci mali endoskopie EUS a počítačová tomografia (CT) brucha pred ESD. U pacientov, ktorí mali nádor väčší ako 5 cm vo veľkosti, merané EUS alebo nádorom spojené s vredmi, ktorý predstavil s zjavné nádoru krvácaním, alebo vzdialené metastázy boli vylúčené. EUS bola vykonaná s mechanickým radiálnym skenovania echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5 až 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japonsko), elektronický radiálne skenovanie echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz, Olympus Optical, Tokyo , Japonsko), alebo ultrazvukový katéter miniatúrne sonda (UM-2R, 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japonsko). Všetky subepiteliální nádory boli diagnostikovaní za vznikajúce z muscularis propria vrstvy žalúdka. Schválenie tejto retrospektívnej štúdii boli získané z našej ústavnej etickou komisiou (CGMH 101-0432B).
Všetci pacienti boli hospitalizovaní pre terapiu ESD na základe informovaného súhlasu. Sedácia bola poskytnutá intravenóznej podávaní midazolamu a meperidínu. Upravený ESD technika bola vykonávaná s použitím štandardného endoskopu spolu s pomocným vodným lúčom (GIF-Q260J; Olympus optický, Tokyo, Japonsko). Postup (obrázok 1), začal vstreknutím 5 ml fyziologického roztoku do submukóze vrstvy na proximálnom konci subepiteliální nádoru vytvárať bazén submukóznu kvapalné. Precut bol robený s ihlovým nožom (CD-1 l; Olympus Optical, Tokyo, Japonsko) v mieste vpichu u 30W z PulseCut spomalenom režime z elektrochirurgického generátora (ESG-100, Olympus Optical, Tokyo, Japonsko). Ihla nôž bol potom vložený, aby pozdĺžny rez prvý, nasledované priečnym rezom priečne k stranám nádoru, rovnako ako oranžové lúpaním (obrázok 2). Tak, dobre vyznačené zapuzdrené tumor bol vystavený. Izolovaný-špička noža 2 (IT-nôž 2, KD-611 L, Olympus Optical, Tokyo, Japonsko) bol umiestnený pitvať spojivového tkaniva medzi nádorom a submukóze. Kedy bol Submucosa úplne oddelené od nádoru, podkladové muscularis propria sa vyberú preč zdvihnúť nádor. Následne, nádor bol vystrihnutý pomocou IT nožom 2. Keď sa nádor nachádza v očnom pozadí, konečný krok pitve bolo vykonané technikou polypektómia (obrázok 2f) za použitia vstupnej elektrokauterizáciu pascu (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokyo, Japonsko) napájaný na 40W. Všetky nádory boli vyvolané pomocou siete. Obrázok 1 A žalúdočné subepiteliální nádor pochádzajúci z muscularis propria vrstvy bola vykonaná resekcia modifikovanú ESD s enukleácie. a. Endoskopický pohľad na žalúdočné subepiteliální nádoru v žalúdku vysoké telo. b. Endoskopická ultrasonografia (EUS) odhalilo nehomogénne hypoechogenní nádor vzniká z muscularis propria vrstvy. c. Precut a pozdĺžny rez sliznice. d. Bočné pitva s izoláciou proti prevrhnutiu nožom 2 vystavenie zapuzdrenou nádor. e. Mierne nádor činka v tvare bol enukleovány. f. Žiadna viditeľná reziduálne tumor na báze vredu. g. Belavý jazva bola preukázaná 2 mesiace po pitve. h. EUS pozorované mierne zosilnenie druhej vrstvy a bez recidívy nádoru v muscularis propria vrstvy.
Obrázok 2 schematické znázornenie modifikovaného endoskopické submukóznu disekcia pre subepiteliální nádor pochádzajúci z muscularis propria vrstvy. a. Subepiteliální nádor; SM (Submucosa); MP (muscularis propria). b. Pozdĺžny rez vykonáva izolovaná-hrotu nôž 2. c. Priečne incízie (oranžová metóda peeling). d. Tumor vystavený po bočnom reze. e. Nádor bol nakoniec členitý izoláciou proti prevrhnutiu nožom 2, alebo f. Od osídla polypektómia (na očnom pozadí).
Úplné resekcii bola definovaná ako absencia nádoru zvyšku na endoskopické pohľadu po resekcii (obrázok 1F). Perforácia bola definovaná ako viditeľné diery alebo extraluminal štruktúry v priebehu konania alebo voľného vzduchu na bežný brušné filme nasledujúceho dňa. Zjavné krvácanie bolo definované ako jasne červené krvinky zvracanie, dechtovitá stolica priechod alebo poklesu hladiny hemoglobínu v 24 hodín ≥2 g /dl. Bolesť brucha bola vyhodnotená pomocou vizuálnej analógovej stupnice (VAS).
Tumor vzorka bol predložený na hematoxylínom a eosínu a imunohistochemické farbenie CD 34, CD 117 (c-kit), hladká svalovina aktínu (SMA) a S-100 markeru , Mitotický index (počet mitózy pod high-power pole) bola hodnotená. Tieto nádory zafarbené pozitívny na CD 34 a CD 117 a negatívne na SMA bola diagnostikovaná ako GIST, tie pozitívne pre SMA a negatívne ako pre CD 34 a CD 117 bola diagnostikovaná ako myómu, a tie pozitívne na S-100 bola diagnostikovaná ako neurogénna nádor .
boli pozorované Všetci pacienti po dobu 48 hodín po ESD. Inhibítor protónovej pumpy bol podávaný. Všetci pacienti podstúpili endoskopické vyšetrenie na 2 mesiace neskôr, EUS alebo CT vyšetrenie každých 6 mesiacov po dobu jedného roka, a potom každých 12 mesiacov demografické charakteristiky.
Výsledky
pacienta, lokalizácia nádoru, endoskopické rysy, a výsledok liečby sú zhrnuté v tabuľke 1. priemerná veľkosť nádorov subepiteliální meraných EUS bol 26,1 mm (rozsah: 20-42 mm). Deväť lézie boli umiestnené na žalúdočné telo, 3 na očnom pozadí, 3 v dutine a 1 u kardia. Priemerná doba konania bola 52 minút (rozsah 30-120 minút). Štyri nádory boli stopkaté a 12 boli prisadlým. Pätnásť z nádorov šestnástich boli úspešné dokončenie resekcia. Imunohistochemické štúdie z týchto 15 nádorov ukázala GIST u 13 pacientov a leiomyóm u 2 pacientov. Mitotický index bol nízky (menej ako 5 mitózy na 50 HPFS) u všetkých nádorov. Jediný nádor, ktoré nemohli byť úplne resekovat bol najväčší (42 mm). Tento nádor prilepená tesne k základovej muscularis propria vrstvy. Tento pacient bol odoslaný k chirurgickej resekcii. Patologická diagnóza bola GIST s nízkou mitotickú index.Table 1 charakteristík nádoru a liečebných výsledkov modifikovaného endoskopického podslizničním pitve sa enuklaci pre žalúdočné subepiteliální nádorov
Prípad č.
Age (y) /Sex

Umiestnenie
endoskopické funkcie
nádoru (mm)
Kompletné resekcia
časového postupu (minúty)
komplikácie
patológie /(mitóza /HPF
Follow-up obdobie (mO) /Opakovanie
1
66 /F
zvýšenú telesnú AW
stopkaté
28
Y 45
N
GIST /< 5/50
22 /N
2
55 /F
High telo AW
sessile
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N Sims 3
49 /F
zvýšenú telesnú AW
sessile
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N
4
35 /M
dutine AW
sessile
22
Y
35
bolesť
GIST /< 5/50
20 /N
5
47 /M
vysoká telo AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle Telo PW
sessile
27
Y 45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
stredového telesa GC
stopkaté
21
Y
30
bolesť
GIST /< 5/50
15 /N
10
49 /F
dutine PW
sessile
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /F
High telo AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High Telo aw
sessile
25
Y 45
bolesť
GIST /< 5/50
9 /N
15
47 /F
Vysoká telo AW
prisadlým
21
Y 45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F
dutine PW
stopkaté
27
Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, gastrointestinálne stromálny tumor; AW, predná stena, PW, zadné steny ,. GC, väčšie zakrivenie
menšie krvácanie bolo pozorované počas postupu a bol úspešne zvládol vo všetkých prípadoch s Coagrasper (FD-410LR; Olympus Optical, Tokio, Japonsko) pri 80W z SoftCoag . režim Nebolo perforácie postup súvisiaci Traja pacienti prekonali mierne bolesti v nadbrušku (VAS 2) po zákroku a ich symptómy odzneli počas 2 dní Pri priemernej dobe sledovania-up trvania 14,8 mesiacov (rozmedzie: .. 6-22 mesiacov ), neexistuje žiadny reziduálne tumor alebo opakujúce sa nájdený.
Diskusie a uzavretie
histologickej diagnóze žalúdočných subepiteliální nádorov je ťažké. endoskopické biopsia často nepodarí získať zodpovedajúce tkaniva z hlbokej vrstvy žalúdka. EUS ponúka alternatívne modalitu pre diagnózu tým, že ukazuje jeho vrstva pôvodu, tvaru, hranice, veľkosti a textúry echogenicity. Tieto parametre boli preukázané, že predpovedať jeho malígny potenciál GIST, s citlivosťou 83% -86% a špecifickosťou 76% -80% [6, 7]. Okrem toho EUS navádzaním odsatie drobnú ihlou pre cytológie (FNAC) [6] alebo Tru-cut biopsia [8] poskytuje dostatok tkaniva pre histopatologické a imunohistochemické diagnostiky. Polkowski et al. [9] popísali diagnostickú výťažok 67% (0% -94%) pomocou EUS-FNAC, a 91% (87% -100%) biopsiou EUS navádzaním. Avšak výpočet mitotický index je stále ťažké používať jadro tkaniva získané buď z ihiel, a vzorkovacia zaujatosť ďalej zmätie výklad.
S nedávnym príchodom endoskopické resekcia techník, endoscopists môžu teraz odstrániť slizníc alebo submukóznu tumory resekciou endoskopická slizničnej (EMR) [10, 11]. Napriek tomu úplnej resekcii subepiteliální nádorov väčších ako 2 cm vo veľkosti a tie pochádzajúce z muscularis propria vrstvy zostávajú ťažké EMR. V poslednej dobe, ESD bol zavedený pre liečbu skoré rakoviny gastrointestinálneho traktu [5]. To umožňuje kompletné resekcii povrchné lézie irregardless ich veľkosti. S vývojom endoskopických resekčných techník a zariadení, endoskopická liečba nádorov pochádzajúcich z muscularis propria bolo možné. Park et al. [12] najprv demonštrovaný endoskopické enukleácie esophagogastric subepiteliální nádorov pomocou IT nôž. Štrnásť z 15 (93,3%) subepiteliální nádorov boli úspešne resekcia. Z týchto nádorov, jedenásť pochádzal z muscularis propria vrstvy a 5 boli GIST. Shim et al. [11] popísal niekoľko nástrojov pre ESD s enukleácie subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstvy, vrátane elektrochirurgické osídla, rezanie nožom a IT nožom. Lee et al. [13] dosiahnuť úspešné resekcii 9 z 12 žalúdku subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstvy IT-nožom, zatiaľ čo zvyšné 3 boli čiastočne odstránené EMR s uzáverom. GIST s nízkym malígnym potenciálom bol diagnostikovaný v 8 prípadoch a myómu v 4 prípadoch. V našej štúdii, pätnásť z 16 subepiteliální nádorov boli úplne resekována v jednom kuse pomocou modifikovaného ESD s enukleácie. Resekcia technika v tejto štúdii bola podobná, že by Park et al. [12]. Ale namiesto toho, aby sám pozdĺžny rez, bola vykonaná ďalšia priečny rez na bočných stranách nádoru. Táto dodatočná rez, ako oranžová lúpaním, vystavuje nádoru a jeho základná muscularis propria vrstvu jasnejšie, takže kompletné disekcia nádoru môžu byť ľahšie vykonať. Jediný nádor, ktoré nemohli byť úplne resekovat bola najväčšia z 42 mm, ktoré vďaka svojmu širokému kontaktné oblasti s podkladovej muscularis propria vrstvy, tomuto pacientovi podaná chirurgickú liečbu. Umiestnenie nádoru je bod záujmu pri vykonávaní tohto postupu. Viac času bolo spotrebované pre resekcii nádoru v očnom pozadí, než tie, ktoré v tele alebo v dutine. To je preto, že cerebrálnost endoskopu prináša IT nôž 2 vo vertikálnej polohe na muscularis propria vrstvy, disekcia je ťažšie v dôsledku. V našom prípade sme použili techniku polypektómia miesto použitím elektrochirurgického pascu v poslednom kroku resekcia nádoru úspešne. Všetky GIST sme odstránili boli zapuzdrené, ktorá umožnila kompletné pitvu. Patologické vyšetrenia na nízkou spotrebou pole potvrdila prítomnosť neporušeného a tenké vláknité kapsule (obrázok 3). Obrázok 3 Patológia GIST potom, čo ESD s enuklaci. a. Dobre definovaný nádor obklopený tenkou kapsule (Hematoxylin eozín, 1 x). b. Vreteno nádorových buniek obklopený vláknité tkaniva (Hematoxylin eozín, 400x). c. Nádorové bunky sú pozitívne na c-Kit s imunohistochemickým farbením (200x).
Dve obyčajné komplikácie ESD súvisiace sú perforácia a krvácanie. Perforácia riziko po endoskopickej resekcii subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstva bola odhadnutá z 0-28% [12-14]. Najčastejšou umiestnenie perforácie je fundus. Avšak, väčšina z perforáciou sú malé a je možné úspešne liečiť pomocou endoskopickej aplikáciu hemoclips a bez potreby chirurgického zákroku. Väčšina štúdií hlásený, žiadne zjavné krvácanie počas endoskopických resekcii. V tejto štúdii bol vysokú úspešnosť (15/16) pre úplné resekcii modifikovanú ESD s enuklaci sme predstavili. No perforácia procedúry súvisiace alebo zjavné krvácanie došlo. Menšie krvácanie v priebehu konania bola obyčajná, ale adekvátne hemostázy bolo vždy dosiahnuté. Bolesť v epigastriu bolo zvyčajne mierne.
V sérii Miettinen je, veľkosť GIST sa pohybuje medzi 2 a 5 cm, je 1,9% úmrtnosti súvisiacej s nádorom alebo vzdialených metastáz, keď mitotický index je menší než alebo rovná 5 mitózy na 50 HPFS a 16%, keď index mitotický je vyšší ako 5 mitóza za 50 HPFS [15]. Väčšina žalúdočných subepiteliální nádorov v našom seriáli boli GIST (14/16), ich rozmedzí veľkosti od 2 do 5 cm a všetci mali mitotický index menší ako 5 za 50 HPFS. Sledovali sme našich pacientov v priemere po dobu trvania 14,8 mesiacov. Nebolo lokálne recidíva alebo vzdialené metastázy. Avšak dlhodobé sledovanie sa odporúča.
Na záver predstavíme modifikovaný ESD s enuklaci pre úplné resekcii žalúdka subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria vrstvy a väčšie ako 2 cm. Tento postup zachováva integritu v žalúdku a skracuje hospitalizácie. Príspevky to je bezpečná a účinná alternatíva k chirurgickej liečbe.
Autorské
C-YY, L-JM podieľali na písanie rukopisu. T-MH a N-SC podieľal na dizajne štúdie. C-CT podieľal na analýze dát a interpretáciu. C-TC sa zúčastnili patologické interpretácie. Y-KC pomohol s vypracovaním rukopis. C-YY, L-JM a N-SC schválená konečná rukopis
Skratky
ESD :.
Endoskopická LIEKU Submukózna Pitva
GIST:
gastrointestinálnom strómovými tumorom
CZE:
endoskopická Sonografia
EUS-FNAC:
EUS navádzaním ašpirácie tenkou ihlou pre cytológia
EMR:
endoskopická slizničnej resekcie
CT:
počítačová tomografia
IT-nôž 2 :.
izolovaný-hrotu nôž 2.
deklarácia
Poďakovanie
Autori ďakujú pánovi Wen-Hui Kou pre skicovanie podľa obrázkov
Autori "pôvodné predložené súbory obrazov
Nižšie sú uvedené odkazy na autorov pôvodných predložených súborov pre obrázky. "Pôvodný súbor pre Obrázok 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff autorského 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff autorov pôvodného súboru pre obrázok 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff pôvodný súbor autorov na obrázku 3 Konflikt záujmov
Autori prehlasujú žiadne protichodné záujmy.

Modifikovaná endoskopická submukóznu pitvy s enuklaci pre liečbu žalúdočných subepiteliální nádorov pochádzajúcich z muscularis propria layer

výskumy

výskumy

Other Languages