Gemodificeerde endoscopische submucosale dissectie met enucleatie voor de behandeling van maag- subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria layer

gemodificeerde endoscopische submucosale dissectie met enucleatie voor de behandeling van maag- subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria laag
Abstracte achtergrond
Gastric subepitheliale tumoren zijn gewoonlijk asymptomatisch en incidenteel waargenomen tijdens endoscopisch onderzoek. Hoewel de meeste van deze tumoren goedaardig beschouwd, sommige hebben een potentieel voor kwaadaardige transformatie, met name uitgaande van de muscularis propria laag. Voor dit type tumor, chirurgische resectie is de standaardbehandeling van keuze. Met de recente komst van endoscopische resectie technieken en apparatuur, endoscopische submucosale dissectie (ESD) wordt beschouwd als een alternatieve manier van behandeling. Het doel van deze studie is om de haalbaarheid van een gemodificeerde ESD techniek met enucleatie voor het verwijderen van de maag subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria laag te tonen, en om de werkzaamheid en veiligheid te evalueren.
Methods
Van november 2009 tot mei 2011, in totaal 16 patiënten kregen een gemodificeerd ESD met enucleatie hun subepitheliale tumoren. Alle tumoren waren kleiner dan 5 cm en afkomstig van de muscularis propria laag van de maag, zoals blijkt uit endoscopische echografie (EUS). De procedure werd uitgevoerd met een geïsoleerde-tip mes 2. Patiënt demografie, tumorgrootte en pathologische diagnose, procedure tijd-procedure gerelateerde complicatie, en resultaat van de behandeling werden beoordeeld.
Resultaten
Vijftien van de zestien tumoren waren succesvol voltooid resectie. De gemiddelde grootte van de tumor gemeten door EUS was 26,1 mm (bereik: 20-42 mm). De gemiddelde procedure tijd was 52 minuten (bereik: 30-120 minuten). Endoscopische kenmerken van de 4 tumoren pedunculated en 12 waren sessiele. De immunohistochemische diagnose was c-kit (+) stromale tumor bij 14 patiënten en leiomyoma bij 2 patiënten. Er was geen procedure-gerelateerde perforatie of openlijke bloeden. Tijdens een gemiddelde follow-up duur van 14,8 maanden (bereik: 6-22 maanden), was er geen tumor recidief of metastase
Conclusies
met een aangepaste ESD met enucleatie voor de behandeling van maag subepitheliale tumoren afkomstig van de muscularis propria. laag en groter dan 2 cm, kan volledige resectie goed worden uitgevoerd zonder ernstige complicatie. Het is een veilig en effectief alternatief voor chirurgische therapie voor deze tumoren van 2 tot 5 cm groot.
Sleutelwoorden
endoscopische submucosale dissectie Gastro-intestinale stromale tumoren Endoscopische echografie Achtergrond
Subepitheliale tumoren zijn een ongewoon entiteit van de bovenste gastro-intestinale ( GI) stelsel met een geschatte prevalentie van 0,3% [1]. De meeste van de maag subepitheliale tumoren zijn asymptomatisch en incidenteel waargenomen tijdens endoscopisch onderzoek. Hoewel deze tumoren goedaardig beschouwd, sommige hebben een potentieel voor kwaadaardige transformatie, met name uitgaande van de muscularis propria laag [2]. Deze laatste groep subepitheliale tumoren kunnen verder worden geclassificeerd als gastrointestinale stromale tumoren (GIST), myogene tumoren en neurogene tumoren. De meest voorkomende is GIST. Voor symptomatische groter (> 3 cm) GIST, chirurgische resectie is de huidige standaard behandeling van keuze. Het is aanbevolen dat endoscopische controle elke 6-12 maanden volstaat voor deze kleinere GIST van minder dan 2 cm groot [3], hoewel biologie van deze kleinere tumoren niet opgehelderd. Miettinen et al. [4] volgden 1055 patiënten met maag GIST van 2 tot 5 cm in grootte na operatieve verwijdering neemt een risico metachrone metastase of tumor-gerelateerde dood 1,9-16%.
Laatste jaren een nieuw ontwikkelde techniek endoscopische submucosale dissectie (ESD), werd met succes voor de behandeling van vroege maagdarmkanker [5]. Deze techniek maakt volledige resectie van grote mucosale laesie haalbaar is. Weinig endoscopists hebben getracht ESD techniek voor het beheer van de subepitheliale tumoren afkomstig van de muscularis propria laag. Het doel van deze studie is om de haalbaarheid van een gemodificeerde ESD techniek met enucleatie voor het verwijderen van grotere subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria laag te tonen, en om de werkzaamheid en veiligheid te evalueren.
Methods
Een retrospectief onderzoek was uitgevoerd. Een totaal van 16 patiënten (6 mannen en 10 vrouwen, gemiddelde leeftijd 51,9 jaar oud, bereik: 35-65) kreeg de behandeling tussen november 2009 en mei 2011. Alle had endoscopie, EUS en computertomografie (CT) van de buik vóór ESD. Patiënten die een tumor van meer dan 5 cm in omvang had zoals gemeten door EUS of tumor geassocieerd met maagzweer, die met openlijke tumor bloeden, of verre metastase gepresenteerd werden uitgesloten. EUS werd uitgevoerd met een monteur radiale-scanning echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5-12 MHz; Olympus Optical, Tokyo, Japan), een elektronische radiale-scanning echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz; Olympus Optical, Tokyo , Japan), of een ultrasone mini kathetersonde (UM-2R, 12 MHz; Olympus Optical, Tokyo, Japan). Alle subepitheliaal tumoren werden gediagnosticeerd als die voortvloeien uit de muscularis propria laag van de maag. Goedkeuring voor deze retrospectieve studie werd verkregen van onze institutionele review board (CGMH 101-0432B).
Alle patiënten werden opgenomen in het ziekenhuis voor EDO therapie onder informed consent. Sedatie werd door intraveneuze toediening van midazolam en meperidine. Het gemodificeerde ESD techniek werd uitgevoerd met een standaard endoscoop gekoppeld aan een extra waterstraal (GIF-Q260J, Olympus Optical, Tokyo, Japan). De procedure (figuur 1) gestart door het injecteren van 5 ml fysiologische zoutoplossing in de submucosa laag aan het proximale uiteinde van de subepitheliale tumor een submucosale vloeistofbad maken. Een voorgesneden werd gemaakt met een naald mes (CD-1 l; Olympus Optical, Tokyo, Japan) op de injectieplaats op 30W van PulseCut vertraagde stand van een elektrochirurgische generator (ESG-100, Olympus Optical, Tokyo, Japan). De naald mes werd vervolgens ingebracht met een longitudinale incisie, gevolgd door een dwarse incisie zijkanten aan de zijkanten van de tumor, zoals oranje schil (figuur 2). Zo werd een goed afgebakende ingekapselde tumor blootgesteld. De geïsoleerde-tip mes 2 (IT-mes 2, KD-611 L; Olympus Optical, Tokyo, Japan) werd geplaatst om het bindweefsel tussen de tumor en de submucosa ontleden. Wanneer de submucosa volledig is gescheiden van de tumor, werd de onderliggende muscularis propria ontleed weg naar de tumor te heffen. Vervolgens werd de tumor uitgesneden met de IT-mes 2. Wanneer de tumor zich op fundus, de laatste stap van de dissectie werd uitgevoerd met de techniek van polypectomy (figuur 2f) door toepassing van een elektrocauterisatie strik (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokyo, Japan) bekrachtigd op 40W. Alle tumoren werden opgehaald door een net. Figuur 1 een gastrische subepitheliale tumor afkomstig van de muscularis propria laag werd gereseceerd volgens de gewijzigde ESD met enucleatie. een. Endoscopische oog op de maag subepitheliale tumor in de maag hoge lichaamstemperatuur. b. Endoscopische echografie (EUS) bleek een niet-homogene hypoechoic tumor die voortvloeien uit de muscularis propria laag. c. Een voorgesneden en longitudinale incisie van de mucosa. d. Laterale dissectie met een geïsoleerde-tip mes 2 blootstellen van een ingekapselde tumor. e. Een lichte haltervormige tumor enucleatie. f. Geen zichtbare resterende tumor zweer basis. g. Een witachtige litteken kreeg 2 maanden na dissectie. h. EUS toonden lichte verdikking van de tweede laag en geen recidief in de muscularis propria laag.
Figuur 2 Schematische weergave van de gemodificeerde endoscopische submucosale dissectie van subepitheliale tumor afkomstig van de muscularis propria laag. een. Subepitheliale tumor; SM (submucosa); MP (muscularis propria). b. Een longitudinale incisie gemaakt door geïsoleerde-tip mes 2. c. Dwarse incisie gemaakt (oranje peeling methode). d. Tumor blootgesteld na laterale dissectie. e. Tumor werd uiteindelijk doorsneden door geïsoleerde-tip mes 2, of f. Door snare poliepectomie (bij de fundus).
Complete resectie werd gedefinieerd als afwezigheid van een tumor overblijfsel op endoscopische uitzicht na resectie (figuur 1f). Perforatie werd gedefinieerd als een zichtbare gat of extraluminale constructie tijdens de procedure of de vrije lucht op gewoon buik film de volgende dag. Openlijke bloeden werd gedefinieerd als helder rood bloed overgeven, teerachtige stoelgang of een daling van het hemoglobinegehalte in 24 uur van ≥2 g /dl. Buikpijn werd geëvalueerd met Visual Analogue Scale (VAS).
Tumor monster werd voor hematoxyline en eosine en immunohistochemische kleuring van CD 34, CD 117 (c-kit), gladde spier actine (SMA) en S-100 marker ingediend . Mitotische index (aantal mitose onder high-power field) werd gescoord. Die tumoren gekleurd positief voor zowel CD 34 en CD 117 en negatief voor SMA werden gediagnosticeerd als GIST, die positief voor SMA en negatief voor zowel CD 34 en CD-117 werden als leiomyoma gediagnosticeerd, en die positief voor S-100 werden als neurogene tumor gediagnosticeerd .
Alle patiënten werden waargenomen voor 48 uur na ESD. Een protonpompremmer toegediend. Alle patiënten endoscopisch onderzoek ondergingen 2 maanden later, EUS of CT-scan onderzoek om de 6 maanden voor een jaar, en vervolgens iedere 12 maanden demografische kenmerken.
Resultaten
patiënt, tumor locatie, endoscopische kenmerken en resultaten van de behandeling samengevat in Tabel 1. de gemiddelde grootte van de subepitheliale tumoren zoals gemeten met EUS was 26,1 mm (bereik: 20-42 mm). Negen lesies werden bij het gastrische lichaam 3 in de fundus, antrum 3 op 1 en de cardia. De gemiddelde procedure tijd was 52 minuten (bereik: 30-120 minuten). Vier tumoren werden gesteelde en 12 waren zittend. Vijftien van de zestien tumoren waren succesvol complete resectie. Immunohistochemische studie van deze 15 tumoren vertoonden GIST bij 13 patiënten en leiomyoma bij 2 patiënten. Mitotische index was laag (minder dan 5 mitose per 50 HPFS) alle tumoren. Het enige tumor die niet volledig kon worden weggesneden was het grootste (42 mm). Deze tumor stevig gehecht aan de onderliggende muscularis propria laag. Deze patiënt werd verwezen voor chirurgische resectie. De pathologische diagnose was een GIST met een lage mitotische index.Table 1 Tumor kenmerken en behandelingsresultaten van de gemodificeerde endoscopische submucosale dissectie met enucleatie voor de maag subepitheliaal tumoren
zaak no.
Age (y) /Sex

Locatie
Endoscopische feature
tumorgrootte (mm)
complete resectie
Procedure (minuten)
Complication
Pathologie /(mitose /HPF
Follow-up periode (mo) /Herhaling
1
66 /F
High lichaam AW
Pedunculated
28
Y
45
N
GIST /< 5/50
22 /N 2
55 /F
High lichaam AW
Wintereik
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N
3
49 /F
High lichaam AW
Wintereik
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N verhuur 4
35 /M
Antrum AW
Wintereik
22
Y
35
Pain
GIST /< 5/50
20 /N
5
47 /M
hoge lichaamstemperatuur AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle body PW
Wintereik
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
Midden lichaam GC
Pedunculated
21
Y
30
Pain
GIST /< 5/50
15 /N
10 | 49 /F
Antrum PW
Wintereik
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /F
hoge lichaam AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High body AW
Wintereik
25 | Y
45
Pain
GIST /< 5/50
9 /N
15
47 /F
High lichaam AW
Wintereik
21
Y
45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F
Antrum PW
Pedunculated
27
Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, gastro-intestinale stromale tumor; AW, voorste wand, PW, achterste wand;. GC, een grotere kromming
Minor bloeden werd waargenomen tijdens de procedure en werd met succes in alle gevallen met Coagrasper (FD-410LR; Olympus Optical, Tokyo, Japan) bij 80w van SoftCoag . mode Er was geen procedure-gerelateerde perforatie Drie patiënten milde epigastrische pijn (VAS of 2) na de procedure, en hun symptomen verdwenen binnen 2 dagen Tijdens een gemiddelde follow-up duur van 14,8 maanden (bereik:.. 6-22 maanden ), was er geen residu of recidief gevonden.
Discussie en conclusie
histologische diagnose van maag subepitheliale tumoren moeilijk. Endoscopische biopsie vaak niet voldoende weefsel te verkrijgen uit de diepe laag van de maag. EUS biedt een alternatieve modaliteit voor de diagnose door het tonen van zijn laag van oorsprong, vorm, grens, grootte en textuur echogeniciteit. Deze parameters bleken zijn maligne potentieel van een GIST voorspellen met een gevoeligheid van 83% -86% en een specificiteit van 76% -80% [6, 7]. Bovendien, EUS-geleide fijne naald aspiratie voor cytologie (FNAC) [6] of Tru-cut biopsie [8] voldoende weefsel voor histopathologische en immunohistochemische diagnose. Polkowski et al. [9] melding van een diagnostische opbrengst van 67% (0% -94%) door EUS-FNAC, en 91% (87% -100%) by-EUS geleide biopsie. Echter, de berekening van de mitotische index blijft moeilijk met behulp van weefsel kern verkregen van beide naalden, en bemonstering vooringenomenheid verwart verder de interpretatie.
Met de recente komst van endoscopische resectie technieken, endoscopists kunt nu mucosale of submucosale tumoren door endoscopische mucosale resectie (EMR) [10, 11]. Maar complete resectie van subepitheliaal tumoren groter dan 2 cm groot en die afkomstig zijn van de muscularis propria laag blijft moeilijk door EMR. Onlangs is ESD ingevoerd voor behandeling van vroege kankers van het maagdarmkanaal [5]. Het maakt het mogelijk volledige resectie van oppervlakkige letsels Ongeacht hun grootte. Met de ontwikkeling van endoscopische resectie technieken en apparatuur, endoscopische behandeling van tumoren afkomstig van de muscularis propria mogelijk werd. Park et al. [12] voor het eerst gedemonstreerd endoscopische enucleatie van esofagogastrische subepitheliaal tumoren met behulp van IT-mes. Veertien van de 15 (93,3%) subepitheliale tumoren succesvol gereseceerd. Van deze tumoren, elf afkomstig van de muscularis propria laag en 5 waren GIST. Shim e.a.. [11] beschreven verschillende tools voor EDO met enucleatie van subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria laag, met inbegrip van elektrochirurgische snare, snijmes en IT-mes. Lee et al. [13] bereikt succesvolle resectie van 9 van de 12 maag subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria laag door IT-mes, terwijl de resterende 3 gedeeltelijk door EMR werden verwijderd met een pet. GIST met een laag maligne potentie werd gediagnosticeerd in 8 gevallen en leiomyoma in 4 gevallen. In ons onderzoek vijftien van de 16 subepitheliale tumoren werden volledig gereseceerd in één stuk met een aangepaste ESD met enucleatie. De resectie techniek in deze studie was vergelijkbaar met die door Park et al. [12]. Maar in plaats van een longitudinale incisie alleen een extra dwarse incisie aan de zijkanten van de tumor werd. Deze extra incisie, zoals oranje peeling, onthult de tumor en de onderliggende muscularis propria laag duidelijker, zodat volledige ontleding van de tumor gemakkelijker kunnen worden uitgevoerd. Het enige tumor die niet volledig kon worden weggesneden was de grootste van 42 mm groot, vanwege het groot contactgebied met de onderliggende muscularis propria laag, deze patiënt kreeg chirurgische behandeling. De locatie van de tumor is een punt van zorg bij het uitvoeren van deze procedure. Meer tijd werd verbruikt voor resectie van de tumor in de fundus dan in het lichaam of het antrum. Dit komt omdat retroflexie van de endoscoop brengt IT mes 2 verticaal georiënteerd naar de muscularis propria laag dissectie is moeilijker als gevolg. In ons geval hebben we de techniek polypectomy echter door het gebruik van een elektrochirurgische strop in de laatste stap van tumorresectie succes. Alle GIST we verwijderd werden ingekapseld die volledige dissectie toegestaan. Pathologisch onderzoek bij lage-krachtveld bevestigde de aanwezigheid van een intact en dunne fibreuze capsule (figuur 3). Figuur 3 Pathologie van GIST na ESD met enucleatie. een. Een goed gedefinieerde tumor omgeven door een dunne capsule (hematoxyline-eosine, 1x). b. Een spindle cel tumor omgeven door bindweefsel (hematoxyline-eosine, 400x). c. De tumorcellen zijn positief voor c-Kit met immunohistochemische kleuring (200x). Ondernemingen De twee common-ESD-gerelateerde complicaties zijn perforatie en bloeden. Perforatie risico na endoscopische resectie van subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria laag is geschat 0-28% [12-14]. De meest voorkomende locatie van perforatie is de fundus. Niettemin meeste perforaties zijn klein en kunnen met succes worden beheerd door toepassing van endoscopische hemoclips en zonder noodzaak van chirurgische interventie. Het merendeel van de studies, geen openlijke bloeden tijdens endoscopische resectie. In deze studie was er een hoog slagingspercentage (15/16) voor volledige resectie van de gewijzigde ESD met enucleatie we geïntroduceerd. No-procedure gerelateerde perforatie of openlijke bloeden opgetreden. Minor bloeden tijdens de procedure was het gebruikelijk maar voldoende hemostase was altijd bereikt. Epigastrische pijn was gewoonlijk mild.
In Miettinen's, de grootte van GIST tussen 2 en 5 cm, er 1,9% van tumor-gerelateerde sterfte of metastasen bij mitotische index kleiner dan of gelijk aan 5 mitose per 50 is HPFS, en 16% als mitotische index hoger is dan 5 mitose per 50 HPFS [15]. De meeste van de maag subepitheliale tumoren in onze reeks waren GISTs (14/16), de grootte varieert van 2 tot 5 cm en ze hadden allemaal mitotische index van minder dan 5 per 50 HPFS. Wij volgden onze patiënten een gemiddelde duur van 14,8 maanden. Er was geen lokaal recidief of verre metastase. Echter, de lange-termijn follow-up voorgesteld.
Tot slot introduceren we een aangepaste ESD met enucleatie voor volledige resectie van de maag subepitheliaal tumoren afkomstig van de muscularis propria laag en groter dan 2 cm. Deze werkwijze behoudt de integriteit van de maag en verkort ziekenhuisverblijf. bijdragen Het is een veilig en effectief alternatief voor chirurgische behandeling.
auteur
C-YY, L-JM deelgenomen aan het schrijven van het manuscript. T-MH en N-SC deelnamen aan studie design. C-CT deelgenomen aan data analyse en interpretatie. C-TC deel aan pathologische interpretatie. Y-KC geholpen bij het opstellen van het manuscript. C-YY, L-JM en N-SC ingestemd met de definitieve manuscript
Afkortingen
ESD.
Endoscopische submucosale Dissection
GIST:
gastro-intestinale stromale tumoren
EUS:
Endoscopische echografie
EUS-FNAC:
-EUS geleide fijne naald aspiratie voor Cytologie
EMR:
Endoscopische mucosale resectie
CT:
Computed tomography
IT-mes 2:.
Insulated-tip mes 2.
verklaringen
Dankwoord
de auteurs danken de heer Wen-Hui Kou voor het schetsen van de illustraties
auteurs 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen. 'Originele bestand voor figuur 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Authors' 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff originele bestand Authors 'voor figuur 3 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren geen tegenstrijdige belangen.

• Lage nauwkeurigheid van endoscopische echografie voor gedetailleerde T enscenering bij maagkanker
• Effectiviteit van CO2 ingeblazen endoscopische submucosale dissectie met de twaalfvingerige darm ballon occlusie methode voor de vroege slokdarm- of maagkanker: een gerandomiseerde case control prospe…