Promjena endoskopska submukozna disekcija s enukleacijom za liječenje želučanih sup tumora porijeklom iz muskularis propria layer

Promjena endoskopske submukozalnim seciranje s enukleacijom za liječenje želučanih sup tumora porijeklom iz muscularis propria sloja pregled apstraktne pregled Pozadina pregled želučane sup tumora obično su asimptomatski i promatraju slučajno tijekom endoskopskog pregleda. Iako su većina tih tumora smatra benigno, neke imaju potencijal za maligne transformacije, posebno onih podrijetlom iz muscularis propria sloja. Za ovaj tip tumora, kirurških resekcija je standardni tretman izbora. S nedavnim dolaskom endoskopske resekcije tehnika i uređaja, endoskopska submukozna disekcija (ESD) se smatra kao alternativni način liječenja. Cilj ove studije je pokazati izvedivost modificiranog ESD tehnikom s enukleacijom za uklanjanje želučanih sup tumora porijeklom iz muskularis propria sloj, te procijeniti njegovu učinkovitost i sigurnost.
Metode
od studenog 2009. do svibnja 2011. godine, ukupno 16 pacijenata dobila modificiranu ESD s enukleacijom za svoje sup tumora. Svi tumori bili manji od 5 cm, a nastala je iz muscularis propria sloj želuca, kao što je pokazano endoskopskog ultrazvuka (EUS). Postupak je provedena s izoliranom-Tip nož 2. pacijentove demografija, veličina tumora i patološku dijagnozu, vrijeme postupka, postupak se odnose na komplikacije i ishod liječenja su pregledani. Pregled Rezultati
petnaest šesnaest tumora bili su uspješni završena resekcija. Srednja veličina tumora mjeren EUS je 26,1 mm (raspon: 20-42 mm). Vrijeme Srednja postupak bio je 52 minuta (raspon: 30-120 minuta). Endoskopski značajke 4 tumora su peteljkom i 12 su hrast. Njihova immunohistochcmical dijagnoza je c-kit (+) stromalni tumor u 14 bolesnika i uterusa u 2 bolesnika. Nije bilo procedura vezanih perforacija ili vidljive krvarenje. Tijekom srednjeg praćenja trajanju od 14,8 mjeseci (raspon: 6-22 mjeseci), ima pregled nije bilo tumora ili metastaza Zaključci
Koristeći modificirani ESD s enukleacijom za liječenje želučanih sup tumora porijeklom iz muskularis propria. sloj i veći od 2 cm, kompletna resekcija može uspješno provesti bez ozbiljnih komplikacija. To je sigurna i učinkovita alternativa kirurškoj terapiji kod ovih tumora od 2 do 5 cm u veličini. Pregled Ključne riječi pregled, Endoskopska submukozna seciranje Gastrointestinalne strome tumora Endoskopska ultrazvuk Pozadina pregled sup tumori su rijetki entitet gornjeg gastrointestinalnog ( GI) trakta s procijenjenom ukupnom učestalosti od 0,3% [1]. Većina želučanih sup tumora su asimptomatski i promatraju slučajno tijekom endoskopskog pregleda. Iako su ovi tumori smatraju benigni, neki imaju potencijal za maligne transformacije, posebno onih podrijetlom iz muscularis propria sloju [2]. Ovaj posljednji skupina sup tumora može se dalje klasificirati kao gastrointestinalnih stromalnih tumora (GIST), myogenic tumora i neurogene tumora. Najčešći je jedna GIST. Za simptomatsko veći (+ 3 cm) GIST, kirurška resekcija je trenutni standardni tretman izbora. To je preporučeno da endoskopska nadzor svakih 6-12 mjeseci je dovoljno za one manje GIST manje od 2 cm u veličini [3], iako je prirodna povijest tih manjih tumora nikada nije razjašnjen. Miettinen et al. [4], a zatim 1055 bolesnika s želučanim GIST od 2 do 5 cm u veličini nakon kirurškog uklanjanja i promatraju rizik je 1,9-16% od metachronous metastaza ili smrti povezanih s tumorima.
U posljednjih nekoliko godina, novo-razvijeni tehnika, endoskopska submukozna disekcija (ESD), uspješno je uvedena za liječenje ranog karcinoma probavnog [5]. Ova tehnika omogućuje potpuna resekcija velikog sluznice lezije izvedivo. Malo endoscopists su pokušali koristiti ESD tehniku ​​za upravljanje sup tumora porijeklom iz muscularis propria sloja. Cilj ove studije je pokazati izvedivost modificiranog ESD tehnikom s enukleacijom za uklanjanje većih sup tumora porijeklom iz muskularis propria sloj, te procijeniti njegovu učinkovitost i sigurnost.
Metode
Retrospektivna grafikon pregled je provedena. Ukupno 16 bolesnika (6 muškaraca i 10 žena, prosječne dobi, 51,9 godina, raspon: 35-65) dobio je tretman između studenog 2009. i svibnja 2011. Svi su imali endoskopije, EUS i kompjutorizirana tomografija (CT) od trbuha prije OOR. Pacijenti koji su imali tumor je veći od 5 cm veličine, mjereno EUS ili tumora povezana s čirom, koji je predstavio s očitim tumora krvarenja ili udaljenim metastazama bili su isključeni. EUS je izvedena s mehaničkim radijalnim skeniranja echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5 do 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japan), elektronički radijalnim skeniranje echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz, Olympus Optical, Tokyo Japan), ili ultrazvučni minijaturni kateter sonda (UM-2R, 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Svi sup tumori su dijagnosticirana kao proizlaze iz muscularis propria sloj želuca. Odobrenje za ovu retrospektivnu studiju je dobiven iz naše institucionalni pregled odbor (CGMH 101-0432B).
Svi pacijenti koji su bili hospitalizirani zbog ESD terapiju pod informiranog pristanka. Svjestan umirenje dao intravenoznim davanjem midazolamom i meperidina. Modificirani ESD tehnika izvedena je pomoću standardnog endoskop zajedno s pomoćnim mlazom vode (GIF-Q260J, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Postupak (slika 1) je počeo injektiranjem 5 ml normalne otopine soli u submukozu sloj na proksimalnom kraju sup tumora stvaranje submukozna tekući bazen. Polugotove je napravljen s iglom nožem (CD-1 L; Olympus optika, Tokyo, Japan) na mjestu ubrizgavanja na 30 W PulseCut spori način iz elektrokirurške generatora (ESG-100, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Igla nož je zatim umetnuta da uzdužni rez prvi, a nakon toga poprečno rezom bočno sa strane tumora, kao što su naranče ljuštenje (slika 2). Dakle, dobro ograničene oklopljenog tumor je bio izložen. Izolirani-tip noža 2 (IT-knife 2, KD-611 L, Olympus Optical, Tokyo, Japan) stavljen je secirati vezivno tkivo između tumora i u sluznicu. Kada submukoze potpuno odvojen je od tumora, temeljni muscularis propria je odvojena dizati tumor. Nakon toga, tumor je izvađen s IT-nož 2. Kada je tumor koji se nalazi na fundus, konačni korak u seciranje izvedena je u tehnici polypectomy (Slika 2f) tako zapošljavaju elektrokauterizacija zamku (SD-5u-1; Olympus Optical, Tokyo, Japan) pod naponom na 40 W. Svi tumori su preuzete od strane mreže. Slika 1 A želuca sup tumor koji potječe iz muscularis propria sloja resected po modificiranom ESD s enukleacijom. a. Endoskopska pogled na želučanu sup tumor na želučanu visokom tijelu. b. Endoskopska ultrazvuk (EUS) otkrila je nehomogeno hipoehogene tumor koji nastaje iz muscularis propria sloja. c. Polugotove i uzdužni rez sluznice. d. Bočni disekcija s izolacijom-vrha noža 2 izloži upakiranog tumor. e. Blagi budaletina u obliku tumora izvađene. f. Nema vidljivog rezidualni tumor na čir baze. g. Bjelkasti ožiljak bio prikazan 2 mjeseca nakon seciranja. h. EUS pokazala blago zadebljanje drugog sloja i bez rekurentne tumora u muscularis propria sloja.
Slika 2 Shematski prikaz modificiranog endoskopski submukozne seciranje za sup tumor potječe iz muscularis propria sloja. a. Sup tumora; SM (submukoza); MP (muscularis propria). b. Uzdužni rez napravio izolirani-vrha noža 2. c. Poprečni rez napravio (narančasta metoda piling). d. Tumor je izložen nakon bočnog seciranje. e. Tumor na kraju izrezana je tako izoliran tankom nožem 2, ili f. Do zamka polypectomy (na fundusa).
Complete resekcija je definiran kao odsustvo bilo tumora Ostatka na endoskopski pogledom slijedi resekcija (Slika 1F). Perforacija je definirana kao vidljivi rupa ili ekstraluminalnom strukturu tijekom postupka ili u slobodnom zraku na običnom trbušne filmu sljedeći dan. Otvorena krvarenje je definirana kao jarko crvene krvi povraćanje Ostani stolice prolaza ili pada razine hemoglobina u 24 sati ≥2 g /dl. Bol u trbuhu je ocijenjena s vizualnoj analognoj skali (VAS). Pregled, tumor primjerak bio upućen hematoksilinom i eozinom i imunohistokemijski bojenje CD 34, CD 117 (c-kit), glatkih mišića aktin (SMA) i oznaku S-100 , Mitoze indeks (broj mitoza pod high-power polje) je zabio. Ti tumori obojene pozitivno za oba CD 34 i CD 117 i negativne za SMA je dijagnosticirano kao GIST, one pozitivne za SMA i negativne i za CD 34 i CD 117 je dijagnosticirano kao uterusa, a oni pozitivni na S-100 je dijagnosticirano neurogeni tumora . pregled Svi pacijenti su promatrani za 48 sati nakon OOR. Inhibitor protonske pumpe se primjenjuje. Svi pacijenti podvrgnuti endoskopskom ispit na 2 mjeseca kasnije, EUS ili CT pregled scan svakih 6 mjeseci za jednu godinu, a svakih 12 mjeseci nakon toga demografske karakteristike. | Rezultati
pacijenta, lokacija tumora, endoskopska značajke, a ishod liječenja su sažeti u tablici 1. srednja veličina sup tumora kako je izmjereno EUS bila 26,1 mm (raspon: 20-42 mm). Devet lezije su se nalazile na želučanu tijela, 3. na fundus, 3 na antruma i 1 na kardija. Vrijeme Srednja postupak bio je 52 minuta (raspon: 30-120 minuta). Četiri su tumori peteljkom i 12 su hrast. Petnaest od šesnaest tumora bili su uspješni kompletna resekcija. Imunohistokemijska studija tih 15 tumora pokazalo je suština u 13 bolesnika i leiomioma u 2 bolesnika. Mitoze indeks bio je nizak (manje od 5 mitoze po 50 HPFS) na svim tumorima. Jedini tumor koji se ne može u potpunosti resected je bio najveći (42 mm). Ovaj tumor poštuje čvrsto na podlozi muscularis propria sloja. Ovaj pacijent je upućen za kirurške resekcije. Patološka dijagnoza je bila GIST s niskim mitoze index.Table 1 karakteristika tumora i ishoda liječenja modificiranog endoskopske submukozne seciranje s enukleacijom za želučane sup tumora pregled Slučaj br.
Dob (y) /Sex
pregled Lokacija
Endoskopska značajka pregled
veličine tumora (mm)
Kompletna resekcija
Vrijeme postupku (minuta)
komplikacija
Patologija /(mitoza /HPF
perioda praćenja (mO) /Ponavljanje
1 pregled 66 /F
visoka tjelesna AW pregled peteljkom pregled, 28 pregled, Y
45 pregled N
GIST /< 5/50 pregled 22 /N pregled 2 pregled, 55 /F
visoke tjelesne AW
kitnjaka
42 pregled N
120 pregled N pregled GIST /< 5/50 pregled 21 /N pregled 3 pregled, 49 /F
visoke tjelesne AW pregled kitnjaka
24 pregled Y
40
N
GIST /< 5/50 pregled 21 /N pregled 4 pregled 35 /M pregled antruma AW pregled kitnjaka
22 pregled Y
35 pregled boli pregled GIST /< 5/50 pregled 20 /N pregled 5 pregled 47 /M
Visoko tijelo AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle Body PW pregled kitnjaka
27 pregled Y
45
N
GIST /< 5/50 pregled 16 /N pregled devet pregled 52 /M
Bliski GC tijelu pregled peteljkom pregled 21 pregled Y
30 pregled boli pregled GIST /< 5/50 pregled 15 /N pregled 10
49 /F pregled antruma PW pregled kitnjaka
29 pregled Y
50
N
GIST /< 5/50 pregled 13 /N pregled 11 pregled 39 /F pregled Visoka tijelo AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High Body AW pregled kitnjaka
25 pregled Y
45 pregled boli pregled GIST /< 5/50 pregled 9 /N pregled 15 pregled, 47 /F
Visoka AW tijelo pregled kitnjaka
21 pregled Y
45
N
GIST /< 5/50 pregled 8 /N pregled 16 pregled, 55 /F pregled antruma PW pregled peteljkom pregled 27 pregled Y
40 pregled N
GIST /< 5/50 pregled 6 /N pregled GIST, gastrointestinalne strome tumora; AW, prednji zid, PW, stražnji zid;. GC, veća zakrivljenost
manje krvarenje zabilježeno je tijekom postupka i uspješno je uspio u svim slučajevima s Coagrasper (FD-410LR, Olympus Optical, Tokyo, Japan) na 80W od SoftCoag . način nije bilo procedura vezanih za probijanje Tri pacijenta su imala blagu epigastričan boli (VAS 2) nakon zahvata, a njihov simptom oslabio u roku od 2 dana Tijekom srednjeg praćenja trajanju od 14,8 mjeseci (raspon:.. 6-22 mjeseci ), nije bilo zaostala ili povratna tumor pronađen. pregled Rasprava i zaključak pregled histološke dijagnoze želučanih sup tumora je teško. Endoskopska biopsija često ne dobije adekvatnu tkivo iz dubokog sloja želuca. EUS nudi alternativni metoda pregleda pokazujući svoju sloj podrijetla, oblik, granice, veličina i tekstura echogenicity. Ti parametri su se pokazali u predikciji maligne potencijal GIST, s osjetljivošću od 83% -86%, te specifičnost 76% -80% [6, 7]. Osim toga, EUS-guided fine igle težnja za citologiju (punkcija) [6] ili Tru-cut Biopsija [8] daje dovoljno tkiva za patohistološku i imunohistokemijski dijagnoze. Polkowski et al. [9] izvijestio dijagnostičko prinos od 67% (0% -94%) po EUS-citopunkcijom i 91% (87% -100%) po EUS-vođena biopsija. Međutim, izračun diobenog indeks i dalje je teška korištenjem jezgre papira dobivenog iz bilo igle, i pristranost uzorkovanja dodatno zbunjuje tumačenja.
S nedavnim dolaskom endoskopske tehnike resekcija, endoscopists sada mogu ukloniti sluznice ili submukozalnim tumora endoskopski sluznice resekcija (EMR) [10, 11]. Ipak, potpuna resekcija sup tumora veći od 2 cm u veličini i onih podrijetlom iz muscularis propria sloja ostaje teško EMZ. Nedavno, ESD je uvedena za liječenje ranih karcinoma probavnog trakta. [5] To omogućuje potpunu resekciju površne lezije irregardless njihove veličine. S razvojem endoskopske resekcije tehnike i uređaja, endoskopska liječenja tumora koji potječu iz muscularis propria postalo moguće. Park et al. [12] Prvi je pokazao endoskopske enukleacijom esophagogastric sup tumora pomoću IT-nož. Četrnaest od 15 (93,3%), sup tumora uspješno resected. Od tih tumora, jedanaest potječe od muscularis propria sloja i 5 su GIST. Klin i sur. [11] što je opisano nekoliko alata za OOR s enukleacijom sup tumora porijeklom iz muskularis propria sloja, uključujući elektrokirurške zamku, rezanje nožem i IT-nož. Lee et al. [13] ostvarila uspješnu resekciju 9 od 12 želučanih sup tumora porijeklom iz muscularis propria sloj po IT-nožem, dok je preostalih tri su djelomično ukloniti EMZ s kapom. GIST s niskog malignog potencijala je dijagnosticirana u 8 slučajeva i uterusa u 4 slučaja. U našoj studiji, petnaest od 16 sup tumora u potpunosti su resected u jednom komadu pomoću modificiranog OOR s enukleacijom. Resekcije tehnika u ovoj studiji bila je slična onoj od Park et al. [12]. Ali umjesto da sama uzdužni rez, dodatni poprečni rez na bočnim stranama tumora je napravljen. Ovaj dodatni rez, kao što su naranče peeling, izlaže tumor i njegove temeljne muscularis propria sloj jasnije, tako da je kompletna seciranje tumora može biti lakše izvesti. Jedini tumor koji se ne može u potpunosti resected bio je najveći od 42 mm u veličini, zbog svoje široke dodirne površine s temeljnom muscularis propria sloj, ovaj pacijent primio kirurško liječenje. Lokacija tumora je točka interesa prilikom obavljanja ovog postupka. Više vremena je potrošena za resekciju tumora u fundus od onih u tijelu ili antruma. To je zato što retrofleksija endoskopa donosi IT nož 2 vertikalno orijentiran na muscularis propria sloj, disekcija je teže kao rezultat. U našem slučaju, koristili smo tehnike polypectomy umjesto po zapošljavaju elektrokirurške zamku u završnom koraku odstranjivanja tumora uspješno. Sve GIST smo uklonili bili su zatvoreni što je omogućilo potpunu seciranje. Patološka ispitivanje na male snage području potvrdila prisutnost netaknutog i tankom fibroznom kapsula (slika 3). Slika 3 Patologija GIST nakon ESD s enukleacijom. a. Dobro definirane tumor okružen tankim kapsula (hematoksilin-eozinom, 1 x). b. Tumor vretena stanica okružena vezivnog tkiva (hematoksilin-eozinom, 400X). c. Tumorske stanice su pozitivne za c-Kit imunihistokemijski mrlja (200x).
Dvije česte komplikacije ESD vezane su perforacija i krvarenje. Perforacija rizik slijedeći endoskopske resekcije u sup tumora podrijetlom iz muscularis propria sloja Procijenjeno je od 0-28% [12-14]. Najčešće mjesto perforacije je fundus. Ipak, većina otvora su mali i može se uspješno upravlja endoskopskog primjenom hemoclips i bez potrebe za kirurške intervencije. Većina studija prijavio, bez pretjeranog krvarenja tijekom endoskopske resekcije. U ovoj studiji, bilo je visoku stopu uspjeha (15/16) za potpune resekcije po modificiranom ESD s enukleacijom smo uveli. Ne procedura vezanih perforacija ili vidljive krvarenje dogodilo. Manja krvarenja tijekom postupka bilo uobičajeno, ali odgovarajuća hemostaza je uvijek bio postignut. Epigastričan bol je obično blage.
U Miettinen seriji, veličina GIST je između 2 i 5 cm, tu je 1,9% smrtnosti povezanih s tumorima ili udaljenih metastaza kad mitoze indeks je manji od ili jednak 5 mitoze po 50 HPFS, a 16% kada je indeks mitoze je veći od 5 mitozu na 50 HPFS [15]. Većina želučanih sup tumora u našoj seriji su GIST (14/16), njihova veličina kreće se od 2 do 5 cm i svi su imali indeks mitoze manje od 5 po 50 HPFS. Slijedili smo našim pacijentima s prosječnim trajanjem od 14,8 mjeseci. Nije bilo lokalnog recidiva ili udaljenih metastaza. Međutim, dugoročno praćenje sugerirao.
U zaključku, možemo predstaviti modificirani ESD s enukleacijom za potpuno resekcija želuca sup tumora porijeklom iz muscularis propria sloja i veći od 2 cm. Ovaj postupak čuva integritet želuca i skraćuje boravak u bolnici. To je sigurna i učinkovita alternativa kirurškoj terapiji. Pregled autora doprinosi pregled C-YY, L-JM su sudjelovali u pisanju rukopisa. T-MH i N-SC sudjelovao u studiji. C-CT je sudjelovao u analizi podataka i interpretacije. C-TC sudjelovao u patološke interpretacije. Y-KC pomogla izradi rukopisa. C-YY, L-JM i N-SC odobrio konačni rukopis pregled Kratice pregled ESD. Pregled, Endoskopska submukozalnim Disekcija
GIST:
Gastrointestinalne strome Tumori
EUS: pregled Endoskopski ultrazvuk

EUS-punkcija:
EUS-guided fine needle težnja za citologiju
EMZ: pregled Endoskopska sluznice Resekcija
CT: pregled Kompjuterizirana tomografija
IT-knife 2:.
Izolirani-vrha noža 2.

deklaracijama
Zahvala pregled autori zahvaljuju gospodinu Wen-Hui kou za skiciranje ilustracije
autori 'izvorne podnijeli datoteke za slike
Ispod su linkovi na autora originalnih dostavljenih datoteka za slike. Izvorna datoteka za slike 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff autorskim 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff autora izvorne datoteke za sliku 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff izvornu datoteku autorovih na Slici 3 suprotstavljenih interesa
Autori proglasiti nema sukoba interesa. Pregled

• Niska točnost endoskopskog ultrazvuka za detaljnu T skele kod raka želuca
• Učinkovitost CO2-udahne endoskopska submukozne seciranje s dvanaesnika metodom balon okluzija za rano jednjaka ili raka želuca: randomizirana kontrolnog slučaja budući study