Modifié dissection sous-muqueuse endoscopique avec énucléation pour le traitement de tumeurs sous-épithéliales gastriques provenant de la musculeuse layer

modification endoscopique dissection sous-muqueuse avec énucléation pour le traitement de tumeurs sous-épithéliales gastriques provenant de la couche musculeuse propria
Résumé de l'arrière-plan
tumeurs gastriques subépithéliaux sont généralement asymptomatiques et observé ailleurs lors de l'examen endoscopique. Bien que la plupart de ces tumeurs sont considérées comme bénignes, certains ont un potentiel de transformation maligne, en particulier ceux provenant de la couche musculeuse propria. Pour ce type de tumeur, la résection chirurgicale est le traitement standard de choix. Avec la récente apparition des techniques endoscopiques de résection et appareils, muqueux endoscopique dissection (ESD) a été considéré comme une manière alternative de traitement. Le but de cette étude est de démontrer la faisabilité d'une technique ESD modifié avec énucléation pour l'élimination des tumeurs sous-épithéliales gastriques provenant de la couche musculeuse, et d'évaluer son efficacité et de sécurité.
Méthodes
De Novembre 2009 à mai 2011, un total de 16 patients ont reçu un ESD modifié avec énucléation pour leurs tumeurs sous-épithéliales. Toutes les tumeurs étaient plus petites que 5 cm et provenaient de la couche musculeuse propria de l'estomac, comme le montre l'échoendoscopie (EUS). Les résultats de la procédure a été menée avec les données démographiques d'une isolation pointe couteau 2. Patient, taille de la tumeur et le diagnostic pathologique, le temps de la procédure, complications liées à la procédure, et les résultats du traitement ont été examinés.
Quinze des tumeurs seize étaient complètes succès résection. La taille moyenne de la tumeur mesurée par EUS était de 26,1 mm (extrêmes: 20-42 mm). Le temps de la procédure moyenne était de 52 minutes (extrêmes: 30-120 minutes). caractéristiques endoscopiques des 4 tumeurs ont été pédiculés et 12 étaient sessiles. Leur diagnostic immunohistochimique était c-kit (+) tumeur stromale chez 14 patients et fibrome chez 2 patients. Il n'y avait aucune perforation liée à l'intervention ou le saignement manifeste. Au cours d'une durée moyenne de suivi de 14,8 mois (extrêmes: 6-22 mois), il n'y avait aucune récidive de la tumeur ou de métastases
Conclusions
Utilisation d'un ESD modifié avec énucléation pour le traitement de tumeurs sous-épithéliales gastriques provenant de la musculeuse. couche et supérieure à 2 cm, une résection complète peut être réalisée avec succès sans complication grave. Il est une alternative sûre et efficace pour le traitement chirurgical de ces tumeurs de 2 à 5 cm.
Mots-clés
Endoscopic dissection sous-muqueuse gastro-intestinale tumeurs stromales échoendoscopie Contexte
tumeurs sous-épithéliales sont une entité rare de gastro-intestinal supérieur ( GI) avec une prévalence globale estimée à 0,3% [1]. La plupart des tumeurs sous-épithéliales gastriques sont asymptomatiques et observé ailleurs lors de l'examen endoscopique. Bien que ces tumeurs sont considérées comme bénignes, certains ont un potentiel de transformation maligne, en particulier ceux provenant de la couche musculeuse propria [2]. Ce dernier groupe de tumeurs sous-épithéliales peuvent être classées comme des tumeurs stromales gastro-intestinales (GIST), les tumeurs et les tumeurs myogéniques neurogène. Le plus commun est GIST. Pour des symptômes plus grande (> 3 cm) GIST, la résection chirurgicale est le traitement standard actuel de choix. Il a été recommandé que la surveillance endoscopique tous les 6-12 mois est suffisant pour ces petits GIST de moins de 2 cm de diamètre [3], bien que l'histoire naturelle de ces tumeurs plus petites n'a jamais été élucidé. Miettinen et al. [4] suivi 1055 patients atteints de GIST gastriques entre 2 à 5 cm de taille après l'ablation chirurgicale et a observé un risque de métastases métachrones ou de mort liée à la tumeur% 1,9 à 16.
Au cours des dernières années, une technique nouvellement développée, endoscopique dissection sous-muqueuse (ESD), a été mis en place avec succès pour le traitement du cancer gastro-intestinal précoce [5]. Cette technique permet une résection complète de grande lésion de la muqueuse possible. Peu endoscopistes ont tenté d'utiliser la technique de l'EDD pour la gestion des tumeurs sous-épithéliales provenant de la couche musculeuse propria. Le but de cette étude est de démontrer la faisabilité d'une technique ESD modifié avec énucléation pour l'élimination des tumeurs subépithéliaux plus grandes provenant de la couche musculeuse, et d'évaluer son efficacité et de sécurité.
Méthodes
Une étude rétrospective a été menée. Un total de 16 patients (6 hommes et 10 femmes; âge moyen, âgé de 51,9 ans, extrêmes: 35-65) a reçu le traitement entre Novembre 2009 et mai 2011. Tous avaient endoscopie, EUS, et la tomodensitométrie (CT) de l'abdomen avant ESD. Les patients qui avaient une tumeur de plus de 5 cm de taille telle que mesurée par EUS ou d'une tumeur associée à l'ulcère, qui a présenté des saignements de la tumeur manifeste, ou métastases à distance ont été exclus. EUS a été réalisée avec un radial balayage échoendoscope mécanicien (GF-260 UMQ, 7.5-12 MHz; Olympus Optical, Tokyo, Japon), une radiale de balayage échoendoscope électronique (GF-UE 260, 5-10 MHz; Olympus Optical, Tokyo , Japon), ou une sonde de cathéter miniature à ultrasons (UM-2R, 12 MHz; Olympus Optical, Tokyo, Japon). Toutes les tumeurs sous-épithéliales ont été diagnostiqués comme provenant de la couche musculeuse propria de l'estomac. L'approbation de cette étude rétrospective a été obtenue à partir de notre comité d'examen institutionnel (CGMH 101-0432B).
Tous les patients ont été hospitalisés pour une thérapie ESD sous consentement éclairé. La sédation consciente a été fournie par l'administration intraveineuse de midazolam et mépéridine. La technique ESD modifiée a été réalisée en utilisant un endoscope standard couplé à un jet d'eau auxiliaire (GIF Q260J, Olympus Optical, Tokyo, Japon). La procédure (Figure 1) a commencé en injectant 5 ml de solution saline normale dans la couche sous-muqueuse à l'extrémité proximale de la tumeur sous-épithéliale pour créer un pool de liquide muqueux. Un prédécoupée a été faite avec un couteau d'aiguille (CD-1 L; Olympus Optical, Tokyo, Japon) sur le site d'injection à 30w du mode lent PulseCut à partir d'un générateur électrochirurgical (ESG-100; Olympus Optical, Tokyo, Japon). La lame d'aiguille a ensuite été inséré pour faire une incision longitudinale d'abord, suivie par une incision transversale latéralement sur les côtés de la tumeur, comme la peau d'orange (figure 2). Ainsi, une tumeur encapsulée bien délimitée a été exposée. Le couteau à isolation pointe 2 (IT-couteau 2, L KD-611, Olympus Optical, Tokyo, Japon) a été placée pour disséquer le tissu conjonctif entre la tumeur et la sous-muqueuse. Lorsque la sous-muqueuse a été complètement séparé de la tumeur, la musculeuse sous-jacente a été disséquée pour soulever la tumeur. Par la suite, la tumeur a été excisée avec l'IT-couteau 2. Lorsque la tumeur est située au fond de l'oeil, l'étape finale de la dissection a été réalisée avec la technique de polypectomie (figure 2f) en utilisant un piège à électrocoagulation (SD-5 U-1; Olympus Optical, Tokyo, Japon) sous tension à 40w. Toutes les tumeurs ont été extraites par un filet. Figure 1 Une tumeur sous-épithéliale gastrique provenant de la couche muscularis propria a été réséquée par l'ESD modifié avec énucléation. une. Vue endoscopique de la tumeur sous-épithéliale gastrique à corps haute gastrique. b. échoendoscopie (EUS) a révélé une tumeur hypoéchogène inhomogène provenant de la couche musculeuse propria. c. Une incision longitudinale prédécoupée et de la muqueuse. ré. Dissection latérale avec un couteau isolé pointe 2 exposant une tumeur encapsulée. e. Une légère tumeur en forme d'haltère a été énucléé. F. Aucune tumeur résiduelle visible à la base de l'ulcère. g. Une cicatrice blanchâtre a été montré 2 mois après la dissection. h. EUS a révélé un léger épaississement de la seconde couche et aucune tumeur récurrente dans la couche musculeuse propria.
Figure 2 Représentation schématique de la dissection sous-muqueuse endoscopique modifié pour une tumeur sous-épithéliale provenant de la couche musculeuse propria. une. tumeur sous-épithélial; SM (sous-muqueuse); MP (musculeuse). b. Une incision longitudinale faite par isolation pointe couteau 2. c. incision transversale faite (méthode de pelage orange). ré. Tumeur exposée après dissection latérale. e. Tumor a finalement été disséquée par isolation pointe couteau 2, ou f. Par snare polypectomie (au fond).
Résection complète a été définie comme l'absence de tout résidu de la tumeur sur la vue endoscopique après résection (Figure 1f). Perforation a été défini comme un trou visible ou la structure extraluminal pendant la procédure ou de l'air libre sur le film abdomen sans le lendemain. saignements Overt a été définie comme brillante vomissements de sang rouge, goudronneux passage des selles ou une baisse du niveau d'hémoglobine dans les 24 heures de ≥2 g /dl. La douleur abdominale a été évaluée avec échelle visuelle analogique (EVA).
Tumor spécimen a été soumis à l'hématoxyline et de l'éosine et la coloration immunohistochimique de CD 34, CD 117 (c-kit), l'actine musculaire lisse (SMA), et S-100 marqueur . index mitotique (nombre de mitose sous champ de forte puissance) a été marqué. Ces tumeurs colorées positives pour les deux CD 34 et CD 117 et négatif pour SMA ont été diagnostiqués comme GIST, ceux positifs pour SMA et négatif pour les deux CD 34 et CD 117 ont été diagnostiqués comme fibrome et ceux positifs pour S-100 ont été diagnostiqués comme tumeur neurogène .
Tous les patients ont été observés pendant 48 heures après l'EDD. Un inhibiteur de la pompe à protons a été administrée. Tous les patients ont subi un examen endoscopique à 2 mois plus tard, EUS ou CT examen scan tous les 6 mois pendant un an, et tous les 12 mois caractéristiques démographiques de la patiente de.: Résultats, l'emplacement de la tumeur, les caractéristiques endoscopiques, et les résultats du traitement est le résumé dans le tableau 1. La taille moyenne des tumeurs sous-épithéliales, mesurée par EUS était de 26,1 mm (extrêmes: 20-42 mm). Neuf lésions étaient situées au niveau du corps gastrique, 3 au fond, 3 à l'antre et 1 au cardia. Le temps de la procédure moyenne était de 52 minutes (extrêmes: 30-120 minutes). Quatre tumeurs ont été pédiculés et 12 étaient sessiles. Quinze des tumeurs seize ont réussi une résection complète. L'étude immunohistochimique de ces 15 tumeurs a montré GIST chez 13 patients et fibrome chez 2 patients. index mitotique était faible (moins de 5 mitose par 50 EHR) dans toutes les tumeurs. La seule tumeur qui ne pouvait pas être complètement réséqué était la plus grande (42 mm). Cette tumeur adhère fermement à la couche musculeuse propria sous-jacente. Ce patient a été renvoyé pour la résection chirurgicale. Le diagnostic pathologique était un GIST à faible mitotique index.Table 1 caractéristiques de la tumeur et les résultats du traitement de la dissection sous-muqueuse endoscopique modifié avec énucléation pour les tumeurs sous-épithéliales gastriques
Case no.
Âge (y) /Sexe

Lieu
fonction Endoscopic
taille tumorale (mm)
résection complète
temps de procédure (minutes)
Complication
Pathologie /(mitose /HPF
Suivi période (mo) /Récurrence
1
66 /F
Haute corps AW pédiculé
28
Y
45
N
GIST /< 5/50
22 /N 2
55 /F
Haute corps AW
sessile
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N 3
49 /F
Haute corps AW
sessile
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N 4
35 /M
Antrum AW
sessile
22
Y
35
GIST /<
douleur; 5/50
20 /N
5
47 /M
haut corps AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle Sessile de corps PW
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
pédiculé
21
Y GC Moyen corps
30
GIST /<
douleur; 5/50
15 /N
10
49 /F sessile
Antrum PW
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /haut corps de F AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High Sessile de corps AW
25
Y
45
GIST /<
douleur; 5/50
9 /N
15
47 /F
AW haut du corps
sessile
21
Y
45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F 27
pédiculé
Antrum PW Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, tumeurs stromales gastro; AW, paroi antérieure; PW, paroi postérieure;. GC, une plus grande courbure
saignement mineur a été observé au cours de la procédure et a été géré avec succès dans tous les cas avec Coagrasper (FD-410LR, Olympus Optical, Tokyo, Japon) à 80w de SoftCoag . Mode Il n'y avait aucune perforation liée à l'intervention Trois patients ont une douleur épigastrique légère (VAS de 2) après la procédure, et leur symptôme se calma dans les 2 jours pendant une durée moyenne de suivi de 14,8 mois (extrêmes:.. 6-22 mois ), il n'y avait pas de tumeur résiduelle ou récurrente trouvée Discussion et conclusion.
le diagnostic histologique des tumeurs sous-épithéliales gastriques est difficile. la biopsie endoscopique échoue souvent pour obtenir un tissu adéquat de la couche profonde de l'estomac. EUS offre une modalité alternative pour le diagnostic en montrant sa couche d'origine, la forme, la frontière, la taille et la texture échogénicité. Ces paramètres ont été montrés pour prédire le potentiel de malignité d'une TSGI, avec une sensibilité de 83% -86% et une spécificité de 76% à 80% [6, 7]. En outre, EUS-guidée aspiration par aiguille fine pour la cytologie (FNAC) [6] ou une biopsie Tru-cut [8] fournit suffisamment de tissu pour le diagnostic histopathologique et immunohistochimique. Polkowski et al. [9] ont rapporté un rendement diagnostique de 67% (0% -94%) par EUS-FNAC, et 91% (87% -100%) par biopsie EUS-guidée. Toutefois, le calcul de l'index mitotique reste difficile en utilisant noyau de tissu obtenu à partir soit des aiguilles, et le biais d'échantillonnage confond encore l'interprétation.
Avec la récente apparition des techniques de résection endoscopique, endoscopistes peuvent maintenant supprimer la muqueuse ou muqueux tumeurs par la muqueuse résection endoscopique (EMR) [10, 11]. Pourtant, une résection complète de tumeurs sous-épithéliales de plus de 2 cm de taille et ceux provenant de la couche musculeuse propria restent difficiles par EMR. Récemment, l'EDD a été mis en place pour le traitement des cancers précoces du tractus gastro-intestinal [5]. Il permet une résection complète des lésions superficielles irregardless de leur taille. Avec le développement des techniques et des dispositifs de résection endoscopique, le traitement endoscopique des tumeurs provenant de la musculeuse est devenu possible. Park et al. [12] démontré premier énucléation endoscopique des tumeurs sous-épithéliales esophagogastric utilisant IT-couteau. Quatorze des 15 (93,3%) des tumeurs sous-épithéliales ont été réséquées avec succès. Parmi ces tumeurs, onze provenaient de la couche musculeuse propria et 5 étaient GIST. Shim et al. [11] ont décrit plusieurs outils pour l'EDD avec énucléation de tumeurs sous-épithéliales provenant de la couche musculeuse, y compris filet électrochirurgie, coupe couteau et IT-couteau. Lee et al. [13] atteint une résection réussie de 9 sur 12 tumeurs sous-épithéliales gastriques provenant de la couche musculeuse propria par IT-couteau, tandis que les 3 autres ont été partiellement éliminés par EMR avec un capuchon. GIST avec un faible potentiel de malignité a été diagnostiqué dans 8 cas et fibrome dans 4 cas. Dans notre étude, quinze des 16 tumeurs sous-épithéliales ont été réséquées complètement en une seule pièce en utilisant un ESD modifié avec énucléation. La technique de résection dans cette étude était similaire à celle par Park et al. [12]. Mais au lieu de prendre une seule incision longitudinale, une incision transversale supplémentaire sur les côtés latéraux de la tumeur n'a été effectué. Cette incision supplémentaire, comme le pelage orange, expose la tumeur et sa couche musculeuse propria sous-jacente plus clairement, de sorte que la dissection complète de la tumeur peut être plus facile à effectuer. La seule tumeur qui ne pouvait pas être complètement réséqué était le plus grand de 42 mm de diamètre, en raison de sa large surface de contact avec la couche musculeuse propria sous-jacente, ce patient a reçu un traitement chirurgical. La localisation de la tumeur est un sujet de préoccupation lors de l'exécution de cette procédure. Plus de temps a été consommée pour la résection de la tumeur dans le fundus que celles du corps ou de l'antre. En effet, rétroflexion de l'endoscope amène le couteau IT2 orienté verticalement à la couche muscularis propria, la dissection est plus difficile en conséquence. Dans notre cas, nous avons utilisé la technique de polypectomie place en utilisant un piège électrochirurgie dans l'étape finale de la résection de la tumeur avec succès. Tous les GIST nous avons enlevé ont été encapsulées qui a permis une dissection complète. L'examen anatomopathologique au champ de faible puissance a confirmé la présence d'une capsule fibreuse intacte et mince (Figure 3). Figure 3 Pathologie de GIST après ESD avec énucléation. une. Une tumeur bien définie entourée par une capsule mince (hématoxyline-éosine, 1x). b. Une tumeur de cellules broche entourée par du tissu fibreux (hématoxyline-éosine, 400x). c. Les cellules tumorales sont positives pour c-Kit avec coloration immunohistochimique (200x).
Les deux complications liées à l'EDD courantes sont la perforation et le saignement. risque de Perforation après résection endoscopique des tumeurs sous-épithéliales provenant de la couche musculeuse propria a été estimée 0-28% [12-14]. La localisation la plus fréquente de perforation est le fond. Néanmoins, la plupart des perforations sont petites et peuvent être gérées avec succès par l'application endoscopique de hémoclips et sans nécessité d'une intervention chirurgicale. La plupart des études ont rapporté, pas de saignement manifeste lors d'une résection endoscopique. Dans cette étude, il y avait un taux de réussite élevé (15/16) pour une résection complète par l'ESD modifié avec énucléation, nous avons introduit. Aucune perforation liée à l'intervention ou le saignement manifeste se sont produits. Les saignements mineurs pendant la procédure était commune mais hémostase adéquate a toujours atteint. la douleur épigastrique était généralement légère.
Dans la série de Miettinen, la taille de GIST est comprise entre 2 et 5 cm, il y a 1,9% de la mortalité liée à la tumeur ou de métastases à distance lorsque l'index mitotique est inférieure ou égale à 5 mitose par 50 EHR, et 16% quand l'indice mitotique est supérieur à 5 mitose par 50 EHR [15]. La plupart des tumeurs sous-épithéliales gastriques dans notre série étaient GIST (14/16), leurs gammes de tailles de 2 à 5 cm, et ils avaient tous index mitotique de moins de 5 par 50 EHR. Nous avons suivi nos patients pour une durée moyenne de 14,8 mois. Il n'y avait pas de récidive locale ou de métastases à distance. Cependant, à long terme de suivi est suggéré.
En conclusion, nous introduisons un ESD modifié avec énucléation pour la résection complète de tumeurs sous-épithéliales gastriques provenant de la couche musculeuse propria et plus de 2 cm. Cette procédure préserve l'intégrité de l'estomac et raccourcit la durée d'hospitalisation. Les contributions de l'auteur Il est une alternative sûre et efficace pour le traitement chirurgical.
C-YY, L-JM a participé à la rédaction du manuscrit. T-MH et N-SC ont participé à la conception de l'étude. C-CT a participé à l'analyse et l'interprétation des données. C-TC a participé à l'interprétation pathologique. Y-KC a aidé à la rédaction du manuscrit. C-YY, L-JM et N-SC a approuvé le manuscrit final
abréviations
ESD:.
Endoscopic dissection sous-muqueuse
GIST:
tumeurs stromales gastro
EUS:
échoendoscopie
EUS-FNAC:
EUS-guidée aiguille fine pour cytologie
EMR:
mucosectomie
CT:
tomodensitométrie
IT-couteau 2:.
couteau isolé-pointe 2.

Déclarations de Remerciements
les auteurs remercient M. Wen-Hui Kou pour esquisser les illustrations
auteurs «dossiers soumis originaux pour les images
Voici les liens vers les auteurs de dossiers soumis originaux pour les images. de fichier d'origine pour la figure 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Auteurs »Auteurs 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff fichier d'origine pour la figure 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff fichier d'origine des auteurs pour la figure 3 Intérêts concurrents
Les auteurs déclarent pas des intérêts contradictoires.

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