Modificada dissecção submucosa endoscópica com enucleação para o tratamento de tumores gástricos subepiteliais provenientes da muscular própria layer

modificado dissecção submucosa endoscópica com enucleação para o tratamento de tumores gástricos subepiteliais originários da camada muscular própria da arte abstracta
Fundo
tumores gástricos subepiteliais geralmente são assintomáticos e observou incidentalmente durante o exame endoscópico. Embora a maioria destes tumores são considerados benignos, alguns têm um potencial de transformação maligna, particularmente as originárias da camada muscular própria. Para este tipo de tumor, a ressecção cirúrgica é o tratamento padrão de escolha. Com a recente advento de técnicas endoscópicas e dispositivos de ressecção, submucosa endoscópica dissecção (ESD) tem sido considerada como uma forma alternativa de tratamento. O objetivo deste estudo é demonstrar a viabilidade de uma técnica ESD modificado com enucleação para a remoção de tumores gástricos subepiteliais originários da camada muscular própria, e avaliar a sua eficácia e segurança.
Métodos
De novembro de 2009 a maio 2011, um total de 16 pacientes receberam uma ESD modificado com enucleação de seus tumores subepiteliais. Todos os tumores eram menores do que 5 cm e originado a partir da camada muscular própria do estômago, tal como mostrado por ultrassonografia endoscópica (USE). O procedimento foi realizado com dados demográficos uma ponta isolada faca 2. paciente, tamanho do tumor e diagnóstico patológico, tempo de procedimento, complicações relacionadas ao procedimento, eo resultado do tratamento foram revistos.
Resultados
Quinze dos tumores dezesseis estavam completos bem sucedida ressecção. O tamanho médio do tumor medido por EUS foi de 26,1 mm (intervalo: 20-42 mm). O tempo de procedimento médio foi de 52 minutos (variação: 30-120 minutos). características endoscópicas dos 4 tumores foram pedunculado e 12 eram sessile. Seu diagnóstico imuno-histoquímica foi c-kit tumor (+) estromal em 14 pacientes e leiomioma em 2 pacientes. Não houve perfuração relacionada ao procedimento ou sangramento evidente. Durante um seguimento médio de duração de 14,8 meses (intervalo: 6-22 meses), não houve recorrência do tumor ou metástase
Conclusões
Usando um ESD modificado com enucleação para o tratamento de tumores gástricos subepiteliais provenientes da muscular própria. camada e maior que 2 cm, ressecção completa pode ser realizada com êxito sem complicação grave. É uma alternativa segura e eficaz para o tratamento cirúrgico para estes tumores de 2 a 5 cm de tamanho.
Palavras-chave
endoscópica da submucosa dissecção Gastrointestinal tumores estromais endoscópica fundo ultra-sonografia
tumores sub-epiteliais são uma entidade rara de gastrointestinal superior ( GI) com uma prevalência global estimada de 0,3% [1]. A maioria dos tumores gástricos subepiteliais são assintomáticos e observou incidentalmente durante o exame endoscópico. Embora estes tumores são considerados benignos, alguns têm um potencial de transformação maligna, particularmente as originárias da camada muscular própria [2]. Este último grupo de tumores subepiteliais podem ser ainda classificados como tumores estromais gastrintestinais (GISTs), tumores miogénicos, e tumores de origem neural. O mais comum é GIST. Para sintomática maior (> 3 cm) GIST, a ressecção cirúrgica é o tratamento padrão atual de escolha. Foi recomendado que a vigilância endoscópica cada 6-12 meses é suficiente para os GISTs menores de menos de 2 cm de tamanho [3], embora a história natural destes tumores menores nunca foi elucidada. Miettinen et ai. [4] seguiu 1055 doentes com GIST gástricos de entre 2 a 5 cm de tamanho após a remoção cirúrgica e observaram um risco 1,9-16% de metástase metacrônica ou morte relacionada com o tumor.
Nos últimos anos, uma técnica recém-desenvolvida, submucosa dissecção endoscópica (EDS), foi introduzido com sucesso para o tratamento de cancro gastrointestinal no início [5]. Esta técnica torna a ressecção completa do grande lesão da mucosa viável. Poucos endoscopistas têm tentado usar a técnica ESD para a gestão dos tumores subepiteliais originários da camada muscular própria. O objetivo deste estudo é demonstrar a viabilidade de uma técnica ESD modificado com enucleação para a remoção de tumores subepiteliais maiores originários da camada muscular própria, e avaliar a sua eficácia e segurança.
Métodos
Um estudo retrospectivo foi conduzida. Um total de 16 pacientes (6 homens e 10 mulheres, com idade média, 51,9 anos de idade, intervalo: 35-65) recebeu o tratamento entre novembro de 2009 e maio de 2011. Todos tinham endoscopia, EUS e tomografia computadorizada (TC) do abdome antes ESD. Os pacientes que tiveram tumor maior que 5 cm de tamanho conforme medido por EUS ou tumor associado a úlcera, que se apresentou com sangramento do tumor evidente, ou metástases à distância foram excluídos. EUS foi realizada com um ecoendoscópio radial de varredura mecânica (GF-UMQ 260, 7,5-12 MHz; Olympus Optical, Tóquio, Japão), um ecoendoscópio radial de varredura eletrônica (GF-UE 260, 5-10 MHz; Olympus Optical, Tóquio , Japão), ou uma sonda de ultra-sons cateter miniatura (uM-2R, 12 MHz; Olympus Optical, Tóquio, Japão). Todos os tumores foram diagnosticados como subepiteliais resultante a partir da camada muscular própria do estômago. Aprovação para este estudo retrospectivo foi obtida a partir de nosso conselho de revisão institucional (CGMH 101-0432B).
Todos os pacientes foram hospitalizados para a terapia ESD sob consentimento informado. sedação consciente foi fornecido pela administração intravenosa de midazolam e meperidina. A técnica modificada ESD foi realizada utilizando um endoscópio acoplado com um padrão de jacto de água auxiliar (GIF-Q260J; Olympus Optical, Tóquio, Japão). O procedimento (Figura 1) iniciado por injecção de 5 ml de solução salina normal para a camada submucosa na extremidade proximal do tumor subepitelial para criar uma piscina submucosa líquido. Um pré-cortada foi feita com uma faca de agulha (CD-1? L; Olympus Optical, Tóquio, Japão) no local da injecção em 30w de modo lento PulseCut a partir de um gerador electrocirúrgico (ESG-100; Olympus Optical, Tóquio, Japão). A faca agulha foi, em seguida, inserido para fazer uma incisão longitudinal em primeiro lugar, seguido por uma incisão transversal lateralmente aos lados do tumor, como laranja casca (Figura 2). Assim, um tumor encapsulado bem demarcada foi exposto. A faca de ponta isolada 2 (IT-faca 2, KD-611 L; Olympus Optical, Tóquio, Japão) foi colocado para dissecar o tecido conjuntivo entre o tumor ea submucosa. Quando a submucosa foi completamente separado do tumor, a muscularis propria subjacente foi dissecada para levantar o tumor. Subsequentemente, o tumor foi excisado com a IT-faca 2. Quando o tumor estava localizado no fundus, o passo final da dissecção foi realizada com a técnica de polipectomia (Figura 2f), empregando uma armadilha electrocauterização (SD-5U-1; Olympus Optical, Tóquio, Japão) energizados em 40w. Todos os tumores foram recuperadas por um líquido. Figura 1 Um tumor subepitelial gástrico proveniente da camada muscular própria foi ressecado pelo ESD modificado com enucleação. uma. Visão endoscópica do tumor subepitelial gástrica no corpo alta gástrico. b. ultrassonografia endoscópica (EUS) revelou um tumor hipoecoico inhomogeneous decorrente da camada muscular própria. c. Um pré-cortada e incisão longitudinal da mucosa. d. dissecção lateral com uma faca de ponta isolada 2 expondo um tumor encapsulado. e. Um ligeiro tumor em forma de haltere foi enucleado. f. Nenhum tumor residual visível na base da úlcera. g. Uma cicatriz esbranquiçada foi mostrado 2 meses após a dissecação. h. EUS revelou leve espessamento da segunda camada e não tumor recorrente na camada muscularis propria.
Figura 2 ilustração esquemática da dissecção submucosa endoscópica modificado para subepitelial do tumor originário da camada muscularis propria. uma. tumor subepitelial; SM (submucosa); MP (muscular própria). b. Uma incisão longitudinal feita pela ponta isolada faca 2. c. incisão transversal feita (método de peeling de laranja). d. Tumor exposto após dissecção lateral. e. Tumor foi finalmente dissecada a-ponta isolada faca 2 ou f. Por polypectomy laço (no fundo do olho).
Ressecção completa foi definida como a ausência de qualquer vestígio do tumor na visão endoscópica após ressecção (Figura 1F). A perfuração foi definida como um buraco visível ou estrutura extraluminal durante o procedimento ou ar livre no filme abdominal simples no dia seguinte. sangramento aberta foi definida como vómitos vermelho brilhante sangue, alcatrão passagem das fezes ou uma gota de nível de hemoglobina em 24 horas de ≥2 g /dl. dor abdominal foi avaliada com Escala Analógica Visual (VAS).
amostra do tumor foi submetido à hematoxilina e eosina e coloração imuno-histoquímica de CD 34, CD 117 (c-kit), actina de músculo liso (SMA) e S-100 marcador . índice mitótico (número de mitose em campo de alta potência) foi marcado. Esses tumores manchadas positiva tanto para CD 34 e CD 117 e negativo para SMA foram diagnosticados como GIST, daqueles positivos para SMA e negativos tanto para CD 34 e CD 117 foram diagnosticados como leiomioma, e aqueles positiva para S-100 foram diagnosticados como tumor neurogênico .
Todos os pacientes foram observados por 48 horas após ESD. Um inibidor de bomba de protões foi administrada. Todos os pacientes foram submetidos a exame endoscópico em 2 meses mais tarde, EUS ou CT exame de verificação a cada 6 meses para um ano, e a cada 12 meses seguintes características demográficas.
Resultados
do paciente, localização do tumor, características endoscópicas, eo resultado do tratamento estão resumidos na Tabela 1. O tamanho médio dos tumores subepiteliais como medidos por EUS foi de 26,1 mm (intervalo: 20-42 mm). Nove lesões estavam localizadas no corpo gástrico, 3 no fundo do útero, 3 no antro e uma no cárdia. O tempo de procedimento médio foi de 52 minutos (variação: 30-120 minutos). Quatro tumores foram pedunculado e 12 eram sessile. Quinze dos tumores dezasseis foram bem sucedidos ressecção completa. estudo imuno-histoquímico dessas 15 tumores mostrou GIST em 13 pacientes e leiomioma em 2 pacientes. Índice mitótico foi baixa (menos do que 5 por mitose HPF 50) em todos os tumores. O único tumor que não pode ser completamente ressecada foi o maior (42 mm). Este tumor adere fortemente à camada muscular própria subjacente. Este paciente foi encaminhado para a ressecção cirúrgica. O diagnóstico patológico era um GIST com baixa mitótico index.Table 1 características tumorais e os resultados do tratamento da dissecção endoscópica da submucosa modificado com enucleação para tumores gástricos subepiteliais
caso não.
Idade (y) /Sexo

Localização
recurso endoscópica
tamanho do tumor (mm)
ressecção completa
tempo Procedimento (minutos)
Complicação
Patologia /(mitose /HPF
período de seguimento (mo) /Recorrência
1 | 66 /F
alta corpo AW
pedunculado
28
Y
45
N
GIST /< 5/50
22 /N Página 2
55 /F
alta corpo AW
Sessile
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N Sims 3
49 /F
alta corpo AW
Sessile
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N 4
35 /M
Antrum AW
Sessile
22
Y
35
dor
GIST /< 5/50
20 /N
5
47 /M
corporal elevada AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle corpo PW
Sessile
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
pedunculado
GC corpo Médio
21
Y
30
dor
GIST /< 5/50
15 /N
10
49 /F
Antrum PW
Sessile
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /F
corpo alta AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High corpo AW
Sessile
25
Y
45
Dor
GIST /< 5/50
9 /N
15
47 /F
High AW corpo
Sessile
21
Y
45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F
Antrum PW
pedunculado
27
Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, tumor estromal gastrointestinal; observou GC, curvatura maior
hemorragias ligeiras durante o procedimento e foi controlado com sucesso em todos os casos com Coagrasper AW, parede anterior;; PW, parede posterior. (FD-410LR; Olympus Optical, Tóquio, Japão) a 80w de SoftCoag . modo não houve perfuração relacionada ao procedimento Três pacientes apresentaram dor epigástrica leve (VAS de 2) após o procedimento, e seus sintomas diminuíram dentro de 2 dias Durante um período de acompanhamento médio de 14,8 meses (intervalo:.. 6-22 meses ), não havia tumor residual ou recorrente encontrados.
Discussão e conclusão
o diagnóstico histológico de tumores gástricos subepiteliais é difícil. biópsia endoscópica muitas vezes não consegue obter o tecido adequado da camada profunda do estômago. EUS oferece uma modalidade alternativa para o diagnóstico, mostrando sua camada de origem, forma, borda, tamanho e ecogenicidade textura. Estes parâmetros foram mostrados para prever o seu potencial maligno de um GIST, com uma sensibilidade de 83% -86% e uma especificidade de 76% -80% [6, 7]. Além disso, EUS-guiado aspiração com agulha fina para citologia (FNAC) [6] ou Tru-cut biópsia [8] fornece tecido suficiente para o diagnóstico histopatológico e imuno-histoquímico. Polkowski et ai. [9] relatou um rendimento diagnóstico de 67% (0% -94%) por EUS-FNAC, e 91% (87% -100%) por biópsia guiada por EUS. No entanto, o cálculo do índice mitótico continua a ser difícil usando núcleo de tecido obtido a partir de qualquer agulhas, e amostragem viés confunde ainda mais a interpretação.
Com a recente advento das técnicas de ressecção endoscópica, endoscopistas pode agora remover mucosa ou submucosa tumores por ressecção endoscópica da mucosa (EMR) [10, 11]. No entanto, a ressecção completa de tumores subepiteliais maiores que 2 cm de tamanho e as originárias da camada muscular própria continuam a ser difíceis de EMR. Recentemente, ESD foi introduzido para o tratamento de cancros adiantados do tracto gastrointestinal [5]. Ele permite que a ressecção completa da lesão superficial irregardless de seu tamanho. Com o desenvolvimento de técnicas endoscópicas e dispositivos de ressecção, tratamento endoscópico de tumores originários da muscularis própria tornou-se possível. Park et ai. [12] demonstrou pela primeira vez a enucleação endoscópica de tumores subepiteliais esofagogástricas usando IT-faca. Catorze dos 15 (93,3%) tumores subepiteliais foram ressecadas com sucesso. Destes tumores, onze originado a partir da camada muscular própria e 5 foram GIST. Shim et ai. [11] descreveu várias ferramentas para a ESD com enucleação dos tumores subepiteliais originários da camada muscular própria, incluindo laço eletrocirúrgica, o corte de faca e IT-faca. Lee et al. [13] alcançado ressecção bem sucedida de 9 dos 12 tumores gástricos subepiteliais originários a partir da camada muscular própria por TI-faca, enquanto os restantes três foram parcialmente removidos por EMR com uma tampa. GIST com baixo potencial de malignidade foi diagnosticado em 8 casos e leiomioma em 4 casos. No nosso estudo, Quinze dos 16 tumores foram ressecados subepiteliais completamente de uma só peça usando uma ESD modificado com enucleação. A técnica de ressecção neste estudo foi semelhante ao que por Park et al. [12]. Mas, em vez de fazer uma incisão longitudinal sozinho, uma incisão transversal adicional para os lados laterais do tumor foi feita. Esta incisão adicional, como a casca de laranja, expõe o tumor e a sua camada muscular própria subjacente de forma mais clara, de modo que a dissecção completa do tumor pode ser mais facilmente executado. O único tumor que não pode ser completamente ressecado foi o maior de 42 mm de tamanho, devido à sua ampla área de contato com a camada muscular própria subjacente, este paciente recebeu tratamento cirúrgico. A localização do tumor é um ponto de preocupação ao realizar este procedimento. Mais tempo foi consumido para ressecção do tumor na região do fundo do que aqueles no corpo ou o antro. Isto é porque retroflexion do endoscópio traz a faca de TI 2 verticalmente orientada para a camada muscularis propria, dissecção é mais difícil como resultado. No nosso caso, foi utilizada a técnica de polipectomia vez, empregando uma armadilha electrocirúrgico na etapa final de ressecção do tumor com sucesso. Todos os GISTs que foram removidos encapsulado que permitiu dissecção completa. O exame patológico no campo de baixa potência confirmou a presença de uma cápsula fibrosa intacta e fina (Figura 3). Figura 3 Patologia do GIST após a ESD com enucleação. uma. Um tumor bem definido rodeado por uma cápsula fina (hematoxilina-eosina, 1x). b. Um tumor de células fusiformes rodeado por tecido fibroso (hematoxilina-eosina, 400x). c. As células tumorais são positivos para c-Kit com coloração imuno-histoquímica (200x).
As duas complicações mais comuns relacionadas com a ESD são perfuração e sangramento. risco de perfuração após ressecção endoscópica de tumores subepiteliais originários da camada muscular própria foi estimado a partir de 0-28% [12-14]. O local mais comum de perfuração é o fundo. No entanto, a maioria das perfurações são pequenos e podem ser tratados com sucesso através da aplicação endoscópica de hemoclips e sem necessidade de intervenção cirúrgica. A maioria dos estudos relataram, sem sangramento evidente durante a ressecção endoscópica. Neste estudo, houve uma alta taxa de sucesso (15/16) para ressecção completa pela ESD modificado com enucleação introduzimos. Nenhuma perfuração relacionada ao procedimento ou sangramento evidente ocorreu. pequeno sangramento durante o procedimento era comum, mas hemostasia adequada sempre foi alcançado. dor epigástrica foi usualmente ligeira. Online em série de Miettinen, o tamanho de GIST é entre 2 e 5 cm, existe um 1,9% de mortalidade relacionada com o tumor ou metástases distantes quando o índice mitótico é inferior ou igual a 5 por 50 a mitose HPF, e um 16% quando o índice mitótico é mais elevada do que 5 a mitose por HPF 50 [15]. A maioria dos tumores subepiteliais gástricas em nossa série foram GIST (14/16), as suas faixas de tamanho de 2 a 5 cm e que todos tinham índice de mitose inferior a 5 por 50 HPF. Seguimos nossos pacientes durante um período médio de 14,8 meses. Não houve recidiva local ou metástases à distância. No entanto, é sugerida a longo prazo de seguimento.
Em conclusão, podemos introduzir uma ESD modificado com enucleação para ressecção completa de tumores gástricos subepiteliais originários da camada muscular própria e maior do que 2 cm. Este processo preserva a integridade do estômago e do tempo de hospitalização. contribuições é uma alternativa segura e eficaz para o tratamento cirúrgico.
de autor
C-YY, L-JM participaram da elaboração do manuscrito. T-MH e N-SC participou no desenho do estudo. C-CT participou na análise e interpretação dos dados. C-TC participou da interpretação patológica. Y-KC ajudou com a elaboração do manuscrito. C-YY, L-JM e N-SC aprovou o manuscrito final
abreviações
ESD:.
Endoscópica submucosa Dissection
GIST:
tumores estromais gastrointestinais
EUS:
endoscópica ultra-sonografia
EUS-FNAC:
guiada por EUS aspirativa com Agulha fina em Citologia
EMR:
ressecção endoscópica da mucosa
CT:
tomografia computadorizada
TI-faca 2:.
faca isolada a ponta 2.

Declarações
Agradecimentos
os autores agradecem o Sr. Wen-Hui Kou para desenhar as ilustrações
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Os autores declaram não interesses conflitantes.

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