Modificeret endoskopisk submucosa dissektion med enucleering til behandling af gastriske subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria layer

Modificeret endoskopisk submucosa dissektion med enucleering til behandling af gastriske subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag
Abstrakt
Baggrund
Gastric subepiteliale tumorer er normalt asymptomatisk og observeres i øvrigt under endoskopisk undersøgelse. Selv om de fleste af disse tumorer anses godartede, nogle har et potentiale for malign transformation, især dem, der stammer fra muscularis propria lag. For denne type tumor, kirurgisk resektion er standardbehandling af valg. Med nylige fremkomsten af ​​endoskopiske resektion teknikker og anordninger, endoskopisk submucosa dissektion (ESD) er blevet betragtet som en alternativ måde til behandling. Formålet med denne undersøgelse er at demonstrere muligheden for en modificeret ESD teknik med enucleering til fjernelse af gastriske subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag, og at vurdere dets effektivitet og sikkerhed.
Metoder
Fra november 2009 til maj 2011, i alt 16 patienter modtog en modificeret ESD med enucleering for deres subepiteliale tumorer. Alle tumorer var mindre end 5 cm og stammede fra muscularis propria lag af maven, som vist ved endoskopisk ultralydsundersøgelse (EUS). Proceduren blev udført med en isoleret-tip kniv 2. Patientens demografi, tumor størrelse og patologisk diagnose, procedure tid, procedure-relaterede komplikation, og behandlingsresultater blev revideret.
Resultater
Femten af ​​de seksten tumorerne var vellykket komplet resektion. Den gennemsnitlige tumorstørrelse målt ved EUS var 26,1 mm (interval: 20-42 mm). Den gennemsnitlige procedure tid var 52 minutter (spændvidde: 30-120 minutter). Endoskopisk funktioner i de 4 tumorer blev pedunculated og 12 var siddende. Deres immunhistokemisk diagnosen var c-kit (+) stromal tumor hos 14 patienter og leiomyom i 2 patienter. Der var ingen procedure-relaterede perforering eller åbenlys blødning. Under en gennemsnitlig opfølgning varighed på 14,8 måneder (interval: 6-22 måneder), der
var ingen tumor tilbagefald eller metastase Konklusioner Salg anvendelse af en modificeret ESD med enucleering til behandling af gastriske subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria. lag og større end 2 cm, kan komplet resektion udføres vellykket uden alvorlig komplikation. Det er et sikkert og effektivt alternativ til kirurgisk behandling for disse tumorer på 2 til 5 cm i størrelse.
Nøgleord
Endoskopisk submucosa dissektion Mave stromale tumorer Endoskopisk ultralydsscanning Baggrund
subepiteliale tumorer er en usædvanlig enhed af øvre gastrointestinal ( GI) kanal med en anslået samlet prævalens på 0,3% [1]. De fleste af de gastriske subepiteliale tumorer er asymptomatisk og observeres i øvrigt under endoskopisk undersøgelse. Selvom disse tumorer anses godartede, nogle har et potentiale for malign transformation, især dem, der stammer fra muscularis propria lag [2]. Sidstnævnte gruppe af subepiteliale tumorer kan yderligere klassificeres som gastrointestinale stromale tumorer (loger), myogene tumorer og neurogene tumorer. Den mest almindelige er GIST. For symptomatisk større (> 3 cm) GIST'er, kirurgisk resektion er den nuværende standard behandling af valg. Det er blevet anbefalet, at endoskopisk kontrol hver 6-12 måneder er tilstrækkelig for de mindre GIST'er på mindre end 2 cm i størrelse [3], selv om naturhistorie af disse mindre tumorer aldrig er blevet klarlagt. Miettinen et al. [4] efterfulgt 1055 patienter med gastrisk GIST'er på mellem 2 til 5 cm i størrelse efter kirurgisk fjernelse og observeret en 1,9-16% risiko for metachronous metastase eller tumor-relaterede dødsfald.
I de senere år en nyudviklet teknik, endoskopisk submucosa dissektion (ESD), er blevet indført til behandling af tidlig gastrointestinal cancer [5]. Denne teknik gør fuldstændig resektion af store mucosal læsion gennemførlig. Få endoscopists har forsøgt at bruge ESD teknik til forvaltning af de subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag. Formålet med denne undersøgelse er at demonstrere muligheden for en modificeret ESD teknik med enucleering til fjernelse af større subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag, og at vurdere dets effektivitet og sikkerhed.
Metoder
En retrospektiv diagram review var gennemført. I alt 16 patienter (6 mænd og 10 kvinder, gennemsnitsalder, 51,9 år, interval: 35-65) modtog behandling mellem november 2009 og maj 2011. Alle havde endoskopi, EUS, og computertomografi (CT) af maven før ESD. Patienter, som havde tumor større end 5 cm i størrelse, målt ved EUS eller tumor forbundet med mavesår, som præsenteres med åbenlys tumor blødning eller fjernmetastaser blev udelukket. EUS blev udført med en mekaniker radial-scanning echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5-12 MHz Olympus Optical, Tokyo, Japan), en elektronisk radial-scanning echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz Olympus Optical, Tokyo , Japan), eller en ultrasonisk miniature kateter probe (UM-2R, 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Alle subepiteliale tumorer blev diagnosticeret som følge af muscularis propria lag af maven. Godkendelse til denne retrospektive undersøgelse blev opnået fra vores institutionelle Review Board (CGMH 101-0432B).
Alle patienter blev indlagt for ESD terapi under informeret samtykke. Bevidst sedation blev leveret af intravenøs administration af midazolam og meperidin. Det modificerede ESD teknik blev udført under anvendelse af en standard endoskop koblet med hjælpemotor vandstråle (GIF-Q260J, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Proceduren (figur 1) blev indledt ved at injicere 5 ml normalt saltvand ind i submucosa lag ved den proximale ende af subepiteliale tumor at skabe en submukøs flydende pool. En forskåret blev foretaget med en nål kniv (CD-1 l; Olympus Optical, Tokyo, Japan) på injektionsstedet på 30W af PulseCut langsom tilstand fra en elektrokirurgisk generator (ESG-100; Olympus Optical, Tokyo, Japan). Nålen kniv blev derefter indsat for at gøre et langsgående snit først, efterfulgt af en tværgående incision lateralt til siderne af tumoren, som orange peeling (figur 2). Således blev en velafgrænset indkapslet tumor blotlagt. Den isolerede-tip kniv 2 (IT-kniv 2, KD-611 L, Olympus Optical, Tokyo, Japan) blev anbragt for at dissekere bindevævet mellem tumor og submucosa. Når submucosa var fuldstændig adskilt fra tumoren, blev den underliggende muscularis propria dissekeret væk for at løfte tumoren. Efterfølgende blev tumoren udskåret med IT-kniv 2. Når tumoren var placeret på fundus, blev det sidste trin af dissektion udført med teknikken med polypektomi (figur 2f) ved anvendelse af en elektrokauterisation snare (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokyo, Japan) energi på 40W. Alle tumorer blev hentet af et net. Figur 1 A gastrisk subepiteliale tumor stammer fra muscularis propria lag blev resekteret med den modificerede ESD med enukleation. en. Endoskopisk visning af gastrisk subepiteliale tumor ved gastrisk høj krop. b. Endoskopisk ultralydsscanning (EUS) afslørede en inhomogen hypoekkoisk tumor følge af muscularis propria lag. c. Et forskåret og langsgående snit af slimhinden. d. Lateral dissektion med et isoleret-tip kniv 2 udsætte et indkapslet tumor. e. En lille håndvægt-formet tumor blev udskrællet. f. Ingen synlig rest tumor ved ulcus base. g. En hvidlig ar blev vist 2 måneder efter dissektion. h. EUS viste milde fortykkelse af det andet lag og ingen tilbagevendende tumor i muscularis propria lag.
Figur 2 Skematisk illustration af den modificerede endoskopisk submucosa dissektion for subepiteliale tumor stammer fra muscularis propria lag. en. Subepiteliale tumor; SM (submucosa); MP (muscularis propria). b. En langsgående snit af isolerede-tip kniv 2. c. Tværgående snit (orange peeling-metode). d. Tumor eksponeret efter lateral dissektion. e. Tumor blev endelig dissekeret af isolerede-spids kniv 2, eller f. Ved snare polypektomi (ved fundus).
Komplet resektion blev defineret som fravær af enhver tumor rest på endoskopisk visning efter resektion (figur 1f). Perforation blev defineret som et synligt hul eller ekstraluminal struktur under proceduren eller fri luft på almindeligt abdominal film næste dag. Åbenlys blødning blev defineret som lyse rødt blod opkastning, tjæreagtige afføring passage eller en dråbe af hæmoglobinniveau i 24 timer ≥2 g /dl. Mavesmerter blev evalueret med Visual Analogue Scale (VAS).
Tumor eksemplar blev forelagt for Hematoxylin og eosin og immunhistokemisk farvning af CD 34, CD 117 (c-kit), glatmuskelactin (SMA), og S-100 markør . Mitoseindeks (antal mitose under høj-power felt) blev scoret. De tumorer farvet positive for både CD 34 og CD 117 og negative for SMA blev diagnosticeret som GIST dem positive for SMA og negative for både CD 34 og CD 117 blev diagnosticeret som leiomyoma, og dem positive for S-100 blev diagnosticeret som neurogen tumor .
Alle patienter blev observeret i 48 timer efter ESD. En protonpumpeinhibitoren blev administreret. Alle patienter gennemgik endoskopisk undersøgelse på 2 måneder senere, EUS eller CT-scanning undersøgelse hver 6. måned i et år, og derefter hver 12. måned.
Resultater
Patientens demografiske karakteristika, tumor placering, endoskopiske funktioner, og behandlingsresultater er opsummeret i tabel 1. Den gennemsnitlige størrelse af de subepiteliale tumorer målt ved EUS var 26,1 mm (interval: 20-42 mm). Ni læsioner blev placeret på det gastriske legeme, 3 ved fundus, 3 ved antrum og 1 ved Cardia. Den gennemsnitlige procedure tid var 52 minutter (spændvidde: 30-120 minutter). Fire tumorer blev pedunculated og 12 var siddende. Femten af ​​de seksten tumorerne var vellykkede komplet resektion. Immunhistokemisk undersøgelse af disse 15 tumorer viste GIST i 13 patienter og leiomyom i 2 patienter. Mitoseindekset var lav (mindre end 5 mitose pr 50 HPFS) i alle tumorer. Den eneste tumor, der ikke fuldstændigt kunne resektion var den største on (42 mm). Denne tumor klæbet fast til det underliggende muscularis propria lag. Denne patient blev henvist til kirurgisk resektion. Den patologisk diagnose var en GIST med lav mitotisk index.Table 1 Tumor karakteristika og behandlingsresultater af den modificerede endoskopisk submucosa dissektion med enucleering for gastriske subepiteliale tumorer
Sag nr.
Alder (y) /Sex

Beliggenhed
Endoskopisk funktion
tumorstørrelse (mm)
Komplet resektion
Procedure tid (minutter)
Komplikation
Patologi /(mitose /HPF
opfølgningsperiode (mo) /Gentagelse
1
66 /F
høj krop AW
pedunculated
28
Y
45
N
GIST /< 5/50
22 /N
2
55 /F
høj krop AW
Sessile
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N
3
49 /F
høj krop AW
Sessile
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N
4
35 /M
antrum AW
Sessile
22
Y
35
Smerter
GIST /< 5/50
20 /N
5
47 /M
høj krop AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle krop PW
Sessile
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
Mellemøsten krop GC
pedunculated
21
Y
30
Smerter
GIST /< 5/50
15 /N
10
49 /F
antrum PW
Sessile
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /F
High krop AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High krop AW
Sessile
25
Y
45
Smerter
GIST /< 5/50
9 /N
15
47 /F
høj krop AW
Sessile
21
Y
45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F
antrum PW
pedunculated
27
Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, gastrointestinal stromal tumor; AW, forreste væg, PW, bageste væg,. GC, større krumning
Minor blødning blev observeret under proceduren og blev forvaltet med succes i alle tilfælde med Coagrasper (FD-410LR, Olympus Optical, Tokyo, Japan) ved 80W i SoftCoag .-tilstand Der var ingen procedure-relaterede perforering Tre patienter oplevede mild epigastriske smerter (VAS af 2) efter indgrebet, og deres symptomer aftog inden for 2 dage under en gennemsnitlig opfølgning varighed på 14,8 måneder (interval:.. 6-22 måneder ), var der ingen residual eller tilbagevendende tumor fundet.
diskussion og konklusion
Histologisk diagnose af gastriske subepiteliale tumorer er vanskelig. Endoskopisk biopsi ofte undlader at opnå tilstrækkelig væv fra dybe lag af maven. EUS tilbyder et alternativ modalitet til diagnosticering ved at vise sit lag af oprindelse, form, grænsen, størrelse og konsistens ekkogenicitet. Disse parametre er blevet vist at forudsige dens maligne potentiale af et GIST, med en følsomhed på 83% -86% og en specificitet på 76% -80% [6, 7]. Desuden EUS-vejledt fin nål aspiration for cytologi (FNAC) [6] eller Tru-cut biopsi [8] giver tilstrækkelig væv til histopatologisk og immunhistokemisk diagnose. Polkowski et al. [9] rapporterede en diagnostisk udbytte på 67% (0% -94%) ved EUS-FNAC, og 91% (87% -100%) ved EUS-vejledt biopsi. Imidlertid forbliver beregning af mitoseindeks svært at bruge væv kerne opnået fra enten nåle, og prøveudtagning skævhed forvirrer fortolkningen yderligere.
Med seneste fremkomsten af ​​endoskopiske resektion teknikker, kan endoscopists nu fjerne slimhinder eller submukøse tumorer ved endoskopisk slimhinde resektion (EMR) [10, 11]. Alligevel komplet resektion af subepiteliale tumorer større end 2 cm i størrelse, og dem, der stammer fra muscularis propria lag fortsat vanskelige ved EMR. For nylig er ESD blevet indført til behandling af tidlige cancere i mavetarmkanalen [5]. Det giver komplet resektion af overfladiske læsioner irregardless af deres størrelse. Med udviklingen af ​​endoskopiske resektion teknikker og anordninger, blev muligt endoskopisk behandling for tumorer med oprindelse fra muscularis propria. Park et al. [12] først viste endoskopisk enucleering af esophagogastric subepiteliale tumorer brug af IT-kniv. Fjorten af ​​de 15 (93,3%) subepiteliale tumorer lykkedes reseceret. Af disse tumorer, elleve stammede fra muscularis propria lag og 5 var GIST'er. Shim et al. [11] beskrevet flere værktøjer for ESD med enucleering af subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag, herunder elektrokirurgiske snare, opskæring kniv og IT-kniv. Lee et al. [13] opnås vellykket resektion af 9 af 12 gastriske subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag ved IT-kniv, mens de resterende 3 delvist blev fjernet ved EMR med en hætte. GIST med lav maligne potentiale blev diagnosticeret i 8 tilfælde og leiomyom i 4 tilfælde. I vores undersøgelse femten af ​​de 16 subepiteliale tumorer blev reseceret fuldstændigt i et stykke ved anvendelse af en modificeret ESD med enukleation. Den resektion teknik i denne undersøgelse var den samme som af Park et al. [12]. Men i stedet for at gøre et langsgående indsnit alene, blev en yderligere tværgående indsnit til de laterale sider af tumoren gjorde. Denne yderligere indsnit, som orange peeling, udsætter tumor og dens underliggende muscularis propria lag tydeligere, således at fuldstændig dissektion af tumoren kan udføres lettere. Den eneste tumor, der ikke fuldstændigt kunne resektion var den største af 42 mm i størrelse, på grund af sin brede kontaktflade med den underliggende muscularis propria lag, denne patient modtog kirurgisk behandling. Placeringen af ​​tumor er et punkt til bekymring, når du udfører denne procedure. Mere tid blev forbrugt til resektion af tumoren i fundus end dem i kroppen eller antrum. Dette skyldes retroflexion af endoskopet bringer IT kniv 2 lodret orienteret til muscularis propria lag, dissektion er mere vanskeligt som følge heraf. I vores tilfælde har vi benyttet teknikken med polypektomi stedet ved anvendelse af en elektrokirurgisk snare i det sidste trin af tumorresektion succes. Alle GIST'er Vi fjernede blev indkapslet som tilladt fuldstændig dissektion. Patologisk undersøgelse ved energibesparende felt bekræftede tilstedeværelsen af ​​et intakt og tynd fibrøs kapsel (figur 3). Figur 3 Patologi af GIST efter ESD med enukleation. en. En veldefineret tumor omgivet af en tynd kapsel (Hematoxylin-eosin, 1x). b. En spindel celle tumor omgivet af fibrøst væv (Hematoxylin-eosin, 400x). c. De tumorceller er positive for c-Kit med immunhistokemisk farvning (200x).
De to almindelige ESD-relaterede komplikationer er perforation og blødning. Perforering risiko efter endoskopisk resektion af subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag er blevet estimeret fra 0-28% [12-14]. Den mest almindelige placering af perforation er fundus. Alligevel er de fleste af perforeringerne er små og kan håndteres ved at endoskopisk anvendelse af hemoclips og uden behov for kirurgisk indgreb. De fleste af de undersøgelser rapporteret, ingen åbenlys blødning under endoskopisk resektion. I denne undersøgelse var der en høj succesrate (15/16) for fuldstændig resektion af den modificerede ESD med enucleation vi indført. Ingen procedure-relaterede perforering eller åbenlys blødning. Mindre blødning under proceduren var almindelig men tilstrækkelig hæmostase var altid opnået. Epigastriske smerte var som regel milde.
I Miettinen serie, størrelsen af ​​GIST er mellem 2 og 5 cm, er der en 1,9% af tumor-relaterede dødelighed eller fjernmetastaser når Mitoseindekset er mindre end eller lig med 5 mitose pr 50 HPFS, og en 16%, når Mitoseindekset er højere end 5 mitose pr 50 HPFS [15]. De fleste af de gastriske subepiteliale tumorer i vores serie var GIST'er (14/16), deres størrelse varierer fra 2 til 5 cm og de alle havde mitose indeks på mindre end 5 pr 50 HPFS. Vi fulgte vores patienter til en gennemsnitlig varighed på 14,8 måneder. Der var ingen lokale recidiv eller fjernmetastaser. foreslås imidlertid, langsigtet opfølgning.
Afslutningsvis introducerer vi en modificeret ESD med enucleering til fuldstændig resektion af gastriske subepiteliale tumorer med oprindelse fra muscularis propria lag og større end 2 cm. Denne procedure bevarer integriteten af ​​maven og forkorter hospitalsopholdet. Det er et sikkert og effektivt alternativ til kirurgisk behandling.
Forfatter bidrag
C-YY, L-JM deltog skriftligt manuskriptet. T-MH og N-SC deltaget i undersøgelsen design. C-CT deltog i analyse og fortolkning af data. C-TC deltog i patologisk fortolkning. Y-KC hjulpet med udarbejdelsen af ​​manuskriptet. C-YY, L-JM og N-SC godkendt den endelige manuskript
Forkortelser
ESD:.
Endoskopisk Submukøs Dissektion
GIST:
Mave stromatumorer
EUS:
Endoskopisk Ultralyd
EUS-FNAC:
EUS-vejledt finnålsaspiration for Cytologi
EMR:
Endoskopisk slimhinder resektion
CT:
computertomografi
IT-kniv 2:.
Isolerede-tip kniv 2. |
erklæringer
Anerkendelser
forfatterne takker Mr. Wen-Hui Kou for skitsering illustrationerne
Forfattere 'originale indsendte filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff Forfatternes oprindelige fil til figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer ingen modstridende interesser.

• Lav nøjagtighed endoskopisk ultralyd for detaljeret T iscenesættelse i gastrisk kræft
• Effektiviteten af ​​CO2-indblæst endoskopisk submucosa dissektion med den duodenale ballon okklusion metode til tidlig esophageal eller mavekræft: et randomiseret tilfælde kontrol prospektiv unders…