Spremenjen endoskopski Submukozno seciranju z enucleation za zdravljenje želodčnih subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plastjo

Spremenjen endoskopski Submukozno seciranju z enucleation za zdravljenje želodčnih subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti
abstraktni
Ozadje
želodca subepitelno tumorji običajno asimptomatski in opazimo slučajno med endoskopske preiskave. Čeprav je večina teh tumorjev šteje benigna, nekateri imajo potencial za maligno transformacijo, še posebej tiste, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti. Za to vrsto tumorja, Kirurška resekcija je standardno zdravljenje izbire. Z nedavnim prihodom endoskopskih tehnik in naprav resekcijo, endoskopski Submukozno seciranju (ESD) je bila obravnavana kot alternativni način zdravljenja. Namen te študije je prikazati izvedljivost spremenjenih ESD tehnike z enucleation za odstranitev želodca subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti, in oceniti njegovo učinkovitost in varnost.
Metode
Od novembra 2009 do maja 2011, skupaj 16 bolnikov prejelo spremenjeno ITR s enucleation za svoje subepitelno tumorjev. Vse tumorji so bili manjši od 5 cm in izvira iz muscularis Propria plast želodca, kot je prikazano z endoskopskim ultrazvokom (EUS). Postopek je bila izvedena z Pregledani so bili demografski izolirano konico noža 2. pacienta, velikost tumorja in patološko diagnoza, čas postopka, povezane s postopkom zaplet, in izida zdravljenja.
Rezultati
petnajst od šestnajstih tumorjev je bilo uspešno končano resekcijo. Povprečna velikost tumorja merimo s EUS bila 26,1 mm (razpon: 20-42 mm). Čas je povprečna Postopek je bil 52 minut (razpon: 30-120 minut). Endoskopskih značilnosti 4 tumorjev so pedunculated in 12 so bili sedeči. Njihova imunohistokemični diagnoza je c-kit (+) stromalni tumor pri 14 bolnikih in leiomiomi pri 2 bolnikih. Ni bilo povezanih s postopkom perforacija ali očitna krvavitev. Med srednjo spremljala trajalo 14,8 meseca (razpon: 6-22 mesecev), ni bilo nobenega tumorja ponovitev ali metastaz
Sklepi
S spremenjeno ITR z enucleation za zdravljenje želodčnih subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis proprie. plast in večji od 2 cm, lahko popolno resekcijo biti uspešno brez resnih zapletov. To je varna in učinkovita alternativa kirurškim zdravljenjem teh tumorjev od 2 do 5 cm v velikosti.
Ključne besede
endoskopske Submukozno seciranju na gastrointestinalni stromalni tumorji endoskopske ultrazvok Ozadje
so subepitelno tumorji občasni subjekt zgornjega dela prebavil ( GO) trakt z ocenjeno splošno razširjeno 0,3% [1]. Večina želodca subepitelno tumorji so asimptomatski in opazimo slučajno med endoskopske preiskave. Čeprav so ti tumorji šteje benigni, nekateri imajo potencial za maligno transformacijo, še posebej tiste, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti [2]. Ta zadnja skupina subepitelno tumorjev lahko nadalje opredeliti kot gastrointestinalnih stromalnih tumorjev (starinokope), myogenic tumorjev in nevrogenega tumorjev. Najpogostejši ena GIST. Za simptomatsko večji (> 3 cm) starinokope, kirurška resekcija je trenutno standardno zdravljenje izbire. To je bilo priporočeno, da je endoskopska nadzor vsakih 6-12 mesecev zadostuje za tiste manjše starinokope manj kot 2 cm v velikosti [3], čeprav ni bil nikoli pojasnjen, naravna zgodovina teh manjših tumorjev. Miettinen sod. [4] sledil 1055 bolnikov z želodčno starinokope za med 2 do 5 cm v velikosti po kirurški odstranitvi in ​​opazili 1,9-16% tveganje metachronous metastaz ali povezane s tumorjem smrti.
V zadnjih letih, na novo razvito tehniko, endoskopski Submukozno disekcijo (ESD), je bil uspešno uveden za zdravljenje raka zgodnje prebavil [5]. Ta tehnika omogoča popolno resekcijo velikega sluznice lezije izvedljivo. Nekaj ​​endoscopists so poskušali uporabiti ESD tehnike za upravljanje subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti. Namen te študije je prikazati izvedljivost spremenjenih ESD tehnike z enucleation za odstranitev večjih subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti, in oceniti njegovo učinkovitost in varnost.
Metode
retrospektivno grafikon pregled je bil izvaja. Skupno 16 bolnikov (6 moških in 10 žensk, povprečna starost, star 51,9 let, razpon: 35-65) prejela zdravljenje med novembrom 2009 in majem 2011. Vse imela endoskopija, EUZ in Računalniška tomografija (CT) trebuha pred ESD. Bolniki, ki so imeli tumor večji kot 5 cm v velikosti, merjen z EUS ali tumorja, povezanih z razjedo, ki je predstavil z očitne tumorja krvavitve ali oddaljenih metastaz so bili izključeni. EUZ je bila izvedena z mehansko radialni skeniranja echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5-12 MHz, Olympus Optical, Tokio, Japonska), elektronski radialni skeniranje echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz, Olympus Optical, Tokio , Japonska), ali ultrazvočni miniaturno sondo kateter (UM-2R, 12 MHz Olympus Optical, Tokio, Japonska). Vse subepitelno tumorji so diagnosticirali kot izhaja iz muscularis Propria plast želodca. Odobritev za retrospektivni študiji smo dobili od našega Institutional Review Board (CGMH 101-0432B).
Vsi bolniki so bili sprejeti v bolnišnico na terapijo ESD pod zavestne privolitve. Zavestno sedacija je zagotovila intravenskem dajanju midazolama in meperidina. Spremenjeni ESD tehnika je bila izvedena z uporabo standardnega endoskop skupaj s pomožno vodnim curkom (GIF-Q260J; Olympus Optical, Tokio, Japonska). Postopek (slika 1) je začela z vbrizganjem 5 ml fiziološke raztopine v submucosa sloj na proksimalnem koncu subepitelno tumorja ustvariti Submukozno tekoče bazenom. Predhodno vrezano je bila narejena z nožem igle (CD-1 L; Olympus Optical, Tokio, Japonska) na mestu injiciranja na 30W počasnega načina PulseCut iz Elektrokirurški generatorja (ESG-100, Olympus Optical, Tokio, Japonska). Nož igle smo nato vstavi da vzdolžno zarezo prvi, ki mu sledi prečni rez bočno na straneh tumorja, kot oranžno lupljenjem (slika 2). Tako je bila dobro razmejeno, vdelane tumor izpostavljen. nož izolirana tip 2 (IT-nož 2, KD-611 L, Olympus Optical, Tokio, Japonska) je bila dana, da razklati vezno tkivo med tumorjem in submucosa. Ko je bila submucosa popolnoma ločen od tumorja je bil osnovni muscularis Propria razkosanih stran, da odpravi tumor. Pozneje je bil tumor izrezali z IT-nožem 2. Če je tumor, ki se nahaja na fundusa, je bil zadnji korak v seciranje izvaja s tehniko polipektomija (slika 2f) zaposlitvijo elektrokavterizacijo zanko (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokio, Japonska), napaja pri 40W. Vsi tumorji, so bile poiskane z mrežo. Slika 1 želodčne subepitelno tumor izvira iz muscularis Propria plast resekcija z modificiranim ITR s enucleation. a. Endoskopski pregled želodčne subepitelno tumorja na želodcu visoko telo. b. Endoskopski ultrazvok (EUS) je pokazala, nehomogeno hypoechoic tumor, ki izhaja iz muscularis Propria plasti. c. Predhodno vrezano in vzdolžna zareza sluznice. d. Bočna disekcija z nožem za izolacijo, tip 2 izpostavljanju nanešeno tumor. e. Rahlo-ročke obliki tumorja je enucleated. f. Ni viden preostali tumor na razjedo baze. g. Belkasta brazgotina je pokazalo 2 meseca po disekciji. h. EUS pokazala blage odebelitev drugega sloja in brez periodičnega tumorja v muscularis Propria plasti.
Slika 2 shematski prikaz spremenjenega endoskopsko Submukozno seciranje za subepitelno tumor izvira iz muscularis Propria plasti. a. Subepitelno tumor; SM (submucosa); MP (muscularis Propria). b. Vzdolžni rez, ki izolirana konico noža 2. c. Prečna rez (oranžna metoda piling). d. Tumor izpostavljena po lateralnega seciranje. e. Tumor je bil končno razkosanih s izolirana konico noža 2 ali f. Z snare polipektomija (na fundusa).
Complete resekcijo je bila opredeljena kot odsotnosti tumorja ostanka na endoskopski pogled po resekcijo (slika 1f). Perforacija je bila opredeljena kot vidne luknjice ali extraluminal strukture med postopkom ali prostega zraka na nativnem filmu naslednji dan. Očitna krvavitev je bila opredeljena kot svetlo rdeče krvi, bruhanje, katrana, blatu prehoda ali kapljico raven hemoglobina v 24 urah ≥2 ​​g /dl. Bolečine v trebuhu so ocenjevali z vizualno analogno lestvico (VAS).
Tumor vzorec je bil predložen v Hematoxylin in eozin in imunohistokemičnim barvanjem CD 34 CD 117 (c-kit), gladkih mišic aktina (ATVP), in S-100 marker . Mitotični indeks (število mitoze v okviru področja visoke zmogljivosti) je dosegel. Ti tumorji obarvajo pozitiven tako za CD 34 in CD 117 in negativna SMA so diagnosticirali kot GIST, tiste pozitivne za ATVP in negativne tako za CD 34 in CD 117 je bilo diagnosticirano kot leiomioma, in tistih, ki pozitivno za S-100 so diagnosticirali kot neurogenim tumor .
so bili 48 ur po ITR upoštevati vse bolnike. Inhibitor protonske črpalke so dajali. Vsi bolniki so opravili endoskopski pregled na 2 meseca kasneje, EUS ali CT pregled vsakih 6 mesecev za eno leto, in vsakih 12 mesecev.
Rezultati
pacienta demografske značilnosti, lokacija tumorja, endoskopski lastnosti in izida zdravljenja so povzeti v tabeli 1. povprečna velikost subepitelno tumorjev, izmerjenih s EUS bila 26,1 mm (razpon: 20-42 mm). Devet lezije so se nahajali na želodčni telesa 3 na fundusa, 3 na antruma in 1 na Kardije. Čas je povprečna Postopek je bil 52 minut (razpon: 30-120 minut). Štiri tumorji so pedunculated in 12 so bili sedeči. Petnajst od šestnajstih tumorjev je bilo uspešno končano resekcija. Imunohistokemično študija teh 15 tumorjev pokazala Kratka pri 13 bolnikih in leiomioma pri 2 bolnikih. Mitotični indeks je bila nizka (manj kot 5 deliti na 50 HPFS) v vseh tumorjev. Le tumor, ki jih ni mogoče popolnoma resekcija je eden največjih (42 mm). Ta tumor držati tesno osnovno muscularis Propria plasti. Ta bolnik je iz za kirurški odstranitvi. Patološko diagnozo je GIST z nizko mitotska index.Table 1 značilnosti tumorja in izidov zdravljenja z modificiranim endoskopski Submukozno seciranje z enucleation za zdravljenje želodčnih subepitelno tumorjev
zadevi št.
Age (y) /Sex

Lokacija
endoskopske funkcija
tumor Velikost (mm)
popoln resekcijo
času postopka (minut)
zaplet
Patologija /(mitoza /HPF
Nadaljnje obdobje (mo) /Ponovitev
1
66 /F
visoki telo AW
Pedunculated
28
Y
45
N
Kratka /< 5/50
22 /N
2
55 /F
Zvišana telesna AW
graden
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N
3
49 /F
visoke telesne AW
graden
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N
4
35 /M
antruma AW
graden
22
Y
35
bolečina
Kratka /< 5/50
20 /N
5
47 /M
Zvišana telesna AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle Body PW
graden
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
Bližnji telo GC
Pedunculated
21
Y
30
bolečina
Kratka /< 5/50
15 /N
10
49 /F
antruma PW
graden
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /F
Zvišana telesna AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High Body AW
graden
25
Y
45
bolečina
Kratka /< 5/50
9 /N
15
47 /F
Zvišana telesna AW
sedeči
21
Y
45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F
antruma PW
Pedunculated
27
Y
40
N
Kratka /< 5/50
6 /N
GIST, gastrointestinalni stromalni tumor; AW, sprednjo steno, PW, posterior steno,. GC, večjo ukrivljenost
Manjše krvavitve so se pojavile med postopkom, in je uspešno v vseh primerih z Coagrasper (FD-410LR; Olympus Optical, Tokio, Japonska) na 80W za SoftCoag . način ni bilo povezanih s postopkom perforacija Trije bolniki so doživeli blage epigastrične bolečine (VAS od 2) po posegu, in njihov simptom umirila v 2 dneh v srednjem spremljevalnega ki traja od 14,8 mesecev (razpon:.. 6-22 mesecev ), ni preostalo ali ponavljajočih se tumor našel.
Razprava in zaključek
histološko diagnozo želodca subepitelno tumorjev je težko. Endoskopska biopsija pogosto ne pridobi ustrezno tkivo iz globoke plasti želodcu. EUS ponuja alternativno modalnost za diagnozo, ki prikazuje njeno plast izvora, oblike, meje, velikost in teksturo ehogenost. Ti parametri so pokazali, da napovedujejo svojo maligne potencial GIST, z občutljivostjo 83% -86% in specifičnost 76% -80% [6, 7]. Poleg tega EUS vodena fino željo igle za citologijo (FNAC) [6] ali Tru-cut biopsijo [8] določa dovolj tkiva za histopatološko in imunohistokemičnim diagnoze. Polkowski sod. [9] poročali diagnostični izkoristek 67% (0% -94%), ki ga EUS-FNAC, in 91% (87% -100%) stranskih EUS vodeno biopsijo. Vendar pa je izračun genske indeksa še vedno težko uporabljati tkiva jedro, pridobljene bodisi iz iglic in vzorčnih pristranskosti dodatno confounds razlago.
Z nedavnim prihodom endoskopskih tehnik resekcija, endoscopists Sedaj odstranite sluznice ali Submukozno tumorjev po endoskopski sluznice resekcijo (EMS) [10, 11]. Še ni končano resekcija subepitelno tumorjev, večjih od 2 cm v velikosti in tiste, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti še vedno težko ga EMS. V zadnjem času, ESD je bila uvedena za zdravljenje zgodnjih raka prebavil [5]. To omogoča popolno resekcijo površinskega lezij Ne glede na to njihovo velikost. Z razvojem endoskopskih tehnik in naprav za resekcijo, endoskopska zdravljenje tumorjev, ki izvirajo iz muscularis proprie postalo mogoče. Park et al. [12] Prvi je pokazala endoskopsko enucleation za esophagogastric subepitelno tumorjev s pomočjo IT-nož. Štirinajst od 15 (93,3%) subepitelno tumorjev je bilo uspešno resekcija. Od teh tumorjev, enajst izvira iz muscularis Propria plasti in 5 so starinokope. Klin sod. [11] je opisanih več orodij za ITR z enucleation za subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti, vključno Elektrokirurški zanko, rezanje nožem in IT-nožem. Lee et al. [13] dosežen uspešno resekcijo 9 od 12 želodca subepitelno tumorji, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti, ki ga IT-nožem, medtem ko so bili preostali 3 delno odstranili z EMS s pokrovčkom. GIST z nizkim malignim potencialom je bil diagnosticiran v 8 primerih in leiomioma v 4 primerih. V naši raziskavi, petnajst od 16 subepitelno tumorji so bili v celoti uspešno odstranili v enem kosu z uporabo spremenjene ITR z enucleation. Tehnika resekcijo V tej študiji je bila podobna tisti, ki jo Park et al. [12]. Toda namesto da sam vzdolžni rez, je bila dodatna prečna zareza na bočnih straneh tumorja. Ta dodaten rez, kot oranžno lupljenju, bolj jasno razkriva tumorja in njegovo osnovno muscularis Propria plast, tako da popolna disekcija tumorja lahko lažje izvedli. Edina tumor, ki jih ni bilo mogoče v celoti resekcija je bila eden največjih 42 mm velikosti, zaradi svoje široke območju stika z osnovno muscularis Propria plasti, ta pacient prejel kirurško zdravljenje. Lokacija tumorja je točka skrb pri izvajanju tega postopka. Še enkrat je bila porabljena za resekcijo tumorja v fundusa kot tisti v telesu ali antruma. To je zato, ker retroflexion endoskopa prinaša IT nož 2 navpično usmerjeno k muscularis Propria plasti, seciranju, je težje kot rezultat. V našem primeru smo uporabili tehniko polipektomija namesto z uporabo e Elektrokirurškega zanko v zadnjem koraku tumorja uspešno. Vse starinokope smo odstranili so vdelane ki je omogočila popolno disekcijo. Patološko preiskavo na področju nizke porabe potrdili prisotnost nedotaknjeno in tanko vlaknastih kapsulo (slika 3). Slika 3 Patologija GIST ITR z enucleation. a. Dobro je definirano tumorjem obdano s tanko kapsule (Hematoxylin-eozinom, 1x). b. Trn celica tumorska obdan z fibroznega tkiva (Hematoxylin-eozinom, 400-krat). c. Tumorske celice so pozitivne za c-Kit z imunohistokemičnim madež (200x).
Sta pogosti zapleti, povezani z ESD so perforacija in krvavitve. Perforacija tveganje po endoskopsko resekcijo subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plast je bila ocenjena z od 0-28% [12-14]. Najpogostejši lokacija perforacije je fundus. Kljub temu, da je večina perforacije so majhne in se lahko z endoskopsko uporabo hemoclips in brez potrebe po kirurškem posegu uspešno. Večina študij so poročali, ni očitne krvavitve med endoskopsko resekcijo. V tej študiji je bilo visoko stopnjo uspešnosti (15/16) za popolno resekcijo z modificiranim ESD z enucleation smo uvedli. Ne, povezanih s postopkom perforacija ali očitna krvavitev prišlo. Manjša krvavitev v postopku je bila pogosta, vendar ustrezna hemostaza je bila vedno dosežena. Epigastrična bolečina je običajno blagi.
V seriji Miettinen je, velikost GIST je med 2 in 5 cm, je 1,9% smrtnosti, povezane s tumorjem ali daljni metastaz, ko je mitotični indeks manjši ali enak 5 mitoze na 50 hpfs in 16%, kadar mitotični indeks višji od 5 mitoza na 50 HPFS [15]. Večina želodca subepitelno tumorje v naši seriji so starinokope (14/16), je imela njihova velikost se giblje od 2 do 5 cm in so vsi deliti indeks manj kot 5 na 50 HPFS. Sledili smo našim bolnikom s povprečnim trajanjem 14,8 mesecev. Ni bilo lokalno ponovitev ali oddaljene metastaze. Vendar pa je dolgoročno spremljanje predlagal.
Na koncu bomo predstavili spremenjeno ITR s enucleation za popolno resekcijo želodca subepitelno tumorjev, ki izvirajo iz muscularis Propria plasti in večja od 2 cm. Ta postopek ohranja celovitost želodcu in skrajša bivanjem v bolnišnici. Prispevki To je varna in učinkovita alternativa za kirurško zdravljenje.
avtorjeve
C-LL, L-JM so sodelovali pri pisanju rokopisa. T-MH in N-SC sodeloval pri oblikovanju študije. C-CT so sodelovali pri analizi podatkov in interpretacijo. C-TC sodeloval v patološko razlago. Y-KC pomagala pri pripravi rokopis. C-LL, L-JM in N-SC odobrila zaključno rokopis
Kratice
ESD.
Endoskopske Submukozno Disekcija
GIST:
O gastrointestinalni stromalni Tumorji
EUS:
endoskopske ultrazvokom

EUS-FNAC:
-EUS vodeni tanko iglo prizadevanje za citologijo
EMR:
endoskopske sluznice Resekcija
CT:
računalniško tomografijo
IT-nož 2:.
Izolirana-konico noža 2.

deklaracij
Zahvale
Avtorji hvala gospod Wen-Hui Kou za skiciranje ilustracije
Avtorji "originalni predloženi datoteke za slike
Spodaj so povezave do avtorjev izvirnih predloženih spisov za slike. "Izvirno datoteko na sliki 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff avtorjev 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff avtorjev prvotne datoteke za sliko 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff izvirno datoteko avtorjev po sliki 3 Konkurenčni interesi
Avtorji izjavi, ni nasprotujočih si interesov.

• Nizka točnost endoskopske UZ Podrobnejše uprizoritvi T v želodcu cancer
• Učinkovitost CO2 insufliranih endoskopski Submukozno seciranje z dvanajstnika metodo balona okluziji za zgodnje požiralnika ali raka želodca: randomizirana nadzor primer študija o možnostih