Modificata la dissezione endoscopica della sottomucosa con enucleazione per il trattamento di tumori gastrici subepiteliali provenienti dal muscolare propria layer

Modificato endoscopica dissezione sottomucosa con enucleazione per il trattamento di tumori gastrici subepiteliali provenienti dallo strato muscolare propria
Abstract
sfondo
gastriche tumori subepiteliali sono di solito asintomatici e osservato incidentalmente durante l'esame endoscopico. Sebbene la maggior parte di questi tumori sono considerati benigni, alcuni hanno un potenziale di trasformazione maligna, specialmente quelli provenienti dallo strato muscolare propria. Per questo tipo di tumore, la resezione chirurgica è il trattamento standard di scelta. Con la recente avvento di tecniche endoscopiche resezione e dispositivi, endoscopica della sottomucosa dissezione (ESD) è stato considerato come un modo alternativo di trattamento. Lo scopo di questo studio è quello di dimostrare la fattibilità di una tecnica ESD modificato con enucleazione per la rimozione di tumori gastrici subepiteliali provenienti dallo strato muscolare propria, e per valutare la sua efficacia e la sicurezza.
Metodi
da novembre 2009 a maggio 2011, per un totale di 16 pazienti ha ricevuto un ESD modificato con enucleazione per i loro tumori subepiteliali. Tutti i tumori erano più piccole di 5 cm e originati dallo strato muscolare propria dello stomaco, come dimostra l'ecografia endoscopica (EUS). La procedura è stata condotta con stati rivisti i dati demografici di un isolato-punta di coltello 2. del paziente, dimensioni del tumore e diagnosi patologica, tempo procedimento, complicazione correlata alla procedura, e sull'esito dei trattamenti.
Risultati
Quindici dei tumori sedici erano completi di successo resezione. La dimensione media del tumore misurata dal EUS è stata di 26,1 mm (range: 20-42 mm). Il tempo di procedura di media è stata di 52 minuti (range: 30-120 minuti). caratteristiche endoscopiche delle 4 tumori sono stati peduncolati e 12 erano sessili. La loro diagnosi immunoistochimica è stata c-kit (+) stromale tumore in 14 pazienti e leiomioma in 2 pazienti. Non c'era perforazione correlata alla procedura o sanguinamento palese. Nel corso di un follow-up di durata media di 14,8 mesi (range: 6-22 mesi), non vi era alcuna recidiva o di metastasi
Conclusioni
Utilizzando un ESD modificato con enucleazione per il trattamento di tumori gastrici subepiteliali provenienti dal muscolare propria. layer e più grandi di 2 cm di altezza, la resezione completa può essere eseguito con successo senza grave complicanza. Si tratta di una sicura ed efficace alternativa alla terapia chirurgica per questi tumori di 2 a 5 cm di dimensione.
Parole
endoscopica della sottomucosa dissezione gastrointestinale tumori stromali endoscopica ecografia Sfondo
tumori sottoepiteliale sono un'entità rara di gastrointestinale superiore ( GI) con una prevalenza complessiva stimata del 0,3% [1]. La maggior parte dei tumori gastrici subepiteliali sono asintomatici e osservato incidentalmente durante l'esame endoscopico. Sebbene questi tumori sono considerati benigni, alcuni hanno un potenziale di trasformazione maligna, specialmente quelli provenienti dallo strato muscolare propria [2]. Quest'ultimo gruppo di tumori subepiteliali può essere ulteriormente classificati come tumori stromali gastrointestinali (GIST), tumori miogeniche, e tumori neurogena. Il più comune è GIST. Per sintomatica più grande (> 3 centimetri) GIST, la resezione chirurgica è l'attuale trattamento standard di scelta. E 'stato raccomandato che la sorveglianza endoscopica ogni 6-12 mesi è sufficiente per quelle più piccole GIST di meno di 2 cm di grandezza [3], anche se la storia naturale di questi tumori più piccoli non è mai stato chiarito. Miettinen et al. [4] seguito 1055 pazienti con GIST gastrici compresa tra 2 e 5 cm di grandezza dopo la rimozione chirurgica e osservato un rischio 1,9-16% di metastasi metacrona o di morte tumorale-correlati.
Negli ultimi anni, una tecnica di recente sviluppato, endoscopica della sottomucosa dissezione (ESD), è stato introdotto con successo per il trattamento dei tumori gastrointestinali precoce [5]. Questa tecnica rende resezione completa di grossa lesione della mucosa fattibile. Pochi endoscopists hanno tentato di usare la tecnica ESD per la gestione dei tumori subepiteliali provenienti dallo strato muscolare propria. Lo scopo di questo studio è quello di dimostrare la fattibilità di una tecnica ESD modificato con enucleazione per la rimozione di tumori subepiteliali più grandi provenienti dallo strato muscolare propria, e per valutare la sua efficacia e la sicurezza.
Metodi
Una revisione retrospettiva era condotto. Un totale di 16 pazienti (6 uomini e 10 donne, età media 51,9 anni, range: 35-65) ha ricevuto il trattamento tra il novembre 2009 e maggio 2011. Tutto ebbe l'endoscopia, EUS, e la tomografia computerizzata (CT) dell'addome prima ESD. I pazienti che avevano tumori superiore a 5 cm di grandezza, come misurato da EUS o tumore associato a ulcera, che ha presentato con sanguinamento del tumore palese, o metastasi a distanza sono stati esclusi. EUS è stata eseguita con un meccanico echoendoscope radiale-scansione (GF-UMQ 260, 7,5-12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Giappone), un sistema elettronico radiale scansione echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz, Olympus Optical, Tokyo , Giappone), o una sonda a ultrasuoni catetere in miniatura (UM-2R, 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Giappone). Tutti i tumori subepiteliali sono stati diagnosticati come derivanti dallo strato muscolare propria dello stomaco. L'approvazione per questo studio retrospettivo è stato ottenuto dal nostro comitato di revisione istituzionale (CGMH 101-0432B).
Tutti i pazienti sono stati ricoverati per la terapia ESD sotto il consenso informato. sedazione cosciente è stata fornita da somministrazione endovenosa di midazolam e meperidina. La tecnica ESD modificata è stata effettuata utilizzando un endoscopio standard di accoppiato con un getto d'acqua ausiliario (GIF-Q260J, Olympus Optical, Tokyo, Giappone). La procedura (Figura 1) ha iniziato iniettando 5 ml di soluzione fisiologica nello strato sottomucosa all'estremità prossimale del tumore subepiteliale per creare un pool sottomucosa liquido. Un pretagliati è stata fatta con un coltello ago (CD-1 L; Olympus Optical, Tokyo, Giappone) al sito di iniezione a 30w di PulseCut modalità lenta da un generatore elettrochirurgico (ESG-100, Olympus Optical, Tokyo, Giappone). Il coltello ago è stato quindi inserito per fare una incisione longitudinale prima, seguita da una incisione trasversale lateralmente ai lati del tumore, come l'arancione peeling (Figura 2). Così, un tumore incapsulato ben demarcata è stato esposto. Il coltello isolata punta 2 (IT-coltello 2, KD-611 L; Olympus Optical, Tokyo, Giappone) è stato messo a sezionare il tessuto connettivo tra il tumore e la sottomucosa. Quando la sottomucosa era completamente separato dal tumore, la muscolare propria sottostante è stato dissezionato via per sollevare il tumore. Successivamente, il tumore è stato asportato con l'IT-lama 2. Quando il tumore era situato fundus, la fase finale della dissezione è stata effettuata con la tecnica della polipectomia (figura 2f) impiegando un laccio elettrocauterizzazione (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokyo, Giappone) eccitato a 40W. Tutti i tumori sono stati recuperati da una rete. Figura 1 Un tumore gastrico sottoepiteliale proveniente dallo strato muscolare propria è stato asportato dalla ESD modificato con enucleazione. un. vista endoscopica del tumore gastrico sottoepiteliale il corpo alto gastrica. b. ecografia endoscopica (EUS) ha rivelato un tumore ipoecogena disomogenea derivanti dallo strato muscolare propria. c. Un pretagliati e incisione longitudinale della mucosa. d. dissezione laterale con un coltello isolata punta 2 esponendo un tumore incapsulato. e. Un lieve tumore a forma di manubrio è stato enucleato. f. Non visibile tumore residuo alla base dell'ulcera. g. Una cicatrice biancastra è stata indicata 2 mesi dopo la dissezione. h. EUS rivelato ispessimento mite del secondo strato e nessun tumore recidivante nello strato muscolare propria.
Figura 2 Rappresentazione schematica della dissezione sottomucosa endoscopica modificato per tumore subepiteliale proveniente dallo strato muscolare propria. un. tumore sottoepiteliale; SM (sottomucosa); MP (muscolare propria). b. Una incisione longitudinale fatto da isolante-punta del coltello 2. c. incisione trasversale fatta (arancione metodo di peeling). d. Tumore esposto dopo la dissezione laterale. e. Tumore è stato finalmente sezionato da isolamento-punta di coltello 2, o f. Con laccio polipectomia (al fondo).
Resezione completa è stata definita come assenza di qualsiasi residuo tumorale in vista endoscopica dopo resezione (Figura 1F). La perforazione è stata definita come un buco visibile o struttura extraluminale durante la procedura o aria libera su pellicola addominale pianura il giorno successivo. sanguinamento palese è stata definita come brillante vomito sangue rosso, catramosi passaggio sgabello o una goccia di livello di emoglobina in 24 ore di ≥2 g /dl. Il dolore addominale è stata valutata con Visual Analogue Scale (VAS).
campione del tumore è stata presentata per ematossilina eosina e colorazione immunoistochimica di CD 34, CD 117 (c-kit), actina del muscolo liscio (SMA), e S-100 marcatore . indice mitotico (numero di mitosi in campo ad alta potenza) è stato segnato. Quei tumori macchiati positivo sia per CD 34 e CD 117 e negativo per la SMA sono stati diagnosticati come GIST, quelli positivi per SMA e negativo per CD 34 e CD 117 sono stati diagnosticati come leiomioma, e quelli positivi per S-100 sono stati diagnosticati come tumore neurogena .
Tutti i pazienti sono stati tenuti sotto osservazione per 48 ore dopo l'ESD. Un inibitore della pompa protonica è stato somministrato. Tutti i pazienti sono stati sottoposti ad esame endoscopico a 2 mesi più tardi, EUS o CT esame scansione ogni 6 mesi per un anno, e successivamente ogni 12 mesi caratteristiche demografiche
. Risultati
del paziente, localizzazione del tumore, caratteristiche endoscopiche, e sull'esito dei trattamenti sono riassunti in Tabella 1. La dimensione media dei tumori subepiteliali misurati mediante EUS è stata di 26,1 mm (range: 20-42 mm). Nove lesioni erano localizzate al corpo gastrico, 3 al fondo, 3 alla antro e 1 al cardias. Il tempo di procedura di media è stata di 52 minuti (range: 30-120 minuti). Quattro tumori sono stati peduncolati e 12 erano sessili. Quindici dei tumori sedici hanno avuto successo la resezione completa. studio immunoistochimica di questi 15 tumori GIST ha dimostrato in 13 pazienti e leiomioma in 2 pazienti. indice mitotico è stata bassa (meno di 5 mitosi per 50 HPFS) in tutti i tumori. L'unico tumore che non poteva essere completamente asportato è stato il più grande (42 mm). Questo tumore aderito saldamente allo strato muscolare propria sottostante. Questo paziente è stato sottoposto a resezione chirurgica. La diagnosi patologica era un GIST a basso mitotico index.Table 1 caratteristiche del tumore e il trattamento dei risultati della dissezione endoscopica della sottomucosa modificato con enucleazione per i tumori gastrici subepiteliali
causa n.
Age (y) /Sex

posizione
caratteristica endoscopica
Tumore Dimensioni (mm)
completa resezione
tempo procedura (minuti)
Complication
Patologia /(mitosi /HPF
Follow-up periodo (mo) /Ricorrenza
1
66 /F
alta corpo AW
Pedunculated
28
Y
45
N
GIST /< 5/50
22 /N 2
55 /F
alta corpo AW
Sessile
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N 3
49 /F
alta corpo AW
Sessile
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N 4
35 /M
Antrum AW
Sessile
22
Y
35
dolore
GIST /< 5/50
20 /N
5
47 /M
alta corpo AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle corpo PW
Sessile
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
Pedunculated
Medio corpo GC
21
Y
30
dolore
GIST /< 5/50
15 /N 10
49 /F
Antrum PW
Sessile
29
Y
50 | N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /F
alta del corpo AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High corpo AW
Sessile
25
Y
45
Dolore
GIST /< 5/50
9 /N
15
47 /F
AW alto corpo
Sessile
21
Y
45
N
GIST /< 5/50 Pagina 8 /N
16
55 /F
Antrum PW
Pedunculated
27
Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, tumori stromali gastrointestinali; AW, parete anteriore, PW, parete posteriore,. GC, grande curvatura
sanguinamento minore è stato osservato nel corso del procedimento ed è stato gestito con successo in tutti i casi con Coagrasper (FD-410LR, Olympus Optical, Tokyo, Giappone) a 80W di SoftCoag . non c'era modo di perforazione procedura legati Tre pazienti hanno lieve dolore epigastrico (VAS di 2) dopo la procedura, e la loro sintomi si calmò entro 2 giorni Durante una durata follow-up medio di 14,8 mesi (range:.. 6-22 mesi ), non vi era alcuna tumore residuo o ricorrente trovato
. Discussione e conclusione
diagnosi istologica di tumori gastrici subepiteliali è difficile. biopsia endoscopica spesso non riesce a ottenere tessuto adeguato dalla strato profondo dello stomaco. EUS offre una modalità alternativa per la diagnosi, mostrando il suo strato di origine, forma, bordo, dimensione e consistenza ecogenicità. Questi parametri sono stati indicati per predire il suo potenziale maligno di un GIST, con una sensibilità del 83% -86% e una specificità del 76% -80% [6, 7]. Inoltre, EUS-guidate agoaspirato per la citologia (FNAC) [6] o Tru-cut biopsia [8] prevede tessuto sufficiente per la diagnosi istopatologica e immunoistochimica. Polkowski et al. [9] hanno riportato una resa diagnostica del 67% (0% -94%) da EUS-FNAC, e il 91% (87% -100%) con la biopsia EUS-guidata. Tuttavia, il calcolo dell'indice mitotico resta difficile usando nucleo tessuti ottenuti da entrambi gli aghi, e la polarizzazione campionamento confonde ulteriormente l'interpretazione.
Con la recente avvento delle tecniche di resezione endoscopica, endoscopists possono ora rimuovere mucosa o della sottomucosa tumori di resezione endoscopica della mucosa (EMR) [10, 11]. Eppure, completa la resezione di tumori subepiteliali più grandi di 2 cm di grandezza e quelli provenienti dallo strato muscolare propria restano difficili da EMR. Recentemente, ESD è stato introdotto per il trattamento di tumori precoci del tratto [5] gastrointestinale. Permette resezione completa delle lesioni superficiali indipendentemente da loro dimensioni. Con lo sviluppo di tecniche di resezione endoscopica e dispositivi, trattamento endoscopico dei tumori provenienti dal muscolare propria diventato possibile. Park ed altri. [12] prima dimostrato enucleazione endoscopica di tumori subepiteliali esofagee mediante IT-coltello. Quattordici dei 15 (93,3%) dei tumori subepiteliali sono stati asportato con successo. Di questi tumori, undici origine dallo strato muscolare propria e 5 erano GIST. Shim et al. [11] ha descritto diversi strumenti per ESD con enucleazione dei tumori subepiteliali provenienti dallo strato muscolare propria, tra cui rullante elettrobisturi, lama di taglio e IT-coltello. Lee et al. [13] raggiunto la resezione successo 9 su 12 tumori gastrici subepiteliali provenienti dallo strato muscolare propria da IT-coltello, mentre i restanti 3 sono stati parzialmente rimossi dalla EMR con un tappo. GIST con un basso potenziale maligno è stato diagnosticato in 8 casi e leiomioma in 4 casi. Nel nostro studio, quindici dei 16 tumori subepiteliali stati asportato completamente in un unico pezzo utilizzando un ESD modificato con enucleazione. La tecnica di resezione in questo studio era simile a quella di Park et al. [12]. Ma invece di fare una incisione longitudinale sola, è stata fatta una incisione trasversale supplementare alle facce laterali del tumore. Questa incisione aggiuntivo, come peeling arancione, espone tumore e la sua sottostante strato muscolare propria più chiaramente, in modo che la dissezione completa del tumore può essere facilmente eseguito. L'unico tumore che non poteva essere completamente asportato è stato il più grande di 42 mm di dimensioni, grazie alla sua ampia superficie di contatto con lo strato muscolare propria sottostante, questo paziente ha ricevuto il trattamento chirurgico. La posizione del tumore è un punto di preoccupazione quando eseguire questa procedura. Più tempo è stato consumato per la resezione del tumore nel fondo di quelle nel corpo o l'antro. Questo perché retroflessione dell'endoscopio porta il coltello IT 2 orientata verticalmente allo strato muscolare propria, dissezione è più difficile di conseguenza. Nel nostro caso, abbiamo utilizzato la tecnica della polipectomia invece impiegando un laccio elettrobisturi nella fase finale della resezione del tumore con successo. Tutti i GIST abbiamo rimosso sono stati incapsulati che ha permesso completa dissezione. esame patologico al campo a bassa potenza confermato la presenza di una capsula fibrosa intatto e sottile (Figura 3). Figura 3 Patologia di GIST dopo ESD con enucleazione. un. Un tumore ben definito circondato da una capsula sottile (ematossilina-eosina, 1x). b. Un tumore delle cellule del mandrino circondata da tessuto fibroso (ematossilina-eosina, 400x). c. Le cellule tumorali sono positive per c-Kit con macchia immunoistochimica (200x).
I due complicazioni comuni ESD correlati sono la perforazione e sanguinamento. rischio di perforazione dopo resezione endoscopica di tumori subepiteliali provenienti dallo strato muscolare propria è stata stimata 0-28% [12-14]. La posizione più comune di perforazione è il fondo. Tuttavia, la maggior parte delle perforazioni sono piccole e può essere gestito con successo mediante l'applicazione endoscopica di hemoclips e senza necessità di intervento chirurgico. La maggior parte degli studi riportati, nessun sanguinamento evidente durante la resezione endoscopica. In questo studio, c'era un alto tasso di successo (15/16) per la resezione completa da parte ESD modificato con enucleazione abbiamo introdotto. No correlata alla procedura perforazione o emorragia conclamata si è verificato. sanguinamento minore durante la procedura era comune ma adeguata emostasi è stata sempre raggiunta. dolore epigastrico generalmente lieve.
in serie di Miettinen, la dimensione dei GIST è compreso tra 2 e 5 cm, c'è un 1,9% della mortalità per tumore o metastasi a distanza quando l'indice mitotico è inferiore o uguale a 5 mitosi per 50 HPFS, e quando l'indice mitotico il 16% è superiore a 5 mitosi per 50 HPFS [15]. La maggior parte dei tumori gastrici subepiteliali nella nostra serie erano GIST (14/16), le loro gamme di dimensioni da 2 a 5 cm e tutti avevano indice mitosi inferiore al 5 per 50 HPFS. Abbiamo seguito i nostri pazienti per una durata media di 14,8 mesi. Non c'era recidiva locale o metastasi a distanza. Tuttavia, a lungo termine di follow-up è suggerito.
In conclusione, si introduce un ESD modificato con enucleazione per la resezione completa del tumore subepiteliali gastrici provenienti dallo strato muscolare propria e più grande di 2 cm. Questa procedura preserva l'integrità dello stomaco e riduce degenza ospedaliera. contributi Si tratta di una sicura ed efficace alternativa alla terapia chirurgica.
d'autore
C-YY, L-JM partecipato a scrivere il manoscritto. T-MH e N-SC hanno partecipato disegno dello studio. C-CT ha partecipato l'analisi dei dati e di interpretazione. C-TC partecipato interpretazione patologica. Y-KC ha aiutato con la stesura del manoscritto. C-YY, L-JM e N-SC approvato il manoscritto finale
Abbreviazioni
ESD:.
Endoscopica della sottomucosa dissezione
GIST:
tumori stromali gastrointestinali
EUS:
endoscopica ecografia
EUS-FNAC:
EUS-guidate agoaspirato per citologia
EMR:
endoscopica della mucosa resezione
CT:
tomografia computerizzata
IT-coltello 2:.
coltello isolato punta 2.

Dichiarazioni
Ringraziamenti
gli autori ringraziano il signor Wen-Hui Kou per abbozzare le illustrazioni
autori 'fascicoli sottoposti originali per
di seguito sono riportati i link ai degli autori fascicoli presentati originali per immagini. 'file originale per la figura 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Autori 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff autori file originale per la figura 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff file originale degli autori per la figura 3 interessi in competizione
Gli autori dichiarano nessun conflitto di interessi.

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