Модифицированный эндоскопической подслизистой диссекции с энуклеации для лечения язвы желудка субэпителиальных опухолей, происходящих из слоя мышечная

Модифицированный эндоскопической подслизистой диссекции с энуклеации для лечения язвы желудка субэпителиальных опухолей, происходящих из Propria слоя
Аннотация мышечной
фон
Желудочные субэпителиальных опухолей, как правило, протекает бессимптомно и наблюдаются случайно при эндоскопическом обследовании. Хотя большинство этих опухолей считаются доброкачественными, некоторые из них имеют потенциал для злокачественной трансформации, особенно те, которые происходят из слоя мышечная. Для этого типа опухоли, резекция является стандартным методом выбора. С недавним появлением эндоскопической техники резекция и устройства, эндоскопической подслизистой диссекции (ОУР) рассматривалась в качестве альтернативного способа лечения. Целью данного исследования является демонстрация возможности создания модифицированной методики ОУР с энуклеации для удаления желудка субэпителиальных опухолей, происходящих из Propria слоя мышечной, а также оценить его эффективность и безопасность.
Методы
С ноября 2009 года по май 2011, в общей сложности 16 пациентов получили модифицированный ОУР с энуклеации для их субэпителиальных опухолей. Все опухоли были меньше, чем на 5 см, и происходит от слоя мышечная желудка, как это показано с помощью эндоскопической ультрасонографии (EUS). Процедура проводилась с демография были рассмотрены изолированном кончику ножа 2. пациента, размер опухоли и патологический диагноз, время процедуры, процедуры, связанные с осложнением и результатов лечения.
Результаты
Пятнадцати опухолей шестнадцати были успешными полная резекция. Средний размер опухоли измеряли ЭУЗИ составил 26,1 мм (диапазон: 20-42 мм). Среднее время процедура 52 минут (диапазон: 30-120 минут). Эндоскопические признаки 4 опухолей были ножку и 12 были сидячие. Их иммуногистохимическое диагноз был поставлен с-комплект опухоли (+) стромы у 14 больных, лейомиома у 2 пациентов. Там не было никакой процедуры, связанные с перфорацией или откровенное кровотечение. В течение среднего периода наблюдения до продолжительности 14.8 месяцев (диапазон: 6-22 месяцев), не было никакого рецидива опухоли или метастазы
Выводы
Использование модифицированного ОУР с энуклеации для лечения язвы желудка субэпителиальных опухолей, происходящих из мышечная. слой и больше, чем 2 см, полная резекция может быть успешно выполнена без серьезных осложнений. Это безопасная и эффективная альтернатива хирургической терапии для этих опухолей от 2 до 5 см в диаметре.
Ключевые слова
эндоскопической подслизистой диссекции желудочно-кишечного тракта стромальных опухолей Эндоскопическое ультразвуковое исследование фона
субэпителиальные опухоли являются редкостью субъектом верхних отделов ЖКТ ( ЖКТ) с предполагаемой общей распространенности 0,3% [1]. Большая часть желудка субэпителиальных опухолей являются бессимптомными и наблюдали случайно при эндоскопическом обследовании. Несмотря на то, что эти опухоли считаются доброкачественными, некоторые из них имеют потенциал для злокачественной трансформации, особенно те, которые происходят из слоя мышечная [2]. Эта последняя группа субэпителиальных опухолей могут быть дополнительно классифицированы как желудочно-кишечных стромальных опухолей (гов), миогенных опухолей и нейрогенных опухолей. Наиболее распространенным из них является GIST. Для симптоматической большего (&GТ; 3 см) гов, хирургическая резекция является текущим стандартом лечения выбора. Было рекомендовано, что эндоскопическое наблюдение каждые 6-12 месяцев достаточно для тех небольших гов менее 2 см в диаметре [3], хотя естественная история этих небольших опухолей никогда не выяснены. Миеттинен и др. [4], а затем 1055 пациентов с желудочным гов от 2 до 5 см в диаметре после хирургического удаления и наблюдали 1.9-16% риск метахронного метастаза или смерти опухолеассоциированному а.
В последние годы, недавно разработанную технику, эндоскопической подслизистой диссекции (ОУР), была успешно внедрена для лечения раннего рака желудочно-кишечного тракта [5]. Эта техника делает полное удаление большого поражения слизистых оболочек возможно. Немногие эндоскопистов попытались использовать технику ОУР для управления подэпителиальная опухолей, происходящих из слоя мышечная. Целью данного исследования является демонстрация возможности создания модифицированной методики ОУР с энуклеации для удаления крупных субэпителиальных опухолей, происходящих из Propria слоя мышечной, а также оценить его эффективность и безопасность.
Методы
Ретроспективный обзор диаграммы был проведены. В общей сложности 16 пациентов (6 мужчин и 10 женщин, средний возраст 51,9 лет, диапазон: 35-65) получили лечение в период с ноября 2009 года по май 2011 года все были эндоскопии, EUS и компьютерная томография (КТ) брюшной полости до того ESD. Пациенты, у которых опухоль более 5 см в диаметре, как измерено с помощью EUS или опухоли, связанной с язвой, представивший с откровенного кровотечением опухоли или отдаленные метастазы были исключены. EUS проводили с механическим лучевых сканирования echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5-12 МГц; Olympus Optical, Токио, Япония), электронный радиально-сканирующий echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 МГц, Olympus Optical, Токио , Япония), или ультразвуковой миниатюрный катетер зонд (UM-2R, 12 МГц, Olympus Optical, Токио, Япония). Все субэпителиальные опухоли были диагностированы как возникающие из слоя мышечная желудка. Одобрение этого ретроспективного исследования было получено от нашей институциональной комиссии по рассмотрению (CGMH 101-0432B).
Все пациенты были госпитализированы по ОУР терапии при информированном согласии. Седации был обеспечен путем внутривенного введения мидазолама и гидроморфон. Модифицированный метод ESD проводили с использованием стандартного эндоскопа в сочетании с вспомогательной струей воды под (GIF-Q260J; Olympus Optical, Токио, Япония). Процедура (Рисунок 1) начала путем введения 5 мл физиологического раствора в подслизистую слой на проксимальном конце подэпителиальном опухоли, чтобы создать подслизистой объем жидкости. Предварительно нарезанной было сделано с иглой нож (CD-1 л, Olympus Optical, Токио, Япония) в месте инъекции при 30W из PulseCut замедленном режиме от электрохирургического генератора (ESG-100, Olympus Optical, Токио, Япония). Иглу нож затем был вставлен, чтобы сделать продольный разрез первой, а затем поперечный разрез в поперечном направлении к боковым сторонам опухоли, как апельсин пилинга (рисунок 2). Таким образом, хорошо разграничены инкапсулированные опухоль подвергалось. Изолированный кончик ножа 2 (IT-нож 2, KD-611 L, Olympus Optical, Токио, Япония) был помещен рассекать соединительной ткани между опухолью и подслизистой. Когда Подслизистой была полностью отделена от опухоли, подстилающим мышцам Propria был отсечен, чтобы снять опухоль. Впоследствии, опухоль была вырезана с IT-ножом 2. Когда опухоль была расположена на глазном дне, заключительный этап рассечения проводили с техникой полипэктомией (рис 2F), используя в Electrocautery малый барабан (SD-5U-1; Olympus Optical, Токио, Япония), подаваемое на 40Вт. Все опухоли были получены с помощью сети. Рисунок 1 желудочный субэпителиальное опухоль, исходящая из слоя мышечная резекцию с помощью модифицированного ОУР с энуклеации. а. Эндоскопические вид желудочного субэпителиальным опухоли в желудке высокого тела. б. Эндоскопическое ультразвуковое исследование (EUS) выявили неоднородную гипоэхогенного опухоль, возникающую из слоя мышечная. гр. И предварительно нарезанной продольный разрез слизистой оболочки. d. Боковые рассечение с изолированным кончиком ножа 2 подвергая инкапсулированной опухоли. е. Незначительное гантелевидному опухоль энуклеировали. е. Нет видимых остаточная опухоль при язвенной основания. г. Светлая полоса шрам был показан 2 месяца после того, как рассечение. час ЭУЗИ показали умеренное утолщение второго слоя и без рецидива опухоли в слое мышечная. Рисунок 2
Схематичное изображение модифицированного эндоскопическую подслизистую диссекции для субэпителиальным опухоль, исходящая из слоя мышечная. а. Субэпителиальные опухоли; SM (подслизистая); MP (мышечная). б. Продольный разрез, сделанный с изолированным кончиком ножа 2. с. Поперечный разрез сделан (оранжевый метод пилинга). d. Опухоль подвергается после бокового рассечения. е. Опухоль была окончательно расчленена с изолированным кончиком ножа 2 или F. По малого барабана полипэктомией (на глазном дне).
Полная резекция была определена как отсутствие каких-либо остатков опухоли по эндоскопической зрения после резекции (рис 1f). Перфорация было определено как видимое отверстие или внепросветное структуры во время процедуры или свободного воздуха на обычной брюшной пленки на следующий день. Явное кровотечение определяли как ярко-красной крови рвота, смолистых стула прохода или капли уровня гемоглобина в течение 24 часов ≥2 г /дл. Боль в животе оценивали по визуальной аналоговой шкале (VAS).
Опухоль образец был представлен на гематоксилином и эозином и иммуногистохимическое окрашивание CD 34, CD-117 (с-Kit), актин гладких мышц (SMA), и S-100 маркера , Митотический индекс (число митозов под полем высокой мощности) был забит. Эти опухоли окрашивали положительный результат на обоих CD 34 и CD 117 и отрицательным для SMA были диагностированы как GIST, те, положительный результат на SMA и отрицательные для обоих CD 34 и CD 117 были диагностированы как лейомиома, а те, положительный результат на S-100 был поставлен диагноз нейрогенной опухоли
. наблюдались Все пациенты в течение 48 часов после ОУР. Ингибитор протонного насоса вводили. Всем больным проводили эндоскопическое обследование на 2 месяца, EUS или КТ сканирование каждые 6 месяцев в течение одного года, а также через каждые 12 месяцев после демографические характеристики.

Результаты пациента, локализации опухоли, эндоскопические особенности и результатов лечения суммированы в таблице 1. средний размер подэпителиальная опухолей, как измерено с помощью EUS составил 26,1 мм (диапазон: 20-42 мм). Девять поражений были расположены в теле желудка, 3 на глазном дне, 3 в антральном и 1 на кардии. Среднее время процедура 52 минут (диапазон: 30-120 минут). Четыре опухоли на ножке и 12 были сидячие. Пятнадцать из шестнадцати опухолей были успешными полная резекция. Иммуногистохимическое исследование этих 15 опухолей показал GIST у 13 больных и лейомиомы у 2 пациентов. Митотический индекс был низким (менее 5 митоза на 50 HPFS); во всех опухолей. Единственная опухоль, которая не может быть полностью иссекают была самой крупной (42 мм). Эта опухоль плотно прилегал к нижележащему слою мышечная. Этот пациент был направлен для хирургической резекции. Патологический диагноз был GIST с низким митотическим index.Table 1 опухолевые характеристик и результатов лечения модифицированного эндоскопической подслизистой диссекции с энуклеации для желудка субэпителиальных опухолей
случая нет.

Возраст (лет) /Пол <бр>
Расположение

эндоскопическое особенность

опухолевого Размер (мм)

полная резекция

время процедуры (мин)

Усложнение

Патология /(митоза /ФВЧ

период наблюдения (мО) /Рецидив

1
66 /F
Высокое тело AW
ножке
28
Y
45
N
GIST /&Лт; 5/50
22 /N страница 2 из 55 /F
Высокое тело AW
Sessile
42
N 120

N
GIST /&л; 5/50
21 /N страница 3 из 49 /F
Высокое тело AW
Sessile
24
Y
40
N
GIST /&Лт; 5/50
21 /N 4
35 /M
Антрум AW
Sessile
22
Y
35
Pain
GIST /&Лт; 5/50
20 /N страница 5 из 47 /M
Высокое тело AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle Body PW
Sessile
27
Y
45
N
GIST /&Лт; 5/50
16 /N
9
52 /M <бр> Ближний GC Body
ножку
21
Y
30
Pain
GIST /&Лт; 5/50
15 /N
Результаты 10
49 /F
Антрум PW
Sessile
29
Y
50
N
GIST /&Лт; 5/50
13 /N 11
Результаты
39 /F
Высокое тело AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High Body AW
Sessile
25
Y
45
Pain
GIST /&Лт; 5/50
9 /N
15
47 /F <бр> высокий AW корпус
сидячие
21
Y
45
N
GIST /&Лт; 5/50
8 /N
16
55 /F
Антрум PW
ножку
27
Y
40
N
GIST /&Лт; 5/50
6 /N
GIST, желудочно-кишечные опухоли стромы; наблюдалась GC, большая кривизна изображения незначительное кровотечение во время процедуры и успешно удалось во всех случаях с Coagrasper AW, передняя стенка;; PW, задняя стенка. (FD-410LR; Olympus Optical, Токио, Япония) на 80w из SoftCoag . режим Там не было никакой процедуры, связанные с перфорацией Три пациента испытывали умеренную боль в эпигастрии (VAS 2) после процедуры, и их симптомы утихли в течение 2 дней в течение среднего периода наблюдения продолжительностью 14,8 месяцев (диапазон:.. 6-22 месяцев ), не было никакого остаточного или рецидив опухоли обнаружено.
Обсуждение и вывод
гистологической диагностики опухолей желудка субэпителиальных трудно. Эндоскопическая биопсия часто не удается получить адекватную ткани от глубокого слоя желудка. EUS предлагает альтернативный модальности для диагностики, показывая его слой происхождения, формы, границы, размеры и текстуры эхогенности. Эти параметры были показаны предсказать его злокачественную потенциал GIST, с чувствительностью 83% -86% и специфичность 76% -80% [6, 7]. Кроме того, EUS наведением тонкой иглой стремление к цитологии (FNAC) [6] или Tru-вырезать биопсии [8] обеспечивает достаточную ткани для гистопатологического и иммуногистохимического диагностики. Польковским и др. [9] сообщили о диагностике выход 67% (0% -94%) по EUS-FNAC, и 91% (87% -100%), путем EUS-пункционной биопсии. Однако вычисление митотического индекса остается сложной, используя ядро ткани, полученной либо из игл, а также отбор проб смещения дополнительно путает интерпретацию.
С недавним появлением эндоскопических методов резекция, эндоскопистов теперь могут удалить слизистые оболочки или подслизистых опухолей эндоскопическая резекция слизистой оболочки (EMR) [10, 11]. Тем не менее, полная резекция субэпителиальных опухолей размером более 2 см в диаметре и те, которые исходят из слоя мышечная остаются сложными с помощью ЭМИ. В последнее время ОУР было введено для лечения раннего рака желудочно-кишечного тракта [5]. Это позволяет полностью резекцию поверхностные повреждения Вне зависимости от их размера. С развитием эндоскопических методов Резекция и устройств, эндоскопическое лечение по поводу опухолей, происходящих из мышечная стало возможным. Парк и др. [12] впервые продемонстрировал эндоскопическое энуклеации пищеводножелудочное субэпителиальных опухолей с использованием IT-нож. Четырнадцать из 15 (93,3%) субэпителиальных опухолей успешно резекцию. Из этих опухолей, одиннадцать возникла из слоя мышечная и 5 были гов. Shim и др. [11] описал несколько инструментов для ОУР с энуклеации субэпителиальных опухолей, происходящих из Propria слоя мышечной, в том числе электрохирургическому малого барабана, нож для разрезания и IT-ножом. Ли и др. [13] достигнуто успешное резекцию 9 из 12 опухолей желудка субэпителиальных, происходящих из слоя мышечная с помощью IT-ножа, а остальные 3 были частично удалены ЭМИ с крышкой. GIST с низким потенциалом злокачественности был диагностирован в 8 случаях и лейомиомы в 4 случаях. В нашем исследовании, пятнадцать из 16-ти субэпителиальных опухолей резецировали полностью в одной части с помощью модифицированного ОУР с энуклеации. Методика резекция в данном исследовании, был таким же, Парк и др. [12]. Но вместо того, чтобы в одиночку продольный разрез, был сделан дополнительный поперечный разрез на боковых сторонах опухоли. Этот дополнительный надрез, как апельсиновый пилинга, подвергает опухоли и ее основной слой мышечная более ясно, таким образом, что полное рассечение опухоли может быть более легко выполнить. Только опухоль, которая не могла быть полностью резекция была самой крупной из 42 мм по размеру, благодаря своей широкой площади контакта с основным слоем мышечная, эта пациентка получала хирургическое лечение. Расположение опухоли является точкой беспокойства при выполнении этой процедуры. Больше времени было потреблено для резекции опухоли в глазном дне, чем те, в теле или антральном. Это происходит потому, что ретрофлексии эндоскопа приносит ИТ-нож 2 вертикально ориентированный на слой мышечная, рассечение является более трудным в результате. В нашем случае, мы использовали технику полипэктомией вместо того, чтобы за счет использования электрохирургического малого барабана в конечной стадии резекции опухоли успешно. Все гов мы удалили были инкапсулированы, что позволило полностью рассечение. Патологическое обследование в области маломощного подтвердили наличие неповрежденной и тонкой фиброзной капсулы (рис 3). Рисунок 3 Патология GIST после ОУР с энуклеации. а. Четкая опухоль окружена тонкой капсулы (гематоксилин-эозином, 1x). б. Опухоль веретеноклеточная окружены фиброзной тканью (гематоксилин-эозином, 400x). гр. Опухолевые клетки являются положительными для с-Kit с иммуногистохимического окрашивания (200x).
Два общих связанные с ОУР осложнения перфорация и кровотечение. Перфорация риска следующие эндоскопическую резекцию субэпителиальных опухолей, происходящих из слоя мышечная была оценена с 0-28% [12-14]. Наиболее распространенным расположение перфорации глазного дна. Тем не менее, большинство из перфорационных отверстий, малы и могут быть успешно управляться эндоскопического применения hemoclips и без необходимости хирургического вмешательства. Большинство исследований не сообщалось, не явного кровотечения во время эндоскопического резекции. В данном исследовании был высокий показатель успеха (15/16) для полной резекции с помощью модифицированного ОУР с энуклеации мы ввели. Ни одна процедура, связанных с перфорацией или откровенное кровотечение не произошло. Небольшое кровотечение во время процедуры была общей, но адекватной гемостаз всегда достигается. Боль в эпигастрии обычно была легкой.
В серии Миеттиненом, размер от GIST составляет от 2 до 5 см, есть 1,9% от смертности, связанных с опухолью или отдаленных метастазов, когда митотический индекс меньше или равен 5 митоза на 50 HPFS, а когда митотический индекс на 16% выше, чем 5 митоза на 50 полей зрения большого [15]. Большая часть желудка субэпителиальных опухолей в нашей серии были гов (14/16), их диапазоны размеров от 2 до 5 см, и все они имели индекс митоза менее 5 на 50 полей зрения большого. Мы следовали нашим пациентам в среднем в течение 14,8 месяцев. Там не было никакого местного рецидива или отдаленных метастазов. Тем не менее, долгосрочные последующие предлагается.
В заключение мы вводим модифицированную ОУР с энуклеации для полной резекции желудка субэпителиальных опухолей, происходящих из слоя мышечная и больше, чем на 2 см. Эта процедура сохраняет целостность желудка и сокращает продолжительность госпитализации. Вклад Это безопасная и эффективная альтернатива хирургической терапии.
Авторская
C-YY, L-JM участвовал в написании рукописи. T-MH и N-SC участвовал в дизайне исследования. в анализе и интерпретации данных C-СТ участвовали. C-TC участвовал в патологической интерпретации. Y-KC помог подготовить проект рукописи. C-YY, L-JM и N-SC одобрили окончательный вариант рукописи
Сокращения
ESD:.
Эндоскопическую подслизистую Вскрытие

GIST: <бр> Желудочно-кишечные стромальные Опухоли

EUS:
эндоскопической ультрасонографии

EUS-FNAC:
EUS наведением тонкой иглой для цитологии

ЭМИ:
эндоскопическая резекция слизистой оболочки

КТ: Компьютерная томография

IT-нож 2:.
изолированный кончика ножа 2.

декларациях
Выражение признательности
Авторы выражают благодарность г Вэнь Хуэй Коу для черчения иллюстрации
Авторы 'оригинальные представленные файлы для изображений изображения Ниже приведены ссылки на авторов оригинальных представленных файлов для изображений. "Исходный файл для фигурного 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Авторского 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff авторов исходного файла для фигурного 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff исходный файл авторов о рисунке 3 Конкурирующие интересы
Авторы заявляют не противоречащие друг другу интересы.

Модифицированный эндоскопической подслизистой диссекции с энуклеации для лечения язвы желудка субэпителиальных опухолей, происходящих из слоя мышечная

Исследования

Исследования

Other Languages