Modifisert endoskopisk submucosal disseksjon med enucleation for behandling av mage subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria lag

Modifisert endoskopisk submucosal disseksjon med enucleation for behandling av mage subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria lag
Abstract
Bakgrunn
Gastric subepiteliale svulster er vanligvis asymptomatiske og observerte forresten under endoskopisk undersøkelse. Selv om de fleste av disse svulstene anses godartet, noen har et potensial for ondartet transformasjon, spesielt de som stammer fra muskularis propria laget. For denne type tumor, er kirurgisk fjerning standardbehandling av valget. Med siste advent av endoskopisk reseksjon teknikker og utstyr, endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) har vært ansett som en alternativ måte for behandling. Målet med denne studien er å demonstrere gjennomførbarheten av en modifisert ESD teknikk med enucleation for fjerning av mage subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria lag, og å evaluere effekt og sikkerhet.
Metoder
Fra november 2009 til mai 2011, totalt 16 pasienter fikk en modifisert ESD med enucleation for sine subepiteliale svulster. Alle tumorer var mindre enn 5 cm og har sin opprinnelse fra muscularis propria lag av magesekken, som vist ved endoskopisk ultralyd (EUS). Prosedyren ble utført med en isolert-tip kniv 2. Pasientens demografi, tumor størrelse og patologisk diagnose, prosedyre tid, prosedyrerelaterte komplikasjoner, og behandling utfallet ble anmeldt.
Resultater
Femten av de seksten svulstene var vellykket fullført reseksjon. Gjennomsnittlig tumorstørrelse målt ved EUS var 26,1 mm (område: 20-42 mm). Gjennomsnittlig prosedyre tid var 52 minutter (spredning: 30-120 minutter). Endoskopiske funksjoner av 4 svulster ble pedunculated og 12 var fastsittende. Deres immunhistokjemisk diagnose var c-kit (+) stromal tumor i 14 pasienter og leiomyoma hos 2 pasienter. Det var ingen prosedyrerelaterte perforasjon eller synlig blødning. I løpet av gjennomsnittlig oppfølging varighet på 14,8 måneder (område: 6-22 måneder), var det ingen tumormetastase eller tilbakefall
Konklusjoner
Ved hjelp av en modifisert ESD med enucleation for behandling av mage-subepiteliale tumorer med opprinnelse fra muscularis propria. lag og større enn 2 cm, kan komplett reseksjon bli vellykket utført uten alvorlige komplikasjoner. Det er et trygt og effektivt alternativ til kirurgisk behandling for disse svulstene på 2 til 5 cm i størrelse.
Nøkkelord
Endoskopisk submucosal disseksjon Gastrointestinal stromal tumor Endoskopisk ultralyd Bakgrunn
subepiteliale svulster er en uvanlig enhet av øvre gastrointestinal ( GI) tarmkanalen med en anslått samlet prevalens på 0,3% [1]. De fleste av de subepiteliale mage svulster er asymptomatiske og observerte forresten under endoskopisk undersøkelse. Selv om disse svulstene anses godartet, noen har et potensial for ondartet transformasjon, spesielt de som stammer fra muskularis propria lag [2]. Denne siste gruppen av subepiteliale svulster kan videre klassifiseres som gastrointestinal stromal tumor (GIST), myogeniske svulster og nevrogene svulster. Den vanligste årsaken er GIST. For symptomatisk større (> 3 cm) GIST, er kirurgisk fjerning dagens standard behandling av valget. Det er blitt anbefalt at endoskopisk undersøkelse hver 6-12 måneder er tilstrekkelig for de mindre GIST på mindre enn 2 cm i størrelse [3], selv om naturlig historien om disse mindre svulster ikke er klarlagt. Miettinen et al. [4] etterfulgt 1055 pasienter med mage GIST på mellom 2-5 cm i størrelse etter kirurgisk fjerning og observert en 1,9 til 16% risiko for metachronous metastaser eller tumorrelaterte dødsfall.
I de senere årene, en nyutviklet teknikk, endoskopisk submucosal disseksjon (ESD), har blitt innført for behandling av tidlig gastrointestinal kreft [5]. Denne teknikken gjør fullstendig fjerning av store mucosal lesjon gjennomførbart. Få endoscopists har forsøkt å bruke ESD teknikk for styring av subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria laget. Målet med denne studien er å demonstrere gjennomførbarheten av en modifisert ESD teknikk med enucleation for fjerning av større subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria lag, og å evaluere effekt og sikkerhet.
Metoder, En retrospektiv diagram anmeldelse var gjennomført. Totalt 16 pasienter (6 menn og 10 kvinner, gjennomsnittsalder, 51,9 år gammel, range: 35-65) fikk behandling mellom november 2009 og mai 2011. Alle hadde endoskopi, EUS, og computertomografi (CT) av magen før ESD. Pasienter som hadde svulst på mer enn 5 cm i størrelse målt ved EUS eller svulst i forbindelse med sår, som presenteres med utilslørt svulst blødning, eller fjernmetastaser ble ekskludert. EUS ble utført med en mekaniker radial-scanning echoendoscope (GF-UMQ 260, 7,5 til 12 MHz, Olympus Optical, Tokyo, Japan), en elektronisk radial-scanning echoendoscope (GF-UE 260, 5-10 MHz, Olympus Optical, Tokyo , Japan), eller en ultrasonisk sonde miniatyr kateter (UM-2R, 12 MHz; Olympus Optical, Tokyo, Japan). Alle subepiteliale tumorer ble diagnostisert som oppstår som følge av muscularis propria lag av magen. Godkjenning for denne retrospektive studien ble hentet fra vår Institutional Review Board (CGMH 101-0432B).
Alle pasientene ble innlagt på sykehus for ESD terapi etter informert samtykke. Bevisst sedasjon ble gitt ved intravenøs administrering av midazolam og meperidin. Den modifiserte ESD teknikken ble utført ved hjelp av en standard endoskop kombinert med en hjelpevannstråle (GIF-Q260J, Olympus Optical, Tokyo, Japan). Fremgangsmåten (figur 1) startes ved å injisere 5 ml fysiologisk saltvann til submucosa sjiktet ved den proksimale enden av subepiteliale tumor for å skape en submucosal flytende basseng. En precut ble gjort med en nål kniv (CD-en L, Olympus Optical, Tokyo, Japan) på injeksjonsstedet på 30w av PulseCut langsom modus fra en elektrogenerator (ESG-100; Olympus Optical, Tokyo, Japan). Nålen kniv ble så innsatt for å gjøre et langsgående snitt først, etterfulgt av et tverrgående innsnitt sideveis til sidene av tumoren, som oransje peeling (figur 2). Dermed ble en godt avgrenset innkapslet tumor utsatt. Den isolerte-spiss kniv to (IT-kniv 2, KD-611 L, Olympus Optical, Tokyo, Japan) ble plassert for å dissekere bindevevet mellom svulsten og submucosa. Når submucosa var fullstendig adskilt fra svulsten, ble det underliggende muscularis propria dissekert bort for å løfte tumoren. Deretter ble tumoren skåret ut med IT-kniv 2. Når svulsten var plassert på fundus, ble det avsluttende trinn av disseksjon utført med teknikken for polypektomi (figur 2f) ved å anvende en elektrokirurgi snare (SD-5U-1; Olympus Optical, Tokyo, Japan) energi på 40W. Alle tumorer ble hentet av et nett. Figur 1 A gastrisk subepiteliale tumor som stammer fra muscularis propria laget ble reseksjon av den modifiserte ESD med enucleation. en. Endoskopisk visning av subepiteliale mage svulst i mage høy kropp. b. Endoskopisk ultralyd (EUS) viste et inhomogent hypoechoic svulst som oppstår fra muskularis propria laget. c. En etikettpapir og langsgående innsnitt i slimhinnene. d. Lateral disseksjon med en isolert-tip kniv 2 utsette en innkapslet tumor. e. En liten dumbbell-formet svulst ble enucleated. f. Ingen synlig resttumor ved sår basen. g. En hvitaktig arr ble vist 2 måneder etter disseksjon. h. EUS viste mild fortykkelse av det andre lag og ingen tilbakevendende tumor i muscularis propria lag.
Figur 2 Skjematisk illustrasjon av den modifiserte endoskopisk submucosal dissekering for subepiteliale tumor som stammer fra muscularis propria lag. en. Subepiteliale svulst; SM (submucosa); MP (muskularis propria). b. En langsgående snitt laget av isolert-spiss kniv 2. c. Tverrgående snitt tatt opp (orange peeling metode). d. Tumor utsatt etter lateral disseksjon. e. Tumor ble endelig dissekert av isolert-tip kniv to, eller f. Ved snare polypektomi (ved fundus).
Komplett reseksjon ble definert som fravær av svulst rest på endoskopisk visning etter reseksjon (Figur 1f). Perforasjon ble definert som et synlig hull eller extraluminal struktur under inngrepet eller fri luft på vanlig mage film neste dag. Åpenlys blødninger ble definert som lyse rødt blod oppkast, tjæreaktig avføring passasje eller en dråpe av hemoglobinnivå i 24 timer ≥2 g /dl. Magesmerter ble evaluert med Visual Analogue Scale (VAS).
Tumor prøven ble sendt inn for Hematoxylin og eosin og immunhistokjemisk farging av CD 34, CD 117 (c-kit), glatt muskulatur aktin (SMA), og S-100 markør . Mitotisk indeks (antall mitose under høyt strømforbruk feltet) ble scoret. Disse svulstene farget positivt for både CD 34 og CD 117 og negative for SMA ble diagnostisert som GIST pasienter med positiv SMA og negative for både CD 34 og CD 117 ble diagnostisert som leiomyoma, og de positive for S-100 ble diagnostisert som neurogenic svulst .
Alle pasientene ble observert i 48 timer etter ESD. En protonpumpehemmer ble administrert. Alle pasientene gjennomgikk endoskopisk undersøkelse på 2 måneder senere, EUS eller CT scan undersøkelse hver 6. måned for ett år, og hver 12. måned etterpå.
Resultater
Pasientens demografiske kjennetegn, tumor beliggenhet, endoskopiske funksjoner, og behandlingsresultater er oppsummert i tabell 1. Den midlere størrelse av de subepiteliale tumorer målt ved EUS var 26,1 mm (område: 20-42 mm). Ni lesjoner ble plassert på den gastriske legemet, 3 på fundus, 3 i antrum, og en ved cardia. Gjennomsnittlig prosedyre tid var 52 minutter (spredning: 30-120 minutter). Fire svulster ble pedunculated og 12 var fastsittende. Femten av de seksten tumorene var vellykket fullført reseksjon. Immunhistokjemisk undersøkelse av disse 15 svulster viste GIST hos 13 pasienter og leiomyoma hos 2 pasienter. Mitotisk indeks var lav (mindre enn 5 mitose per 50 HPFS) på alle svulster. Den eneste svulst som ikke ble fullstendig reseksjon var den største (42 mm). Denne tumor klebet fast til det underliggende lag muscularis propria. Denne pasienten ble henvist for kirurgisk reseksjon. Den patologisk diagnose var en GIST med lav mitotisk index.Table 1 Tumor egenskaper og behandlingsresultater av den modifiserte endoskopisk submucosal disseksjon med enucleation for mage subepiteliale svulster
Sak nr.
Age (y) /Sex

plassering
Endoskopisk funksjonen
Tumor Størrelse (mm)
Komplett reseksjon
Prosedyre tid (minutter)
komplikasjon
Pathology /(mitose /HPF
Oppfølging periode (mo) /Tilbakefall
en
66 /F
høy kropps AW
pedunculated
28
Y
45
N
GIST /< 5/50
22 /N
2
55 /F
høy kropps AW
fastsittende
42
N
120
N
GIST /< 5/50
21 /N
3
49 /F
Høy kroppen AW
fastsittende
24
Y
40
N
GIST /< 5/50
21 /N
4
35 /M
antrum AW
fastsittende
22
Y
35
Pain
GIST /< 5/50
20 /N
5
47 /M
høy kropps AW
Pedunculated
20
Y
35
N
GIST/<5/50
19/N
6
53/F
Cardia
Sessile
25
Y
50
N
GIST/<5/50
18/N
7
65/M
Fundus
Sessile
30
Y
75
N
Leiomyoma
16/N
8
57/M
Middle Kroppen PW
fastsittende
27
Y
45
N
GIST /< 5/50
16 /N
9
52 /M
Middle kroppen GC
pedunculated
21
Y
30
Pain
GIST /< 5/50
15 /N
10
49 /F
antrum PW
fastsittende
29
Y
50
N
GIST /< 5/50
13 /N
11
39 /F
Høy kroppen AW
Sessile
32
Y
55
N
Leiomyoma
12/N
12
51/F
Fundus
Sessile
24
Y
65
N
GIST/<5/50
11/N
13
56/F
Fundus
Sessile
20
Y
60
N
GIST/<5/50
10/N
14
59/M
High Kroppen AW
fastsittende
25
Y
45
Pain
GIST /< 5/50
9 /N
15
47 /F
Høy kroppen AW
fastsittende
21
Y
45
N
GIST /< 5/50
8 /N
16
55 /F
antrum PW
pedunculated
27
Y
40
N
GIST /< 5/50
6 /N
GIST, gastrointestinal stromal tumor; AW, fremre vegg, PW, bakre veggen;. GC, større kurvatur
Mindre blødninger ble observert under inngrepet og ble med hell klart i alle tilfeller med Coagrasper (FD-410LR, Olympus Optical, Tokyo, Japan) på 80W av SoftCoag . modus det var ingen prosedyrerelaterte perforering Tre pasienter opplevde milde smerter i epigastriet (VAS av 2) etter inngrepet, og deres symptom sunket i løpet av 2 dager i løpet av en gjennomsnittlig oppfølging varighet på 14,8 måneder (range:.. 6-22 måneder ), var det ingen rest eller tilbakevendende tumor funnet.
diskusjon og konklusjon
Histologisk diagnose av mage subepiteliale tumorer er vanskelig. Endoskopisk biopsi svikter ofte for å oppnå tilfredsstillende vev fra de dype lag av magen. EUS tilbyr et alternativ modalitet for diagnostisering ved å vise sitt lag av opprinnelse, form, border, størrelse og tekstur ekkogenisitet. Disse parametrene har blitt vist å forutsi dens malignitetspotensiale av en GIST, med en sensitivitet på 83% -86% og en spesifisitet på 76% -80% [6, 7]. I tillegg EUS-veiledet tynn nål aspirasjon for cytologi (FNAC) [6] eller Tru snitt biopsi [8] gir tilstrekkelig vev for histopatologiske og immunhistokjemisk diagnose. Polkowski et al. [9] rapporterte en diagnostisk utbytte på 67% (0% -94%) ved EUS-FNAC, og 91% (87% -100%) ved EUS-veiledet biopsi. Imidlertid gjenstår beregning av mitotisk indeks vanskelig å bruke vev kjerne hentet fra enten nåler, og prøvetaking skjevhet forundrer tolkningen videre.
Med siste advent av endoskopisk reseksjon teknikker, kan endoscopists nå fjerne slimhinne eller submukøse svulster ved endoskopisk mucosal reseksjon (EPJ) [10, 11]. Likevel komplett reseksjon av subepiteliale svulster større enn 2 cm i størrelse og de stammer fra muskularis propria lag forbli vanskelig av EPJ. Nylig, ESD er innført for behandling av tidlige kreft i mage-tarmkanalen [5]. Det gir full reseksjon av overflatiske lesjoner uavhengig av deres størrelse. Med utviklingen av endoskopisk reseksjon teknikker og utstyr, endoskopisk behandling av tumorer med opprinnelse fra muscularis propria ble mulig. Park et al. [12] første gang påvist endoskopisk enucleation av esophagogastric subepiteliale svulster ved hjelp av IT-kniv. Fjorten av de 15 (93,3%) subepiteliale svulster ble vellykket resected. Av disse svulstene, elleve stammer fra muscularis propria lag og 5 var GIST. Shim et al. [11] beskrevet flere verktøy for ESD med enucleation av subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria lag, inkludert elektro snare, skjærekniv og IT-kniv. Lee et al. [13] oppnådd vellykket reseksjon av 9 av 12 gastriske subepiteliale tumorer med opprinnelse fra muscularis propria lag av IT-kniv, mens de resterende 3 ble delvis fjernet ved EMR med en hette. GIST med lav malignt potensiale ble diagnostisert i 8 saker og leiomyoma i 4 tilfeller. I vår studie ble femten av de 16 subepiteliale svulster resected helt i ett stykke ved hjelp av en modifisert ESD med enucleation. Reseksjon teknikk i denne studien var lik den som er av Park et al. [12]. Men i stedet for å gjøre et langsgående snitt alene, ble en ytterligere tverrgående snitt til de laterale sidene av tumor laget. Denne ytterligere innsnitt, som oransje peeling, eksponerer tumor og dens underliggende muscularis propria lag tydeligere, slik at fullstendig disseksjon av tumoren kan lettere utføres. Den eneste svulst som ikke ble fullstendig reseksjon var den største av 42 mm i størrelse, som på grunn av sitt store kontaktflaten med det underliggende muscularis propria lag, denne pasient mottok kirurgisk behandling. Plasseringen av svulsten er et poeng av bekymring når du utfører denne prosedyren. Mer tid ble konsumert for reseksjon av tumoren i fundus enn de i kroppen eller antrum. Dette er fordi retroflexion av endoskopet bringer IT kniven to vertikalt orientert for å muscularis propria lag, disseksjon er mer vanskelig som et resultat. I vårt tilfelle brukte vi teknikken med polypektomi i stedet ved anvendelse av en elektro snare i det siste trinnet av tumorreseksjon med hell. Alle GIST vi fjernet var innkapslet som tillot fullstendig disseksjon. Patologisk undersøkelse ved lav effekt felt bekreftet tilstedeværelsen av en intakt og tynn fibrøs kapsel (figur 3). Figur 3 Pathology av GIST etter ESD med enucleation. en. En veldefinert tumor omgitt av en tynn kapsel (Hematoxylin-eosin, 1x). b. En spindel celle svulst omgitt av bindevev (Hematoxylin-eosin, 400x). c. Tumorcellene er positive for c-kit med immunhistokjemisk farging (200x).
De to vanlige ESD-relaterte komplikasjoner er perforasjon og blødning. Perforering risiko etter endoskopisk reseksjon av subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria lag har blitt anslått 0-28% [12-14]. Den vanligste plassering av perforering er fundus. Ikke desto mindre har de fleste av perforeringene er små og kan med hell administreres ved endoskopisk anvendelse av hemoclips og uten behov for kirurgisk inngrep. De fleste av studiene rapporterte, ingen åpenbar blødning under endoskopisk reseksjon. I denne studien var det en høy suksessrate (15/16) for komplett reseksjon av den modifiserte ESD med enucleation vi innført. Ingen prosedyrerelaterte perforasjon eller synlig blødning oppstått. Mindre blødning under prosedyren var vanlig, men tilstrekkelig hemostase var alltid oppnådd. Smerter i epigastriet var vanligvis milde.
I Miettinen serie, er på størrelse med GIST mellom 2 og 5 cm, er det en 1,9% av tumorrelatert dødelighet eller fjernmetastaser når mitotisk indeks er mindre enn eller lik 5 mitose per 50 HPFS, og en 16% når mitotisk indeks er høyere enn 5 mitose per 50 HPFS [15]. De fleste av de subepiteliale mage svulster i vår serie var GIST (14/16), deres størrelse varierer fra 2 til 5 cm og de alle hadde mitose indeks på mindre enn 5 per 50 HPFS. Vi fulgte våre pasienter for en gjennomsnittlig varighet på 14,8 måneder. Det var ingen lokale tilbakefall eller fjernmetastaser. Imidlertid er langsiktig oppfølging foreslått.
Konklusjon, introduserer vi en modifisert ESD med enucleation for komplett reseksjon av mage subepiteliale svulster som stammer fra muskularis propria lag og større enn 2 cm. Denne fremgangsmåten bevarer integriteten av magen og forkorter sykehusopphold. Det er et trygt og effektivt alternativ til kirurgisk behandling.
Kunstner bidrag
C-YY, L-JM deltatt i å skrive manuskriptet. T-MH og N-SC deltok i studie design. C-CT deltatt i dataanalyse og tolkning. C-TC deltok i patologisk tolkning. Y-KC hjalp til med å utarbeide manuskriptet. C-YY, L-JM og N-SC godkjent den endelige manuskriptet
Forkortelser
ESD.
Endoskopisk submucosal Dissection
GIST:
gastrointestinal stromal tumor
EUS:
Endoskopisk Ultrasonography
EUS-FNAC:
EUS-veiledet tynn nål aspirasjon for cytologi
EPJ:
Endoskopisk slimhinnene reseksjon
CT:
Computertomografi
IT-kniv 2:.
Isolert-spiss kniv 2.
bilder Erklæringer
Takk
forfatterne takker Mr. Wen-Hui Kou for å skissere illustrasjonene
Forfattere 'originale innsendte filer for Images Nedenfor er linkene til forfatternes originale innsendte filer for bilder. 12876_2012_814_MOESM1_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 1 12876_2012_814_MOESM2_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 2 12876_2012_814_MOESM3_ESM.tiff Forfatteroriginalfilen for figur 3 konkurrerende interesser
Forfatterne erklærer ingen interessekonflikter.

• Lav nøyaktigheten av endoskopisk ultralyd for detaljert T iscenesettelse i mage cancer
• Effektiviteten av CO2-insuffleres endoskopisk submucosal disseksjon med duodenal ballong okklusjon metode for tidlig esophageal eller magekreft: en randomisert tilfelle kontroll potensiell study