Endoskopisk submukosala dissektion för tidig magcancer hos äldre patienter: en metaanalys

Endoskopisk submukosala dissektion för tidig magcancer hos äldre patienter: en metaanalys Bild Sammanfattning
Bakgrund
effektivitet endoskopisk submukosala dissektion (ESD) har alltmer rapporterats. Men undersökningar behandlar säkerhet och tillämpning värde av ESD i äldre patienter med tidig magcancer (EGC) fortfarande saknas. Denna metaanalys syftade till att utvärdera genomförbarheten och säkerheten av ESD i äldre patienter med EGC.
Metoder Review, en systematisk sökning genomfördes i PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE och Web of Science. Studier sållades ut om data från äldre och icke-äldre patienter magcancer rapporterades separat. Kvaliteter inkluderade studierna bedömdes med hjälp Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. De poolade udda nyckeltal (ORS) med 95% konfidensintervall (CI) beräknades. Statistisk analys utfördes med hjälp av Review chef 5,2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
Resultat
nio studier (åtta i Japan, en i Kina), inklusive totalt 30,100 skador, uppfyllde inklusionskriterierna. De "en bloc" och histologiska total resektion andelen äldre och icke-äldre grupper liknade [OR, 0.98, 95% CI, 0,56-1,71; P
= 0,93 och OR, 0,79, 95% CI, 0,58-1,07; P
= 0,13, respektive]. När det gäller procedurrelaterade komplikationer, liknande perforerings priser [OR, 1,19, 95% CI, 0,94-1,51; P
= 0,15], och blödningshastigheter [eller 1,13, 95% CI, 0,83-1,56); P
= 0,43] mellan äldre och icke-äldre grupper observerades. Medan hade äldre patienter en högre procedurrelaterade lunginflammation takt jämfört med icke-äldre som [eller 2,18, 95% CI, 1,55 till 3,08; P Hotel < 0,01].
Slutsatser
ESD förfarande verkar vara en säker teknik hos äldre patienter med EGC medan lämplig strategi bör vidtas för att undvika procedurrelaterade lunginflammation.
Nyckelord
Endoskopisk submukosala dissektion tidig magcancer äldre patienter Metaanalys analys~~POS=HEADCOMP bakgrund
Gastric cancer förblir en av de viktigaste livshotande problem över hela världen, särskilt i vissa östra asiatiska länder [1, 2]. Olika terapeutiska alternativ finns för närvarande, inklusive endoskopisk behandling, laparoskopisk gastrektomi och konventionell öppen kirurgi. Tidigt magsäckscancer (EGC), definierat som lesioner begränsande till magslemhinnan eller submukosa [3], har vanligtvis en låg risk för lymfatisk metastas, vilket möjliggör radikal resektion av lesioner utan lymfkörtlar. Endoskopisk mukosaresektion (EMR) var först introducerades för intramucosal magsäckscancer. Om emellertid de lesioner är större än 20 mm eller har invaderat in submukosa kan EMR leda till styckevis resektion och efterföljande återfall, som har ersatts av endoskopisk submukosala dissektion (ESD). ESD har visat sig vara en effektiv terapeutisk metod för EGC. En hög "klump" resektion takt skulle uppnås om indikationerna är korrekt följt [4-6].
Trots att kirurgisk operation är stöttepelaren i hanteringen av magcancer, äldre patienter med sjukdomstillstånd och dåliga funktionella kapacitet kanske inte kunna uthärda sådan aggressiv kirurgiskt trauma. Tidigare studier rapporterade att förekomsten av postoperativa komplikationer var ganska vanligt bland äldre patienter med EGC [7]. Vidare integritet i magen spelar en kritisk roll för att upprätthålla ett normalt tillstånd av äldre patienter. Patienter efter gastrektomi löper risk för vitamin B12-brist och anemi [8, 9]. Under det senaste decenniet har fall av äldre EGC patienter som genomgår ESD påfallande ökat. Men studier rapporterar behandlingen av EGC av ESD i äldre patienter har publicerats tidigare, tillförlitliga bevis verkar fortfarande saknas på grund av små provvolymer. Alltså, vi utfört systematisk genomgång och meta-analys för att utvärdera genomförbarheten och säkerheten av ESD i äldre patienter med EGC genom att jämföra med icke-äldre patienter.
Metoder
Sök strategi och studie val Review, en systematisk sökning genomfördes i PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE och Web of Science för att identifiera artiklar som publicerats fram till maj 2015. följande sökalgoritmer "((((äldre [Titel /Abstract]) eller gamla [Titel /Abstract]) ELLER geriatrisk [Titel /Abstract])) och ((((magcancer tidigt) eller gastric tumör tidigt)) och (((endoskopisk submukosala dissektion) eller ESD) eller endoskopisk resektion)) "användes. Dessutom är referenslistor manuellt sett att få ytterligare relevanta artiklar. Sök begränsades till engelska och kinesiska litteratur
Inklusionskriterierna var följande:. Fackgranskade studier rapporterar jämförelse mellan äldre och icke-äldre patienter genomgick ESD, fulltext fanns tillgängliga. Uteslutningskriterierna var enligt följande:. Studier av vilka de uppmätta resultaten inte var tydligt presenteras eller är svåra att beräkna, dubbla studier, fallrapporter, översiktsartiklar, ledare och brev
datautvinning och kvalitetsbedömning sälja The artiklar identifierade vår sökstrategi screenades av två oberoende granskare (JPL och YPZ). Meningsskiljaktigheter löstes genom diskussioner med två andra forskare (SJC och JMS). Extraherade data inklusive författare, studieperioden, geografiskt område, antalet lesioner, "en bloc" resektion priser (ingen bit för bit avlägsnande av skada) och histologiskt total resektion priser (inga neoplastiska celler i skade kanter), perforering, procedurrelaterade blödningar, och procedurrelaterade lunginflammation. Perforering diagnostiserades intraoperativt eller genom närvaron av fri luft på vanligt röntgenbild eller CT-bilder efter ESD. Procedurrelaterade blödningar definierades som kliniska tecken på blödning efter ESD. Procedurrelaterade lunginflammation definierades som ny eller progressiv lungkonsolidering med kliniska symptom efter ESD. Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS) användes som ett verktyg för kvalitetsbedömningen. Skala varierar från noll till nio stjärnor: studier med en poäng som är lika med eller högre än sex ansågs metodologiskt
Statistisk analys
dikotoma variabler analyserades med hjälp av oddskvot (OR) med 95% konfidensintervall (KI). . Statistisk heterogenitet utvärderades med användning av metoder som beskrivits av Higgins et al. [10]. Jag
2 värden mellan 0 och 25% tyder på låg heterogenitet, värden över 25% tyder på måttlig heterogenitet, och värden över 75% tyder på hög heterogenitet. Poolad effekt beräknades med Mantel-Haenszel-test för fasta-effekter modeller (vid låg heterogenitet) eller DerSimonian och Laird test för slumpmässiga effekter modeller (vid måttlig eller hög heterogenitet) [11, 12]. Den potentiella publication bias baserad på procedurrelaterade komplikationer bedömdes genom att utföra tratt tomter. Dataanalys utfördes med användning av Review manager 5,2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). P Hotel < 0,05 ansågs som statistiskt signifikanta.
Resultat
Kännetecken för inkluderade studierna
Inledningsvis var 323 potentiellt relevanta artiklar som identifierats att genomgå abstrakt granskning. Nio fulltextstudier sållades ut för den slutliga analysen [13-21]. Flödesschemat i screeningstrategier presenterades i Fig. 1. Fig. 1 PRISMA flödesschema över litteratur Review, är detta metaanalys poolade 30,100 lesioner, 6713 hos äldre patienter grupp och 23.387 i icke-äldre patienter grupp. Alla dessa studier genomfördes i efterhand med åtta i Japan och en i Kina. Inte mindre än sex stjärnor enligt NOS bedömdes för var och en av dem. Definitionen av äldre patienter var inte mindre än 65 år gammal i en studie [19], inte mindre än 80 år gammal i en annan studie [20] och inte mindre än 75 år gamla i resten sju studier [13-18, 21] . Allmänna egenskaper, mätningar av jämförbarhet och kvaliteten på studierna sammanfattades i tabell 1.Table 1 Kännetecken för inkluderade studierna
Studera
Period
Land
Studiedesign
vid koncernens
Provstorlek storlek~~POS=HEADCOMP
Genomsnittsålder
Kön (M /F)
Comorbidity (%)
magsår fynd
Location (U /M /L)
Invasion djup (S /SM)
Tumörstorlek storlek~~POS=HEADCOMP (mm)
jämförbarhet baslinjedata
studiekvalitetsresultat
Hirasaki [13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13,3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93,66
10,1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14,5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21860
NR
16657/5203
44,4
NR
1880/12001/7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
M
hane, F
kvinnlig, L
nedre tredjedelen av magen, M
mellersta tredjedelen av magen, U
övre tredjedelen av magen, E
äldre grupp, NE
icke-äldre gruppen R
retrospektiv, NR
inte rapportera en
kön, b
tumörstorlek, c
tumör plats, d
makroskopiska typer, e
magsår fynd, f
invasion djup
Operativa resultat och procedurrelaterade komplikationer
Sex studier rapporterade de "klump" resektion priser [13, 14, 17-19, 21]. Totalt "klump" resektion utfördes i 907 av 973 skador hos äldre patienter gruppen och 1089 av 1173 lesioner i den icke-äldre patienter grupp. De "klump" resektion var jämförbara mellan de två grupperna [OR = 0,98; 95% CI 0,56-1,71; P
= 0,93] (fig. 2a). Fikon. 2 operativa resultaten av de poolade studierna (en "klump" resektion priser, b histologiska total resektion priser) katalog Fem studier rapporterade histologiska total resektion priser [13, 17-19, 21]. Liknande med "klump" resektion priser, var ingen signifikant skillnad mellan de två grupperna [OR = 0,79; 95% CI 0,58-1,07; P
= 0,13] (Fig. 2b).
Uppgifter om perforeringshastigheter rapporterades i nio studier [13-21]. Perforeringshastigheten hos äldre patienter grupp (105/6713) var jämförbar med den i den icke-äldre patienter grupp (250/23387), [OR = 1,19; 95% CI 0,94-1,51; P
= 0,15], (Fig. 3a). Procedurrelaterade blödningshastigheter undersöktes i nio studier [13-21] och ingen signifikant skillnad konstaterades mellan de två grupperna (äldre kontra icke-äldre, 224/6713 jämfört med 687 /23.387), [OR = 1,13; 95% CI 0,83-1,56; P
= 0,43], (fig. 3b). Fem studier rapporterade proceduren relaterade lunginflammation priser [14, 17-20]. De äldre patienter gruppen hade en högre risk för procedurrelaterade lunginflammation (äldre kontra icke-äldre, 56/6495 jämfört med 89 /23.839), [OR = 2,18; 95% KI 1,55-3,08; P Hotel < 0,01] (Fig. 3c). En sammanfattning av operativa resultat och procedurrelaterade komplikationer visades i tabell 2. Fig. 3 procedurrelaterade komplikationer (en perforerings priser, b procedurrelaterade blödningar priser, och c procedurrelaterade lunginflammation) Review Tabell 2 Sammanfattning av operativa resultat och procedurrelaterade komplikationer
Studera
PT
vid EBR (%)
HCR (%)
ordningen relaterade komplikationer
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE


TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53 1
23
NR
91
1
39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
en
2 2
90
3
4 1
Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49 1
3
0
135
5 4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa
119
92
[18]
123 90
80
82
229 4
22 2
357
14
19 1
Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19 2
143 4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
förfarande tid, EBR Review, "klump" resektion ränta, HCR
histologiska total resektion ränta, E
äldre grupp, NE
icke-äldre grupp, TL
totala lesioner, NR
inte rapportera
publikationsbias
tratten tomter baserade på procedurrelaterade komplikationer (perforation, procedurrelaterade blödningar och procedurrelaterade lunginflammation) genererades (Fig. 4). Ingen uppenbar publikationsbias observerades. Känslighetsanalys utfördes genom uteslutning av den högsta viktade studier eller de två studierna som inte definierar äldre patienter som "inte mindre än 75 år gamla" [19, 20] i varje poolade analysen. Resultaten var alla i överensstämmelse med de resultat som nämns ovan. Fikon. 4 Funnel tomter baserade på procedurrelaterade komplikationer (en perforering, b procedurrelaterade blödningar, och c procedurrelaterade lunginflammation) katalog Diskussionen
På grund av framsteg inom medicin och hälsovård, världens befolkning av äldre har ökat [22]. En åtföljande problem är att neoplastiska sjukdomar skulle vara vanligare, inklusive magcancer [23, 24]. Endoskopiska behandlingar har gradvis fått sin popularitet och är för närvarande etablerad som standardbehandling för EGC [25, 26]. ESD är en lovande strategi för endoskopisk behandling, vilket gör att "klump" resektion för stora skador och återkom mindre än EMR [27-29]. En metaanalys sammanslagning tio studier visat "en bloc" och histologiska total resektion vara signifikant högre i ESD jämfört med EMR [30]. Dock är ESD också förknippat med höga frekvenser av procedurrelaterade komplikationer, såsom perforering, postoperativ blödning och lunginflammation. [29-31]. ESD väntas bli ett lovande alternativ för äldre patienter med EGC på grund av sin minimala invasiv och kvarhållande av integrerade magen jämfört med gastrektomi. Men publicerade studier om tillämpningen av ESD var inte tillräckligt robust för att stödja eller vederlägga dess genomförbarhet och säkerhet hos äldre patienter med EGC. Därför var en systematisk genomgång sammanslagning de senaste bevisen som krävs för att ta itu med denna fråga.
Långvariga förfarandet var en av nackdelarna under ESD. Varaktigheten tid skiljde en hel del bland dessa studier [13,14, 18, 19, 21]. Detta kan förklaras med inlärningskurvan av endoscopists och placeringarna av tumör som mestadels kan uppehålla sig i övre och /eller mittdelen av magen. Faktorer som är förknippade med den längre proceduren innefattar platser och storlekar av tumörer och förekomsten av magsår och ärr [26, 32]. Tidens påverkan på varaktighet antogs vara begränsad baserat på samma typ av förfarande, även om dåliga förhållanden för de äldre patienter kan behöva mer komplicerad operation. Vår nuvarande Studien visade också ingen signifikant skillnad mellan två grupper.
Förfarandet relaterade komplikationer inte bara föredragna parametrar för att utvärdera genomförbarheten och säkerheten i en operation men också väsentligt påverka längden på sjukhus och sjukvårdskostnader. Perforering är en av de vanligaste nackdelarna som åtföljer ESD. Perforering efter ESD inträffar vid en hastighet av 1,2 till 8,2% [26, 33, 34], även i erfarna händer. Vår metaanalys visade att perforeringshastighet var omkring 2 ~ 4%, oavsett patientens ålder. Intressant var mindre perforering rapporteras om skadorna var små och lokaliserar vid lägre eller mellersta delen av magen [35, 36]. Nuförtiden, tack vare utvecklingen av endoskopisk klippning och snabb användning av antibiotika, är perforering inte längre ett hinder i de flesta fall.
Ordningen relaterad blödning var en annan vanlig komplikation vid ESD förfarande. Det tycktes vara förknippade med faktorer inklusive histologi, plats, och invasion djup av tumör [13, 37, 38]. För den äldre, har antikoagulerande läkemedel länge ansetts som en viktig relevant faktor. Rapporterade dock senare studier att kontinuerlig tillförsel av antikoagulerande läkemedel inte signifikant korrelerade med procedurrelaterade blödningar [39, 40]. Denna meta-analys visade blödningshastigheter mellan äldre och icke-äldre grupper liknade [OR = 1,13; P
= 0,43].
Enligt denna metaanalys, sluta vi lunginflammation utvecklas oftare hos äldre patienter. Högre risk för aspiration, dålig immunitet, och mindre förmåga att HOSTA efter ESD bidrar till procedurrelaterade lunginflammation hos äldre patienter. Adekvat uppsugning av saliv under ESD kan vara till hjälp för att minska sannolikheten för aspiration [16]. Procedurrelaterade lunginflammation var också förenad med längre driftstid, rökvanor, sedering metoder, och närvaron av sår [41-43]. Således, äldre patienter i kombination med risker såsom rökning, svår lesioner är rekommendera erfarna endoscopists, vilket kan undvika procedurrelaterade lunginflammation. Dessutom är lungröntgen bilder, vita blodkroppar, och C-reaktivt protein nivå rekommenderas till äldre patienter som löper hög risk för procedurrelaterade lunginflammation [41, 44]. Även utan starka bevis, är profylaktisk användning av antibiotika rekommenderas för dessa patienter.
Två studier rapporterade uppföljningsdata efter ingreppet av ESD hos äldre patienter, och de långsiktiga prognoser var acceptabelt. Även om endast ett fåtal studier rapporterade långsiktiga onkologiska resultat, är det "en bloc" resektion hastighet och den histologiska total resektion hastighet även användas som indikatorer på onkologiska adekvat ESD [25]. De övergripande 5-årsöverlevnaden i kurativ resektion och icke-läkande resektion var 85 och 63% hos äldre patienter [45]. Båda "en bloc" resektion hastighet och den histologiska total resektion takten var hög hos äldre patienter, som var i enlighet med tidigare rapporter [26, 46]. Jämfört med östra och västra historiska studier, dessa två parametrar hos äldre patienter var inte sämre [27, 47, 48]. Denna meta-analys visade också att "en bloc" resektion hastighet och den histologiska total resektion hastigheten hos äldre patienter var jämförbara med de icke-äldre patienter.
Flera begränsningar existerar i denna metaanalys. För det första är berättigade studier var alla icke-randomiserade kontrollerade studier. En symmetrisk fördelning av skada storlek och läge, varierande indikationer för ESD, inkonsekvent definition av äldre patienter, och procedurrelaterade komplikationer minskade rimligheten i resultaten. För det andra, i denna metaanalys, vissa poolade studier inkluderade patienter med magsäcks adenom [14, 18]. En större provstorlek i en metaanalys kan hjälpa till att få en möjlig behandlingseffekt. Urvalsstorleken av resten studierna är för liten för att generalisera definitiva slutsatser av några jämförelser. Således har vi inte ta bort dessa studier, vilket kan vara en källa till heterogenitet. För det tredje var det bara studier som publicerats på engelska samlas i denna metaanalys som också kan leda till fördomar. Dessutom är alla nio studier som ingår i denna metaanalys var från Ostasien, vilket kan begränsa dess kliniska tillämpning i västvärlden.
Slutsatser
Sammanfattningsvis är ESD en effektiv och säker procedur för äldre patienter med EGC, men omsorg bör genomföras för att undvika förfarandet relaterade lunginflammation. Mer väl utformad storskaliga kliniska studier väntade och ytterligare utvärdering av nyttan av ESD äldre patienter med EGC bör genomföras för att bekräfta våra resultat.
Förklaringar
Tack
Detta arbete stöddes av National Natural Science Foundation of China (81302070, 81372623), provinsen Zhejiang nyckel vetenskap och teknik innovationsteam (2013TD13). Vi tackar Dr Takaya Shimura för hans vänliga hjälper och Dr Yu Pan för sina konstruktiva förslag
Open Accessthis artikel distribueras enligt villkoren i Creative Commons Attribution 4.0 internationell licens (http:.. //Creative org /licenser /by /4. 0 /), som tillåter obegränsad användning, distribution och reproduktion i alla medier, förutsatt att du ger rätt kredit till den ursprungliga författaren (s) och källan, en länk till Creative Commons-licens, och ange om det gjorts ändringar. Creative Commons Public Domain Dedication undantag (http:. //Creative org /public /noll /1. 0 /) gäller de uppgifter som görs tillgängliga i den här artikeln, om inte annat anges
Konkurrerande. intressen
författarna förklarar de har inga konkurrerande intressen.
författarnas bidrag
JPL skrev manuskriptet. JPL och YPZ samlat litteratur och data. JPL, YPZ och MX genomfört en analys av poolade data. JMS och SJC korrekturläsa och omarbetade manuskriptet. Alla författare läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Ferritin över 100 mcg /L kan utesluta tjocktarmscancer, men inte magsår eller ändtarmscancer hos patienter med ofrivillig vikt loss
• En flödesvisualisering modell av duodenogastric reflux efter esophagectomy med gastric interposition