Endoskopsko Submukozno disekcija za zgodnjega raka želodca pri starejših bolnikih: meta-analiza

Endoskopsko Submukozno disekcija za zgodnjega raka želodca pri starejših bolnikih: meta-analiza
Abstract
Ozadje
učinkovitosti endoskopski Submukozno razseka (ITR) je bilo več poročil. Vendar pa je študij, ki obravnavajo vrednost varnosti in aplikacij VITR pri starejših bolnikih z zgodnjim rakom želodca (EGC) je bilo še vedno premalo. Ta meta-analiza je bila namenjena oceni izvedljivost in varnost VITR pri starejših bolnikih z EGC.
Metode
sistematično iskanje je bila izvedena v PubMed, EBSCO, Cochrane Library, Embase in Web of Science. Študije so bili pregledani, če so podatki o starejših in ne starejših bolnikih z rakom želodca poroča ločeno. Lastnosti vključenih študijah so ocenjevali z Newcastle-Ottawa kakovosti ocenjevalna lestvica. Izračunali smo združena ak razmerja (najbolj oddaljene regije) s 95% intervali zaupanja (CIS). Statistična analiza je bila izvedena s pomočjo Pregled Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Velika Britanija).
Rezultati
devetih študijah (osem na Japonskem, ena na Kitajskem), vključno s skupno 30,100 poškodb, izpolnjeni merila vključevanja. V "en bloc" in histološke popolne stopnje resekcijo starejših in niso starejši skupini so bili podobni [OR, 0,98, 95% IZ, 0,56-1,71; P
= 0,93 in OR, 0,79, 95% IZ, 0,58-1,07; P
= 0,13, oziroma]. Kot je za zaplete, povezane z postopka, podobne stopnje perforacije [OR, 1,19, 95% IZ, 0,94-1,51; P
= 0,15], in krvavitve stopnje [ALI, 1,13, 95% IZ, 0,83 do 1,56); P
= 0.43] med starejšimi in ne starejši skupini niso opazili. Ker je imel višjo stopnjo pljučnica, povezane z postopka v primerjavi z ne-starejših tiste [ALI, 2,18, 95% CI, 1.55 do 3.08 starejši bolniki; P
< 0,01].
Sklepe
zdi, da je varna tehnika, pri starejših bolnikih z EGC Postopek ESD, medtem ko bi bilo treba sprejeti ustrezen pristop, da se prepreči, povezanih s proceduro pljučnico.
Ključne besede
endoskopske Submukozno razkosavanjem zgodnjega raka želodca Starejši bolniki Meta-analiza ozadja
raka želodca ostaja eden glavnih življenjsko nevarnih težav po vsem svetu, zlasti v nekaterih vzhodnoevropskih državah Azije [1, 2]. Različne možnosti zdravljenja so trenutno na voljo, vključno z endoskopsko zdravljenje, laparoskopsko želodca in konvencionalne odprto operacijo. Zgodnji rak želodca (EGC), ki je opredeljena kot lezij omejila na želodčne sluznice ali submucosa [3], je običajno nizko tveganje limfnega metastaz, kar omogoča radikalno resekcijo lezij brez limfadenektomijo. Endoskopski sluznice resekcijo (EMS) je bil prvič uveden za intramucosal raka želodca. Vendar, če so lezije večje od 20 mm, ali so vdrli v submucosa lahko EMS vodi do razdrobljenega resekcijo in kasnejše ponovitve, ki je zamenjal endoskopsko Submukozno seciranje (ESD). ESD je bilo dokazano, da je učinkovita terapevtska metoda za EGC. Visoka "en bloc" stopnja resekcijo bi bila dosežena, če so označbe pravilno upoštevana [4-6].
Kljub dejstvu, da je kirurški poseg temelj pri upravljanju raka želodca, pri starejših bolnikih z drugih bolezni in slabe funkcionalne sposobnosti morda ne bo mogel prenašati tako agresivne kirurške travme. Prejšnje študije so poročali, da je bila pojavnost pooperativne zaplete precej pogosta pri starejših bolnikih z EGC [7]. Poleg tega, celovitost želodcu igra ključno vlogo pri vzdrževanju normalnega stanja starejših bolnikih. Bolniki po odstranitvi želodca obstaja tveganje za pomanjkanje vitamina B12 in anemijo [8, 9]. V zadnjem desetletju so bili primeri starejših bolnikih EGC v postopku ITR presenetljivo povečala. Vendar študije poročanja zdravljenje EGC s ITR pri starejših bolnikih so bili že objavljeni, zanesljivi dokazi, se zdi še vedno manjka zaradi premajhnega vzorca. Tako smo izvedli ta sistematični pregled in meta-analize za oceno izvedljivosti in varnosti ITR pri starejših bolnikih z EGC s primerjavo z državami nečlanicami pri starejših bolnikih.
Metode
Strategija iskanja in izbire študija
sistematično iskanje je bila izvedena v PubMed, EBSCO, Cochrane Library, Embase in Web of Science, da prepoznajo člankov, objavljenih do maja 2015. naslednji iskalne algoritme "((((starejše [Title /Povzetek]) ali stara [Title /Povzetek]) OR geriatrično [Naslov /Povzetek])) in ((((zgodnji rak želodca) ali zgodaj želodca neoplazma)) in (((endoskopska Submukozno seciranju) ALI ESD) OR endoskopska resekcija)) so bili uporabljeni ". Poleg tega so referenčni seznami ročno ogledov pridobiti dodatne ustrezne člene. Iskanje je bilo omejeno na angleški in kitajski literaturi
Merila za vključitev so bili naslednji:. Strokovno pregledanimi študijami poročanja primerjavo starejših in ne starejših bolnikih doživela ESD, so bili na voljo celotna besedila. Merila za izključitev so bili naslednji:. Študije, katerih izmerjeni rezultati niso bili jasno predstavljeni ali težko izračunati, podvojene študije, poročila primerov, pregled člankov, uvodnikih in črke
ekstrakcije podatkov in ocenjevanja kakovosti
ugotovljeni članki jih naše iskalno strategijo so bili pregledani z dvema neodvisnima pregledovalcev (JPL in YPZ). Nesoglasja so bili rešeni s razpravi z drugima dvema raziskovalci (z njimi pa JMS). Pridobljeni podatki, vključno z avtorjem, študijskim obdobjem, geografske regije, število poškodb, "v enem kosu" stopnje resekcijo (ni nepovezano odstranitvijo lezije) in histološko popolnih mer resekcijo (ni neoplastične celice v lezij robov), perforacije, povezane s postopkom krvavitve, in postopek v zvezi pljučnico. Perforacija je bil diagnosticiran intraoperatively ali prisotnost prostega zraka na praznem rentgensko ali CT slik po ITR. krvavitev, povezanih z postopek je bil opredeljen kot kliničnih znakov krvavitev po ITR. pljučnica, povezanih z postopek je bil opredeljen kot novo ali postopno pljuč konsolidacijo s kliničnimi simptomi po ITR. Newcastle-Ottawa Quality ocenjevalna lestvica (NOS) smo uporabili kot orodje za ocenjevanje kakovosti. Lestvica se giblje od nič do devet zvezd: študij z rezultatom, ki je enaka ali višja od šestih so bile obravnavane metodološko dober
statistične analize
dihotomne spremenljivke smo analizirali z nenavadno razmerje (ali) s 95% intervali zaupanja (CIS). . Statistični heterogenost je bila ocenjena s pomočjo metode, ki jih Higgins et al. [10]. I
2 vrednosti med 0 in 25% kažejo nizko heterogenost, vrednosti nad 25% kažejo zmerno heterogenost, in vrednosti nad 75% kažejo veliko heterogenost. Združeni učinek je bil izračunan s pomočjo Mantel-Haenszlov test za določen učinki modelov (v primeru slabega heterogenosti) ali DerSimonian in Laird test za naključnih učinkov modelov (v primeru zmerno ali visoko heterogenosti) [11, 12]. Potencial objava pristranskosti na podlagi zapletov, povezanih z postopku je ocenil vodenje toka parcel. Analiza podatkov je bila opravljena s pomočjo mnenje Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Velika Britanija). P
< 0.05 se je štelo kot statistično značilne.
Rezultati
Značilnosti vključenih študij
Sprva je bilo ugotovljenih 323 potencialno pomembni členi opraviti abstrakten pregled. Devet študije polno besedilo je bilo izločiti za končno analizo [13-21]. Shematski strategij presejanja je bil predstavljen na sliki. 1. Sl. 1 PRISMA diagram pregleda literature
Ta meta-analizi združili 30,100 poškodb, 6713 starejših, starostni skupini in 23,387 v non-starejši starostni skupini. Vse te študije so bile izvedene naknadno z osem na Japonskem in eno na Kitajskem. so bili dosegel nič manj kot šest zvezd glede na NOS za vsakega od njih. Opredelitev starejših bolnikih je bil star nič manj kot 65 let, v eni študiji [19], ne stari manj kot 80 let, v drugi študiji [20] in nič manj kot 75 let starega v počitek sedmih študij [13-18, 21] . Splošne značilnosti, meritve primerljivosti in kakovost raziskav so povzeti v tabeli 1.Table 1 Značilnosti vključenih študij
Študija
Čas
Država
študija oblikovanja
ABB Group
velikost vzorca
povprečna starost
spolov (m /ž)
komorbiditete (%)
ugotovitve razjeda
Lokacija (U /M /L)
Invasion globina (S /SM)
tumor velikost (mm)
Primerljivost osnovnih značilnosti

Študija ocena kakovosti
Hirasaki [13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13,3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93,66
10,1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14,5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21.860
NR
16657/5203
44,4
NR
1880/12001/7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
M
moški, F
ženska, L
spodnje tretjine želodca, m
srednji tretjini želodca, U
zgornjo tretjino želodca, E
starejše skupine, nE
niso starejše skupine R
retrospektiva, NR ne
poročajo, je
spol, b
velikost tumorja, c
tumorja lokaciji, d
makroskopskih vrste, e
ugotovitve ulkus, f
globina invazije
Operativni rezultati in zapleti, povezani z postopek
šestih študijah so poročali o "en bloc" cene resekcija [13, 14, 17-19, 21]. V celoti, "en bloc" resekcija je bila izvedena v 907 od 973 lezij v starejših starostni skupini in 1089 od 1173 lezij v non-starejši starostni skupini. V "en bloc" stopnje resekcijske so bile med obema skupinama [ALI = 0,98; 95% CI 0,56 do 1,71; P
= 0,93] (sl. 2a). Fig. 2 Operativni rezultati vseh študij (a "en bloc" stopnje resekcijske, b histološke popolne mere resekcijske)
pet študij poročali o histoloških celotne cene resekcija [13, 17-19, 21]. Podobno kot z "en bloc" stopnje resekcija, niso opazili pomembne razlike med obema skupinama [ALI = 0,79; 95% CI 0,58 do 1,07; P
= so poročali 0,13] (sl. 2b).
Podatki o stopnjah perforacije v devetih študijah [13-21]. Stopnja perforacija v starejši starostni skupini (105/6713) je bila primerljiva s tisto v skupini, ki niso starejši bolniki (250 /23,387), [OR = 1,19; 95% CI 0,94 do 1,51; P
= 0,15], (sl. 3a). povezane z Postopek krvavitve so raziskovali v devetih študijah [13-21] in ni bistvene razlike je bilo med obema skupinama (starejših v primerjavi z ne-starejši, 224/6713 v primerjavi z 687/23387), [ALI = 1,13; 95% CI 0,83 do 1,56; P
= 0,43], (sl. 3b). Pet študij poročali o povezanih s postopek pljučnica stopenj [14, 17-20]. Starejših bolnikih skupina je imela večje tveganje, povezane s postopkom pljučnico (starejših v primerjavi z ne-starejši, 56/6495 v primerjavi z 89 /23.839), [OR = 2.18; 95% CI 1,55 do 3,08; P
< 0,01] (sl. 3c). Povzetek operativnih rezultatov in zapletov, povezanih z postopka je razvidno iz tabele 2. Sl. 3 zapleti, povezani z Postopek (a stopnje perforacija, b, povezanih z postopek krvavitve, in c, povezanih s postopkom pljučnica)
Tabela 2 Povzetek operativnih rezultatov in zapletov, povezanih z postopku
Študija
PT

EBR (%)
HCR (%) v zvezi z Postopek
zapleti
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE




TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53
1
23
NR
91
1
39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
1
2
2
90
3
4
1
Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49
1
3
0
135
5
4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa [18]
123
119
92
90
80
82
229
4
22
2
357
14
19
1
Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19
2
143
4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
čas postopka, EBR
"en bloc" stopnja resekcija, HCR
histološko popolno mero resekcija, E
starejših skupin, NE
niso starejše skupine, TL
skupni poškodbe, NR
ne poročajo
Objava pristranskosti
lijak parcel na podlagi zapletov, povezanih z postopku (perforacije, krvavitve, povezane s postopkom in sorodnih postopek pljučnica) so ustvarili (sl. 4). niso opazili očitne objava pristranskosti. Analiza občutljivosti je bila izvedena z izključitvijo najvišje tehtano študija ali dveh študij, ki ne opredeljujejo starejših bolnikov kot "nič manj kot 75 let stari" [19, 20] v vsaki analizi združenih podatkov. Rezultati so bili vsi v skladu z rezultati zgoraj omenjenih. Fig. 4 toka parcele, ki temeljijo na zaplete, povezane z postopka (perforacija, b, povezanih s postopkom krvavitev, in c, povezanih s postopkom pljučnica)
Pogovor PODJETJA
Zaradi vnaprej v medicini in zdravstvu, svetovno prebivalstvo starejši se povečuje [22]. Spremni problem je, da bi bilo neoplastične bolezni bolj pogosti, vključno z rakom želodca [23, 24]. Endoskopskih zdravljenja postopoma pridobili njihovo popularnost in so trenutno določena kot standardno zdravljenje za EGC [25, 26]. ESD je obetaven pristop endoskopsko zdravljenje, ki omogoča "en bloc" resekcijo za velike poškodb in ponovila manj kot EMS [27-29]. Metaanaliza združevanjem deset študij dokazano "en bloc" in histološke popolne stopnje resekcijske so bile precej višje v ITR v primerjavi z EMS [30]. Vendar pa je ESD povezano tudi z visokimi frekvencami zapletov, povezanih z postopku, kot so perforacija, pooperativne krvavitve in pljučnica. [29-31]. ESD se pričakuje, da bo obetavna alternativa za starejše bolnike z EGC zaradi svoje minimalne invazivnosti in retainment integriranega želodca v primerjavi z želodca. Vendar objavljene študije o uporabi ITR ni bilo dovolj robustna, da potrdi ali ovrže njegovo izvedljivost in varnost pri starejših bolnikih z EGC. Zato je bil sistematični pregled združevanjem najnovejše dokaze, potrebne za reševanje tega vprašanja.
Dolgotrajna postopek je bil eden od slabosti med ITR. Je čas trajanja razlikujejo veliko izmed teh študijah [13,14, 18, 19, 21]. To je mogoče razložiti z učno krivuljo endoscopists in lokacij tumorja, ki bi večinoma prebivajo v zgornji in /ali srednjem delu trebuha. Dejavniki, povezani z daljšim postopkom vključujejo lokacije in velikosti tumorja in prisotnosti razjede in brazgotine [26, 32]. Vpliv starosti na čas trajanja smo predpostavili, da je omejen na osnovi enake narave postopka, čeprav bi slabe razmere starejših bolnikov potrebuje bolj zapleteno operacijo. Naša ta študija ni pokazala pomembne razlike med obema skupinama.
Zapleti v zvezi z postopek, ne samo raje parametrov za oceno izvedljivosti in varnosti operacije, ampak tudi pomembno vplivajo na dolžino hospitalizacije in zdravstvenih stroškov. Perforacija je eden izmed najpogostejših pomanjkljivosti, ki spremljajo ITR. Perforacija po ITR pojavlja v višini 1,2 do 8,2% [26, 33, 34], celo v izkušene roke. Naša meta-analiza je pokazala, da je stopnja perforacije približno 2 ~ 4%, ne glede na starost pacienta. Zanimivo je bilo manj perforacija poročali če so lezije majhni in najde v spodnjem ali srednjem delu želodca [35, 36]. Danes, zahvaljujoč razvoju endoskopske striženjem in hitro uporabo antibiotikov, perforacija ni več ovira v večini primerov.
Povezanih z Postopek krvavitve je bil še en pogost zaplet postopka ESD. Zdelo se je, da so povezani z dejavniki, vključno s histologijo, lokacijo in invazijo globine tumorja [13, 37, 38]. Za starejši, so antikoagulantnih zdravil že dolgo velja kot pomemben ustreznim faktorjem. Vendar pa nedavne študije poročajo, da neprekinjeno dajanje antikoagulantne droge, ni bila pomembno povezana s povezane s postopkom krvavitve [39, 40]. Ta meta-analiza je pokazala stopnje krvavitev med bili starejši in niso starejše skupine podobnih [OR = 1,13; P
= 0.43].
Po tej meta-analize, smo sklepati pljučnico pogosteje razvila pri starejših bolnikih. Večje tveganje za aspiracijo, slaba odpornost, in manj zmožnosti za Iskašljavati po ESD prispeva k povezane s postopkom pljučnice pri starejših bolnikih. Ustrezna sesalna sline med ITR bi bilo koristno, da se zmanjša verjetnost aspiracije [16]. pljučnica, povezanih s postopkom je bila povezana tudi z daljšim časom delovanja, zgodovino kajenja, metode sedacije in prisotnosti razjede [41-43]. Tako starejši bolniki v kombinaciji z dejavniki tveganja, kot so kajenje, rešljive poškodbe, se priporočam, da izkušeni endoscopists, ki se lahko izognili, povezanih z postopek pljučnico. Poleg tega so v prsih radiografija slike, WBC in ravni C-reaktivnega proteina priporočljiva pri starejših bolnikih, pri katerih obstaja veliko tveganje, povezano z postopku pljučnico [41, 44]. Čeprav ni trdnih dokazov, je profilaktično uporabo antibiotikov priporočljiva pri teh bolnikih.
Dva študije poročajo podatke o nadaljnjih po postopku ITR pri starejših bolnikih in dolgoročne napovedi bile sprejemljive. Čeprav je le nekaj študij poročajo dolgoročne onkoloških rezultate, so "en bloc" stopnja resekcija in histološko popolna stopnja resekcijo uporablja tudi kot kazalce onkoloških ustreznosti ITR [25]. Celokupni preživetja 5-letno v kurativno resekcijo in ne kurativno resekcijo je bilo 85 in 63%, pri starejših bolnikih, [45]. Oba "v enem kosu" stopnja resekcijo in histološko popolno stopnjo resekcijo je bilo veliko starejših bolnikih, ki so bili v skladu s prejšnjimi poročili [26, 46]. V primerjavi z vzhodne in zahodne zgodovinske študije, ta dva parametra starejših bolnikih, ki niso bile slabše [27, 47, 48]. Ta meta-analiza je tudi pokazala, da so bili "v enem kosu" stopnja resekcija in histološko popolna stopnja resekcijo pri starejših bolnikih primerljiv z ne-starejših bolnikih.
Več omejitve obstajajo v tem meta-analizo. Prvič so bili upravičeni študije vsi non-randomiziranih kontroliranih preskušanj. Simetrični porazdelitev velikosti lezij in lokacijo, različnih indikacij za ITR, nedosledno opredelitev starejših bolnikih in zapletov, povezanih z postopku zmanjšal verodostojnost rezultatov. Drugič, v tem meta-analize, nekatere zbrana študije so bili vključeni bolniki z želodčno adenom [14, 18]. Večja velikost vzorca v meta-analize, lahko pomagajo pridobiti možni učinek zdravljenja. Velikost vzorca študij počitka je premajhna, da bi posploševati dokončne ugotovitve nekaterih primerjav. Tako nismo izbrisati teh študij, ki bi lahko en vir heterogenosti. Tretjič, so le študije, objavljene v angleščini, združenih v tem meta-analize, ki lahko povzroči tudi v pristranskosti. Poleg tega so v vseh devet študij, vključenih v to meta-analize so bile iz vzhodne Azije, ki bi lahko omejili njegovo klinično uporabo v zahodnih državah.
Sklepi
Skratka, ESD je učinkovit in varen postopek pri starejših bolnikih z EGC, vendar je treba skrbno nego izvede izogniti povezanih postopek pljučnico. klinične študije več dobro zasnovani obsežni so čakamo in nadaljnje ocenjevanje koristnosti ESD starejših bolnikov z EGC je treba izvajati za potrditev naših ugotovitev.
Izjave
Zahvala
To delo je podprl Nacionalni naravoslovja Foundation of China (81302070, 81372623), provinca Zhejiang ključna znanost in tehnološke inovacije ekipa (2013TD13). Zahvaljujemo se dr Takaya Shimura za svoje vrste pomaga in dr Yu Pan za svoje konstruktivne predloge
Odpri AccessThis članek se razširja pod pogoji Creative Commons 4.0 Mednarodne License (http:.. //Creativecommons org /licence /s /4. 0 /), ki omogoča neomejeno uporabo, distribucijo in razmnoževanje v katerem koli mediju, ki jih daje ustrezen kredit izvirnega avtorja (-ev) in vira, poskrbi za povezavo do Creative Commons licence in navesti, ali so bile narejene spremembe. Odprava Creative Commons Public Domain Posvetilo (http: //. creativecommons org /javna last /nič /1. 0 /) se uporablja za podatke, ki so na voljo v tem članku, razen če ni drugače navedeno
konkurirati. interesi
Avtorji izjavi nimajo konkurenčnih interesov. prispevkov
avtorjev
JPL napisal rokopis. JPL in YPZ zbrane literature in podatkov. JPL, YPZ in MX opravili analizo zbranih podatkov. JMS, z njimi Lektoriranih in popravljen rokopis. Vsi avtorji prebrali in potrdil končni rokopis.

• Feritin nad 100 mcg /L mogoče izključiti raka debelega črevesa, vendar ne želodca ali rektalno raka pri bolnikih z neprostovoljno mas loss
• Ponazoritev toka model duodenogastric refluks po esophagectomy z želodčnim interposition