Endoscopische submucosale dissectie van vroege maagkanker bij oudere patiënten: een meta-analyse

Endoscopische submucosale dissectie voor de vroege maagkanker bij oudere patiënten: een meta-analyse
Abstracte achtergrond
De effectiviteit van endoscopische submucosale dissectie (ESD) is steeds gemeld. Echter, onderzoeken naar de veiligheid en de toepassing waarde van ESD bij oudere patiënten met beginnende maagkanker (EGC) werden ontbreekt nog. Deze meta-analyse was bedoeld om de haalbaarheid en de veiligheid van ESD bij oudere patiënten met EGC te evalueren.
Methods
Een systematische zoektocht werd uitgevoerd in PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE en Web of Science. Studies werden gescreend uit als gegevens van ouderen en niet-ouderen maagkankerpatiënten afzonderlijk gemeld. De kwaliteiten van de opgenomen studies werden beoordeeld met behulp van Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. De samengevoegde odd ratio's (OR's) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's) werden berekend. Statistische analyse werd uitgevoerd met behulp van de Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
Resultaten
Negen studies (acht in Japan, een in China), met inbegrip van een totaal van 30.100 letsels, voldeden aan de inclusiecriteria. De "en bloc" en histologische complete resectie tarieven van de ouderen en niet-ouderen groepen waren vergelijkbaar [OR, 0,98, 95% CI, 0,56-1,71; P
= 0,93 en OR, 0,79, 95% BI 0,58-1,07; P
= 0,13, respectievelijk]. Als voor-procedure gerelateerde complicaties, vergelijkbaar perforatie tarieven [OR, 1,19, 95% CI, 0,94-1,51; P
= 0,15] en bloedingen [OR, 1,13, 95% BI 0,83-1,56); P
= 0,43] tussen ouderen en niet-ouderen groepen waargenomen. Overwegende dat de oudere patiënten hadden een hogere-procedure gerelateerde longontsteking in vergelijking met niet-ouderen degenen [OR, 2,18, 95% CI, 1,55-3,08; P Restaurant < 0.01].
Conclusies
De ESD procedure lijkt een veilige techniek bij oudere patiënten met EGC terwijl passende aanpak moet worden genomen om de procedure-gerelateerde longontsteking te voorkomen.
Sleutelwoorden
endoscopische submucosale dissectie Vroege maagkanker oudere patiënten Meta-analyse Achtergrond
Maagkanker blijft een van de belangrijkste levensbedreigende problemen over de hele wereld, vooral in sommige Oost-Aziatische landen [1, 2]. Verschillende therapeutische opties zijn beschikbaar op dit moment, met inbegrip van endoscopische behandeling, laparoscopische gastrectomy en conventionele open chirurgie. Vroege maagkanker (EGC), gedefinieerd als letsels beperken tot het maagslijmvlies of submucosa [3], gewoonlijk een laag risico van lymfatische metastase, waardoor radicale resectie van laesies zonder lymfadenectomie. Endoscopische mucosale resectie (EMR) werd eerst ingevoerd voor het darmslijmvlies maagkanker. Indien de laesies groter dan 20 mm zijn binnengedrongen in de submucosa, kan leiden tot EMR fragmentarisch resectie en daaropvolgende herhaling, die is vervangen door endoscopische submucosale dissectie (ESD). ESD heeft bewezen een effectieve therapeutische werkwijze voor EGC zijn. Een hoog "en bloc" resectie tarief zou worden bereikt als de aanwijzingen goed gevolgd [4-6].
Ondanks het feit dat de chirurgische ingreep is de steunpilaar in de behandeling van maagkanker, oudere patiënten met comorbiditeit en slechte functionele capaciteiten misschien niet in staat zijn om zulke agressieve chirurgisch trauma verduren. Eerdere studies dat de incidentie van postoperatieve complicaties nogal vaak voor bij oudere patiënten met EGC [7]. Bovendien is de integriteit van de maag speelt een cruciale rol bij het handhaven van een normale toestand van ouderen. Patiënten na gastrectomie lopen het risico van vitamine B12-deficiëntie en anemie [8, 9]. In de afgelopen tien jaar, werden gevallen van oudere EGC patiënten die ESD opvallend toegenomen. Echter, studies rapporteren van de behandeling van EGC door ESD bij oudere patiënten zijn eerder gepubliceerd, betrouwbaar bewijsmateriaal lijkt nog ontbreekt als gevolg van kleine steekproeven. Zo voerden we deze systematische review en meta-analyse naar de haalbaarheid en de veiligheid van ESD bij oudere patiënten met EGC evalueren door vergelijking met niet-ouderen.
Methoden
Search strategie en studie selectie
Een systematische zoektocht werd uitgevoerd in PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE en Web of Science om artikelen gepubliceerd tot en met mei 2015 het volgende aan zoekalgoritmen "((((ouderen [Titel /Samenvatting]) of oude [Titel /Samenvatting]) OR geriatrische [Titel /Samenvatting])) en ((((vroege maagkanker) OR vroege gastrische neoplasma)) en (((endoscopische submucosale dissectie) OR ESD) OR endoscopische resectie)) "gebruikt. Daarnaast zijn de literatuurlijsten handmatig bekeken om aanvullende relevante artikelen te verkrijgen. Zoeken was beperkt tot het Engels en Chinese literatuur Ondernemingen De inclusie criteria waren als volgt:. Peer-reviewed studies rapporteren vergelijking van ouderen en niet-ouderen patiënten ondergingen ESD, volledige teksten beschikbaar waren. De uitsluitingscriteria waren als volgt:. Studies waarvan de gemeten resultaten waren niet duidelijk voorgelegd of moeilijk te berekenen, dubbele studies, case reports, review artikelen, editorials en brieven
Data-extractie en kwaliteitsbeoordeling
de artikelen geïdentificeerd door onze zoekstrategie werden gescreend door twee onafhankelijke beoordelaars (JPL en YPZ). Meningsverschillen werden opgelost door middel van overleg met de andere twee onderzoekers (SJC en JMS). Opgehaalde gegevens waaronder auteur, studie periode, geografisch gebied, het aantal laesies, "en bloc" resectie tarieven (geen stukje bij beetje het verwijderen van de laesie) en histologisch complete resectie tarieven (geen neoplastische cellen in laesie randen), perforatie-procedure gerelateerde bloeden, en de procedure-gerelateerde longontsteking. Perforatie werd intra-operatief of door de aanwezigheid van vrije lucht op gewoon röntgenfoto of CT-beelden na ESD gediagnosticeerd. -Procedure gerelateerde bloeden werd gedefinieerd als klinisch bewijs van bloeden na ESD. -Procedure gerelateerde longontsteking werd gedefinieerd als nieuwe of progressieve longconsolidatie met de klinische symptomen na ESD. De Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS) werd gebruikt als een kwaliteit assessment tool. Schaal varieert van nul tot negen sterren: studies met een score gelijk aan of hoger dan zes werden beschouwd methodologisch verantwoorde
Statistische analyse
Dichotoom variabelen werden geanalyseerd met behulp van de odds ratio (OR) met 95% betrouwbaarheidsintervallen (CI's). . Statistische heterogeniteit werd geëvalueerd onder toepassing van werkwijzen beschreven door Higgins et al. [10]. I
2 waarden tussen 0 en 25% suggereren lage heterogeniteit, waarden boven de 25% suggereren matige heterogeniteit en waarden boven 75% suggereren hoge heterogeniteit. Gepoolde effect werd berekend met behulp van Mantel-Haenszel test voor de vaste effecten modellen (in het geval van lage heterogeniteit) of DerSimonian en Laird test voor random-effecten modellen (in het geval van matige of hoge heterogeniteit) [11, 12]. De mogelijke publicatie vertekening op basis van de procedure-gerelateerde complicaties werd bepaald door het uitvoeren van de trechter percelen. Data-analyse werd uitgevoerd met behulp recensie Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). P Restaurant < 0,05 werd beschouwd als statistisch significant.
Resultaten
Kenmerken van opgenomen studies
Aanvankelijk 323 potentieel relevante artikelen werden geïdentificeerd om abstracte beoordeling te ondergaan. Negen full-text studies werden gescreend uit voor de uiteindelijke analyse [13-21]. Het stroomschema van de screeningstrategieën gepresenteerd in Fig. 1. Fig. 1 De PRISMA stroomschema van literatuuronderzoek Inloggen Deze meta-analyse gepoolde 30.100 laesies, 6713 bij oudere groep patiënten en 23.387 in niet-oudere groep patiënten. Al deze studies werden retrospectief uitgevoerd met acht in Japan en één in China. Niet minder dan zes sterren volgens de NOS werden gescoord voor elk van hen. De definitie van oudere patiënten was niet minder dan 65 jaar oud in een studie [19], niet minder dan 80 jaar oud in een ander onderzoek [20] en niet minder dan 75 jaar oud in de rest zeven studies [13-18, 21] . Algemene kenmerken, metingen van de vergelijkbaarheid en de kwaliteit van de studies werden samengevat in Tabel 1.Table 1 Kenmerken van opgenomen studies
Studie
Periode
Land
Studie ontwerp

Group
steekproefomvang
De gemiddelde leeftijd
Geslacht (M /V)
Co-morbiditeit (%)
zweer bevindingen
Locatie (U /M /L)
Invasion diepte (S /SM)
tumorgrootte (mm)
vergelijkbaarheid van baselinekenmerken
Study kwaliteitsscore
Hirasaki [13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13,3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93,66
10.1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14.5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21.860
NR
16.657 /5203
44,4
NR
1880/12001/7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
M
mannelijk, F
vrouw, L
onderste derde deel van de maag, M
middelste derde deel van de maag, U
bovenste derde van de maag, E
oudere groep, NE
niet-oudere groep , R
retrospectieve, NR
niet melden, een
geslacht, b
tumorgrootte, c
tumor plaats, ovl
macroscopische types, e
zweer bevindingen, f
invasie diepte
Operative uitkomsten en-procedure gerelateerde complicaties
Zes studies meldde de "en bloc" resectie tarieven [13, 14, 17-19, 21]. In totaal, "en bloc" resectie werd uitgevoerd in 907 van de 973 laesies in de oudere groep patiënten en 1089 van 1173 laesies in de niet-oudere groep patiënten. De "en bloc" resectie tarieven waren vergelijkbaar tussen de twee groepen [OR = 0,98; 95% CI 0,56-1,71; P
= 0,93] (Fig 2a.). Fig. 2 Operative uitkomsten van de gepoolde studies (een 'en bloc' resectie tarieven, b histologische complete resectie tarieven)
Vijf studies meldde de histologische complete resectie tarieven [13, 17-19, 21]. Vergelijkbaar met de "en bloc" resectie rates, werd geen significant verschil waargenomen tussen de twee groepen [OR = 0,79; 95% BI 0,58-1,07; P
= 0,13]
(afb. 2b). Gegevens over de perforatie tarieven werden gemeld in negen studies [13-21]. De perforatiegraad bij ouderen groep patiënten (105/6713) is vergelijkbaar met dat van de groep niet-oudere patiënten (250 /23.387), [OR = 1,19; 95% CI 0,94-1,51; P
= 0.15], (fig 3a.). -Procedure gerelateerde bloeden tarieven werden in negen studies [13-21] onderzocht en geen significant verschil gevonden tussen de twee groepen (ouderen versus niet-ouderen, 224/6713 vs. 687 /23.387), [OR = 1,13; 95% CI 0,83-1,56; P
= 0,43] (Fig. 3b). Vijf studies meldde de procedure-gerelateerde longontsteking tarieven [14, 17-20]. De oudere groep patiënten hadden een hoger risico-procedure gerelateerde pneumonie (ouderen versus niet-ouderen, 56/6495 vs. 89 /23.839), [OR = 2.18; 95% BI 1,55-3,08; P Restaurant < 0,01] (figuur 3c.). Een samenvatting van de operationele resultaten en-procedure gerelateerde complicaties was toonde in Tabel 2. Fig. 3-procedure gerelateerde complicaties (een perforatie prijzen, b-procedure gerelateerde bloeden tarieven, en c-procedure gerelateerde pneumonie)
Tabel 2 Samenvatting van de operationele resultaten en-procedure gerelateerde complicaties
Bestudeer
PT

EBR (%)
HCR (%)
Procedure-gerelateerde complicaties
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE


TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53 1
23
NR
91
1
39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
1
2 2
90
3 verhuur 4 1
Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49 1
3
0
135
5 verhuur 4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa [18]
123
119
92
90
80
82
229 verhuur 4
22 2
357
14
19 1
Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19 2
143 verhuur 4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
procedure tijd, EBR
"en bloc" resectie rate, HCR
histologische volledige resectie rate, E
oudere groep, NE
niet-oudere groep, TL
totale laesies, NR
geen aangifte
Publication vooringenomenheid
de trechter percelen op basis van de procedure-gerelateerde complicaties (perforatie-procedure gerelateerde bloeden en-procedure gerelateerde pneumonie) werden gegenereerd (fig. 4). Geen duidelijk publicatie vooringenomenheid werd waargenomen. Gevoeligheidsanalyse werd uitgevoerd door uitsluiting van de hoogste gewogen studie of de twee studies die geen oudere patiënten heeft te definiëren als 'niet minder dan 75 jaar oud "[19, 20] in elk samengevoegde analyse. De resultaten waren consistent met de hierboven genoemde resultaten. Fig. 4 Funnel percelen op basis van de procedure-gerelateerde complicaties (een perforatie, b-procedure gerelateerde bloeden, en c-procedure gerelateerde pneumonie)
Discussie
Als gevolg van de vooruitgang in de geneeskunde en de gezondheidszorg, de wereldwijde bevolking van de oudste is toegenomen [22]. Een begeleidende probleem is dat neoplastische ziekten vaker zou zijn, zoals maagkanker [23, 24]. Endoscopische behandeling geleidelijk opgedaan hun populariteit en zijn momenteel gevestigd als de standaard behandeling voor EGC [25, 26]. ESD is een veelbelovende aanpak van de endoscopische behandeling, die het mogelijk maakt "en bloc" resectie voor grote laesies en zich opnieuw minder dan EMR [27-29]. Een meta-analyse poolen ten studies aangetoond dat "en bloc" en histologische volledige resectie tarieven waren significant hoger in de ESD tegenover EMR [30]. Echter ESD ook geassocieerd met hoge frequenties van proceduregerelateerde complicaties, zoals perforatie, postoperatieve bloeden en longontsteking. [29-31]. ESD verwachting een veelbelovend alternatief voor oudere patiënten met EGC vanwege de minimale invasiviteit en retainment geïntegreerde maag vergelijking met gastrectomie. Echter, gepubliceerde studies over de toepassing van ESD waren niet voldoende robuust te ondersteunen of weerleggen de haalbaarheid en veiligheid bij oudere patiënten met EGC. Vandaar dat een systematische review bundeling van de meest recente bewijs was nodig om dit probleem aan te pakken. Ondernemingen De langdurige procedure was één van de nadelen tijdens ESD. De tijdsduur verschilde veel tussen deze studies [13,14, 18, 19, 21]. Dit kan worden toegelicht aan de leercurve van endoscopists en de ligging van tumor die meestal in de bovenste en /of middengedeelte van de maag zou kunnen berusten. Factoren geassocieerd met langere procedure omvatten locaties en afmetingen van de tumor en de aanwezigheid van zweren en litteken [26, 32]. De invloed van de veroudering op tijdsduur werd verondersteld te worden beperkt op basis van dezelfde aard van de procedure, maar slechte omstandigheden van de ouderen meer complexe operatie nodig. Onze huidige studie toonde ook geen significant verschil tussen de twee groepen. Ondernemingen De proceduregerelateerde complicaties zijn niet alleen de voorkeur parameters om de haalbaarheid en de veiligheid van een looptijd ervan maar ook significante invloed op de duur van hospitalisatie en medische kosten. Perforatie is een van de meest voorkomende nadelen bij ESD. Perforatie na ESD plaatsvindt met een snelheid van 1,2-8,2% [26, 33, 34], zelfs ervaren handen. Onze meta-analyse toonde aan dat perforatie bedroeg ongeveer 2 ~ 4%, ongeacht de leeftijd van de patiënten. Intrigerend was minder perforatie gerapporteerd indien de laesies waren klein en lokaliseert op de lagere of middelste gedeelte van de maag [35, 36]. Vandaag de dag, dankzij de ontwikkeling van de endoscopische knippen en snel gebruik van antibiotica, perforatie is niet langer een obstakel in de meeste gevallen.
Procedure-gerelateerde bloeden was een andere veel voorkomende complicatie van ESD procedure. Het leek te worden geassocieerd met factoren zoals de histologie, locatie en invasie diepte van de tumor [13, 37, 38]. Voor de oudere, hebben bloedverdunners lang beschouwd als een belangrijke relevante factor. Echter, recente studies gemeld dat continue toediening van bloedverdunners was niet significant gecorreleerd met-procedure gerelateerde bloedingen [39, 40]. Deze meta-analyse bleek het bloeden weer tussen de ouderen en niet-ouderen groepen vergelijkbaar [waren OR = 1,13; P
= 0,43].
Volgens deze meta-analyse afgeleid we longontsteking vaker ontwikkeld bij oudere patiënten. Hoger risico op aspiratie, slechte immuniteit, en minder vermogen om te spuwen na ESD bijdraagt ​​aan-procedure gerelateerde longontsteking bij oudere patiënten. Voldoende zuigkracht speeksel tijdens ESD kan handig zijn om de kans op aspiratie [16] te verminderen. -Procedure gerelateerde longontsteking werd ook geassocieerd met een langere gebruiksduur, roken geschiedenis, sedatie methoden, en de aanwezigheid van zweren [41-43]. Zo oudere patiënten in combinatie met risico's, zoals roken, hardnekkige laesies, worden aanbevelen aan ervaren endoscopists, die-procedure gerelateerde longontsteking kan voorkomen. Bovendien, borst radiografie beelden, WBC en C-reactief proteïne niveau worden aanbevolen bij oudere patiënten die een hoog risico-procedure gerelateerde longontsteking [41, 44]. Echter zonder sterke aanwijzingen, wordt profylactisch gebruik van antibiotica aanbevolen bij deze patiënten.
Twee studies meldde de follow-up gegevens na de procedure van ESD bij oudere patiënten, en op de lange termijn prognoses waren aanvaardbaar. Hoewel slechts weinig studies gemeld op lange termijn oncologische resultaten, worden de "en bloc" resectie koers en de histologische complete resectie tarief ook gebruikt als indicatoren van de oncologische toereikendheid van ESD [25]. De totale 5-jaarsoverleving in de curatieve resectie en non-curatieve resectie waren 85 en 63% bij ouderen [45]. Zowel van de "en bloc" resectie koers en de histologische complete resectie rate waren hoog bij oudere patiënten, die in overeenstemming met de eerdere verslagen [26, 46] waren. Vergeleken met Oost-en West-historische studies, deze twee parameters van oudere patiënten waren niet inferieur [27, 47, 48]. Deze meta-analyse toonde ook aan dat de "en bloc" resectie koers en de histologische complete resectie tarief in de oudere patiënten vergelijkbaar met de niet-bejaarde patiënten waren.
Aantal beperkingen bestaan ​​in deze meta-analyse. In de eerste plaats, in aanmerking komen studies waren alle niet-gerandomiseerde gecontroleerde studies. Een symmetrische verdeling van laesiegrootte en locatie, gevarieerd indicaties voor ESD, inconsistente definitie van ouderen en proceduregerelateerde complicaties verminderde de plausibiliteit van de resultaten. Ten tweede, in deze meta-analyse, wat gepoolde onderzoeken omvatten patiënten met maag adenoom [14, 18]. Een grotere steekproef in een meta-analyse kan helpen om een ​​mogelijke behandeling effect. De steekproefgrootte van de rest studies is te klein om definitieve conclusies van een aantal vergelijkingen te generaliseren. Dus hebben we niet van deze studies, waarin een bron van heterogeniteit zou kunnen verwijderen. In de derde plaats, maar studies gepubliceerd in het Engels werden samengevoegd in deze meta-analyse, die ook kan leiden tot vertekening. Bovendien zijn alle negen studies in deze meta-analyse werden uit Oost-Azië, dat zijn klinische toepassing in westerse landen kunnen beperken.

Conclusie Concluderend ESD is een effectieve en veilige procedure voor oudere patiënten met EGC, maar aandachtige zorg moet worden uitgevoerd om-procedure gerelateerde longontsteking te voorkomen. Meer goed ontworpen grootschalige klinische studies worden afgewacht en de verdere evaluatie van het nut van ESD oudere patiënten met EGC moeten worden uitgevoerd om onze bevindingen te bevestigen.
Verklaringen
Dankwoord
Dit werk werd gesteund door de National Natural Science Foundation of China (81302070, 81372623), de provincie Zhejiang belangrijke wetenschappelijke en technologische innovatie team (2013TD13). Wij danken Dr. Takaya Shimura voor zijn vriendelijke helpt en Dr. Yu Pan voor zijn constructieve suggesties
Open AccessThis artikel wordt gedistribueerd onder de voorwaarden van de Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:.. //Creativecommons org /licenties /door /4. 0 /), die onbeperkt gebruik, distributie en reproductie in elk medium toestaat, mits u de juiste krediet aan de oorspronkelijke auteur (s) en de bron te geven, een link naar de Creative Commons-licentie, en aangeven of wijzigingen zijn aangebracht. De Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http:. //Creativecommons org /publicdomain /zero /1 0 /) van toepassing op de ter beschikking gestelde in dit artikel, tenzij anders vermeld data
Competing. belangen Ondernemingen de auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen. bijdragen
Authors '
JPL schreef het manuscript. JPL en YPZ verzamelde literatuur en gegevens. JPL, YPZ en MX voerde de analyse van gepoolde gegevens. JMS en SJC nagelezen en herzien van het manuscript. Alle auteurs gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Ferritine boven de 100 mcg /l kon uitsluiten darmkanker, maar niet de maag of rectale kanker bij patiënten met onvrijwillige gewicht loss
• Een stroom visualisatie model van duodenogastrische reflux na esophagectomy met maag interposition