dissezione sottomucosa endoscopica per l'inizio del cancro gastrico nei pazienti anziani: una meta-analisi

Endoscopica dissezione sottomucosa per l'inizio del cancro gastrico nei pazienti anziani: una meta-analisi
Abstract
sfondo
L'efficacia della endoscopica della sottomucosa dissezione (ESD) è stato sempre riportato. Tuttavia, gli studi che affrontano il valore di sicurezza e l'applicazione di ESD nei pazienti anziani con cancro gastrico precoce (EGC) erano ancora carenti. Questa meta-analisi aveva lo scopo di valutare la fattibilità e la sicurezza di ESD nei pazienti anziani con EGC.
Metodi impara una ricerca sistematica è stata condotta in PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE, e Web of Science. Gli studi sono stati proiettati fuori se i dati di anziani e non anziani pazienti affetti da cancro gastrico sono stati riportati separatamente. Le qualità di studi inclusi sono stati valutati utilizzando Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. Sono stati calcolati i rapporti dispari pool (OR) con il 95% intervallo di confidenza (IC). L'analisi statistica è stata condotta utilizzando il Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
Risultati
nove studi (otto in Giappone, uno in Cina), tra cui un totale di 30.100 lesioni, hanno incontrato i criteri di inclusione. I "in blocco" e istologici tassi di resezione completa dei gruppi anziani e non anziani erano simili [OR, 0.98, 95% CI, 0,56-1,71; P
= 0.93 e OR, 0,79, 95% CI, 0,58-1,07; P
= 0,13, rispettivamente]. Per quanto riguarda le complicanze correlati alla procedura, i tassi di perforazione simili [OR, 1.19, 95% CI, 0,94-1,51; P
= 0,15], e sanguinanti tariffe [OR, 1.13, 95% CI, 0,83-1,56); sono stati osservati P
= 0.43] tra i gruppi anziani e non anziani. Considerando che i pazienti anziani avevano un tasso di polmonite correlata alla procedura più elevato rispetto a quelli non anziani [OR, 2,18, 95% CI, 1.55 a 3.08; P
< 0,01].
Conclusioni
La procedura ESD sembra essere una tecnica sicura nei pazienti anziani con EGC mentre l'approccio appropriato dovrebbe essere presa al fine di evitare procedure legate polmonite.
Parole
endoscopica della sottomucosa dissezione precoce cancro gastrico i pazienti anziani meta-analisi di sfondo
cancro gastrico rimane uno dei maggiori problemi di pericolo di vita in tutto il mondo, soprattutto in alcuni paesi asiatici orientali [1, 2]. Sono disponibili varie opzioni terapeutiche attualmente, compreso il trattamento endoscopico, gastrectomia laparoscopica e la chirurgia aperta tradizionale. cancro gastrico precoce (EGC), definita come lesioni limitandosi a mucosa gastrica o sottomucosa [3], di solito ha un basso rischio di metastasi linfatica, permettendo così resezione radicale delle lesioni senza linfoadenectomia. Endoscopica resezione mucosa (EMR) è stato dapprima introdotto per cancro gastrico intramucoso. Tuttavia, se le lesioni sono più grandi di 20 mm o hanno invaso nella sottomucosa, EMR può portare alla resezione frammentaria e riattivazione, che è stata sostituita dalla dissezione sottomucosa endoscopica (ESD). ESD è stato dimostrato di essere un metodo terapeutico efficace per EGC. Un alto "in blocco" tasso di resezione sarebbe raggiunto se le indicazioni sono adeguatamente seguiti [4-6].
Nonostante il fatto che l'intervento chirurgico è il cardine nella gestione del cancro gastrico, i pazienti anziani con comorbilità e poveri capacità funzionali potrebbe non essere in grado di sopportare tale trauma chirurgico aggressivo. Studi precedenti hanno riportato che l'incidenza di complicanze post-operatorie era abbastanza frequente tra i pazienti anziani con EGC [7]. Inoltre, l'integrità dello stomaco svolge un ruolo critico nel mantenere una normale condizione dei pazienti anziani. I pazienti dopo gastrectomia sono a rischio di carenza di vitamina B12 e anemia [8, 9]. Negli ultimi dieci anni, i casi di pazienti anziani sottoposti EGC ESD sono stati sorprendentemente aumentate. Tuttavia, studi che riportano il trattamento di EGC da ESD nei pazienti anziani sono stati pubblicati in precedenza, prova attendibile sembra ancora carente a causa di campioni di piccole dimensioni. Così, abbiamo effettuato questa revisione sistematica ed una meta-analisi per valutare la fattibilità e la sicurezza di ESD nei pazienti anziani con EGC confrontando con i pazienti non anziani
. Metodi
Strategia di ricerca e selezione degli studi
Una ricerca sistematica è stato condotto in PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE, e Web of Science di identificare gli articoli pubblicati fino a maggio 2015. Il seguente algoritmi di ricerca "((((anziani [Titolo /Abstract]) o vecchio [Titolo /Abstract]) O geriatrica [Titolo /Abstract])) AND ((((precoce del cancro gastrico) o all'inizio di neoplasia gastrica)) AND (((endoscopica della sottomucosa dissezione) O ESD) o la resezione endoscopica)) "sono stati utilizzati. Inoltre, le liste di riferimento vengono visualizzate manualmente per ottenere ulteriori articoli rilevanti. Ricerca è stata limitata a inglese e letteratura cinese
I criteri di inclusione erano i seguenti:. Studi peer-reviewed di segnalazione confronto tra pazienti anziani e non anziani sottoposti ESD, testi integrali erano disponibili. I criteri di esclusione sono stati i seguenti:. Studi di cui gli esiti misurati non sono stati presentati in modo chiaro o difficile da calcolare, studi duplicati, casi clinici, articoli di revisione, editoriali e lettere
di estrazione dei dati e valutazione della qualità
Gli articoli identificati dalla nostra strategia di ricerca sono stati proiettati da due revisori indipendenti (JPL e YPZ). I disaccordi sono stati risolti attraverso la discussione con altri due ricercatori (SJC e JMS). dati estratti tra cui autore, periodo di studio, regione geografica, numero di lesioni, "in blocco" i tassi di resezione (senza rimozione frammentario della lesione) e tassi di resezione istologicamente completa (assenza di cellule neoplastiche in bordi delle lesioni), perforazione, correlata alla procedura di sanguinamento, e correlata alla procedura polmonite. La perforazione è stata diagnosticata durante l'intervento o per la presenza di aria libera su radiografia o immagini CT dopo ESD. sanguinamento correlati alla procedura è stata definita come evidenza clinica di sanguinamento dopo ESD. polmonite correlata alla procedura è stata definita come il consolidamento di nuovo o progressivo polmonare con sintomi clinici dopo ESD. Il Quality Assessment Scale Newcastle-Ottawa (NOS) è stato utilizzato come strumento di valutazione della qualità. Scala varia da zero a nove stelle: studi con un punteggio pari o superiore a sei sono stati considerati metodologicamente valida analisi statistica
variabili dicotomiche sono stati analizzati utilizzando il rapporto dispari (OR) con intervalli di confidenza al 95% (IC). . eterogeneità statistica è stata valutata utilizzando i metodi descritti da Higgins et al. [10]. I
2 valori compresi tra 0 e 25% suggeriscono bassa eterogeneità, valori superiori al 25% indicano l'eterogeneità moderata, e valori superiori al 75% indicano elevata eterogeneità. effetto pool è stato calcolato utilizzando test di Mantel-Haenszel per i modelli degli effetti fissi (in caso di bassa eterogeneità) o il test DerSimonian e Laird per i modelli effetti casuali (in caso di eterogeneità moderata o alta) [11, 12]. Il potenziale bias di pubblicazione sulla base delle complicanze correlati alla procedura è stata valutata conducendo le trame imbuto. L'analisi dei dati è stata effettuata utilizzando Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). P
< 0.05 è stato considerato come statisticamente significativo.
Risultati
Caratteristiche degli studi inclusi
Inizialmente, sono stati identificati 323 articoli potenzialmente rilevanti di sottoporsi a revisione astratto. Nove studi full-text sono stati proiettati fuori per l'analisi finale [13-21]. Il diagramma di flusso delle strategie di screening è stato presentato in Fig. 1. Fig. 1 Il diagramma di flusso PRISMA di revisione della letteratura
Questa meta-analisi combinata 30.100 lesioni, 6713 negli anziani gruppo pazienti e 23.387 in non-anziani gruppo pazienti. Tutti questi studi sono stati condotti in modo retrospettivo con otto in Giappone e uno in Cina. Non meno di sei stelle secondo la NOS sono stati valutati per ciascuno di essi. La definizione dei pazienti anziani non era meno di 65 anni in uno studio [19], non meno di 80 anni in un altro studio [20] e non meno di 75 anni nel resto sette studi [13-18, 21] . Caratteristiche generali, misure di comparabilità e la qualità degli studi sono stati riassunti nella Tabella 1.Table 1 Caratteristiche degli studi inclusi
studiare
Periodo
Paese
Studio di progettazione

Gruppo dimensione del campione
età media
Sesso (M /F)
comorbidità (%)
ulcera risultati
Location (U /M /L)
Invasion profondità (S /SM)
Tumore dimensioni (mm)
comparabilità delle caratteristiche basali
Studio punteggio di qualità
Hirasaki [13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13,3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93.66
10.1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14,5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21.860
NR
16.657 /5203
44,4
NR
1880 /12.001 /7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
m di sesso maschile, F
femminile, L
terzo inferiore dello stomaco, M
terzo medio dello stomaco, U
terzo superiore dello stomaco, E
gruppo anziani, NE
non-anziani gruppo , R
retrospettiva, NR non
Rapporto,
a genere, b
dimensioni del tumore, c
localizzazione del tumore, d
tipi macroscopici, e
risultati ulcera, f
profondità invasione
risultati operativi e le complicanze correlati alla procedura
Sei studi hanno riportato i "in blocco" i tassi di resezione [13, 14, 17-19, 21]. In totale, "in blocco" la resezione è stata eseguita in 907 su 973 lesioni negli anziani gruppo pazienti e 1089 di 1173 lesioni nel gruppo dei pazienti non anziani. I tassi di resezione "blocco" erano comparabili tra i due gruppi [OR = 0.98; 95% CI 0,56-1,71; P
= 0,93] (Fig. 2a). Figura. 2 risultati operativi degli studi aggregati (a tassi di resezione "in blocco", B tariffe resezione completa istologici)
Cinque studi hanno riportato i tassi di resezione completa istologici [13, 17-19, 21]. Simile con il "blocco" i tassi di resezione, è stata osservata alcuna differenza significativa tra i due gruppi [OR = 0,79; 95% CI 0,58-1,07; P
= 0,13] dati (Fig. 2b).
Sui tassi di perforazione sono stati riportati in nove studi [13-21]. Il tasso di perforazione negli anziani gruppo pazienti (105/6713) era paragonabile a quella nel gruppo di pazienti non anziani (250 /23.387), [OR = 1.19; 95% CI 0,94-1,51; P
= 0,15], (Fig. 3a). tassi di sanguinamento correlati alla procedura sono state esaminate in nove studi [13-21] ed è stato trovato nessuna differenza significativa tra i due gruppi (anziani vs non-anziani, 224/6713 vs 687 /23.387), [OR = 1.13; 95% CI 0,83-1,56; P
= 0.43], (Fig. 3b). Cinque studi hanno riportato i tassi di polmonite correlati alla procedura [14, 17-20]. Gli anziani del gruppo pazienti ha un rischio maggiore di polmonite correlata alla procedura (anziani vs non-anziani, 56/6495 vs. 89 /23.839), [OR = 2.18; 95% CI 1,55-3,08; P
< 0,01] (Fig. 3c). Una sintesi dei risultati operativi e le complicanze correlati alla procedura è stato mostrato nella tabella 2. Fig. 3 complicazioni correlati alla procedura (un tasso di perforazione, B Procedura relativi tassi di sanguinamento, e c procedure legate polmonite)
Tabella 2 Sintesi dei risultati operativi e le complicanze correlati alla procedura
studiare
PT
EBR (%)
HCR (%)
procedura relative complicazioni
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE


TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53
1 23
NR
91
1
39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
1
2 2
90 3
4
1 Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49
1 3 0

135
5 4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110 3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa [18]
123
119
92
90
80
82
229 4
22 2
357
14
19
1 Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19 2
143 4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
tempo procedimento, EBR
"in blocco" tasso di resezione, HCR tasso di resezione completa
istologica, E
gruppo anziani, NE
gruppo non-anziani, TL
lesioni totali, NR
non segnalare
pregiudizi pubblicazione
le trame imbuto sulla base delle complicanze correlati alla procedura (perforazione, sanguinamento procedura legati e polmonite correlata alla procedura) sono stati generati (Fig. 4). è stata osservata alcuna evidente bias di pubblicazione. L'analisi di sensibilità è stata eseguita l'esclusione dei più alti studio ponderato o due studi che non definiscono pazienti anziani come "non meno di 75 anni" [19, 20] in ogni un'analisi aggregata. I risultati erano coerenti con i risultati di cui sopra. Figura. 4 lotti Imbuto in base alle complicazioni correlati alla procedura (una perforazione, b procedimento legati sanguinamento e c procedure legate polmonite)
Discussione
Grazie al progresso nel campo della medicina e della sanità, la popolazione globale del sambuco è in aumento [22]. Una questione di accompagnamento è che le malattie neoplastiche sarebbero più comuni, tra cui il cancro gastrico [23, 24]. trattamenti endoscopici hanno gradualmente guadagnato la loro popolarità e sono attualmente stabilito come il trattamento standard per EGC [25, 26]. ESD è un approccio promettente di trattamento endoscopico, che consente la resezione di lesioni di grandi dimensioni "in blocco" e ricorreva meno di EMR [27-29]. Una meta-analisi pooling dieci studi hanno dimostrato il "blocco" e tassi di resezione completa istologici erano significativamente più alti nel ESD rispetto al EMR [30]. Tuttavia, ESD è anche associata ad alte frequenze di complicazioni correlati alla procedura, come la perforazione, sanguinamento postoperatorio, e polmonite. [29-31]. ESD dovrebbe essere un'alternativa promettente per i pazienti anziani con EGC a causa della sua invasività minima e retainment di stomaco integrato rispetto a gastrectomia. Tuttavia, gli studi pubblicati sulla applicazione di ESD non erano adeguatamente robusti per sostenere o smentire la sua fattibilità e la sicurezza nei pazienti anziani con EGC. Quindi, una revisione sistematica mettere in comune le ultime prove è stato necessario per risolvere questo problema.
La procedura di lunga durata è stato uno degli inconvenienti durante ESD. La durata differiva molto tra questi studi [13,14, 18, 19, 21]. Questo può essere spiegato con la curva di apprendimento di endoscopists e le posizioni di tumori che possono principalmente risiedere nella porzione superiore e /o centrale dello stomaco. I fattori associati con la procedura più lunga comprendono posizioni e le dimensioni del tumore e la presenza di ulcera e la cicatrice [26, 32]. L'influenza dell'età sulla durata è ipotizzato essere limitato sulla base della stessa natura del procedimento, anche se cattive condizioni dei pazienti anziani potrebbe essere necessario una più complessa. Il nostro studio attuale ha mostrato alcuna differenza significativa tra i due gruppi.
Le complicazioni correlati alla procedura non solo sono da preferire i parametri per valutare la fattibilità e la sicurezza di un intervento, ma anche influenzano in modo significativo la durata del ricovero e le spese mediche. La perforazione è uno degli inconvenienti più comuni che accompagnano ESD. Perforazione dopo ESD avviene ad una velocità da 1,2 a 8,2% [26, 33, 34], anche in mani esperte. La nostra meta-analisi ha mostrato che il tasso di perforazione era di circa 2 ~ 4%, indipendentemente dall'età dei pazienti. Curiosamente, meno perforazioni è stato segnalato se le lesioni sono piccole e individua nella parte bassa o medio dello stomaco [35, 36]. Al giorno d'oggi, grazie allo sviluppo di clipping endoscopica e l'uso tempestivo di antibiotici, la perforazione non è più un ostacolo nella maggior parte dei casi
. Sanguinamento correlati alla procedura è stata un'altra complicanza comune della procedura di ESD. Sembrava di essere associato a fattori, tra cui l'istologia, la posizione e la profondità invasione del tumore [13, 37, 38]. Per l'anziano, farmaci anticoagulanti sono stati a lungo considerati come un importante fattore di rilievo. Tuttavia, studi recenti hanno riportato che la somministrazione continua di farmaci anticoagulanti non è risultata significativamente correlata con procedura legati sanguinamento [39, 40]. Questa meta-analisi ha rivelato i tassi di sanguinamento tra i gruppi anziani e non anziani erano simili [OR = 1.13; P
= 0,43].
Secondo questa meta-analisi, abbiamo dedotto polmonite sviluppato più frequentemente nei pazienti anziani. Più elevato rischio di aspirazione, scarsa immunità, e meno capacità di espettorare dopo ESD contribuisce alla polmonite correlata alla procedura nei pazienti anziani. aspirazione adeguato di saliva durante ESD potrebbe essere utile per ridurre la probabilità di aspirazione [16]. polmonite correlata alla procedura è stato anche associato con il tempo più lungo di funzionamento, storia di fumo, i metodi di sedazione, e la presenza di ulcerazioni [41-43]. Così, i pazienti anziani in combinazione con rischi quali il fumo, lesioni intrattabili, si consiglia di endoscopisti esperti, che possono evitare procedure legate polmonite. Inoltre, le immagini La radiografia del torace, conta dei globuli bianchi, e il livello di proteina C-reattiva sono raccomandati nei pazienti anziani che sono ad alto rischio di polmonite correlata alla procedura [41, 44]. Anche se senza una forte evidenza, l'uso profilattico di antibiotici è raccomandato in questi pazienti.
Due studi ha riportato i dati di follow-up dopo la procedura di ESD nei pazienti anziani, e la prognosi a lungo termine erano accettabili. Anche se solo pochi studi hanno riportato risultati oncologici a lungo termine, il tasso di resezione "in blocco" e il tasso di resezione completa istologica sono utilizzati anche come indicatori di adeguatezza oncologica di ESD [25]. I tassi di sopravvivenza a 5 anni complessivi nella resezione curativa e la resezione curativa non erano 85 e il 63% nei pazienti anziani [45]. Sia il tasso di resezione "in blocco" e il tasso di resezione completa istologica erano alta nei pazienti anziani, che erano in conformità con le precedenti relazioni [26, 46]. Rispetto a studi storici orientali e occidentali, questi due parametri di pazienti anziani non erano inferiori [27, 47, 48]. Questa meta-analisi ha anche dimostrato che il tasso di resezione "in blocco" e il tasso di resezione completa istologico nei pazienti anziani erano confrontabili con i pazienti non anziani.
Esistono diverse limitazioni in questa meta-analisi. In primo luogo, gli studi ammissibili sono stati tutti studi controllati non randomizzati. Una distribuzione simmetrica della dimensione della lesione e la posizione, le indicazioni varie per ESD, la definizione incoerente dei pazienti anziani, e le complicazioni correlati alla procedura diminuita la plausibilità dei risultati. In secondo luogo, in questa meta-analisi, alcuni studi combinati inclusi pazienti con adenoma gastrica [14, 18]. Un campione più ampio in una meta-analisi può aiutare ad ottenere un possibile effetto del trattamento. La dimensione del campione degli studi di riposo è troppo piccola per generalizzare le conclusioni definitive su alcuni confronti. Così noi non eliminare questi studi, che potrebbero essere una fonte di eterogeneità. In terzo luogo, solo gli studi pubblicati in lingua inglese sono stati riuniti in questa meta-analisi che può anche provocare pregiudizi. Inoltre, tutti i nove studi inclusi in questa meta-analisi sono stati dell'Asia orientale, che può limitare la sua applicazione clinica nei paesi occidentali.
Conclusioni
In conclusione, ESD è una procedura efficace e sicura per i pazienti anziani con EGC, ma cura deve essere effettuata al fine di evitare procedure legate polmonite. studi clinici su larga scala più ben progettato sono attesi e ulteriore valutazione dell'utilità dei pazienti anziani con ESD EGC dovrebbero essere condotti per confermare i nostri risultati.
dichiarazioni
Ringraziamenti
Questo lavoro è stato sostenuto dalla Nazionale di Scienze Naturali Fondazione della Cina (81302070, 81372623), tasto provincia di Zhejiang team scientifico e l'innovazione tecnologica (2013TD13). Ringraziamo il Dott Takaya Shimura per il suo genere aiuta e il dottor Yu Pan per i suoi suggerimenti costruttivi
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in competizione.
contributi degli autori
JPL ha scritto il manoscritto. JPL e YPZ raccolti letterature e dati. JPL, YPZ, e MX hanno condotto l'analisi dei dati raccolti. JMS e rileggere SJC e rivisto il manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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