Endoskopisk submucosal disseksjon for tidlig magekreft hos eldre pasienter: en meta-analysis

endoskopisk submucosal disseksjon for tidlig magekreft hos eldre pasienter: en meta-analyse
Abstract
Bakgrunn
Effektiviteten av endoskopisk submucosal disseksjon (ESD) er blitt stadig rapportert. Men studier som tar for seg sikkerhet og anvendelse verdi av ESD hos eldre pasienter med tidlig magekreft (EGC) var fortsatt mangler. Denne meta-analysen var ment å evaluere gjennomførbarhet og sikkerhet for ESD hos eldre pasienter med EGC.
Metoder, En systematisk søk ​​ble utført i PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE og Web of Science. Studiene ble screenet ut om data for eldre og ikke-eldre mage kreftpasienter ble rapportert separat. Kvaliteter av inkluderte studiene ble vurdert ved hjelp av Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. De sammenslåtte oddsratioet (ORS) med 95% konfidensintervall (CIS) ble beregnet. Statistisk analyse ble utført ved hjelp av omtale manager 5,2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
Resultater
Ni studier (åtte i Japan, en i Kina), inkludert totalt 30,100 lesjoner, oppfylte inklusjonskriteriene. "En bloc" og histologiske komplett reseksjon kursene for de eldre og ikke-eldre gruppene var lik [OR, 0.98, 95% KI, 0,56 til 1,71; P
= 0,93 og OR, 0.79, 95% KI, 0,58 til 1,07; P
= 0,13, henholdsvis]. Som for prosedyrerelaterte komplikasjoner, tilsvar perforasjon priser [OR, 1.19, 95% KI, 0,94 til 1,51; P
= 0,15], og blødninger [OR, 1.13, 95% KI, 0,83 til 1,56); P
= 0,43] mellom de eldre og ikke-eldre gruppene ble observert. Mens de eldre pasienter hadde en høyere prosedyrerelaterte lungebetennelse hastighet sammenlignet med ikke-eldre seg [OR, 2.18, 95% KI, 1,55 til 3,08; P
< 0,01].
Konklusjoner
ESD prosedyren ser ut til å være en sikker teknikk hos eldre pasienter med EGC mens hensiktsmessig tilnærming bør tas for å unngå prosedyrerelaterte lungebetennelse.
Nøkkelord
Endoskopisk submucosal disseksjon Tidlig magekreft eldre pasienter Meta-analyse Bakgrunn
Magekreft kreft~~POS=HEADCOMP er fortsatt en av de store livstruende problemer over hele verden, spesielt i enkelte østlige asiatiske land [1, 2]. Ulike terapeutiske alternativer er tilgjengelige i dag, inkludert endoskopisk behandling, laparoskopisk gastrektomi og konvensjonell åpen kirurgi. Tidlig magekreft (EGC), definert som lesjoner begrensnings til mageslimhinnen eller submucosa [3], har vanligvis en lav risiko for lymfatisk metastaser, og dermed gir radikal reseksjon av lesjoner uten lymphadenectomy. Endoskopisk mucosal reseksjon (EPJ) ble først introdusert for intramucosal magekreft. Men hvis lesjonene er større enn 20 mm, eller har invadert inn submucosa, kan EMR føre til stykkevis fjerning og etterfølgende tilbakefall, som har blitt erstattet med endoskopisk submucosal disseksjon (ESD). ESD har vist seg å være en effektiv terapeutisk metode for EGC. En høy "en bloc" reseksjon hastighet kan oppnås dersom indikasjonene blir fulgt skikkelig [4-6].
Tross for at kirurgisk operasjon er bærebjelken i forvaltningen av magekreft, eldre pasienter med komorbiditet og dårlig funksjonsevne kanskje ikke være i stand til å tåle en slik aggressiv kirurgisk traume. Tidligere studier har rapportert at forekomsten av postoperative komplikasjoner var ganske hyppig blant eldre pasienter med EGC [7]. Videre integriteten av mage spiller en kritisk rolle i å opprettholde en normal tilstand for eldre pasienter. Pasienter etter gastrektomi er utsatt for vitamin B12 mangel og anemi [8, 9]. I det siste tiåret, ble tilfeller av eldre EGC pasienter som gjennomgår ESD påfallende økt. Men studier rapporterer behandling av EGC av ESD hos eldre pasienter har vært publisert tidligere, pålitelig bevis synes fortsatt mangler på grunn av små utvalgsstørrelser. Derfor vi utførte dette systematisk oversikt og meta-analyse for å vurdere muligheten og sikkerhet for ESD hos eldre pasienter med EGC ved å sammenligne med ikke-eldre pasienter
. Metoder
Søkestrategi og studievalg, En systematisk søk ble utført i PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE og Web of Science å identifisere artikler som er publisert frem til mai 2015. følgende søkealgoritmer "((((eldre [Tittel /Abstract]) ELLER gamle [Tittel /Abstract]) ELLER geriatrisk [Tittel /Abstract])) og ((((tidlig magekreft) eller tidlig mage svulst)) og (((endoskopisk submucosal disseksjon) ELLER ESD) eller endoskopisk reseksjon)) "ble brukt. Dessuten er referanselistene manuelt på å få flere relevante artikler. Søk ble begrenset til engelsk og kinesisk litteratur
Den inklusjonskriteriene var som følger:. Fagfellevurderte studier som rapporterer sammenligning av eldre og ikke-eldre pasienter gjennomgikk ESD, Hele teksten var tilgjengelig. Eksklusjonskriteriene var som følger:. Studier som de målte resultatene ikke var tydelig presenteres eller vanskelige å beregne, dupliserte studier, kasuistikker, oversiktsartikler, ledere, og bokstaver
datauttrekk og kvalitetsvurdering Bedrifter Den artikler identifisert ved vår søkestrategi ble undersøkt av to uavhengige lesere (JPL og YPZ). Uenighet ble løst ved diskusjon med to andre forskere (SJC og JMS). Hentet data inkludert forfatter, studietiden, geografisk region, antall lesjoner, "en bloc" reseksjon priser (ikke stykkevis fjerning av lesjon) og histologisk komplett reseksjon priser (ingen neoplastiske celler i lesjon kanter), perforering, prosedyrerelaterte blødninger, og prosedyrerelaterte lungebetennelse. Perforasjon ble diagnostisert intraoperativt eller ved tilstedeværelse av fri luft på vanlig røntgen eller CT-bilder etter ESD. Prosedyrerelaterte blødninger ble definert som kliniske tegn på blødning etter ESD. Prosedyrerelaterte lungebetennelse ble definert som ny eller progressive lunge konsolidering med kliniske symptomer etter ESD. Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS) ble brukt som en kvalitetsvurdering verktøy. Skala varierer fra null til ni stjerner: studier med en poengsum lik eller høyere enn seks ble vurdert metodisk solid
statistisk analyse
dikotome variabler ble analysert ved hjelp av odd ratio (OR) med 95% konfidensintervall (CIS). . Statistisk heterogenitet ble evaluert ved anvendelse av metoder beskrevet av Higgins et al. [10]. I
2 verdier mellom 0 og 25% foreslå lav heterogenitet, verdier over 25% tyder på moderat heterogenitet, og verdier over 75% tyder på høy heterogenitet. Felles effekten ble beregnet ved hjelp av Mantel-Haenszel test for fast-effektmodeller (i tilfelle av lav heterogenitet) eller DerSimonian og Laird test for tilfeldig effekt-modeller (i tilfeller med moderat eller høy heterogenitet) [11, 12]. Potensialet publikasjonsskjevhet basert på prosedyrerelaterte komplikasjoner ble vurdert ved å gjennomføre de trakt plott. Dataanalyse ble utført ved hjelp omtale manager 5,2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). P
< 0,05 ble ansett som statistisk signifikante.
Resultater
Kjennetegn på inkluderte studiene
utgangspunktet 323 potensielt relevante artikler ble identifisert til å gjennomgå abstrakt vurdering. Ni fulltekststudier ble vist ut for den endelige analysen [13-21]. Flytskjemaet for screening strategier ble presentert i fig. 1. Fig. 1 PRISMA flytskjema av litteraturgjennomgang
Denne meta-analysen samlet 30,100 lesjoner, 6713 hos eldre pasienter gruppe og 23 387 i ikke-eldre pasienter gruppe. Alle disse studiene ble utført retrospektivt med åtte i Japan og i Kina. Ikke mindre enn seks stjerner i henhold til NOS ble scoret for hver av dem. Definisjonen av eldre pasienter var ikke mindre enn 65 år gammel i en studie [19], ikke mindre enn 80 år gammel i en annen studie [20] og ikke mindre enn 75 år gammel i resten syv studier [13-18, 21] . Generelle trekk, målinger av sammenlignbarhet og kvaliteten på studiene ble oppsummert i tabell 1.Table 1 Kjennetegn på inkluderte studiene
Studer
Periode
Land
Studiedesign <.no> Gruppe
Utvalgsstørrelse størrelse~~POS=HEADCOMP
Middelalder
Kjønn (M /F)
Comorbidity (%)
sår funn
posisjon (U /M /L)
Invasion dybde (S /SM)
Tumor størrelse (mm)
Sammenlignbarhet over baseline karakteristika
Study kvalitetspoeng
Hirasaki [13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13,3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93,66
10,1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14,5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21860
NR
16657/5203
44,4
NR
1880/12001/7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
M
mannlig, F
kvinnelig, L
nedre tredjedel av magen, M
midtre tredjedel av magen, U
øvre tredjedel av magen, E
eldre gruppen, NE
ikke-eldre gruppen ,
R retrospektiv, NR
ikke rapportere, en
kjønn, b
tumor størrelse, c
svulst stedet, d
makroskopiske typer, e
sår funn, f
invasjon dybde
Operative utfall og prosedyrerelaterte komplikasjoner
Seks studier rapporterte de "en bloc" reseksjon priser [13, 14, 17-19, 21]. I alt "en bloc" reseksjon ble utført i 907 av 973 lesjoner hos eldre pasienter gruppen og 1089 av 1173 lesjoner i den ikke-eldre pasienter gruppe. "En bloc" reseksjon priser var sammenlignbare mellom de to gruppene [OR = 0,98; 95% KI 0,56 til 1,71; P
= 0,93] (Fig. 2a). Fig. 2 Operative utfall av de sammenslåtte studiene (en "en bloc" reseksjon priser, b histologiske komplett reseksjon priser)
Fem studier rapporterte de histologiske komplett reseksjon priser [13, 17-19, 21]. I likhet med "en bloc" reseksjon priser, ble det ikke observert signifikant forskjell mellom de to gruppene [OR = 0,79; 95% KI 0,58 til 1,07; P
= 0,13] (Fig. 2b).
Data på perforering prisene ble rapportert i ni studier [13-21]. Perforeringen rente hos eldre pasienter gruppe (105/6713) var sammenlignbar i den ikke-eldre pasienter gruppe (250/23 387), [OR = 1,19; 95% KI 0,94 til 1,51; P
= 0,15], (fig. 3a). Prosedyrerelaterte blødninger ble undersøkt i ni studier [13-21] og ingen signifikant forskjell ble funnet mellom de to gruppene (eldre kontra ikke-eldre, 224/6713 vs. 687/23 387), [OR = 1,13; 95% KI 0,83 til 1,56; P
= 0,43], (fig. 3b). Fem studier rapporterte prosedyrerelaterte lungebetennelse priser [14, 17-20]. Eldre pasienter gruppen hadde en høyere risiko for prosedyrerelaterte lungebetennelse (eldre kontra ikke-eldre, 56/6495 vs. 89/23 839), [OR = 2,18; 95% KI 1,55 til 3,08; P
< 0,01] (Fig. 3c). Et sammendrag av operative utfall og prosedyrerelaterte komplikasjoner ble vist i Tabell 2. Fig. 3 prosedyrerelaterte komplikasjoner (en perforering priser, b prosedyremessige blødninger, og c prosedyrerelaterte lungebetennelse)
Tabell 2 Oppsummering av operative utfall og prosedyrerelaterte komplikasjoner
Studer
PT <.no> EBR (%)
HCR (%)
Prosedyre-relaterte komplikasjoner
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE


TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53
1 23
NR
91
1
39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
1
2
2
90
3
4
1 Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49
1 3
0
135
5
4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa [18]
123
119
92
90
80
82
229
4
22
2
357
14
19
1 Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19
2
143
4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
prosedyre tid, EBR
"en bloc" reseksjon rente, HCR
histologisk komplett reseksjon rente, E
eldre gruppen, NE
ikke-eldre gruppen, TL
totale lesjoner, NR
ikke rapportere
publiseringsskjevheter
trakten tomter basert på prosedyrerelaterte komplikasjoner (perforasjon, prosedyrerelaterte blødninger og prosedyrerelaterte lungebetennelse) ble generert (fig. 4). Ingen tydelig publikasjonsskjevhet ble observert. Sensitivitetsanalyse ble utført ved utelukkelse av høyeste vektede studere eller de to studiene som ikke definerer eldre pasienter som "ikke mindre enn 75 år gamle" [19, 20] i hvert samlet analyse. Resultatene var alle i overensstemmelse med de resultater som er nevnt ovenfor. Fig. 4 trakt tomter basert på prosedyrerelaterte komplikasjoner (perforasjon, b prosedyrerelaterte blødninger, og c prosedyrerelaterte lungebetennelse)
diskusjon
På grunn av fremskritt i medisin og helse, den globale bestanden av eldre har vært økende [22]. En medfølgende problemet er at neoplastiske sykdommer ville være mer vanlig, blant annet magekreft [23, 24]. Endoskopiske behandlinger har etter hvert fått sin popularitet og er nå etablert som standard behandling for EGC [25, 26]. ESD er en lovende tilnærming av endoskopisk behandling, noe som gjør at "en bloc" reseksjon for store lesjoner og dukket opp igjen mindre enn EPJ [27-29]. En meta-analyse pooling ti studiene viste "en bloc" og histologiske komplett reseksjon priser var signifikant høyere i ESD sammenlignet med EPJ [30]. Imidlertid er ESD også forbundet med høye frekvenser av prosedyrerelaterte komplikasjoner, for eksempel perforering, postoperativ blødning, og lungebetennelse. [29-31]. ESD er forventet å være et lovende alternativ for eldre pasienter med EGC på grunn av sin minimal invasivitet og retainment av integrert magen sammenlignet med gastrektomi. Men publiserte studier på bruk av ESD var ikke tilstrekkelig robust til å støtte eller avkreftet gjennomførbarhet og sikkerhet hos eldre pasienter med EGC. Derfor, en systematisk gjennomgang pooling den siste bevis var nødvendig for å løse dette problemet.
Langvarig prosedyre var en av ulempene under ESD. Varigheten tid skilte seg mye blant disse studiene [13,14, 18, 19, 21]. Dette kan forklares med lærekurven av endoscopists og plasseringen av tumor som kan stort sett ligge i øvre og /eller midtre del av magen. Faktorer knyttet til lengre prosedyren omfatter steder og størrelser av svulsten og tilstedeværelse av sår og arr [26, 32]. Påvirkningen av alder på varighet ble antatt å være begrenset på grunnlag av den samme arten av fremgangsmåten, selv om det dårlige forhold til de eldre pasienter kan trenge mer kompleks operasjon. Vår nåværende studie viste heller ingen signifikant forskjell mellom to grupper.
Prosedyrerelaterte komplikasjoner er ikke bare foretrukne parametre for å vurdere gjennomførbarhet og sikkerhet for en operasjon, men også påvirke lengden på sykehusopphold og medisinske utgifter. Perforering er en av de vanligste ulemper som følger med ESD. Perforering etter ESD forekommer ved en hastighet fra 1,2 til 8,2% [26, 33, 34], selv i erfarne hender. Vår meta-analyse viste at perforering hastigheten var ca 2 ~ 4%, uavhengig av pasientenes alder. Forbløffende nok ble mindre perforering rapportert om lesjonene var små og finner på nedre eller midtre del av magen [35, 36]. I dag, takket være utviklingen av endoskopisk klipping og rask bruk av antibiotika, er perforering ikke lenger et hinder i de fleste tilfeller.
Prosedyre relatert blødning var en annen vanlig komplikasjon av ESD prosedyre. Det syntes å være forbundet med faktorer, inkludert histologi, plassering, og invasjon dybde av tumor [13, 37, 38]. For den eldste, har antikoagulerende legemidler lenge vært ansett som en viktig relevant faktor. Men nyere studier har rapportert at kontinuerlig tilførsel av antikoagulerende legemidler ikke var signifikant korrelert med prosedyrerelaterte blødninger [39, 40]. Denne meta-analyse avslørte blødninger mellom de eldre og ikke-eldre gruppene var lik [OR = 1,13; P
= 0,43].
Ifølge denne meta-analysen, utledes vi lungebetennelse utviklet oftere hos eldre pasienter. Høyere risiko for aspirasjon, dårlig immunforsvar, og mindre evne til å hoste opp etter ESD bidrar til prosedyrerelaterte lungebetennelse hos eldre pasienter. Tilstrekkelig suging av spytt i løpet av ESD kan være nyttig for å redusere sannsynligheten for aspirasjon [16]. Fremgangsmåte relatert lungebetennelse var også assosiert med lengre driftstid, røyking historie, sedasjon metoder, og nærværet av sårdannelse [41-43]. Dermed eldre pasienter kombinert med risiko som røyking, vanskelige lesjoner, er anbefalt til erfarne endoscopists, som kan unngå prosedyrerelaterte lungebetennelse. Videre er brystet radiografi bilder, WBC og C-reaktivt protein nivå anbefales hos eldre pasienter som har høy risiko for prosedyrerelaterte lungebetennelse [41, 44]. Selv uten sterke bevis, anbefales profylaktisk bruk av antibiotika hos disse pasientene.
To studier rapporterte oppfølgingsdata etter inngrepet av ESD hos eldre pasienter, og de langsiktige prognoser var akseptabelt. Selv om bare noen få studier har rapportert langsiktige onkologiske resultater, er det "en bloc" reseksjon hastighet og histologiske komplett reseksjon sats også brukes som indikatorer på oncologic tilstrekkelighet av ESD [25]. De overordnede 5-års overlevelse i kurativ reseksjon og ikke-kurativ reseksjon var 85 og 63% hos eldre pasienter [45]. Både av "en bloc" reseksjon hastighet og histologiske komplett reseksjon hastighet var høy hos eldre pasienter, som var i samsvar med tidligere rapporter [26, 46]. Sammenlignet med østlige og vestlige historiske studier, disse to parametrene for eldre pasienter var ikke dårligere [27, 47, 48]. Denne meta-analysen viste også at "en bloc" reseksjon hastighet og histologiske komplett reseksjon satsen i eldre pasienter var sammenlignbare med de ikke-eldre pasienter.
Flere begrensninger finnes i denne meta-analysen. For det første kvalifiserte studiene var alle ikke-randomiserte kontrollerte studier. En symmetrisk fordeling av lesjon størrelse og plassering, varierte indikasjoner for ESD, inkonsekvent definisjon av eldre pasienter, og prosedyrerelaterte komplikasjoner reduseres påliteligheten til resultatene. For det andre, i denne meta-analysen, noen sammenslåtte studiene inkluderte pasienter med mage adenom [14, 18]. En større utvalgsstørrelse i en meta-analyse kan bidra til å få en mulig behandlingseffekt. Prøvestørrelsen av resten studiene er for liten til å generalisere sikre konklusjoner av noen sammenligninger. Dermed har vi ikke sletter disse studiene, som kan være en kilde til heterogenitet. For det tredje ble utgitt på engelsk bare studier samlet i denne meta-analyse som også kan føre til skjevhet. I tillegg har alle ni studier som inngår i denne meta-analysen var fra Øst-Asia, noe som kan begrense sin klinisk anvendelse i vestlige land.
Konklusjoner
I konklusjonen, er ESD en effektiv og sikker prosedyre for eldre pasienter med EGC, men oppmerksomme forsiktighet bør gjennomføres for å unngå prosedyrerelaterte lungebetennelse. Mer godt designet storskala kliniske studier er ventet og videre evaluering av nytten av ESD eldre pasienter med EGC bør gjennomføres for å bekrefte våre funn.
Erklæringer
Takk
Dette arbeidet ble støttet av National Natural Science Foundation of China (81302070, 81372623), Zhejiang-provinsen nøkkelen vitenskap og teknologi, innovasjon team (2013TD13). Vi takker Dr. Takaya Shimura for sitt slag hjelper og Dr. Yu Pan for hans konstruktive forslag
Åpne AccessThis artikkelen distribueres under betingelsene i Creative Commons Attribution 4.0 Internasjonale lisens (http:.. //Creative org /lisenser /ved /4. 0 /), som tillater ubegrenset bruk, distribusjon og reproduksjon i ethvert medium, forutsatt at du gir riktig kreditt til den opprinnelige forfatteren (e) og kilde, gi en link til Creative Commons lisens, og angi om endringer ble gjort. Creative Commons Public Domain Dedication waiver (http:. //Creative org /offentlig eiendom /null /1. 0 /) gjelder for data som gjøres tilgjengelig i denne artikkelen, med mindre annet er angitt
Konkurrerer. interesser
forfatterne erklærer de har ingen konkurrerende interesser.
forfatternes bidrag
JPL skrev manuskriptet. JPL og YPZ samlet litteratur og data. JPL, YPZ, og MX gjennomført analysen av sammenslåtte data. JMS og SJC korrekturlese og revidert manuskriptet. Alle forfattere lese og godkjent den endelige manuskriptet.

• Ferritin over 100 mcg /L kan utelukke tykktarmskreft, men ikke mage eller endetarmskreft hos pasienter med ufrivillig vekttap
• En strøm visualisering modell av duodenogastric reflux etter esophagectomy med mage inter