Endoskopisk submukøse dissektion for tidlig mavekræft hos ældre patienter: en meta-analyse

Endoskopisk submukøse dissektion for tidlig mavekræft hos ældre patienter: en metaanalyse
Abstract
Baggrund
Effektiviteten af ​​endoskopisk submucosa dissektion (ESD) er blevet mere og mere rapporteret. Men undersøgelser vedrørende sikkerhed og anvendelsen værdi ESD hos ældre patienter med tidlig mavekræft (EGC) stadig mangler. Denne meta-analyse havde til formål at vurdere mulighederne og sikkerheden af ​​ESD hos ældre patienter med EGC.
Metoder
En systematisk søgning blev gennemført i PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE, og Web of Science. Undersøgelser blev screenet ud af, om data for ældre og ikke-ældre mavecancerpatienter blev rapporteret separat. De kvaliteter af inkluderede studier blev vurderet ved hjælp af Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. De samlede ulige ratio (OR) med 95% konfidensintervaller (CIS) blev beregnet. Statistisk analyse blev udført ved hjælp af anmeldelse manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK).
Resultater
ni studier (otte i Japan, en i Kina), herunder i alt 30.100 læsioner, mødte inklusionskriterierne. De "en bloc" og histologiske komplette resektion satser for de ældre og ikke-ældre grupper var ens [OR, 0,98, 95% CI, 0,56-1,71; P
= 0,93 og OR, 0,79, 95% CI, 0,58-1,07; P
= 0,13, henholdsvis]. Som for procedure-relaterede komplikationer, lignende perforation satser [OR, 1,19, 95% CI, 0,94-1,51; P Salg = 0,15], og blødende satser [OR, 1,13, 95% CI, 0,83-1,56); P
= 0,43] mellem de ældre og ikke-ældre grupper blev observeret. Betragtninger, ældre patienter havde en højere procedure-relateret lungebetændelse sats sammenlignet med ikke-ældre dem [OR, 2,18, 95% CI, 1,55 til 3,08; P
< 0,01].
Konklusioner
Proceduren for ESD synes at være en sikker teknik i ældre patienter med EGC mens der bør tages passende fremgangsmåde for at undgå procedure-relaterede lungebetændelse.
Nøgleord
Endoskopisk submukøse dissektion Tidlig mavekræft Ældre patienter Meta-analyse Baggrund
mavekræft er fortsat en af ​​de store livstruende problemer i hele verden, især i nogle østlige asiatiske lande [1, 2]. Forskellige behandlingsmuligheder er tilgængelige i øjeblikket, herunder endoskopisk behandling, laparoskopisk gastrektomi og konventionel åben kirurgi. Tidlig gastrisk cancer (EGC), defineret som læsioner begrænsende for maveslimhinden eller submucosa [3], som regel har en lav risiko for lymfatisk metastase, hvilket således tillader radikal resektion af læsioner uden lymphadenectomy. Endoskopisk mucosal resektion (EMR) blev først introduceret til intramucosal mavekræft. Men hvis læsioner er større end 20 mm eller har invaderet i submucosa kan EMR medføre stykkevis resektion og efterfølgende gentagelse, som er blevet erstattet af endoskopisk submucosa dissektion (ESD). ESD har vist sig at være en effektiv terapeutisk metode til EGC. En høj "en bloc" resektion sats ville være opnået hvis indikationerne er korrekt fulgt [4-6].
Trods af at kirurgisk indgreb er grundpillen i forvaltningen af ​​mavekræft, ældre patienter med co-morbiditet og fattige funktionelle kapacitet måske ikke være i stand til at udholde en sådan aggressiv kirurgisk traume. Tidligere undersøgelser rapporteret, at forekomsten af ​​postoperative komplikationer var ganske hyppigt blandt ældre patienter med EGC [7]. Endvidere integriteten af ​​maven spiller en kritisk rolle i opretholdelsen af ​​en normal tilstand af ældre patienter. Patienter efter gastrektomi er i risiko for vitamin B12-mangel og anæmi [8, 9]. I det seneste årti, blev tilfælde af ældre EGC patienter, der gennemgår ESD påfaldende steget. Men undersøgelser rapportering behandling af EGC af ESD i ældre patienter, der tidligere er blevet offentliggjort, pålidelige beviser synes stadig mangler på grund af små stikprøvestørrelser. Således har vi foretaget denne systematisk gennemgang og meta-analyse for at vurdere mulighederne og sikkerheden af ​​ESD i ældre patienter med EGC ved at sammenligne med ikke-ældre patienter.
Metoder
Søg strategi og udvælgelse undersøgelse
En systematisk søgning blev gennemført i PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE, og Web of Science til at identificere artikler offentliggjort indtil maj 2015. følgende søgealgoritmer "((((ældre [Titel /Abstract]) OR gamle [Titel /Abstract]) OR geriatrisk [Titel /Abstract])) OG ((((tidlig mavekræft) eller tidlig gastrisk neoplasme)) OG (((endoskopisk submucosa dissektion) ELLER ESD) ELLER endoskopisk resektion)) "blev brugt. Desuden er referencelisterne manuelt set at opnå yderligere relevante artikler. Søg var begrænset til engelsk og kinesisk litteratur
Inklusionskriterierne var som følger:. Fagligt evaluerede undersøgelser rapportering sammenligning af ældre og ikke-ældre patienter gennemgik ESD, fulde ordlyd var til rådighed. Udelukkelseskriterierne var som følger:. Undersøgelser, hvoraf de målte resultater ikke var klart præsenteret eller vanskelige at beregne, dublerede undersøgelser, case rapporter, oversigtsartikler, ledere og breve
dataudtræk og kvalitetsvurdering
Artiklerne identificeret af vores søgestrategi blev screenet ved to uafhængige korrekturlæsere (JPL og YPZ). Uoverensstemmelser blev løst gennem diskussion med to andre forskere (SJC og JMS). Udtrukne data, herunder forfatter, studietid, geografisk region, antallet af læsioner, "en bloc" resektion satser (ingen stykkevis fjernelse af læsionen) og histologisk komplette resektion satser (ingen neoplastiske celler i læsion kanter), perforering, procedure-relaterede blødninger, og procedure-relaterede lungebetændelse. Perforering blev diagnosticeret intraoperativt eller ved tilstedeværelsen af ​​fri luft på almindeligt røntgenbillede eller CT-billeder efter ESD. Procedure-relaterede blødninger blev defineret som klinisk evidens for blødning efter ESD. Procedure-relaterede lungebetændelse blev defineret som ny eller progressiv lunge konsolidering med kliniske symptomer efter ESD. Den Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS) blev anvendt som en kvalitetsvurdering værktøj. Skala varierer fra nul til ni stjerner: studier med en score lig med eller højere end seks blev betragtet metodologisk forsvarlig
Statistisk analyse
dikotome variabler blev analyseret ved hjælp af odds ratio (OR) med 95% konfidensintervaller (CIS). . Statistisk heterogenitet blev vurderet ved anvendelse af fremgangsmåder beskrevet af Higgins et al. [10]. Jeg
2 værdier mellem 0 og 25% tyder lav heterogenitet, værdier over 25% tyder moderat heterogenitet, og værdier over 75% tyder høj heterogenitet. Poolet effekt blev beregnet ved hjælp af Mantel-Haenszel test for faste-effects modeller (i tilfælde af lav heterogenitet) eller DerSimonian og Laird test for tilfældige-effects modeller (i tilfælde af moderat eller høj heterogenitet) [11, 12]. Den potentielle publikationsbias baseret på proceduren komplikationer blev vurderet ved udførelse af tragten plots. Dataanalyse blev udført under anvendelse anmeldelse manager 5,2 (Cochrane Collaboration, Oxford, UK). P
< 0,05 blev betragtet som statistisk signifikant.
Resultater
Karakteristik af inkluderede studier
Oprindeligt blev 323 potentielt relevante artikler identificeret at gennemgå abstrakt gennemgang. Ni fuld tekst undersøgelser blev screenet ud for det endelige analyse [13-21]. Rutediagrammet af screeningen strategier blev præsenteret i fig. 1. Fig. 1 PRISMA flowchart af litteraturgennemgang
Denne meta-analyse samles 30.100 læsioner, 6713 i ældre gruppe patienter og 23.387 ikke-ældre patienter gruppe. Alle disse undersøgelser blev udført retrospektivt med otte i Japan og en i Kina. Ikke mindre end seks stjerner efter NOS blev scoret for hver af dem. Definitionen af ​​ældre patienter var ikke mindre end 65 år gammel i en undersøgelse [19], ikke mindre end 80 år i en anden undersøgelse [20], og ikke mindre end 75 år i resten syv undersøgelser [13-18, 21] . Generelle egenskaber, målinger af sammenlignelighed og kvaliteten af ​​undersøgelser blev opsummeret i tabel 1.Table 1 Karakteristik af inkluderede studier
Undersøgelse
Periode
Land
Study design

Group
Sample størrelse
Mean alder
Køn (M /F)
Comorbidity (%)
mavesår fund
placering (U /M /L)
invasion dybde (S /SM)
Tumor størrelse (mm)
Sammenlignelighed af baseline-karakteristika
Undersøgelse kvalitet score
Hirasaki [13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13.3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93,66
10.1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14,5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21.860
NR
16,657 /5203
44,4
NR
1880 /12.001 /7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
M
mand, F
kvindelige, L
nederste tredjedel af maven, M
midterste tredjedel maven, U
øverste tredjedel af maven, E
ældre gruppe, NE
ikke-ældre gruppe , R
retrospektiv, NR
ikke rapporterer, en
køn, b
tumorstørrelse, c
tumor sted, d
makroskopiske typer, e
ulcus fund, f
invasion dybde
operative resultater og procedure-relaterede komplikationer
Seks studier rapporteret de "en bloc" resektion satser [13, 14, 17-19, 21]. I alt "en bloc" resektion blev udført i 907 ud af 973 læsioner hos ældre gruppe patienter og 1089 ud af 1173 læsioner i den ikke-ældre patienter gruppe. De "en bloc" resektion var sammenlignelig mellem de to grupper [OR = 0,98; 95% CI 0,56-1,71; P
= 0,93] (fig. 2a). Fig. 2 operative resultater af de poolede studier (en "en bloc" resektion satser, b histologiske komplet resektion satser)
Fem studier rapporterede de histologiske komplette resektion satser [13, 17-19, 21]. Lignende med "en bloc" resektion satser, sås ingen signifikant forskel mellem de to grupper [OR = 0,79; 95% CI 0,58-1,07; P
= 0,13] (Fig. 2b).
Data om perforeringstunlerne satser blev rapporteret i ni undersøgelser [13-21]. Perforeringen sats hos ældre gruppe patienter (105/6713) var sammenlignelig med den i den ikke-ældre patienter gruppe (250 /23.387), [OR = 1,19; 95% CI 0,94-1,51; P
= 0,15], (fig. 3a). Procedure-relaterede blødning blev undersøgt i ni undersøgelser [13-21], og ingen signifikant forskel blev fundet mellem de to grupper (ældre vs. ikke-ældre, 224/6713 vs. 687 /23.387), [OR = 1,13; 95% CI 0,83-1,56; P
= 0,43], (fig. 3b). Fem studier rapporterede procedure-relaterede lungebetændelse satser [14, 17-20]. De ældre patienter gruppe havde en højere risiko for procedure-relaterede lungebetændelse (ældre vs. ikke-ældre, 56/6495 vs. 89 /23.839), [OR = 2,18; 95% CI 1,55-3,08; P
< 0,01] (fig. 3c). Et resumé af operative resultater og procedure-relaterede komplikationer blev vist i tabel 2. Fig. 3 Procedure-relaterede komplikationer (en perforering satser, b procedure-relaterede blødning, og c procedure-relaterede lungebetændelse)
Tabel 2 Oversigt over operative resultater og procedure-relaterede komplikationer
Undersøgelse
PT

EBR (%)
HCR (%)
Procedure-relaterede komplikationer
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE Vejviser Vejviser
TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53
1
23
NR
91
1
39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
1
2
2
90
3
4
1
Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49
1
3
0
135
5
4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110
3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa [18]
123
119
92
90
80
82
229
4
22
2
357
14
19
1
Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19
2
143
4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
procedure tid, EBR
"en bloc" resektion sats, HCR
histologisk komplet resektion sats, E
ældre gruppe, NE
ikke-ældre gruppe, TL
samlede læsioner, NR
ikke rapportere
Offentliggørelse skævhed
tragten plots baseret på proceduren komplikationer (perforering, procedure-relaterede blødning og procedure-relaterede lungebetændelse) blev genereret (fig. 4). Ingen indlysende publikationsbias blev observeret. Følsomhed analyse blev udført ved at udelukke det højeste vægtede studie eller de to undersøgelser, som ikke definerer ældre patienter som "ikke mindre end 75 år gamle" [19, 20] i hvert samlede analyse. Resultaterne var alle i overensstemmelse med de ovenfor nævnte resultater. Fig. 4 Funnel plots baseret på proceduren komplikationer (en perforering b procedure-relaterede blødninger, og c procedure-relaterede lungebetændelse)
Diskussion
På grund af fremskridt inden for medicin og sundhedspleje, den globale befolkning af ældre har været stigende [22]. En ledsagende problem er, at neoplastiske sygdomme ville være mere almindelige, herunder mavecancer [23, 24]. Endoskopiske behandlinger har efterhånden fået deres popularitet og er i øjeblikket etableret som standard behandling for EGC [25, 26]. ESD er en lovende tilgang af endoskopisk behandling, som giver "en bloc" resektion for store læsioner og gentog mindre end EMR [27-29]. En metaanalyse samle ti studier viste "en bloc" og histologiske komplette resektion satser var signifikant højere i ESD forhold til EMR [30]. Dog er ESD også forbundet med høje frekvenser af procedure-relaterede komplikationer, såsom perforering, postoperativ blødning, og lungebetændelse. [29-31]. ESD forventes at være et lovende alternativ til ældre patienter med EGC på grund af sin minimale invasionsevne og fastholdelse af integreret mave sammenlignet med gastrektomi. Men offentliggjorte undersøgelser af anvendelsen af ​​ESD var ikke tilstrækkeligt robuste til at understøtte eller afkræfte sin gennemførlighed og sikkerhed hos ældre patienter med EGC. Derfor en systematisk gennemgang samle den nyeste beviser var nødvendig for at løse dette problem.
Langvarige procedure var en af ​​ulemperne under ESD. Varigheden varieret meget blandt disse undersøgelser [13,14, 18, 19, 21]. Dette kan forklares med indlæringskurven af ​​endoscopists og placeringen af ​​tumoren, som kunne meste opholde sig i øvre og /eller midterste del af maven. Faktorer i forbindelse med den længere, omfatter placeringer og størrelser af tumor og tilstedeværelsen af ​​mavesår og ar [26, 32]. Indflydelsen af ​​alder på varigheden blev antaget at være begrænset baseret på den samme karakter af proceduren, selv om dårlige forhold i de ældre patienter kan have behov for mere kompleks operation. Vores nuværende undersøgelse viste heller ingen signifikant forskel mellem to grupper.
Proceduren-relaterede komplikationer er ikke kun foretrukne parametre for at vurdere gennemførligheden og sikkerheden af ​​en operation, men også i høj grad påvirke længden af ​​indlæggelse og lægeudgifter. Perforation er en af ​​de mest almindelige ulemper i forbindelse ESD. Perforering efter ESD sker med en hastighed på 1,2 8,2% [26, 33, 34], selv i erfarne hænder. Vores meta-analyse viste, at perforering var omkring 2 ~ 4%, uanset patienternes alder. Interessant nok blev mindre perforering rapporteret hvis læsionerne var små og lokaliserer på den nedre eller midterste del af maven [35, 36]. I dag, takket være udviklingen af ​​endoskopisk klipning og hurtig brug af antibiotika, perforering er ikke længere en hindring i de fleste tilfælde.
Procedure-relateret blødning var en anden almindelig komplikation ved ESD procedure. Det syntes at være forbundet med faktorer, herunder histologi, placering og invasion dybde tumor [13, 37, 38]. For den ældste, har antikoagulerende lægemidler længe været betragtet som en vigtig relevant faktor. rapporterede Men de seneste undersøgelser, at kontinuerlig administration af antikoagulerende lægemidler ikke var signifikant korreleret med procedure-relaterede blødninger [39, 40]. Denne meta-analyse afslørede blødende satser mellem de ældre og ikke-ældre grupper var ens [OR = 1,13; P
= 0.43].
Ifølge denne meta-analyse, vi udledte lungebetændelse udviklet oftere hos ældre patienter. Højere risiko for aspiration, dårlig immunitet, og mindre evne til at expectorate efter ESD bidrager til procedure-relaterede lungebetændelse hos ældre patienter. Tilstrækkelig udsugning af spyt under ESD kan være nyttigt at reducere sandsynligheden for aspiration [16]. Procedure-relateret lungebetændelse var også forbundet med længere driftstid, rygevaner, sedation metoder, og tilstedeværelsen af ​​sårdannelse [41-43]. Således ældre patienter kombineret med risici såsom rygning, genstridige læsioner, der anbefaler til erfarne endoscopists, som kan undgås procedure-relaterede lungebetændelse. Desuden er brystet radiografi billeder, leukocyttal og C-reaktivt protein niveau anbefales hos ældre patienter med høj risiko for procedure-relaterede lungebetændelse [41, 44]. Selv uden stærke beviser, anbefales profylaktisk anvendelse af antibiotika hos disse patienter.
To studier rapporterede de opfølgende data efter indgrebet af ESD hos ældre patienter, og de langsigtede prognoser var acceptable. Selv om kun få undersøgelser rapporterede langsigtede onkologiske udfald, er det "en bloc" resektion sats og histologiske komplette resektion sats også bruges som indikatorer for den onkologisk tilstrækkelighed ESD [25]. De overordnede 5-års overlevelse satser i helbredende resektion og ikke-helbredende resektion var 85 og 63% hos ældre patienter [45]. Både af "en bloc" resektion sats og histologiske komplette resektion sats var høje hos ældre patienter, som var i overensstemmelse med de tidligere rapporter [26, 46]. Sammenlignet med østlige og vestlige historiske studier, disse to parametre for ældre patienter var ikke ringere [27, 47, 48]. Denne meta-analyse viste også, at "en bloc" resektion sats og histologiske komplette resektion sats i de ældre patienter var sammenlignelige med de ikke-ældre patienter.
Findes flere begrænsninger i denne meta-analyse. For det første, støtteberettigede studier var alle ikke-randomiserede, kontrollerede forsøg. En symmetrisk fordeling af læsion størrelse og beliggenhed, varierede indikationer for ESD, inkonsekvent definition af ældre patienter, og procedure-relaterede komplikationer faldt sandsynligheden af ​​resultaterne. For det andet i denne metaanalyse, nogle poolede undersøgelser omfattede patienter med gastrisk adenom [14, 18]. En større stikprøve i en meta-analyse kan bidrage til at opnå en mulig behandlingseffekt. Prøven størrelse resten undersøgelser er for lille til at generalisere endelige konklusioner på nogle sammenligninger. Således har vi ikke slette disse undersøgelser, som kan være en kilde til heterogenitet. For det tredje blev kun undersøgelser offentliggjort i engelsk poolet i denne meta-analyse, som også kan resultere i bias. Derudover har alle ni studier inkluderet i denne meta-analyse var fra Østasien, som kan begrænse den kliniske anvendelse i de vestlige lande.
Konklusioner
Afslutningsvis ESD er en effektiv og sikker procedure for ældre patienter med EGC, men opmærksomme pleje skal udføres for at undgå procedure-relaterede lungebetændelse. Mere veldesignede storstilede kliniske undersøgelser afventes, og bør gennemføres yderligere evaluering af nytten af ​​ESD ældre patienter med EGC at bekræfte vores resultater.
Erklæringer
Tak
Dette arbejde blev støttet af National Natural Science Foundation of China (81302070, 81372623), Zhejiang-provinsen centrale videnskab og teknologi innovation team (2013TD13). Vi takker Dr. Takaya Shimura for hans venlige hjælper og Dr. Yu Pan for hans konstruktive forslag
Open AccessThis artiklen distribueres under betingelserne i Creative Commons Attribution 4.0 International License (http:.. //Creativecommons org /licenser /ved /4. 0 /), som tillader ubegrænset brug, distribution og reproduktion i ethvert medie, forudsat du give passende kredit til den oprindelige forfatter (e) og kilden, give et link til Creative Commons-licens, og angive, om der er sket ændringer. Creative Commons Public Domain Dedication frafald (http:. //Creativecommons org /public domain /nul /1. 0 /) gælder for de data, der stilles til rådighed i denne artikel, medmindre andet er angivet
Konkurrerende. interesser
forfatterne erklærer de har ingen konkurrerende interesser.
forfattere bidrag
JPL skrev manuskriptet. JPL og YPZ indsamlede litteratur og data. JPL, YPZ, og MX gennemført analysen af ​​poolede data. JMS og SJC korrektur og ændrede manuskriptet. Alle forfattere læst og godkendt den endelige manuskript.

• Ferritin over 100 mcg /L kunne udelukke tyktarmskræft, men ikke gastrisk eller endetarmskræft hos patienter med ufrivillig vægt loss
• En strøm visualisering model af duodenogastrisk reflux efter esophagectomy med gastrisk interposition