Endoscopic dissection sous-muqueuse pour le cancer gastrique précoce chez les patients âgés: une méta-analyse

Endoscopic dissection sous-muqueuse pour le cancer gastrique précoce chez les patients âgés: une méta-analyse
Résumé de l'arrière-plan
L'efficacité endoscopique dissection sous-muqueuse (ESD) a été de plus en plus rapporté. Toutefois, des études portant sur la valeur de l'EDD sécurité et de l'application chez les patients âgés atteints de cancer gastrique précoce (EGC) manquent encore. Cette méta-analyse avait pour but d'évaluer la faisabilité et la sécurité de l'EDD chez les patients âgés avec EGC.
Méthodes
Une recherche systématique a été menée dans PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE et Web of Science. Des études ont été éliminés si les données des patients atteints de cancer gastrique âgées et non âgées ont été déclarées séparément. Les qualités des études incluses ont été évaluées à l'aide de Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale. Les odds ratios communs (RUP) avec des intervalles de confiance à 95% (IC) ont été calculés. Résultats de l'analyse statistique a été effectuée en utilisant le Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Royaume-Uni).
Neuf études (huit au Japon, un en Chine), y compris un total de 30,100 lésions, répondaient aux critères d'inclusion. Les "en bloc" et histologiques taux de résection complète des groupes de personnes âgées et non âgées étaient similaires [OR, 0,98, IC 95%, 0,56 à 1,71; P
= 0,93 et ​​OR, 0,79, IC 95%, 0,58 à 1,07; P
= 0,13, respectivement]. En ce qui concerne les complications liées à la procédure, les taux de perforation similaires [OR, 1,19, IC 95%, 0,94 à 1,51; P
= 0,15], et des saignements taux [OU, 1,13, IC à 95%, 0,83 à 1,56); P
= 0,43] entre les groupes de personnes âgées et non âgées ont été observées. Considérant que, les patients âgés avaient un taux de pneumonie plus liés à la procédure par rapport à ceux non âgées [OR, 2.18, 95% CI, 1,55 à 3,08; P
< 0,01].
Conclusions
La procédure ESD semble être une technique sûre chez les patients âgés EGC alors approche appropriée devrait être prise pour éviter une pneumonie liée à l'intervention.
Mots-clés
Endoscopic dissection sous-muqueuse précoce de cancer gastrique patients âgés la méta-analyse de fond
cancer gastrique reste l'un des problèmes majeurs de la vie en danger dans le monde entier, en particulier dans certains pays d'Asie orientale [1, 2]. Diverses options thérapeutiques sont disponibles actuellement, y compris le traitement endoscopique, gastrectomie laparoscopique et la chirurgie ouverte classique. cancer gastrique précoce (EGC), défini comme des lésions de confinement à la muqueuse gastrique ou sous-muqueuse [3], a généralement un faible risque de métastase lymphatique, permettant ainsi une résection radicale des lésions sans lymphadénectomie. La résection endoscopique de la muqueuse (EMR) a d'abord été introduit pour le cancer gastrique intramuqueux. Cependant, si les lésions sont plus grandes que 20 mm ou ont envahi dans la sous-muqueuse, EMR peut conduire à une résection fragmentaire et récidive subséquente, qui a été remplacée par la dissection sous-muqueuse endoscopique (ESD). ESD a été prouvé être une méthode thérapeutique efficace pour EGC. Un haut "en bloc" taux de résection serait atteint si les indications sont suivies correctement [4-6].
Malgré le fait que l'opération chirurgicale est le pilier dans la gestion du cancer gastrique, les patients âgés présentant des comorbidités et des capacités fonctionnelles pauvres pourrait ne pas être en mesure de supporter un tel traumatisme chirurgical agressif. Des études antérieures ont indiqué que l'incidence des complications postopératoires était assez fréquente chez les patients âgés atteints de EGC [7]. En outre, l'intégrité de l'estomac joue un rôle essentiel dans le maintien d'une condition normale de patients âgés. Les patients après gastrectomie sont à risque de carence en vitamine B12 et l'anémie [8, 9]. Dans la dernière décennie, les cas de patients âgés subissant EGC ESD ont été remarquablement augmenté. Cependant, des études rapportant le traitement des EGC par ESD chez les patients âgés ont été publiés précédemment, des preuves fiables semble encore défaut en raison de la petite taille de l'échantillon. Ainsi, nous avons effectué cette revue systématique et méta-analyse afin d'évaluer la faisabilité et la sécurité de l'EDD chez les patients âgés avec EGC en comparant avec les patients non âgées
. Méthodes
stratégie de recherche et de sélection des études
Une recherche systématique a été menée dans PubMed, EBSCO, Cochrane Library, EMBASE et Web of science pour identifier les articles publiés jusqu'en mai 2015. Voici les algorithmes de recherche "((((personnes âgées [Titre /Résumé]) OU ancien [Titre /Résumé]) OU gériatrique [Titre /Résumé])) ET ((((cancer précoce de l'estomac) OU néoplasme gastrique précoce)) ET (((endoscopique dissection sous-muqueuse) OU ESD) OU résection endoscopique)) "ont été utilisés. En outre, les listes de référence sont considérées manuellement afin d'obtenir des articles pertinents. Recherche a été limitée à l'anglais et la littérature chinoise
Les critères d'inclusion étaient les suivants:. Les études examinées par des pairs ayant déclaré comparaison des patients âgés et non âgés ont subi l'EDD, les textes complets étaient disponibles. Les critères d'exclusion étaient les suivants:. Les études de laquelle les résultats mesurés ne sont pas clairement présentés ou difficiles à calculer, les études en double, des rapports de cas, des articles, des éditoriaux et des lettres
extraction de données et évaluation de la qualité
Les articles identifiés par notre stratégie de recherche ont été criblées par deux examinateurs indépendants (JPL et YPZ). Les désaccords ont été résolus par la discussion avec deux autres chercheurs (SJC et JMS). Les données extraites, y compris l'auteur, la période d'étude, la région géographique, le nombre de lésions, "en bloc" taux de résection (pas de retrait fragmentaire de la lésion) et les taux de résection histologiquement complets (pas de cellules néoplasiques dans les bords de la lésion), perforation, saignements liés à la procédure, et la pneumonie procédure liée. Perforation a été diagnostiquée en peropératoire ou par la présence d'air libre sur radiographie simple ou des images CT après ESD. saignement liée à la procédure a été définie comme une preuve clinique de saignements après l'EDD. pneumonie liée à la procédure a été définie comme nouvelle ou progressive consolidation du poumon avec des symptômes cliniques après l'EDD. L'échelle d'évaluation de la qualité de Newcastle-Ottawa (NOS) a été utilisé comme un outil d'évaluation de la qualité. Echelle varie de zéro à neuf étoiles: études avec un score égal ou supérieur à six étaient considérés comme des variables dichotomiques méthodologiquement d'analyse statistique
ont été analysées en utilisant le odd ratio (OR) avec des intervalles de confiance à 95% (IC). . L'hétérogénéité statistique a été évaluée à l'aide des méthodes décrites par Higgins et al. [dix]. I
2 valeurs comprises entre 0 et 25% suggèrent faible hétérogénéité, des valeurs supérieures à 25% suggèrent une hétérogénéité modérée, et des valeurs supérieures à 75% suggèrent une forte hétérogénéité. effet Pooled a été calculé en utilisant le test Mantel-Haenszel pour les modèles à effets fixes (en cas de faible hétérogénéité) ou DerSimonian et Laird test pour les modèles à effets aléatoires (en cas d'hétérogénéité modérée ou élevée) [11, 12]. Le biais potentiel de publication sur la base des complications liées à la procédure a été évaluée par la conduite des parcelles d'entonnoir. L'analyse des données a été réalisée en utilisant Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Royaume-Uni). P
< 0,05 a été considérée comme.
Des résultats statistiquement significatifs Caractéristiques des études incluses de
Initialement, 323 articles potentiellement pertinents ont été identifiés pour subir un contrôle abstrait. Neuf études en texte intégral ont été sélectionnés pour l'analyse finale [13-21]. L'organigramme des stratégies de dépistage a été présenté à la Fig. 1. La Fig. 1 L'organigramme PRISMA de revue de la littérature
Cette méta-analyse regroupait 30.100 lésions, 6713 chez les personnes âgées groupe patients et 23.387 chez les non-personnes âgées groupe patients. Toutes ces études ont été réalisées de manière rétrospective avec huit au Japon et une en Chine. Pas moins de six étoiles selon la NOS ont été marqués pour chacun d'eux. La définition des patients âgés avait pas moins de 65 ans dans une étude [19], pas moins de 80 ans dans une autre étude [20] et pas moins de 75 ans dans le reste sept études [13-18, 21] . Caractéristiques générales, les mesures de la comparabilité et la qualité des études ont été résumés dans le tableau 1.Table 1 Caractéristiques des études incluses
Étude
Période
Pays
Conception de l'étude

taille de l'échantillon du groupe
âge moyen
Sexe (M /F)
comorbidité (%)
conclusions Ulcère
Lieu (U /M /L)
Invasion profondeur (S /SM)
taille de la tumeur (mm)
Comparabilité des caractéristiques de base étude score de qualité de
Hirasaki
[13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13,3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93.66
10.1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14.5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21860
NR
16657/5203
44,4
NR
1880/12001/7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
M
mâle, F
femme, L
tiers inférieur de l'estomac, tiers médian M de l'estomac, U
tiers supérieur de l'estomac, groupe de personnes âgées de E, un groupe non-personnes âgées
NE , R
rétrospective, NR
pas signalé, un
sexe, b
taille de la tumeur, c
localisation de la tumeur, d
types macroscopiques, e
conclusions de l'ulcère, f
profondeur d'invasion
résultats opératoires et les complications liées à la procédure
Six études ont rapporté les "en bloc" taux de résection [13, 14, 17-19, 21]. Au total, "en bloc" résection a été réalisée dans les lésions 907 sur 973 dans le groupe des patients âgés et 1089 sur 1173 lésions dans le groupe des patients non-personnes âgées. Les "en bloc" taux de résection étaient comparables entre les deux groupes [OR = 0,98; IC à 95% 0,56 à 1,71; P = 0,93
] (Fig. 2a). Figue. 2 résultats opératoires des études regroupées (un "en bloc" taux de résection, b histologiques taux de résection complète)
Cinq études ont signalé les taux de résection complète histologiques [13, 17-19, 21]. Comme avec les "en bloc" taux de résection, aucune différence significative n'a été observée entre les deux groupes [OR = 0,79; IC à 95% 0,58 à 1,07; P
= 0,13] Données
(fig. 2b). Sur les taux de perforation ont été rapportés dans neuf études [13-21]. Le taux de perforation dans le groupe des patients âgées (105/6713) était comparable à celle dans le groupe de patients non âgées (250 /23.387), [OR = 1,19; IC à 95% 0,94 à 1,51; P
= 0,15], (Fig. 3a). taux de saignements liés à la procédure ont été examinées dans neuf études [13-21] et aucune différence significative n'a été trouvée entre les deux groupes (personnes âgées par rapport aux non-personnes âgées, 224/6713 vs 687/23387), [OR = 1.13; IC à 95% 0,83 à 1,56; P
= 0,43], (Fig. 3b). Cinq études ont signalé les taux de pneumonie liées à la procédure [14, 17-20]. Le groupe des patients âgés avaient un risque plus élevé de pneumonie liée à l'intervention (personnes âgées par rapport aux non-personnes âgées, 56/6495 vs. 89/23839), [OR = 2.18; IC à 95% 1,55 à 3,08; P
< 0,01] (Fig. 3c). Un résumé des résultats opératoires et les complications liées à la procédure a été montré dans le tableau 2. Fig. 3 complications liées à la procédure (un taux de perforation, b taux de saignements liés à l'intervention, et c pneumonie liée à l'intervention)
Tableau 2 Résumé des résultats opératoires et les complications liées à la procédure
étude
PT
EBR (%)
HCR (%)
procédure liée complications
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE


TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53 1
23
NR
91
1
39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
1
2 2
90 3
4 1
Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49 1
3
0
135
5 4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110 3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa [18]
123
119
92
90
80
82
229 4
22 2
357
14
19 1
Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19 2
143 4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
temps de procédure, EBR
"en bloc" taux de résection, HCR taux de résection
histologique complète, groupe de personnes âgées de E, groupe non-personnes âgées de NE, lésions totales
TL, NR
pas signaler
biais
les graphiques en entonnoir sur la base des complications liés à la procédure (perforation, hémorragie liée à la procédure et la pneumonie liée à la procédure-) publication ont été générées (Fig. 4). Aucun biais de publication évidente a été observée. L'analyse de sensibilité a été réalisée par l'exclusion de l'étude pondérée la plus élevée ou les deux études qui ne définissent les patients âgés en tant que «pas moins de 75 ans» [19, 20] dans chaque analyse groupée. Les résultats étaient conformes aux résultats mentionnés ci-dessus. Figue. 4 parcelles Funnel sur la base des complications liées à la procédure (une perforation, b saignements liés à la procédure, et c pneumonie liée à l'intervention)
Discussion
En raison de l'avance dans la médecine et les soins de santé, la population mondiale de l'aîné a augmenté [22]. Un problème d'accompagnement est que les maladies néoplasiques seraient plus fréquentes, y compris le cancer gastrique [23, 24]. traitements endoscopiques ont progressivement gagné leur popularité et sont actuellement mis en place comme le traitement standard pour EGC [25, 26]. ESD est une approche prometteuse du traitement endoscopique, qui permet "en bloc" résection pour les grandes lésions et revenait moins EMR [27-29]. Une méta-analyse regroupant dix études a démontré le «en bloc» et les taux de résection complète histologiques étaient significativement plus élevés dans l'ESD comparativement à EMR [30]. Cependant, l'EDD est également associée à des fréquences élevées de complications liées à la procédure, comme la perforation, saignement post-opératoire, et la pneumonie. [29-31]. ESD devrait être une alternative prometteuse pour les patients âgés avec EGC en raison de son caractère invasif minimal et retainment de l'estomac intégré en comparaison avec gastrectomie. Cependant, les études publiées sur l'application de l'EDD ne sont pas suffisamment solides pour étayer ou réfuter sa faisabilité et la sécurité chez les patients âgés avec EGC. Par conséquent, un examen systématique mettant en commun les dernières données était nécessaire pour résoudre ce problème.
La procédure de longue durée a été l'un des inconvénients lors de l'EDD. Le temps de la durée diffère beaucoup parmi ces études [13,14, 18, 19, 21]. Ceci peut être expliqué par la courbe d'apprentissage des endoscopistes et la localisation des tumeurs qui pourraient résider principalement dans la partie supérieure et /ou du milieu de l'estomac. Les facteurs associés à la procédure plus comprennent les emplacements et les tailles de tumeur et la présence de l'ulcère et la cicatrice [26, 32]. L'influence de l'âge sur le temps de la durée a été supposée être limitée en fonction de la nature même de la procédure, même si les mauvaises conditions des patients âgés pourraient avoir besoin opération plus complexe. Notre étude présente également montré aucune différence significative entre les deux groupes.
Les complications liées à la procédure ne sont pas seulement des paramètres pour évaluer la faisabilité et la sécurité d'une opération préférées mais aussi affecter de manière significative la durée d'hospitalisation et les frais médicaux. Perforation est l'un des inconvénients les plus courants qui accompagnent l'EDD. Perforation après ESD se produit à un taux de 1,2 à 8,2% [26, 33, 34], même dans des mains expérimentées. Notre méta-analyse a montré que le taux de perforation était d'environ 2 ~ 4%, quel que soit l'âge des patients. Curieusement, moins perforation a été signalé si les lésions sont petites et localise dans la partie inférieure ou au milieu de l'estomac [35, 36]. Aujourd'hui, grâce au développement de l'écrêtage endoscopique et l'utilisation rapide des antibiotiques, la perforation est plus un obstacle dans la plupart des cas de saignements Procédure liée de. Est une autre complication fréquente de la procédure ESD. Il semblait être associée à des facteurs, y compris l'histologie, l'emplacement et la profondeur de la tumeur d'invasion [13, 37, 38]. Pour l'aîné, les médicaments anticoagulants ont longtemps été considérés comme un facteur pertinent importante. Cependant, des études récentes ont indiqué que l'administration continue de médicaments anticoagulants n'a pas été significativement corrélée avec la procédure liée à purge [39, 40]. Cette méta-analyse a révélé les taux de saignement entre les groupes de personnes âgées et non âgées étaient similaires [OR = 1.13; P
= 0,43].
Selon cette méta-analyse, nous avons déduit une pneumonie développé plus fréquemment chez les patients âgés. Risque plus élevé d'aspiration, l'immunité pauvres, et moins la capacité de recracher après ESD contribue à une pneumonie liée à l'intervention chez les patients âgés. aspiration adéquate de la salive au cours de l'EDD pourrait être utile pour réduire la probabilité d'aspiration [16]. pneumonie liée à la procédure a également été associée à plus de temps de fonctionnement, les antécédents de tabagisme, les méthodes de sédation, et la présence d'ulcération [41-43]. Ainsi, les patients âgés associés à des risques tels que le tabagisme, les lésions insolubles, sont recommandés pour endoscopistes expérimentés, qui peuvent éviter une pneumonie liée à l'intervention. De plus, les images de la poitrine de radiographie, numération des globules blancs, et le niveau de la protéine C réactive sont recommandées chez les patients âgés qui sont à risque élevé de pneumonie liée à l'intervention [41, 44]. Bien que sans preuves solides, l'utilisation prophylactique d'antibiotiques est recommandée chez ces patients.
Deux études rapporte les données de suivi après l'intervention de l'EDD chez les patients âgés, et les prévisions à long terme étaient acceptables. Bien que peu d'études ont rapporté des résultats oncologiques à long terme, le "en bloc" taux de résection et le taux de résection complète histologique sont également utilisés comme indicateurs de l'adéquation oncologique de l'EDD [25]. Les taux de survie globale à 5 ans dans la résection curative et la résection non curative étaient de 85 et 63% chez les patients âgés [45]. Les deux du "en bloc" taux de résection et le taux de résection complète histologique était élevée chez les patients âgés, qui étaient en conformité avec les rapports précédents [26, 46]. Par rapport aux études historiques orientales et occidentales, ces deux paramètres de patients âgés ne sont pas inférieurs [27, 47, 48]. Cette méta-analyse a également démontré que le "en bloc" taux de résection et le taux de résection complète histologique chez les patients âgés étaient comparables avec les patients non âgées.
Plusieurs limitations existent dans cette méta-analyse. Tout d'abord, les études admissibles ont été tous les essais contrôlés non randomisés. Une distribution symétrique de taille de la lésion et l'emplacement, des indications variées pour l'EDD, la définition incohérente des patients âgés, et les complications liées à la procédure a diminué la plausibilité des résultats. Deuxièmement, dans cette méta-analyse, certaines études mises en commun ont inclus des patients avec adénome gastrique [14, 18]. Un plus grand échantillon dans une méta-analyse peut aider à obtenir un effet de traitement possible. La taille des études de repos de l'échantillon est trop petit pour généraliser des conclusions définitives de certaines comparaisons. Ainsi, nous ne supprimons pas ces études, qui pourraient être une source d'hétérogénéité. En troisième lieu, seules les études publiées en anglais ont été regroupées dans cette méta-analyse qui peut également entraîner des biais. Conclusions de En outre, tous les neuf études incluses dans cette méta-analyse étaient d'Asie de l'Est, ce qui peut limiter son application clinique dans les pays occidentaux.
En conclusion, l'EDD est une procédure efficace et sans danger pour les patients âgés avec EGC, mais des soins attentifs doit être effectuée afin d'éviter une pneumonie liée à l'intervention. Déclarations d'études cliniques bien conçues à grande échelle sont attendues et une nouvelle évaluation de l'utilité de l'EDD chez les personnes âgées avec EGC devraient être menées pour confirmer nos résultats.
Remerciements
Ce travail a été soutenu par la National Science Naturelle Fondation de Chine (81302070, 81372623), clé équipe innovation scientifique et technologique province du Zhejiang (2013TD13). Nous remercions le Dr Takaya Shimura pour son aimable aide et le Dr Yu Pan pour ses suggestions constructives
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