dissecção endoscópica da submucosa de câncer gástrico precoce em pacientes idosos: a dissecção endoscópica da submucosa meta-analysis

para câncer gástrico precoce em pacientes idosos: uma meta-análise da arte abstracta
Fundo
A eficácia da dissecção endoscópica da submucosa (ESD) tem sido cada vez relatada. No entanto, estudos abordando o valor de segurança e aplicação da ESD em pacientes idosos com câncer gástrico precoce (EGC) ainda estavam faltando. Esta meta-análise foi destinado a avaliar a viabilidade e segurança do ESD em pacientes idosos com EGC.
Métodos
Uma busca sistemática foi realizada no PubMed, EBSCO, Biblioteca Cochrane, EMBASE, e Web of Science. Os estudos foram selecionados para fora se os dados de pacientes com câncer gástrico idosos e não idosos foram relatados separadamente. As qualidades dos estudos incluídos foram avaliados através de Newcastle-Ottawa Escala de Avaliação da Qualidade. As proporções estranhas reunidas (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC) foram calculados. A análise estatística foi realizada utilizando o Review Manager 5.2 (Colaboração Cochrane, Oxford, Reino Unido).
Resultados
Nove estudos (oito no Japão, uma na China), incluindo um total de 30.100 lesões, preencheram os critérios de inclusão. As "em bloco" e histológicos taxas de ressecção completa dos grupos de idosos e não idosos foram semelhantes [OR, 0,98, 95% CI, 0,56-1,71; P
= 0,93 e OR, 0,79, 95% CI, 0,58-1,07; P
= 0,13, respectivamente]. Quanto a complicações relacionadas ao procedimento, as taxas de perfuração semelhantes [OR, 1,19, 95% CI, 0,94-1,51; P
= 0,15], e sangramento taxas [OR, 1,13, 95% CI, 0,83-1,56); P
= 0,43] entre os grupos de idosos e não idosos foram observados. Considerando que, os pacientes idosos tiveram uma taxa de pneumonia maior relacionada ao procedimento em comparação com os não-idosos [OR, 2,18, 95% CI, 1,55 a 3,08; P Art < 0,01].
Conclusões
O procedimento ESD parece ser uma técnica segura em pacientes idosos com EGC enquanto abordagem adequada deve ser tomado para evitar pneumonia relacionada ao procedimento.
Palavras-chave
endoscópica da submucosa dissecção Câncer gástrico precoce os pacientes idosos Meta-análise de fundo
o câncer gástrico continua sendo um dos principais problemas de risco de vida em todo o mundo, especialmente em alguns países asiáticos orientais [1, 2]. Várias opções terapêuticas estão disponíveis atualmente, incluindo o tratamento endoscópico, gastrectomia laparoscópica e cirurgia aberta convencional. câncer gástrico precoce (EGC), definido como uma lesão confinantes à mucosa gástrica ou submucosa [3], geralmente tem um baixo risco de metástase linfática, permitindo assim que a ressecção radical de lesões sem linfadenectomia. Endoscópica ressecção mucosa (EMR) foi primeiramente introduzida para câncer gástrico intramucoso. No entanto, se as lesões são maiores do que 20 mm ou invadiram a submucosa, EMR pode levar a ressecção fragmentada e subsequente recorrência, o qual foi substituído por dissecção submucosa endoscópica (ESD). ESD foi provado ser um método terapêutico eficaz para EGC. Um alto "em bloco" taxa de ressecção seria alcançado se as indicações são seguidas corretamente [4-6].
Apesar do fato de que a intervenção cirúrgica é o esteio na gestão do cancro gástrico, pacientes idosos com comorbidades e capacidades funcionais pobres pode não ser capaz de suportar esse tipo de trauma cirúrgico agressivo. Estudos anteriores relataram que a incidência de complicações pós-operatórias foi bastante freqüente entre os pacientes idosos com EGC [7]. Além disso, a integridade do estômago desempenha um papel crítico na manutenção de uma condição normal de doentes idosos. Pacientes após gastrectomia estão em risco de deficiência de vitamina B12 e anemia [8, 9]. Na última década, os casos de pacientes idosos submetidos a EGC ESD foram notavelmente aumentada. No entanto, estudos que relatam o tratamento de EGC por ESD em pacientes idosos têm sido publicados anteriormente, evidência confiável ainda parece faltar devido ao pequeno tamanho da amostra. Assim, realizamos esta revisão sistemática e meta-análise para avaliar a viabilidade e segurança do ESD em pacientes idosos com EGC por comparação com os pacientes não idosos.
Métodos
Estratégia de busca e seleção do estudo
Uma busca sistemática foi realizada no PubMed, EBSCO, Biblioteca Cochrane, EMBASE, e web of Science para identificar artigos publicados até maio de 2015. a seguir algoritmos de busca "((((idosos [Título /Resumo]) ou velho [Título /Resumo]) OR geriátrica [Título /Resumo])) E ((((precoce do câncer gástrico) OR neoplasia gástrica precoce)) E (((endoscópica da submucosa dissecção) OR ESD) ou ressecção endoscópica)) "foram usados. Além disso, as listas de referência são visualizadas manualmente para obter artigos relevantes adicionais. Search foi restrito para Inglês e literatura chinesa
Os critérios de inclusão foram os seguintes:. Estudos revisados ​​por pares de relatórios de comparação de pacientes idosos e não idosos foram submetidos a ESD, textos completos estavam disponíveis. Os critérios de exclusão foram os seguintes:. Estudos dos quais os resultados medidos não foram claramente apresentados ou difíceis de calcular, estudos duplicados, relatos de casos, artigos de revisão, editoriais, cartas de extração de dados
e avaliação da qualidade
Os artigos identificados pela nossa estratégia de busca foram selecionados por dois revisores independentes (JPL e YPZ). Discordâncias foram resolvidas através de discussão com outros dois pesquisadores (SJC e JMS). dados extraídos incluindo autor, período de estudo, região geográfica, número de lesões, "em bloco" taxas de ressecção (nenhuma remoção gradativa da lesão) e as taxas de ressecção histologicamente completos (sem células neoplásicas em bordas da lesão), perfuração, hemorragia relacionada ao procedimento, e procedimento relacionada com pneumonia. A perfuração foi diagnosticado no intra-operatório ou pela presença de ar livre na radiografia simples ou imagens de CT após ESD. hemorragia relacionada ao procedimento foi definido como evidência clínica de sangramento após a ESD. pneumonia relacionada ao procedimento foi definido como a consolidação de novo ou progressivo do pulmão com sintomas clínicos após ESD. A Escala de Avaliação da Qualidade Newcastle-Ottawa (NOS) foi usado como uma ferramenta de avaliação da qualidade. Escala varia de zero a nove estrelas: estudos com pontuação igual ou superior a seis foram considerados metodologicamente sólido de análise estatística

variáveis ​​dicotômicas foram analisadas usando a razão estranha (OR) com intervalo de confiança de 95% (CIs). . A heterogeneidade estatística foi avaliada utilizando os métodos descritos por Higgins et ai. [10]. I
2 valores entre 0 e 25% sugerem baixa heterogeneidade, valores acima de 25% sugerem a heterogeneidade moderada, e valores acima de 75% sugerem elevada heterogeneidade. efeito combinado foi calculada utilizando teste de Mantel-Haenszel para os modelos de efeitos fixos (em caso de baixa heterogeneidade) ou o teste DerSimonian e Laird para os modelos de efeitos aleatórios (no caso de heterogeneidade moderada ou alta) [11, 12]. O viés de publicação potencial com base nas complicações relacionadas ao procedimento foi avaliada através da realização das parcelas do funil. A análise dos dados foi realizada utilizando Review Manager 5.2 (Cochrane Collaboration, Oxford, Reino Unido). P Art < 0,05 foi considerado como estatisticamente significativos.

Resultados Características dos estudos incluídos
Inicialmente, foram identificados 323 artigos potencialmente relevantes se submeter a fiscalização abstracta. Nove estudos de texto completo foram rastreados para fora para a análise final [13-21]. O fluxograma das estratégias de triagem foi apresentada na Fig. 1. A Fig. 1 O fluxograma PRISMA de revisão da literatura
Esta meta-análise agrupada 30.100 lesões, 6713 no grupo de pacientes idosos e 23.387 no grupo de pacientes não-idosos. Todos estes estudos foram realizados retrospectivamente com oito no Japão e um na China. Nada menos que seis estrelas de acordo com a NOS foram marcados para cada um deles. A definição de doentes idosos foi nada menos do que 65 anos de idade em um estudo [19], não menos que 80 anos de idade em outro estudo [20] e não menos de 75 anos de idade no resto sete estudos [13-18, 21] . características gerais, medidas de comparabilidade ea qualidade dos estudos foram resumidos na Tabela 1.Table 1 Características dos estudos incluídos
Estudo
Período
País
Desenho do estudo
Grupo
O tamanho da amostra
A média de idade
Sexo (M /F)
Comorbidity (%)
achados úlcera
Localização (U /M /L)
Invasion profundidade (S /SM)
tamanho do tumor (mm)
comparabilidade das características basais
Estudo índice de qualidade
Hirasaki [13]
2000–2004
Japan
R
E
53
78.2
34/19
57
NR
NR
47/6
12.2
abf
6
NE
91
64,7
74/17
33
NR
NR
83/8
13
Shimura [14]
2002–2006
Japan
R
E
45
NR
33/8
65.9
NR
6/25/14
NR
16
abc
7
NE
80
NR
57/18
31,3
NR
11/36/33
NR
NR
Kakushima [15]
2000–2004
Japan
R
E
49
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
6
NE
135
NR
NR
NR
NR
NR
NR
NR
Onozato [16]
2002–2006
Japan
R
E
110
79.8
50/43
NR
14/96
18/45/47
102/8
22.8
bcef
6
NE
141
66
106/27
NR
24/117
25/35/81
114/27
21,8
Isomoto [17]
2001–2007
Japan
R
E
279
NR
173/106
NR
3.7
44/129/105
222/57
20
bcf
6
NE
434
NR
343/91
NR
13,3
73/209/149
369/65
19
Toyokawa [18]
2003–2009
Japan
R
E
229
80
128/72
153
11.8
54/76/98
158/28
19
bcdef
8
NE
357
66
237/77
93,66
10,1
93/141/122
245/41
18
Tokioka [19]
2002–2010
Japan
R
E
372
73.9
260/112
115.3
NR
25/109/229
367/5
15.1
abcdf
7
NE
143
57,7
118/25
58,8
NR
23/45/74
138/5
14,5
Murata [20]
2009–2010
Japan
R
E
5525
NR
3619/1906
61.7
NR
569/2801/2155
NR
NR
NR
6
NE
21.860
NR
16.657 /5203
44,4
NR
1880 /12.001 /7979
NR
NR
Zhang [21]
2010–2013
China
R
E
51
79
33/13
76.1
11/51
9/17/24
40/11
19
abcde
8
NE
136
59,4
79/46
37,6
21/136
9/44/83
129/7
20
M
masculino, F
feminino, L
terço inferior do estômago, M
terço médio do estômago, U
terço superior do estômago, E
grupo de idosos, NE
grupo não-idosos , R
retrospectiva, NR não
relatório, uma
género, b
tamanho do tumor, c
localização do tumor, d
tipos macroscópicos, e
resultados úlcera, f
profundidade de invasão
resultados operatório e complicações relacionadas ao procedimento
Seis estudos relatados os "em bloco" taxas de ressecção [13, 14, 17-19, 21]. No total, "em bloco" ressecção foi realizada em 907 fora de 973 lesões no grupo pacientes idosos e 1.089 de 1173 lesões no grupo de pacientes não-idosos. As "em bloco" taxas de ressecção foram comparáveis ​​entre os dois grupos [OR = 0,98; 95% IC 0,56-1,71; P
= 0,93] (fig. 2a). FIG. 2 resultados operativos dos estudos combinados (um "em bloco" taxas de ressecção, taxas completas histológicos b ressecção)
Cinco estudos relataram as taxas de ressecção completa histológicas [13, 17-19, 21]. Semelhante com os "em bloco" taxas de ressecção, não foi observada diferença significativa entre os dois grupos [OR = 0,79; IC 95% 0,58-1,07; P
= 0,13] Dados (Fig. 2b).
Sobre as taxas de perfuração foram relatados em nove estudos [13-21]. A taxa de perfuração no grupo de pacientes idosos (105/6713) foi comparável à do grupo de pacientes não-idosos (250 /23.387), [OR = 1,19; 95% IC 0,94-1,51; P
= 0,15], (Fig. 3a). taxas de hemorragias relacionadas ao procedimento foram examinados em nove estudos [13-21] e não foi encontrada diferença significativa entre os dois grupos (idosos versus não-idosos, 224/6713 vs. 687 /23.387), [OR = 1,13; 95% IC 0,83-1,56; P
= 0,43], (Fig. 3b). Cinco estudos relataram as taxas de pneumonia relacionadas ao procedimento [14, 17-20]. O grupo de pacientes idosos tinham um maior risco de pneumonia relacionada ao procedimento (idosos versus não-idosos, 56/6495 vs. 89 /23.839), [OR = 2,18; 95% IC 1,55-3,08; P Art < 0,01] (fig. 3c). Um resumo dos resultados operatórios e complicações relacionadas ao procedimento foi mostrado na Tabela 2. Fig. 3 complicações relacionadas ao procedimento (a taxas de perfuração, b taxas de hemorragias relacionadas ao procedimento, e c relacionada ao procedimento pneumonia)
Tabela 2 Resumo dos resultados operatórios e complicações relacionadas ao procedimento
Estudo
PT
EBR (%)
HCR (%) relacionada ao procedimento
complicações
E
NE

E
NE
E
NE
E
NE


TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

TL

Perforation

Bleeding

Pneumonia

Hirasaki [13]
67
77
96
92
81
82
53
1 | 23
NR
91
1 | 39
NR
Shimura [14]
110
NR
81,1
86,7
NR
NR
45
1
2 Página 2
90 Sims 3 4
1 | Kakushima [15]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
49
1 | 3
0
135
5 4
0
Onozato [16]
NR
NR
NR
NR
NR
NR
110 Sims 3
6
NR
141
6
16
NR
Isomoto [17]
NR
NR
93.9
97.9
91.5
94.5
269
7
14
6
434
11
15
0
Toyokawa [18]
123
119
92
90
80
82
229 4
22 Página 2
357
14
19
1 | Tokioka [19]
64
77
NR
NR
NR
NR
372
14
19 Página 2
143 4
7
0
Murata [20]
NR
NR
97.3
95.8
98.1
97.9
5525
66
127
44
21,860
197
568
87
Zhang [21]
67.3
37.9
98
97.1
94.1
96.3
51
1
11
NR
136
5
13
NR
PT
tempo de procedimento, EBR
"em bloco" de taxa de ressecção, HCR taxa de ressecção
histológica completa, E
grupo de idosos, NE
grupo não-idosos, TL
lesões totais, NR
não denunciar
viés de publicação
as parcelas de funil com base nas complicações relacionadas ao procedimento (perfuração, hemorragia relacionada ao procedimento e pneumonia relacionada ao procedimento) foram gerados (Fig. 4). Não se observou qualquer viés de publicação evidente. A análise de sensibilidade foi realizada pela exclusão da maior estudo ponderada ou os dois estudos que não definem pacientes idosos como "nada menos que 75 anos de idade" [19, 20] em cada análise agrupada. Os resultados foram todos consistentes com os resultados acima mencionados. FIG. 4 parcelas de funil com base nas complicações relacionadas ao procedimento (uma perfuração, b hemorragia relacionada ao procedimento, e c relacionada ao procedimento pneumonia)
Discussão
Devido ao avanço na medicina e cuidados de saúde, a população global da pessoa idosa tem vindo a aumentar [22]. Uma questão que acompanha é que as doenças neoplásicas seriam mais comuns, incluindo câncer gástrico [23, 24]. Os tratamentos endoscópicos têm gradualmente ganhou a sua popularidade e estão actualmente estabelecidos como o tratamento padrão para EGC [25, 26]. ESD é uma abordagem promissora de tratamento endoscópico, que permite a ressecção de lesões grandes "em bloco" e recorreram menos de EMR [27-29]. Uma meta-análise reunindo dez estudos demonstraram a "em bloco" e as taxas de ressecção completa histológicos foram significativamente maiores no ESD comparação com EMR [30]. No entanto, ESD também está associada com altas freqüências de complicações relacionadas ao procedimento, tais como perfuração, sangramento pós-operatório, e pneumonia. [29-31]. ESD é esperado para ser uma alternativa promissora para pacientes idosos com EGC por causa de sua capacidade de invasão mínima e retainment de estômago integrado, quando comparado com gastrectomia. No entanto, estudos publicados sobre a aplicação da ESD não eram adequadamente robusta para apoiar ou refutar sua viabilidade e segurança em pacientes idosos com EGC. Por isso, uma revisão sistemática reunindo as últimas provas era necessária para resolver este problema.
O procedimento de longa duração foi um dos inconvenientes durante ESD. O tempo de duração diferiam muito entre esses estudos [13,14, 18, 19, 21]. Isto pode ser explicado com a curva de aprendizagem de endoscopists e os locais de tumor, que pode residir principalmente na porção superior e /ou no meio do estômago. Fatores associados com o procedimento já incluem localizações e tamanhos de tumor ea presença de úlcera e cicatriz [26, 32]. assumiu-se a influência da idade no tempo de duração deve ser limitada com base na mesma natureza do procedimento, embora más condições dos pacientes idosos pode precisar de operação mais complexa. Nosso estudo também mostrou nenhuma diferença significativa entre dois grupos.
As complicações relacionadas ao procedimento não são apenas parâmetros para avaliar a viabilidade e segurança de uma operação preferido, mas também afetam significativamente o tempo de hospitalização e despesas médicas. A perfuração é uma das desvantagens mais comuns que acompanham ESD. A perfuração após a ESD ocorre a uma taxa de 1,2 a 8,2% [26, 33, 34], mesmo em mãos experientes. Nossa meta-análise mostrou que a taxa de perfuração foi de cerca de 2 a 4%, independentemente da idade dos pacientes. Curiosamente, foi relatado menos perfuração se as lesões eram muito pequenos e localiza-se na parte inferior ou média do estômago [35, 36]. Hoje em dia, graças ao desenvolvimento de recorte endoscópica e uso imediato de antibióticos, a perfuração não é mais um obstáculo na maioria dos casos.
Hemorragia relacionada ao procedimento foi outra complicação comum de procedimento ESD. Parecia estar associada a fatores incluindo a histologia, localização e profundidade de invasão do tumor [13, 37, 38]. Para a pessoa idosa, drogas anticoagulantes têm sido consideradas como um importante fator relevante. No entanto, estudos recentes relataram que a administração contínua de medicamentos anticoagulantes não foi significativamente correlacionado com procedimento relacionada com hemorragia [39, 40]. Esta meta-análise revelou as taxas de sangramento entre os grupos de idosos e não idosos foram semelhantes [OR = 1,13; P
= 0,43].
De acordo com esta meta-análise, inferir desenvolveram pneumonia mais frequentemente em pacientes idosos. Maior risco de aspiração, baixa imunidade, e menos capacidade de expectoração após ESD contribui para a pneumonia relacionada ao procedimento em pacientes idosos. sucção adequada de saliva durante ESD pode ser útil para reduzir a probabilidade de aspiração [16]. pneumonia relacionada ao procedimento também foi associado com maior tempo de operação, história de tabagismo, métodos de sedação, e a presença de ulceração [41-43]. Assim, os doentes idosos combinados com riscos, como o tabagismo, as lesões intratáveis, são de recomendar a endoscopistas experientes, que podem evitar a pneumonia relacionada ao procedimento. Além disso, as imagens de radiografia de tórax, contagem de leucócitos e nível de proteína C-reativa são recomendados em pacientes idosos que estão em alto risco de pneumonia relacionada ao procedimento [41, 44]. Embora sem uma forte evidência, o uso profilático de antibióticos é recomendado nestes pacientes.
Dois estudos relataram os dados de acompanhamento após o procedimento de ESD em pacientes idosos, e os prognósticos a longo prazo eram aceitáveis. Embora poucos estudos relataram resultados oncológicos de longo prazo, o "em bloco" taxa de ressecção e a taxa de ressecção completa histológica também são usados ​​como indicadores da adequada oncológica da EDS [25]. As taxas de sobrevida global em 5 anos na ressecção curativa e ressecção não curativa foram de 85 e 63% em pacientes idosos [45]. Ambos os "em bloco" taxa de ressecção e a taxa de ressecção completa histológica foram elevados em pacientes idosos, que estavam de acordo com os relatórios anteriores [26, 46]. Em comparação com estudos históricos orientais e ocidentais, estes dois parâmetros de pacientes idosos não foram inferiores [27, 47, 48]. Esta meta-análise também demonstrou que a "em bloco" taxa de ressecção e a taxa de ressecção completa histológico em pacientes idosos eram comparáveis ​​com os pacientes não idosos.
Existem várias limitações no presente meta-análise. Em primeiro lugar, estudos elegíveis foram todos os ensaios controlados não randomizados. A distribuição simétrica do tamanho da lesão e localização, indicações variadas para ESD, definição inconsistente de pacientes idosos, e complicações relacionadas ao procedimento diminuiu a plausibilidade dos resultados. Em segundo lugar, nesta meta-análise, alguns estudos agrupados incluiu pacientes com adenoma gástrica [14, 18]. Um tamanho de amostra maior em uma meta-análise pode ajudar a obter um possível efeito do tratamento. O tamanho da amostra dos estudos de descanso é muito pequeno para generalizar as conclusões definitivas de algumas comparações. Assim nós não excluir esses estudos, que podem ser uma fonte de heterogeneidade. Em terceiro lugar, apenas estudos publicados em Inglês foram reunidas nesta meta-análise que também pode resultar em viés. Além disso, todos os nove estudos incluídos nesta meta-análise foram do Leste da Ásia, o que pode limitar a sua aplicação clínica nos países ocidentais.
Conclusões
Em conclusão, ESD é um procedimento eficaz e seguro para pacientes idosos com EGC, mas cuidado atento deve ser realizada para evitar pneumonia relacionada ao procedimento. Mais estudos clínicos bem desenhados em grande escala que são aguardadas e posterior avaliação da utilidade de pacientes idosos ESD com EGC devem ser realizados para confirmar nossos achados.
declarações
Agradecimentos
Este trabalho foi financiado pela Ciência Natural Nacional Fundação da China (81302070, 81372623), a equipe de ciência e inovação tecnológica chave província de Zhejiang (2013TD13). Agradecemos ao Dr. Takaya Shimura para sua espécie ajuda e Dr. Yu Pan por suas sugestões construtivas
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concorrentes. interesses
os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
JPL escreveu o manuscrito. JPL e YPZ recolhidos literaturas e dados. JPL, YPZ e MX conduziu a análise de dados agrupados. JMS e revisar SJC e na revisão do manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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