Bezoar i mag-jejunostomi uppvisar symptom på gastric utlopp obstruktion: en fallrapport och översyn av literature

besoarget i mag-jejunostomi uppvisar symptom på gastric utlopp obstruktion: en fallrapport och genomgång av litteraturen Bild Sammanfattning
Inledning
Gastric utlopp obstruktion brukar presenteras med icke-argsint kräkningar, kolik epigastriesmärta, aptitlöshet och ibland, övre gastrointestinal blödning. Orsaker kan klassificeras som godartade eller elakartad, eller som extra- eller intraluminal. Gastrojejunostomy är ett välkänt kirurgiskt ingrepp som utförs för att kringgå gastric utlopp obstruktion. En besoarget uppstår oftast hos patienter med nedsatt gastrointestinal motilitet eller med en historia av magoperationer. Det är en intestinal konkretion, som underlåter att passera längs matsmältningskanalen. Bild Case presentation Review, en 62-årig asiatisk kvinna med en historia av gastrojejunostomy för magsår togs in på sjukhus med epigastrisk smärta, kräkningar och uttorkning. Alla utredningar som gastric utlopp obstruktion sekundärt till en "förträngning" på platsen för gastrojejunostomy. Efterföljande laparotomi avslöjade att orsaken till obstruktionen var en bezoar.
Slutsats
Många besoarer kan tas bort endoskopiskt, men vissa kommer att kräva operativ intervention. Efter uttagningen måste tonvikten läggas på att förebygga återfall. Kirurger måste lära sig att känna igen och klassificera besoarer för att ge den mest effektiva behandlingen Introduktion
Gastric utlopp obstruktion (GOO) hos vuxna är inte en enda enhet. det är den patofysiologiska följd av någon sjukdom process som producerar en mekanisk hinder för gastrisk tömning. Det finns benigna och maligna orsaker. Förr i tiden, magsår var vanligare än maligna orsaker, för närvarande, det står bara för 5% av alla fall av GOO [1]. Med tillkomsten av protonpumpshämmare och Helicobacter pylori
eradikeringsbehandling, har denna godartade orsak blivit mindre vanligt. Andersson och Bergdahl rapporterats [2] att 67% av patienterna har GOO sekundärt till malignitet. Andra benigna intraluminala orsaker hos vuxna inkluderar gastric polyper, frätande förtäring, gallstens obstruktion (Bouveret syndrom), och besoarer.
Besoarer, konkretioner av svårsmält material i mag-tarmkanalen, har påvisats hos djur i århundraden. Incidensen av besoarer hos vuxna patienter har ökat som ett resultat av operativ manipulering av mag-tarmkanalen. Även besoarer ofta erkända radiologiskt ger endoskopi de mest exakta metoder för identifiering. Många besoarer kan tas bort endoskopiskt, men vissa kommer att kräva operativa ingrepp. Efter uttagningen måste tonvikten läggas på att förebygga återfall. Kirurger måste lära sig att känna igen och klassificera besoarer för att ge den mest effektiva behandlingen.
Vi rapporterar ett fall av en 62-årig asiatisk kvinna med en historia av gastrojejunostomy, som togs in på sjukhus med GOO sekundärt till en bezoar . Vi presenterar fallet, diskutera hanteringen och granska litteraturen. Bild Case presentation Review, en 62-årig asiatisk kvinna som presenteras akut till akutmottagningen med en 1-dagars historia av kolik epigastrisk smärta och postprandial kräkningar. Hon hade tolerera endast vätskor snarare än fast föda under 2 månader. Det fanns ingen historia av viktminskning, men hon gjorde rapportera tidig mättnadskänsla och aptitlöshet.
Denna kvinna hade en historia av magsår över 20 år sedan i Kenya. Det har lett till Goo kräver truncal Vagotomy och gastrojejunostomy. För att undersöka orsaken till hennes dysfagi och aptitlöshet, hade hon genomgått en övre gastrointestinala endoskopi 3 veckor före detta erkännande. Detta visade inflammation och ödem på anastomistället av gastrojejunostomy, men inga tecken på obstruktion eller förträngningar (Figur 1). Hon var sedan föreskrivna dagligen omeprazol, som var den enda medicin som hon tog på antagning. Figur 1 Bild tagen under övre endoskopi. a) Ödem närvarande vid anastomistället av gastrojejunostomy. b) Inga tecken på obstruktion bortom anastomosen.
Patienten var kliniskt uttorkad på undersökning. Hon hade en mycket tunn kropp habitus. Hennes mage var mjuk, men milt anbud över hennes Epigastrium. Succussion splash visades och en 10 cm x 8 cm massa var påtaglig precis rätt av naveln. Tarmljud var knapphändiga. Det fanns inga kliniska tecken för övre gastrointestinal blödning.
Hennes entré blodprofiler var i huvudsak utmärker. Det fanns inga biokemiska bevis på vätskebalansen och uttorkning. Vanligt buken röntgenbild visade inte några diagnostiska funktioner. Emellertid hennes upprätt lungröntgen visade en luft-vätskenivån inom en dilaterad magen (figur 2a). Figur 2 Imaging. a) Upprätt lungröntgen visar en luftvätskenivån inom en utvidgad mage. Lungområdena var tydliga. Det inte finns någon luft under membranet. b) Kontraste buken datortomografi visade möjligt striktur på platsen för gastrojejunostomy.
Med tanke på undersökningen och lungröntgen fynd, hade hon en ventrikelsond och urinkateter införas för gastric dekompression och urinproduktion övervakning, respektive. Ett brådskande kontraste datortomografi av buken arrangerades. Samtidigt magsond framgångsrikt förhindrade ytterligare kräkningar, och det var lite dränering från det. Hon inleddes på intravenös omeprazol och vätsketerapi.
Buken datortomografi (figur 2b) uppvisade en vätskefylld, icke-vidgade mage. Anastomosen mellan den proximala jejunum och kropp i magen visade sig vara patent. Afferenta slingan inte vidgade men den efferenta slingan utvidgade. Bara förbi mittlinjen, ca 20 cm från anastomistället, det var en förändring i kaliber av tarmen med jejunum blir avsevärt minskat. Tarmen distalt till denna webbplats har kollapsat. Den föreslagna diagnosen var en förträngning vid platsen för gastrojejunostomy, men den exakta orsaken var osäker.
Patienten ges samtycke till skyndsam laparotomi och lindring av obstruktion. Intraoperativt var jejunum fann att utvidgas från duodenojejunal böjning till en stor bolus obstruktion. En konisk massa misstänksamma mot en bezoar hittades mäter 10 cm i längd, ligger 20 cm bortom gastrojejunostomy. Tunntarmen distalt till denna webbplats har kollapsat. Försök att bryta upp denna hårda bolus massa externt misslyckades. Den besoarget hade så småningom tas bort i sin helhet via en enterotomy. Noggrann undersökning bekräftade att det var verkligen en phytobezoar (Figur 3). Figur 3 A 10 cm konisk phytobezoar hittades 20 cm distalt till gastrojejunostomy. Det togs bort av en enterotomy.
Patienten hade en händelselös återhämtning och släpps hem en vecka efter operationen. Före utsläpp var hon ses av dietist med avseende på olika typer av fiberdiet. Hon var också råd om hur viktigt det är längre tugg av mat.
Diskussion Review, en bezoar är också känd som en enterolith, en konkretion av främmande eller svårsmält materia som finns i matsmältningskanalen. Det finns två huvudtyper av besoarer: trichobezoar - en Bezoar bildade av hår och phytobezoar - bildas av osmältbar cellulosa. I sällsynta fall är pharmacobezoars från massor av tabletter hittades.
Detta var en ovanlig presentation av symtom och tecken på GOO sekundärt till en phytobezoar, att denna kvinna hade redan haft en gastrojejunostomy att kringgå tidigare GOO orsakade av magsår. Ödem ses i sin övre endoskopi 3 veckor innan antagning kan ha varit resultatet av en distal subakut obstruktion. Postprandial icke-argsint kräkningar är kardinalen symptom of Goo, vilket kan leda till elektrolytrubbningar. Frekvensen av kräkningar sätter patienter med risk för aspirationspneumoni. Tidig mättnadskänsla och bättre tolerans mot flytande än fast föda kan representera gastric dilatation, som kan uppskattas av succussion stänk. Management innehåller identifiering av orsaken och återföring av eventuella komplikationer of Goo såsom metabolisk alkalos, elektrolytrubbningar, och aspirationspneumoni. Diagnos kan resultera från övre endoskopi eller avbildningsstudier.
Oavsett orsaken, 75% av alla fall av GOO kräva kirurgiskt ingrepp [3]. Definitiv behandling består av laparotomi med mjölkning av innehållet till blindtarmen, eller enterotomy. Medicinsk behandling är vanligtvis otillräckligt. Nyligen har laparoskopisk metod blivit allt populärare. En nyligen genomförd studie jämfördes laparoskopisk versus öppen behandling för bezoar-inducerad Tunntarmsobstruktioner [4]. I rapporten dras slutsatsen att laparoskopi är säker och effektiv och är associerad med en bättre postoperativ utfall och en kortare sjukhusvistelse. En författare beskriver hur en jejunal bezoar i en 59-årig man blev laparoscopically mjölkas i blindtarmen genom ileocekalklaffen [5].
Besoarer tenderar att vara sällsynta, utom hos patienter med tidigare magoperationer [6] eller gastrointestinal dysmotilitet. I en 10-årig retrospektiv granskning av alla patienter med tunntarmsobstruktion på ett sjukhus i Hong Kong, var incidensen av bezoar rapporteras som cirka 2% [7]. En studie fyra år i en italiensk enhet bekräftade en liknande incidens med nio av 369 patienter med tarmvred sekundärt till besoarer [8]. Det verkar som om den geografiska eller kost variation inte deltar i risken för att utveckla bezoar obstruktion.
Fördröjd magtömning och onormala gastrisk motilitet mönster var framträdande i en serie av patienter med besoarer, vilket tyder på att dessa händelser var de bakomliggande faktorerna [9] . Det fanns en annan serie av patienter med bezoar obstruktion, som hade pyloroplastik för magsår. Dessa patienter uppvisade inte fördröjd gastrisk tömning vid bedömning av teknetium-99m-märkta studier [10]. Emellertid Cifuentes et al.
[11] rapporterade att 84% av fallen av bezoar obstruktion inträffade i de som hade haft en bilateral truncal vagotomi och pyloroplastik. Författarna föreslog att denna syra minskar förfarande, det finns hypochlorhydria, vilket minskar gastric antral motilitet och ger dålig nedbrytning av mat. Detta ökar risken för bildning av en boll av klibbiga konkretioner, som passerar in i tolvfingertarmen och jejunum ofragmenterat.
Mer bevis har sedan framkommit att stödja denna teori. En annan studie [12] som omfattar 117 patienter med gastrointestinala besoarer visade att 87% skedde i tunntarmen och 30% i magen. Dessutom hade 70% av patienterna tidigare opererats för magsår, och 80% av dessa patienter hade en bilateral truncal Vagotomy med pyloroplastik. Av de 87 patienter med tarm besoarer, stort intag av kostfiber inträffade i 40%, och 24% hade förändringar av tugg och tänder. Det finns andra riskfaktorer för bezoar obstruktion. Barnen själva löper större risk än vuxna eftersom de har mindre gastrointestinala lumen, särskilt med trichobezoar obstruktion. Det finns också ett samband mellan bezoar obstruktion och förståndshandikappade patienter [13].
Som diskuterats, patienter med besoarer ofta uppvisar symptom och kliniska eller radiologiska tecken på tarmvred. Vidgade små tarmslingor kan ses i vanliga buken röntgenbilderna. I en retrospektiv studie buken datortomografi förklarats vara den mest användbara avbildnings modalitet för detektering besoarer [14]. Studien förespråkat att buken datortomografi bör utföras i början av patienter som löper hög risk att utveckla besoarer. Den klassiska utseendet på en bezoar på datortomografi är en väldefinierad ovala intraluminal massa med fläckiga gas mönster vid platsen för hindret.
Förutom hinder och dess associerade komplikationer, andra komplikationer av besoarer inkluderar sår, invagination, och tarmperforation. Intraluminal bezoar är ett allvarligt tillstånd, med en dödlighet så hög som 30% redovisas i en retrospektiv analys av 34 fall [15]. Tidig diagnos och aggressiv behandling är nyckeln till en framgångsrik hantering av tillstånd, som kan botas.
Slutsats
Bezoar inducerad tarmvred är ovanligt och förblir en diagnostisk utmaning. Det bör misstänkas hos patienter med en ökad risk, såsom de med tidigare magoperationer, dålig tänder, mental retardation och en suggestiv historia av ökad fiberintag. Datortomografi av buken bör utföras i början av dessa hos riskpatienter som uppvisar symtom på GOO eller tunntarms hinder i syfte att minska onödiga förseningar innan lämpliga kirurgiska ingrepp. Bezoar är ett härdbart tillstånd, men kan potentiellt orsaka betydande morbiditet och mortalitet.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och eventuella tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in-Chief av denna tidskrift.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna bilder. 13256_2008_510_MOESM1_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 1 13256_2008_510_MOESM2_ESM.pdf Författaroriginalfilen för figur 2 13256_2008_510_MOESM3_ESM.ppt Författaroriginalfilen för figur 3 13256_2008_510_MOESM4_ESM.ppt Författaroriginalfilen för figur 4 13256_2008_510_MOESM5_ESM.ppt Författaroriginalfilen för figur 5 konkurrerande intressen
författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Anslutning slangar orsakar Tunntarmsobstruktioner och kolon erosion som en sällsynt komplikation efter laparoskopisk gastric banding: en fallrapport
• Gastric malign schwannom uppvisar övre gastrointestinal blödning: en fallrapport