Bezoar no gastro-jejunostomia apresentando sintomas de obstrução gástrica saída: relato de caso e revisão da literatura

Bezoar no gastro-jejunostomia apresentando sintomas de obstrução da saída gástrica: relato de caso e revisão da literatura da arte abstracta
Introdução
obstrução da saída gástrica geralmente se apresenta com vômitos não biliosos, dor epigástrica com cólicas, perda de apetite e, ocasionalmente, hemorragia digestiva alta. As causas podem ser classificado como benigno ou maligno, ou como extra ou intraluminal. Gastrojejunostomy é um procedimento cirúrgico bem reconhecido executada para ignorar a obstrução da saída gástrica. Um bezoar ocorre mais comumente em pacientes com motilidade gastrointestinal prejudicada ou com história de cirurgia gástrica. É uma concreção intestinal, que não consegue passar ao longo do canal alimentar. Apresentação
caso
Uma mulher asiática de 62 anos de idade, com uma história de gastrojejunostomy para úlcera péptica foi admitido ao hospital com dor epigástrica, vómitos e desidratação. Todas as investigações concluiu obstrução da saída gástrica secundária a uma "estenose" no local da gastrojejunostomy. laparotomia posterior revelou que a causa da obstrução foi um bezoar.
Conclusão
Muitos bezoars pode ser removido por via endoscópica, mas alguns vão exigir intervenção cirúrgica. Uma vez removido, a ênfase deve ser colocada sobre a prevenção da recorrência. Os cirurgiões devem aprender a reconhecer e classificar bezoars a fim de fornecer a terapia mais eficaz
Introdução
obstrução da saída gástrica (GOO) em adultos não é uma entidade única.; é a consequência fisiopatológica de qualquer processo de doença que produz um impedimento mecânico para o esvaziamento gástrico. Existem causas benignas e malignas. No passado, a úlcera péptica foi mais prevalente do que causas malignas, atualmente, representa apenas 5% de todos os casos de GOO [1]. Com o advento dos inibidores da bomba de protões e Helicobacter pylori
terapia de erradicação, isso causa benigna tornou-se menos comum. Andersson e Bergdahl relatado [2] que 67% dos pacientes têm VISCOSIDADE secundária a malignidade. Outras causas intraluminais benignos em adultos incluem pólipos gástricos, ingestão cáustica, obstrução do cálculo biliar (síndrome Bouveret), e bezoars.
Bezoars, concreções de material indigerível no trato gastrointestinal, ter sido conhecida a ocorrer em animais durante séculos. A incidência de bezoares em pacientes adultos tem aumentado como um resultado de manipulação operativa do tracto gastrointestinal. Embora bezoars são frequentemente reconhecido radiologicamente, endoscopia fornece os meios mais precisos de identificação. Muitos bezoars pode ser removido por via endoscópica, mas alguns vão exigir intervenção cirúrgica. Uma vez removido, a ênfase deve ser colocada sobre a prevenção da recorrência. Os cirurgiões devem aprender a reconhecer e classificar bezoars a fim de fornecer a terapia mais eficaz.
Relatamos o caso de uma mulher asiática de 62 anos de idade, com uma história de gastrojejunostomy, que deu entrada no hospital com GOO secundária a um bezoar . Apresentamos o caso, discutir a gestão e revisão da literatura. Apresentação
caso
Uma mulher asiática de 62 anos de idade apresentou-se de forma aguda no serviço de emergência com uma história de 1 dia de dor epigástrica com cólicas e vômitos pós-prandial. Ela tinha sido tolerando apenas líquidos, em vez de alimentos sólidos por 2 meses. Não havia história de perda de peso, mas ela fez relatório saciedade precoce e perda de apetite.
Esta mulher tinha um histórico de úlcera péptica há 20 anos no Quênia. Ele levou a goo exigindo vagotomia troncular e gastrojejunostomy. A fim de investigar a causa de sua disfagia e perda de apetite, ela tinha sofrido uma endoscopia digestiva alta de 3 semanas antes desta admissão. Isto mostrou a inflamação e edema no local da anastomose do gastrojejunostomy, mas sem evidência de obstrução ou estenose (Figura 1). Ela então foi prescrita diariamente omeprazol, que foi o único medicamento que ela estava tomando na admissão. Figura 1 Imagem tomada durante a endoscopia digestiva alta. a) Edema presente no local da anastomose do gastrojejunostomy. b) Não há evidência de obstrução além da anastomose.
O paciente estava clinicamente desidratado no exame. Ela tinha uma constituição física muito fina. Abdome era suave, mas ligeiramente concurso sobre seu epigástrio. respingo sucussão foi demonstrada e de 10 cm × massa 8 cm era palpável apenas para a direita do umbigo. ruídos intestinais eram escassas. Não havia sinais clínicos de hemorragia digestiva alta.
Seus perfis sanguíneos admissão eram essencialmente normal. Não houve evidência bioquímica de turnos de fluido ou desidratação. radiografia simples de abdome não mostraram quaisquer recursos de diagnóstico. No entanto, sua radiografia ereto tórax mostrou um nível líquido dentro de um estômago dilatado (Figura 2a). Figura 2 Imaging. a) Ereto radiografia de tórax mostrando um nível líquido dentro de um estômago dilatado. campos pulmonares eram claras. Não há ar sob o diafragma. b) tomografia computadorizada abdominal Contrastado mostrou possível estenose no local do gastrojejunostomy.
Em face dos resultados de radiografia de exame e no peito, ela tinha uma sonda nasogástrica e cateter urinário inserido para descompressão gástrica e monitorização da produção de urina, respectivamente. Uma tomografia computadorizada contrastada urgente do abdómen foi arranjado. Enquanto isso, a sonda nasogástrica impediu com sucesso ainda vómitos, e havia pouca drenagem a partir dele. Ela foi iniciada em omeprazol intravenosa e fluidoterapia.
A tomografia computadorizada abdominal (Figura 2b) mostrou um fluido cheio, estômago não-dilatado. A anastomose entre o jejuno proximal e corpo do estômago foi demonstrado ser patente. A alça aferente não estava dilatado mas a alça eferente foi dilatada. Apenas após a linha média, cerca de 20 cm da anastomose, houve uma mudança no calibre do intestino com o jejuno tornando-se significativamente reduzida. O distal do intestino para este site foi recolhido. O diagnóstico proposto foi uma estenose no local do gastrojejunostomy, mas a causa exata era incerto.
O paciente forneceu consentimento para laparotomia acelerado e alívio da obstrução. Intra-operatório, o jejuno foi encontrado para ser dilatado da flexura duodenojejunal a uma obstrução bolus de grande porte. Uma massa cónico suspeita de um bezoar foi encontrado medindo 10 cm de comprimento, situado a 20 cm para além do gastrojejunostomy. O intestino delgado distal a este site foi recolhido. As tentativas de quebrar essa massa bolus difícil externamente foram infrutíferas. O bezoar teve que ser removido em conjunto através de um enterotomia. Um exame cuidadoso confirmou que era realmente um fitobezoar (Figura 3). Figura 3 A 10 centímetros cônica fitobezoar foi encontrado 20 cm distal à gastrojejunostomia. Ele foi removido por um enterotomia.
O paciente evoluiu sem complicações, com alta hospitalar 1 semana após a cirurgia. Antes da alta, ela foi vista pela nutricionista no que diz respeito a diferentes tipos de dieta rica em fibras. Ela também foi aconselhada sobre a importância de mais a mastigação dos alimentos.
Discussão
Um bezoar também é conhecido como um enterolith, uma concreção de matéria estranha ou indigesta encontrado no canal alimentar. Existem dois tipos principais de bezoars: tricobezoar - um bezoar formados a partir de cabelo e fitobezoar - formados por celulose indigestível. Raramente, pharmacobezoars de massas de comprimidos são encontrados.
Esta foi uma apresentação incomum de sintomas e sinais de GOO secundárias a uma fitobezoar, em que esta mulher já tinha tido um gastrojejunostomy para ignorar GOO anterior causada por úlcera péptica. O edema visto em sua endoscopia digestiva alta de 3 semanas antes da admissão pode ter sido o resultado de uma obstrução subaguda distal. Pós-prandial vômitos não biliosos é o sintoma cardinal de GOO, o que pode levar a alterações eletrolíticas. A frequência de vómitos coloca os pacientes em risco de pneumonia por aspiração. saciedade precoce e melhor tolerância aos líquidos do que alimentos sólidos podem representar dilatação gástrica, o que pode ser apreciado por respingo sucussão. Gestão inclui a identificação da causa e reversão de quaisquer complicações de GOO como alcalose metabólica, distúrbios eletrolíticos, e pneumonia aspirativa. O diagnóstico pode ser resultado de estudos de endoscopia ou de imagem superiores.
Independentemente da causa, 75% de todos os casos de GOO exigir intervenção cirúrgica [3]. O tratamento definitivo é composto por laparotomia com ordenha dos conteúdos para o ceco, ou enterotomia. O tratamento médico é geralmente inadequada. Recentemente, a abordagem laparoscópica tornou-se cada vez mais popular. Um estudo laparoscópica em comparação recente versus tratamento aberto para a obstrução do intestino delgado induzida por bezoar [4]. O relatório concluiu que a laparoscopia é segura e eficaz e está associado a um melhor resultado pós-operatório e menor tempo de internação. Um autor descreve como um bezoar jejunal em um homem de 59 anos foi laparoscopia ordenhadas para o ceco através da válvula ileocecal [5].
Bezoars tendem a ser raras, exceto em pacientes com cirurgia [6] ou gastrointestinal gástrica anterior dysmotility. Em um 10-year revisão retrospectiva de todos os pacientes com obstrução do intestino delgado em um hospital em Hong Kong, a incidência de bezoar foi relatada como aproximadamente 2% [7]. Um estudo de 4 anos em uma unidade italiana confirmou uma incidência semelhante com nove dos 369 pacientes com obstrução intestinal secundária a bezoares [8]. Parece que a variação geográfica ou dietética não participa no risco de desenvolver obstrução bezoar.
Atraso do esvaziamento gástrico e padrões de motilidade gástrica anormal foram destaque em uma série de pacientes com bezoars, sugerindo que esses eventos foram os fatores subjacentes [9] . Houve outra série de pacientes com obstrução bezoar, que teve piloroplastia para úlcera péptica. Estes pacientes não demonstraram esvaziamento gástrico retardado quando avaliada por estudos de tecnécio-99m [10]. No entanto, Cifuentes et al.
[11] relatou que 84% dos casos de obstrução bezoar ocorreram em pessoas que tinham tido uma vagotomia troncular bilateral e piloroplastia. Os autores propõem que, neste procedimento de redução de ácido, não é hipocloridria, o que reduz a motilidade antral gástrica e dá pobre degradação da comida. Este predispõe para a formação de uma bola de concreções pegajosas, que passam para o duodeno e jejuno não fragmentado.
Mais evidências tem emergido desde apoiar esta teoria. Um outro estudo [12], envolvendo 117 doentes com bezoares gastrointestinal revelou que 87% ocorreram no intestino delgado e 30% no estômago. Além disso, 70% dos pacientes tiveram cirurgia prévia para a úlcera péptica, e 80% destes pacientes tinha uma vagotomia troncular bilateral com piloroplastia. Dos 87 pacientes com bezoars intestinais, a ingestão excessiva de fibra dietética ocorreu em 40%, e 24% tinham alterações de mastigação e dentição. Há outros fatores de risco para obstrução bezoar. as próprias crianças estão em maior risco do que os adultos em que eles têm lumens gastrointestinais menores, especialmente com obstrução tricobezoar. Há também uma associação entre obstrução bezoar e pacientes com retardo mental [13].
Como foi discutido, pacientes com bezoars muitas vezes apresentam sintomas e sinais clínicos ou radiológicos de obstrução intestinal. alças do intestino delgado dilatados podem ser vistos em radiografias simples de abdome. Em um estudo retrospectivo, o abdominal tomografia computadorizada foi declarado ser a modalidade de imagem mais útil para bezoars detecção [14]. O estudo defendia que a tomografia computadorizada abdominal deve ser realizada no início de pacientes com maior risco de bezoars desenvolvimento. A aparência clássica de um bezoar na tomografia computadorizada é uma massa intraluminal ovóide bem definido, com padrão de gás malhada no local da obstrução.
Além obstrução e suas complicações associadas, outras complicações da bezoars incluem ulceração, intussuscepção, e perfuração intestinal. bezoar intraluminal é uma condição grave, com uma taxa de mortalidade tão alta quanto 30% que está sendo relatado em uma análise retrospectiva de 34 casos [15]. O diagnóstico precoce eo tratamento agressivo é a chave para o sucesso da gestão da doença, que é curável.
Conclusão
obstrução intestinal induzida Bezoar é incomum e continua a ser um desafio diagnóstico. Deve ser suspeitada em pacientes com um risco aumentado, tais como aqueles com cirurgia prévia gástrica, má dentição, retardo mental e uma história sugestiva de ingestão de fibra aumentada. A tomografia computadorizada de abdômen deve ser realizada no início destes pacientes de risco que apresentem sintomas de GOO ou obstrução do intestino delgado, a fim de reduzir os atrasos desnecessários antes da intervenção cirúrgica adequada. Bezoar é uma doença curável, mas pode, potencialmente, causar morbidade e mortalidade significativas.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e todas as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-in-Chief da revista.
Declarações
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes.

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