Bezoar in gastro-digiunostomia che presentavano sintomi di ostruzione gastrica: un caso clinico e revisione della letteratura

Bezoar in gastro-digiunostomia che presentavano sintomi di ostruzione gastrica: un caso clinico e revisione della letteratura
Abstract
Introduzione
ostruzione gastrica di solito si presenta con vomito non biliare, coliche dolore epigastrico, perdita di appetito e, occasionalmente, sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore. Le cause possono essere classificati come benigni o maligni, o come extra o intraluminale. Gastrodigiunostomia è una procedura chirurgica ben riconosciuto eseguito a bypass gastrico ostruzione. Un bezoar si verifica più frequentemente nei pazienti con alterata motilità gastrointestinale o con una storia di chirurgia gastrica. Si tratta di una concrezione intestinale, che non riesce a passare lungo il canale alimentare. Presentazione
Caso
A 62-year-old donna asiatica con una storia di gastrodigiunostomia per ulcera peptica è stato ricoverato in ospedale con dolore epigastrico, vomito e disidratazione. Tutte le indagini concluse gastrico ostruzione secondaria ad un "stenosi" sul sito di gastrodigiunostomia. laparotomia successiva ha rivelato che la causa dell'ostruzione era un bezoar.
Conclusione
Molti bezoari può essere rimosso per via endoscopica, ma alcuni sarà necessario l'intervento chirurgico. Una volta rimosso, l'accento deve essere posto sulla prevenzione delle recidive. I chirurghi devono imparare a riconoscere e classificare bezoari al fine di fornire la terapia più efficace
Introduzione
presa gastrica ostruzione (GOO) negli adulti non è una singola entità.; è la conseguenza fisiopatologico di qualsiasi processo patologico che produce un impedimento meccanico per lo svuotamento gastrico. Ci sono cause benigne e maligne. In passato, ulcera peptica è più diffuso di quanto cause maligne, attualmente, essa copre solo il 5% di tutti i casi di GOO [1]. Con l'avvento degli inibitori della pompa protonica e Helicobacter pylori
terapia di eradicazione, questa causa benigna è diventata meno comune. Andersson e Bergdahl riportato [2] che il 67% dei pazienti ha GOO secondaria a neoplasia. Altre cause endoluminali benigne negli adulti includono polipi gastrici, ingestione di caustici, calcoli biliari ostruzione (sindrome di Bouveret), e bezoari.
Bezoari, concrezioni di materiale indigesto nel tratto gastrointestinale, sono stati conosciuti per accadere in animali per secoli. L'incidenza di bezoari in pazienti adulti è aumentata come risultato della manipolazione operativa del tratto gastrointestinale. Anche se bezoari sono spesso riconosciuti radiologicamente, l'endoscopia offre il mezzo più accurato di identificazione. Molti bezoari possono essere rimosse endoscopicamente, ma alcuni richiedono l'intervento chirurgico. Una volta rimosso, l'accento deve essere posto sulla prevenzione delle recidive. I chirurghi devono imparare a riconoscere e classificare bezoari al fine di fornire la terapia più efficace.
Riportiamo il caso di un 62-year-old donna asiatica con una storia di gastrodigiunostomia, che è stato ricoverato in ospedale con GOO secondaria ad un bezoar . Presentiamo il caso, discutere gestione e revisione della letteratura. Presentazione
Caso
A 62-year-old donna asiatica ha presentato acutamente al pronto soccorso con una storia di 1 giorno di coliche dolore epigastrico e vomito post-prandiale. Era stata tollerare liquidi solo piuttosto che cibo solido per 2 mesi. Non c'era nessuna storia di perdita di peso, ma lei ha fatto segnalare sazietà precoce e perdita di appetito.
Questa donna aveva una storia di ulcera peptica oltre 20 anni fa in Kenya. Aveva portato a Goo richiedono vagotomia del tronco e gastrodigiunostomia. Al fine di indagare la causa della sua disfagia e perdita di appetito, che aveva subito una endoscopia gastrointestinale superiore 3 settimane prima di questo ricovero. Questo ha dimostrato infiammazione ed edema al sito anastomotico del gastrodigiunostomia, ma nessuna evidenza di ostruzione o stenosi (Figura 1). E 'stata poi prescritto quotidiano omeprazolo, che era l'unico farmaco stava prendendo al momento del ricovero. Figura 1 Immagine presa durante endoscopia superiore. a) Edema presenti nel sito anastomotico del gastrodigiunostomia. b) Nessuna evidenza di ostruzione al di là della anastomosi.
Il paziente era clinicamente disidratato in sede d'esame. Aveva un sottilissimo habitus del corpo. Il suo addome era dolce, ma leggermente sopra la sua tenera regione epigastrica. Succussione spruzzi è stata dimostrata e 10 cm × 8 cm di massa era palpabile appena a destra dell'ombelico. rumori intestinali erano scarsi. Non c'erano segni clinici per sanguinamento del tratto gastrointestinale superiore.
Suoi profili ematici ammissione erano essenzialmente irrilevante. Non c'è stata evidenza biochimica di spostamenti di liquidi o disidratazione. Plain radiografia addominale non ha mostrato tutte le funzioni di diagnostica. Tuttavia, la sua radiografia del torace eretto ha mostrato un livello del fluido all'interno di uno stomaco dilatato (Figura 2a). Figura 2 Imaging. a) Erigere radiografia del torace che mostra un livello del fluido all'interno di uno stomaco dilatato. campi polmonari erano chiare. Non c'è aria sotto il diaframma. b) Contrapposto tomografia computerizzata addominale ha mostrato possibile stenosi presso il sito della gastrodigiunostomia.
in considerazione dei risultati degli esami radiografici e al torace, aveva un sondino nasogastrico e catetere urinario inserita per la decompressione gastrica e monitoraggio produzione di urina, rispettivamente. Un urgente contrastato tomografia computerizzata dell'addome è stato organizzato. Nel frattempo, il sondino nasogastrico impedito con successo ulteriori vomito, e c'era poco drenaggio da esso. E 'stata iniziata il omeprazolo per via endovenosa e la terapia di liquidi.
La tomografia computerizzata addominale (Figura 2b) ha mostrato un pieno di liquido, lo stomaco non dilatato. L'anastomosi tra il digiuno prossimale e corpo dello stomaco è rivelata brevetto. Il ciclo afferente non è stato dilatato ma il ciclo efferente è stato dilatato. Appena passato la linea mediana, a circa 20 cm dal sito anastomotico, c'è stato un cambiamento di calibro dell'intestino con il digiuno diventa significativamente ridotto. Il distale dell'intestino a questo sito è stato crollata. La diagnosi è stata proposta una stenosi presso il sito del gastrodigiunostomia, ma la causa esatta era incerta.
Il paziente fornito il consenso per laparotomia accelerato e il sollievo di ostruzione. Intra-operativamente, il digiuno è risultato essere dilatato dal supporto flessibile duodenojejunal ad una grande ostruzione bolo. Una massa conica sospetta di un bezoar è stata trovata misura 10 cm di lunghezza, situato a 20 cm al di là del gastrodigiunostomia. Il piccolo intestino distale a questo sito è stato crollata. I tentativi di rompere questa massa bolo difficile esternamente non hanno avuto successo. Il bezoar alla fine ha dovuto essere rimosso per intero attraverso un enterotomia. Un attento esame ha confermato che si trattava effettivamente di un phytobezoar (Figura 3). Figura 3 10 cm conica phytobezoar è stato trovato 20 centimetri distale al gastrodigiunostomia. E 'stato rimosso da un enterotomia.
Il paziente ha avuto un recupero tranquillo ed è stato dimesso a casa 1 settimana dopo l'intervento chirurgico. Prima dello scarico, è stata vista dal dietista per quanto riguarda i diversi tipi di dieta fibra. Lei è stato consigliato anche l'importanza di più la masticazione del cibo.
Discussione
Un bezoar è anche conosciuto come un enterolith, una concrezione di materiale estraneo o indigesto trovato nel canale alimentare. Ci sono due tipi principali di bezoari: tricobezoario - un Bezoario formata da capelli e phytobezoar - formate da cellulosa indigesto. Raramente, pharmacobezoars da masse di compresse si trovano.
Questa è stata una presentazione insolita di sintomi e segni di GOO secondarie ad una phytobezoar, in che questa donna aveva già avuto un gastrodigiunostomia per bypassare precedente GOO causata da ulcera peptica. L'edema visto nella sua endoscopia superiore 3 settimane prima ammissione può essere il risultato di un'ostruzione subacuta distale. Postprandiale vomito non biliare è il sintomo cardinale di GOO, che può portare ad alterazioni elettrolitiche. La frequenza di vomito mette i pazienti a rischio di polmonite ab ingestis. sazietà precoce e una migliore tolleranza al liquido di cibi solidi possono rappresentare dilatazione gastrica, che può essere apprezzato da succussione spruzzi. Gestione include l'identificazione della causa e l'inversione di eventuali complicazioni di GOO quali metabolica, alterazioni elettrolitiche, e polmonite da aspirazione. La diagnosi può derivare da studi di endoscopia o immagini superiore.
Indipendentemente dalla causa, il 75% di tutti i casi di GOO richiedono un intervento chirurgico [3]. Il trattamento definitivo consiste in laparotomia con la mungitura dei contenuti al cieco, o enterotomia. Il trattamento medico è di solito inadeguata. Recentemente, l'approccio laparoscopico è diventato sempre più popolare. Un recente studio laparoscopica rispetto rispetto al trattamento in aperto per l'ostruzione del piccolo intestino bezoario indotta [4]. La relazione ha concluso che la laparoscopia è sicuro ed efficace ed è associata con una migliore esito post-operatorio e una degenza ospedaliera più breve. Un autore descrive come un bezoar digiunale in un uomo di 59 anni è stato per via laparoscopica munto in cieco attraverso la valvola ileo-cecale [5].
Bezoari tendono ad essere raro, tranne che in pazienti con precedente intervento chirurgico [6] o gastrointestinale gastrica dismotilità. In una revisione retrospettiva di 10 anni di tutti i pazienti con ostruzione del piccolo intestino in un ospedale di Hong Kong, l'incidenza di bezoar è stato segnalato come circa il 2% [7]. Uno studio di 4 anni in una unità italiana ha confermato un'incidenza simile con nove dei 369 pazienti che hanno occlusione intestinale secondaria a bezoari [8]. Sembra che la variazione geografica o dietetico non partecipa il rischio di sviluppare bezoario ostruzione.
Ritardato svuotamento gastrico e anormali modelli di motilità gastrica erano prominenti in una serie di pazienti con bezoari, suggerendo che questi eventi sono stati i fattori alla base [9] . Ci fu un'altra serie di pazienti con ostruzione bezoar, che aveva avuto piloroplastica per ulcera peptica. Questi pazienti non hanno dimostrato svuotamento gastrico ritardato quando valutati da studi tecnezio-99m-marcato [10]. Tuttavia, Cifuentes et al.
[11] hanno riportato che l'84% dei casi di ostruzione bezoar si è verificato in coloro che avevano avuto una vagotomia del tronco bilaterale e piloroplastica. Gli autori hanno proposto che, in questo acido ridurre procedimento, c'è hypochlorhydria, che riduce gastrica motilità antrale e dà scarsa degradazione del cibo. Questo predispone alla formazione di una palla di concrezioni appiccicoso, che passano nel duodeno e nel digiuno frammentato.
Più prove è emerso dal sostegno di questa teoria. Un altro studio [12] che coinvolge 117 pazienti con bezoari gastrointestinali rivelato che l'87% si è verificato nel piccolo intestino e il 30% nello stomaco. Inoltre, il 70% dei pazienti ha avuto un intervento chirurgico precedente per ulcera peptica, e l'80% di questi pazienti ha avuto una vagotomia del tronco bilaterale con piloroplastica. Dei 87 pazienti che si presentano con bezoari intestinali, l'eccessiva assunzione di fibre alimentari si è verificato nel 40% e il 24% ha avuto alterazioni della masticazione e dentatura. Ci sono altri fattori di rischio per l'ostruzione bezoar. I bambini si sono a più alto rischio rispetto agli adulti, nel senso che hanno piccoli lumen gastrointestinali, in particolare con tricobezoario ostruzione. C'è anche un'associazione tra l'ostruzione bezoar ed i pazienti con ritardo mentale [13].
Come già detto, i pazienti con bezoari spesso presentano sintomi e segni clinici o radiologici di occlusione intestinale. anse dilatate piccoli intestinali possono essere visti in radiografie addominali semplici. In uno studio retrospettivo, la tomografia computerizzata addominale è stato dichiarato di essere la modalità di imaging più utile per bezoari rilevamento [14]. Lo studio ha sostenuto che la tomografia computerizzata addominale dovrebbe essere eseguita precoce nei pazienti a più alto rischio di bezoari in via di sviluppo. L'aspetto classico di un bezoar sulla tomografia computerizzata è una massa ovoidale endoluminale ben definito con il modello gas screziato presso il sito di ostruzione.
Oltre ostruzione e le sue complicanze associate, altre complicazioni di bezoari comprendono ulcere, intussuscezione, e perforazione intestinale. bezoario intraluminale è una condizione grave, con un tasso di mortalità fino al 30% sono stati segnalati in un'analisi retrospettiva di 34 casi [15]. La diagnosi precoce e il trattamento aggressivo è la chiave per una gestione efficace della condizione, che è curabile.
Conclusione
occlusione intestinale Bezoar indotta è raro e rimane una sfida diagnostica. Si deve essere sospettata nei pazienti con un aumento del rischio, come quelli con precedente chirurgia gastrica, scarsa dentatura, ritardo mentale e una storia suggestiva di una maggiore assunzione di fibre. La tomografia computerizzata dell'addome deve essere eseguita nelle prime ore questi pazienti a rischio che presentano sintomi di GOO o ostruzione del piccolo intestino al fine di ridurre i ritardi non necessari prima di un intervento chirurgico adeguato. Bezoar è una condizione curabile, ma può potenzialmente causare significativa morbidità e mortalità.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e le immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte Editor-in-Chief di questa rivista.
Dichiarazioni
Autori 'originale presentato file per le immagini
Di seguito sono riportati i link ai file degli autori originali presentati per immagini. 'file originale per la figura 1 13256_2008_510_MOESM2_ESM.pdf Autori 13256_2008_510_MOESM1_ESM.pdf autori file originale per la figura 2 13256_2008_510_MOESM3_ESM.ppt Autori file originale per la figura 3 13256_2008_510_MOESM4_ESM.ppt Autori file originale per la figura 4 file originale 13256_2008_510_MOESM5_ESM.ppt degli autori per la figura 5 Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.

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