Bezoar i mave-jejunostomi præsentere med symptomer på gastrisk stikkontakt obstruktion: en case-rapport og gennemgang af litteraturen

Bezoar i mave-jejunostomi præsentere med symptomer på gastrisk stikkontakt obstruktion: en case-rapport og gennemgang af litteraturen
Abstract
Introduktion
Gastrisk stikkontakt obstruktion normalt præsenterer med ikke-bilious opkastning, colicky epigastriske smerter, tab af appetit og lejlighedsvis, øvre gastrointestinal blødning. Årsager kan klassificeres som godartet eller ondartet, eller som ekstra- eller intraluminal. Gastrojejunostomy er en velkendt kirurgisk procedure udføres for at omgå gastrisk obstruktion. En bezoar opstår oftest hos patienter med nedsat gastrointestinal motilitet eller med en historie af gastrisk kirurgi. Det er en tarm konkretion, som undlader at passere langs fordøjelseskanalen.
Case præsentation
En 62-årig asiatisk kvinde med en historie af gastrojejunostomy for mavesår sygdom blev indlagt på hospitalet med epigastriske smerter, opkastning og dehydrering. Alle undersøgelser konkluderede gastrisk stikkontakt obstruktion sekundært til en "forsnævring" på det sted gastrojejunostomy. Efterfølgende laparotomi afslørede, at årsagen til obstruktion var en bezoar.
Konklusion
Mange bezoar kan fjernes endoskopisk, men nogle vil kræve operative indgreb. Når fjernet, skal der lægges vægt på forebyggelse af tilbagefald. Kirurger skal lære at genkende og klassificere bezoar for at give den mest effektive terapi
Introduktion
Gastric stikkontakt obstruktion (GOO) hos voksne er ikke en enkelt enhed.; det er den patofysiologiske konsekvens af enhver sygdom proces, der producerer en mekanisk hindring for mavetømning. Der er godartede og maligne årsager. I fortiden, mavesår sygdom var mere udbredt end maligne årsager, i øjeblikket, det kun tegner sig for 5% af alle tilfælde af GOO [1]. Med fremkomsten af ​​protonpumpehæmmere og Helicobacter pylori
eradikationsbehandling er denne godartede årsag bliver mindre almindelige. Andersson og Bergdahl rapporteret [2], at 67% af patienterne har GOO sekundært til malignitet. Andre benigne intraluminale årsager i voksne omfatter gastrisk polypper, kaustisk indtagelse, galdesten obstruktion (Bouveret syndrom), og bezoar.
Bezoar, konkretioner af ufordøjelig materiale i mave-tarmkanalen, har været kendt for at forekomme i dyr i århundreder. Forekomsten af ​​bezoar hos voksne patienter er steget som følge af operativ manipulation af mavetarmkanalen. Selvom bezoar ofte anerkendes radiologisk, endoskopi giver de mest nøjagtige metoder til identifikation. Mange bezoar kan fjernes endoskopisk, men nogle vil kræve operative indgreb. Når fjernet, skal der lægges vægt på forebyggelse af tilbagefald. Kirurger skal lære at genkende og klassificere bezoar for at give den mest effektive behandling.
Vi rapporterer et tilfælde af en 62-årig asiatisk kvinde med en historie af gastrojejunostomy, som blev indlagt på hospitalet med GOO sekundært til en bezoar . Vi præsenterer sagen, diskutere ledelse og gennemgå litteraturen.
Case præsentation
En 62-årig asiatisk kvinde præsenteres akut til skadestuen med en 1-dages historie colicky epigastriske smerter og postprandial opkastning. Hun havde været tolerere kun væsker snarere end fast føde i 2 måneder. Der var ingen historie vægttab, men hun gjorde rapportere tidlig mæthed og tab af appetit.
Denne kvinde havde en historie af mavesår sygdom over 20 år siden i Kenya. Det havde ført til goo kræver trunkal vagotomi og gastrojejunostomy. For at undersøge årsagen til hendes dysfagi og tab af appetit, havde hun gennemgået en øvre gastrointestinal endoskopi 3 uger før denne optagelse. Dette viste inflammation og ødemer på det anastomotiske sted af gastrojejunostomy, men ingen tegn på obstruktion eller striktur (figur 1). Hun blev derefter ordineret dagligt omeprazol, som var den eneste medicin, hun tog på optagelse. Figur 1 Billede taget under øvre endoskopi. a) Ødemer stede ved det anastomotiske sted af gastrojejunostomy. b) Ingen tegn på obstruktion ud over anastomose.
Patienten var klinisk dehydreret på undersøgelse. Hun havde en meget tynd krop habitus. Hendes mave var blød, men mildt bud over hendes epigastrium. Succussion splash blev demonstreret og en 10 cm × 8 cm masse var håndgribelig lige ret for navlen. Tarm lyde var sparsom. Der var ingen kliniske tegn for øvre gastrointestinal blødning.
Hendes optagelse blod profiler væsentlige var tåler. Der var ingen biokemisk tegn på væske skiftehold eller dehydrering. Plain abdominal røntgenbillede viste ingen diagnostiske funktioner. Men hendes erigerede røntgenbillede af brystet viste, en luft-væske niveau inden en dilateret mave (figur 2a). Figur 2 Imaging. a) Opretstående røntgenundersøgelse af thorax viser en luft-væske niveau inden for en dilateret mave. Lungefelterne var klare. Der er ingen luft under membranen. b) Kontrast abdominal computertomografi viste mulig forsnævring på stedet for den gastrojejunostomy.
På baggrund af undersøgelsen og røntgenundersøgelse af thorax resultater, hun havde en nasogastrisk sonde og urin kateter indsat for gastrisk dekompression og urinproduktion overvågning hhv. En presserende kontrast computertomografi af abdomen blev arrangeret. I mellemtiden er den nasogastrisk sonde held forhindrede yderligere opkastning, og der var lidt dræning fra det. Hun blev påbegyndt den intravenøse omeprazol og væskebehandling.
Abdominal computertomografi (figur 2b) viste en væskefyldt, ikke-udspilet mave. Anastomosen mellem den proximale jejunum og krop af maven blev vist at være patent. Den afferente sløjfen var ikke udspilede men efferente sløjfen blev dilateret. Lige forbi midterlinjen ca. 20 cm fra det anastomotiske sted, der var en ændring i kaliber af tarmen med jejunum bliver betydeligt indsnævret. Tarmen distalt for dette websted blev brudt sammen. Den foreslåede diagnosen var en forsnævring på stedet af gastrojejunostomy, men den præcise årsag var usikker.
Patienten forudsat samtykke til fremskyndet laparotomi og lindring af obstruktion. Intra-operativt, blev jejunum fundet at være dilateret fra duodenojejunal bøjning til en stor bolus obstruktion. En konisk masse mistænksom over en bezoar blev fundet måler 10 cm i længden, 20 cm ud over gastrojejunostomy. Tyndtarmen distalt for dette site blev kollapsede. Forsøg på at bryde op denne hårde bolus masse eksternt var forgæves. Den bezoar måtte til sidst fjernes helt via en enterotomy. Omhyggelig undersøgelse bekræftede, at det faktisk var en phytobezoar (figur 3). Figur 3 En 10 cm konisk phytobezoar blev fundet 20 cm distalt for gastrojejunostomy. Den blev fjernet af en enterotomy.
Patienten havde en begivenhedsløs opsving og blev udskrevet hjem en uge efter operationen. Før udledning, blev hun set af diætist med hensyn til forskellige typer af fiber kost. Hun blev også rådgivet om betydningen af ​​længere tygning af fødevarer.
Diskussion
En bezoar er også kendt som en enterolith, en konkretion af udenlandsk eller ufordøjelig stof findes i fordøjelseskanalen. Der er to hovedtyper af bezoar: trichobezoar - en bezoar dannet af hår og phytobezoar - dannet af ufordøjelig cellulose. Sjældent er pharmacobezoars fra masser af tabletter fundet.
Det var en usædvanlig præsentation af symptomer og tegn på Nas sekundært til en phytobezoar, i, at denne kvinde allerede havde haft en gastrojejunostomy at omgå tidligere GOO forårsaget af mavesår sygdom. Ødemet set i hendes øvre endoskopi 3 uger før optagelse kan have været resultatet af en distal subakut obstruktion. Postprandiale ikke-bilious opkastning er kardinal symptom of Goo, som kan føre til elektrolytforstyrrelser. Hyppigheden af ​​opkastning sætter patienter med risiko for aspirationspneumoni. Tidlig mæthedsfølelse og bedre tolerance over for væske end fast føde kan repræsentere gastrisk dilatation, som kan forstås af succussion splash. Ledelsen omfatter identifikation af årsag og tilbageførsel af eventuelle komplikationer of Goo såsom metabolisk alkalose, elektrolyt abnormiteter, og aspirationspneumoni. Diagnose kan skyldes øverste endoskopi eller billeddiagnostiske undersøgelser.
Uanset årsagen, 75% af alle tilfælde af GOO kræve kirurgisk indgreb [3]. Endelig behandling består af laparotomi med malkning af indholdet til blindtarmen, eller enterotomy. Medicinsk behandling er normalt utilstrækkelig. For nylig er laparoskopisk tilgang blevet stadig mere populære. En nylig undersøgelse sammenlignet laparoskopisk versus åben behandling for bezoar-induceret lille tarmobstruktion [4]. Rapporten konkluderede, at laparoskopi er sikkert og effektivt, og er forbundet med en bedre postoperative resultat og en kortere hospitalsophold. En forfatter beskriver, hvordan en jejunal bezoar i en 59-årig mand blev laparoskopisk malket i blindtarmen gennem ileocaecal ventil [5].
Bezoar tendens til at være sjældne, undtagen hos patienter med tidligere gastrisk kirurgi [6] eller gastrointestinal dysmotilitet. I en 10-årig retrospektiv gennemgang af alle patienter med tyndtarmen obstruktion på et hospital i Hongkong, blev forekomsten af ​​bezoar rapporteret som ca. 2% [7]. En 4-årig undersøgelse i en italiensk enhed bekræftede en lignende forekomst med ni af 369 patienter, der har tarmobstruktion sekundært til bezoar [8]. Det fremgår, at geografisk eller kosten variation ikke deltager i risikoen for at udvikle bezoar obstruktion.
Forsinket ventrikeltømning og unormale gastrisk motilitet mønstre var fremtrædende i én serie af patienter med bezoar, hvilket tyder på, at disse begivenheder var de underliggende faktorer [9] . Der var en anden serie af patienter med bezoar obstruktion, som havde haft pyloroplasty for mavesår sygdom. Disse patienter viste ikke forsinket gastrisk tømning, når vurderet ved technetium-99m-mærkede undersøgelser [10]. Men Cifuentes et al.
[11] rapporterede, at 84% af tilfældene af bezoar obstruktion forekom hos dem, der havde haft en bilateral trunkal vagotomi og pyloroplasty. Forfatterne foreslog, at der i denne syre reducerende procedure, der er hypochlorhydria, hvilket reducerer gastrisk antral motilitet og giver dårlig nedbrydning af fødevarer. Dette prædisponerer til dannelsen af ​​en kugle af klæbrige Concretioner, som passerer ind i duodenum og jejunum ufragmenteret.
Flere beviser har siden vist sig at støtte denne teori. En anden undersøgelse [12], der indebærer 117 patienter med gastrointestinale bezoar afslørede, at 87% fandt sted i tyndtarmen og 30% i maven. Endvidere 70% af patienterne havde tidligere operation for mavesår sygdom, og 80% af disse patienter havde en bilateral trunkal vagotomi med pyloroplasty. Af de 87 patienter med tarm bezoar, overdreven indtagelse af kostfibre forekom i 40%, og 24% havde ændringer af tygning og tandsæt. Der er andre risikofaktorer for bezoar obstruktion. Børnene selv har større risiko end voksne i, at de har mindre gastrointestinale lumen, især med trichobezoar obstruktion. Der er også en sammenhæng mellem bezoar obstruktion og mentalt retarderede patienter [13].
Som diskuteret, patienter med bezoar ofte til stede med symptomer og kliniske eller radiologiske tegn på tarmobstruktion. Udvidede tyndtarmen loops kan ses i almindeligt abdominale røntgenbilleder. I en retrospektiv undersøgelse, blev den abdominale CT-scanning erklæret for at være den mest nyttige imaging modalitet til påvisning bezoar [14]. Undersøgelsen fortaler for, at abdominal computertomografi bør udføres tidligt i patienter med højere risiko for at udvikle bezoar. Den klassiske udseende af en bezoar på computertomografi er en veldefineret ægformede intraluminal masse med marmoreret gas mønster på stedet for obstruktion.
Udover obstruktion og dets tilknyttede komplikationer, andre komplikationer af bezoar omfatter ulceration, invagination, og tarm perforation. Intraluminal bezoar er en alvorlig tilstand, med en dødelighed så høj som 30% er rapporteret i en retrospektiv analyse af 34 tilfælde [15]. Tidlig diagnose og aggressiv behandling er nøglen til en vellykket forvaltning af den tilstand, der er helbredelig.
Konklusion
Bezoar induceret tarmobstruktion er usædvanligt, og er stadig en diagnostisk udfordring. Det bør mistænkes hos patienter med en forøget risiko, såsom dem med tidligere gastrisk kirurgi, dårlig tandsæt, mental retardering og en suggestiv historie øget fiber indtag. Computertomografi af abdomen bør udføres tidligt i disse udsatte patienter med symptomer på Nas eller lille tarmobstruktion for at reducere unødvendige forsinkelser før passende kirurgisk indgreb. Bezoar er en helbredelig tilstand, men kan potentielt forårsage betydelig sygelighed og dødelighed.
Samtykke
Skriftligt informeret samtykke blev opnået fra en patient for offentliggørelsen af ​​denne sag rapport og eventuelle ledsagende billeder. En kopi af den skriftlige samtykke er til rådighed for gennemgang af Editor-in-Chief af dette tidsskrift.
Erklæringer
Forfattere 'oprindelige indsendt filer til Images of Nedenfor er links til forfatternes oprindelige indsendte filer til billeder. 13256_2008_510_MOESM1_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 1 13256_2008_510_MOESM2_ESM.pdf Forfatternes oprindelige fil til figur 2 13256_2008_510_MOESM3_ESM.ppt Forfatternes oprindelige fil til figur 3 13256_2008_510_MOESM4_ESM.ppt Forfatternes oprindelige fil til figur 4 13256_2008_510_MOESM5_ESM.ppt Forfatternes oprindelige fil til figur 5 konkurrerende interesser
forfatterne erklærer, at de ikke har nogen konkurrerende interesser.

• Tilslutning slanger forårsager små tarmobstruktion og colon erosion som en sjælden komplikation efter laparoskopisk gastrisk banding: en sag report
• Gastrisk ondartet schwannom præsentere med øvre gastrointestinal blødning: en sag report