Ett fall av enteropati associerade T-cellslymfom (typ I) som uppstår i magsäcken utan eldfast celiac disease

Ett fall av enteropati associerade T-cellslymfom (typ I) som uppstår i magsäcken utan eldfast celiaki Bild Sammanfattning
enteropati -associated T-cellslymfom (EATL) är en sällsynt perifer T-cellslymfom, som klassificeras i 2 typer baserade på histologi. EATL är ofta, men inte alltid, förknippad med celiaki. EATL typ I är en stor cell lymfom som är vanligare i frekvens och mycket associerad med celiaki jämfört med typ II. Jejunum och ileum är de vanligaste platserna, även om EATL kan sällan inträffar i duodenum, mage och kolon eller utanför mag-tarmkanalen. Vi presenterade häri ett fall av gastric EATL, som hände i en 73-årig kinesiska manlig patient. Histologiskt var tumören består av polymorfa (pleomorfa, anaplastisk, immunoblastiskt) lymfoidceller och många inflammatoriska celler, inklusive histiocyter, neutrofiler och eosnophils i bakgrunden. De pleomorfa lymfoidceller var diffus och starkt positiv för CD3 och delvis positiva för CD30, medan negativ för CD4, CD5, CD8 eller CD56. Den gastriska EATL bör skiljas från andra magsår, såsom magsår, dåligt differentierad adenokarcinom och andra typer av lymfom Review, Virtual diabilder
virtuella slide (s) för den här artikeln hittar du här:. Http: //diagnosticpathol logy. diagnomx www.. eu /vs /1174320824810970
Nyckelord
enteropati-associerade T-cellslymfom Ulcer Diagnos Mage bakgrund
enteropati-associerad T-cellymfom ( EATL) är en sällsynt primär extranodala T-cellslymfom som troddes härröra från intraepitelial cellerna i tunntarmen [1]. Baserat på kriterierna för Världshälsoorganisationen (WHO), var EATL uppdelad i två undertyper. EATL typ I är vanligtvis förknippas med refraktär celiaki och täcker 80-90% av alla EATL fall. Denna typ har ofta stor cell eller pleomorfa cytologi och sällan uttrycker CD8 och CD56. EATL typ II är sporadisk, sällan i samband med celiaki, och täcker 10-20% av alla EATL fall och kännetecknas av monomorf cytologi med täta uttryck av CD8 och CD56 [2]. Även EATL sker sällan i magen, bör det övervägas som differentialdiagnos när lesionen uppvisar neoplastiska lymfoidceller med infiltration bakgrund. I vissa fall kan dessa inflammatoriska celler vara så riklig att skymma den relativa litet antal tumörceller som skapar stor diagnostisk förväxling med magsår. Med tanke på morfologi EATL bör det också särskiljas med andra mag tumörer och lesioner, såsom magsår, dåligt differentierad adenokarcinom och andra typer av lymfom (särskilt diffusa stora B-cellslymfom och anaplastiskt storcelligt lymfom).
Case presentation
klinisk Historia A 73-årig man presenteras med epigastrisk och humeral tillbaka intermittent kolik smärta, illamående och epigastrisk fullhet 2 månader. Fysisk undersökning visade ömhet i övre centrala delen av buken strax under xiphoid processen. Hematologiska och kemiska undersökningar gav normala resultat. Konventionell ultrasonografi avslöjade ett sår (30 × 50 mm) vid den större krökning till främre väggen av magsäcken. Den datortomografi visade inga uppenbara skador i mjälten, pankreas och njurarna. Patienten hade ingen historia av eldfast celiaki. Patienten genomgick biopsi två gånger i gastro, medan resultatet var inte nöjd på grund av för mycket nekros. Vi kunde inte utesluta möjligheten av malignitet enligt resultatet av ultraljud och datortomografi. Patienten önskade att opereras på eget initiativ, och subtotal gastrektomi utfördes. Patienten levde utan tumörrecidiv eller metastaser inom 3 månader uppföljning.
Brutto funktioner
Grovt, de utskurna provet innehöll en centralt såriga massa (30 × 50 × 20 mm) på större krökning anterior magväggen. Såret var oregelbunden i form, upheaved i kanten och omfattas av den gula-tan exsudat.
Mikroskopiska egenskaper
tumör bildas en ulcerating mucosal massa som invaderar vägg magen (Figure1A-F). Såret var djupt och orsakade transmural infiltration av blomstrande blandade inflammatoriska celler som också sågs i lamina propria av intilliggande icke-såriga slemhinnor (Figure1A-D). Men avslöjade noggrann granskning varierande antal neoplastiska lymfoidceller mitt inflammations bakgrunden. Tumörcellerna uppvisade olika cytologiska framträdanden med koncentrerad kromatin. Tumören bestod av medelstora till stora pleomorfa celler med runda eller vinklade kärnor. Nukleolerna var knappt sett. Ett stort antal histiocyter, neutrofiler och eosinofiler bildade den inflammatoriska bakgrund. Dessutom har crypt bölder och atypisk hyperplasi av propria körtlar presenteras också i detta fall (Figure1E-F). Figur 1 Histologiska funktioner i det här fallet. A: Tumören bildas en ulcerating mucosal massa. B: intraepitelial lymfocytos sågs också i den intilliggande magslemhinnan. C och D: Såret var djup och orsakade transmural infiltration av florid blandade inflammatoriska celler. E och F: Neoplastiska lymfoidceller (svart pil) var utspridda bland det inflammatoriska infiltrat. Ett stort antal av neutrofiler och eosinofiler observerades också (röd pil).
Immunohistokemi
immunohistokemiska studien visade att de pleomorfa lymfoidceller var negativa för AE1 /AE3, CD5, CD8, CD56 (Figure2A-D) och CD4 , starkt positiv för CD3 (Figure2E). Tumörcellerna var delvis positiva för CD30 (Figure2F). CD20 och Pax-5-märkt de spridda B-celler bland den inflammatoriska bakgrunden (Figure2G och H). De histiocyter märktes av CD68 (Figure2I). Ki67 Index var cirka 20% (Figure2J). De intraepiteliala lymfocyter i den intilliggande slemhinnan delade identisk immunofenotyp med pleomorfa tumörceller (Figure2K och L). Dessutom har EBER in situ hybridisering fläcken för EBV var negativ. Resultaten anges i tabell 1. Figur 2 Immunohistokemisk färgning. A: epitel körtel var positiv färgning för AE1 /AE3. B-D: Tumörcellerna var negativa färgning för CD5, CD8 och CD56. E: Tumörcellerna var starkt diffust positiv färgning för CD3. F: Tumörcellerna delvis uttryckte CD30. G och H: CD20 och Pax-5-märkt de spridda B-celler bland det inflammatoriska infiltrat. I: histiocyter bland det inflammatoriska infiltrat var positiva för CD68. M och N: CD31 och CD34 strök de rika vaskulära kanaler, medan histiocytoid cellerna var negativa. J: Ki67 Index var cirka 20%. K och L: De intraepiteliala lymfocyter i intilliggande slemhinnan var positiva för CD3 och CD30
Tabell 1 Panel av immunhistokemiska fläckar
Immunhistokemisk fläck
Resultat
Pan-cytokeratin (AE1. /AE3) -
CD3
+
CD4 -
CD5 -
CD8 -
CD56 -
CD30
+, varierande andel
CD20 -
Pax-5 -
CD68 -
Ki67
cirka 20%
Ever i situ hybridisering fläck för EBV -
Diskussion
EATL är en sällsynt typ av perifera T-cellslymfom i mag-tarmkanalen och sällan förekommer i magen. O'Farrelly et al.
Först föreslog begreppet EATL på grund av det nära sambandet av denna lymfom med villi atrofi av jejunala slemhinnan intill EATL 1986 [3]. EATL svarar för mindre än 1% av non-Hodgkins lymfom och var vanligast i Europa, följt av Nordamerika och Asien [4]. Tunntarmen är den vanligaste platsen för inblandning. Presentation i duodenum, mage, kolon eller utanför mag-tarmkanalen kan förekomma men är sällsynt [5, 6]. Delabie et al.
Har rapporterat cirka 8% av EATL uppstår i magen [7]. Trots sin låga förekomst är EATL en av de främsta dödsorsakerna i patienter med långvarig obehandlad refraktär celiaki, på grund av sin aggressiva natur och okänslighet för terapier för närvarande finns. De flesta av de lymfom förekommer i magen är av B-cells ursprung [8-10]. Därför, B-cellslymfom och andra sällsynta T-cellslymfom bör uteslutas när diagnosen av gastric EATL görs. Dessutom bör också övervägas magsår och dåligt differentierade adenocarcinom i differentialdiagnosen.
Även EATL har två subtyper med olika histologiska egenskaper och härmar olika gastric tumörer, kan det fortfarande kännas igen eller misstänkt på morfologiska grunder. Histologiskt bildar tumören en ulcerating mucosal skada som invaderar väggen i mag-tarmkanalen. Vanligast tumörcellerna är relativt monotont, medelstora till stora i storlek, med runda eller vinklade vesikulära kärnor, framträdande nukleoler. Cytoplasman är måttlig till riklig och blek-färgning. Mindre vanligt, tumör uppvisar markerade pleomorfism med många inflammatoriska celler i bakgrunden. I monomorf form av EATL typ II, de neoplastiska cellerna har medelstor runda, mörkt färgning kärnor med en kant blek cytoplasma. En inflammatorisk bakgrund är frånvarande, och nekros är vanligtvis mindre uppenbar än i klassisk EATL typ I. immunohistokemiskt, tumörcellerna är CD3 +, CD4, CD5-, CD7 +, CD8 - /+, CD103 +, TCRβ +/-, och innehåller cytotoxiska granule associerade proteiner. I nästan samtliga fall, en varierande andel av tumörceller uttrycker CD30. I motsats till EATL typ II, EATL typ I uttrycker sällan CD8 och CD56.
Differentialdiagnos innefattar magsår, dåligt differentierade adenokarcinom, B-cellslymfom och andra typer av T-cell-lymfom som presenterar i magen. I vissa fall av EATL kan de inflammatoriska celler vara så riklig som fördunkla relativt litet antal tumörceller och liknar därför lesionen av magsår. Men intraepiteliala lymfocyter av magsår är polyklonala och visar vanligtvis inte atypi. De pleomorfa celler i EATL indikerar egendom dåligt differentierad adenokarcinom, men negativt för AE1 /AE3 färgning kan vara till hjälp att skilja mellan dem.
De vanligaste typerna av lymfom som involverar magen är av B-cells ursprung, och omfattar MALT lymfom , diffusa stora B-cellslymfom (DLBCL), mantelcellslymfom, och ibland, follikulärt lymfom. Mantelcellslymfom och follikulära lymfom producerar ofta multipla polyp-liknande förlängningar av slemhinnan (lymphomatoid polypos), en grov utseende som inte syns i EATL. DLBCL och Burkitts lymfom producerar ofta stora massor som grovt kan likna EATL. Emellanåt, tumörcellerna i EATL är immunoblast liknande och härma cellerna i DLBCL, men de uttrycker inte B-celler markörer som CD20 och Pax-5 som alltid uttrycks i DLBCL (liksom andra B-cellslymfom). Därför är det lätt kan särskiljas genom deras immunophenotypic egenskaper.
Extranodal NK /T-cell-lymfom är en lymfom av naturliga mördar (NK) eller T-cellslinje som oftast uppvisar en ansikts massa. En liten andel av patienterna kan uppvisa gastrointestinala engagemang. Eftersom morfologin hos tumörcellerna är så variabel, är det viktigt att beakta extranodala NK /T-cell-lymfom i alla fall av aggressiv extranodala lymfom är förknippade med vaskulär invasion och nekros. De viktigaste diagnostiska särdragen hos NK /T-cell-lymfom är demonstration av NK /T-cellmarkörer (CD2, cytoplasmisk CD3, CD56, och cytotoxiska granulproteiner) och Epstein-Barr-virus (EBV), som är likformigt närvarande. I motsats härtill är EATL inte förknippas med EBV-infektion och sällan uttrycker CD56.
Gamma-delta-T-cell-lymfom involverar oftast lever och mjälte (hepatosplenärt gamma-delta-T-cell-lymfom), men mindre vanligen involverar andra områden i mag- tarmkanalen. Diagnosen av gamma-delta T-cellslymfom är vanligtvis baserat på biopsiprover visar infiltrerande atypiska lymfocyter som uttrycker CD2, yta CD3, CD7, CD56 och CD16 och inte uttrycker CD4, CD5, CD8 eller B-cellytmarkörer. De atypiska lymfocyter uttrycker gamma /delta T-cellreceptorer. Liksom gamma-delta T-cellslymfom, EATLs uttrycka pan-T-antigen (yta CD3 +) och inte uttrycka CD4, CD5 eller CD8. I motsats till gamma-delta-T-cell-lymfom, EATLs uttrycker typiskt CD103. Cellreceptorn beta-genen T klonalt omorganiseras. Dessutom EATL (typ I) sällan uttrycker CD56. Dessa egenskaper kommer att vara till hjälp att skilja mellan dem.
Patienter med anaplastisk stora cellslymfom (ALCL) typiskt närvarande med smärtfri lymfadenopati. Tumören består av stora blastceller med hästskoformade kärnor, framträdande nukleolerna, med eller utan en framträdande golgi komplex (ses som en paranukleära clearing, eller hof) i ett sammanhållet tillväxtmönster. Genom immunhistokemi, kan observeras homogena och starkt uttryck av CD30 i ett membran /golgi mönster. Det finns också uttryck av antigener för T-celler eller inga härkomstspecifika antigener såsom i fallet med noll celltyp. Dock kan en subpopulation av EATL likna ALCL histologiskt och dels uttrycka CD30. ALCL är inte förknippat med celiaki-typ symtom eller närvaron av intraepithelial lymfocytiska infiltrat i den intilliggande "normal" slemhinna.
I det här fallet, magsår, var dåligt differentierad adenokarcinom och B-cellslymfom lätt uteslutas på grund av den monoklonala tumörceller som uttryckte endast T-cellmarkörer. Även tumörceller visade nekros, positiv immunofärgning för CD3 och tung inflammatorisk bakgrund, det negativa resultatet av EBV detektering och frånvaro av CD56 + NK /T-celler uteslutas extranodala NK /T-cellslymfom och Gamma-delta T-cellslymfom. ALCL var den svåraste att skilja mellan differentialdiagnos. Men den intraepithelial lymfocytisk infiltration och delvis uttryck av CD30 var kritiskt att utesluta diagnosen ALCL. Dessutom har pleomorphology och negativ färgning för CD56 och CD8 ledde till diagnos av EATL typ I, men inte typ II. Taget dessa tillsammans, vår slutlig diagnos var gastric EATL typ I.
Vi rapporterade häri ett fall av EATL uppstår i magen som var en ovanligt plats för denna sjukdom. Det värt att notera att den svåra nekros och inflammatorisk bakgrund, som också observerades i andra extranodala T-lymfom [5, 6, 11], kan skymma relativt litet antal tumörceller. Av samma skäl, patienten i denna studie genomgick biopsi två gånger i gastro, medan resultatet var inte nöjd på grund av för mycket nekros. I denna situation var det farligt att göra diagnos av gastrit eller ulcus utan noggrann utvärdering av lymfoid komponenten. Den slutliga diagnosen i detta fall underströk också denna punkt. Dessutom, samma som andra T-lymfom inträffade i ovanliga platser [12-16], mag- EATL uppvisar också genetisk sjukdom som kan vara till hjälp att skilja från reaktiv process.
Slutsats
Detta fall visar att EATL bör övervägas i differentialdiagnos av första gastric lymfom för att förhindra en felaktig diagnos av andra tröghet lymfom. Således behöver en bättre utvärdering av den verkliga frekvensen som skall upprättas för detta mycket aggressiv elakartad tumör i magen.
Samtycke
Skriftligt informerat samtycke erhölls från patienten för offentliggörandet av detta fall rapport och tillhörande bilder. En kopia av det skriftliga samtycke är tillgängliga för granskning av Editor-in Chief av denna tidning.
Förklaringar
Authors 'ursprungliga inlämnade handlingarna Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade handlingarna bilder . 13000_2012_671_MOESM1_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 13000_2012_671_MOESM2_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 Konkurrerande intressen
Författarna förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.
Författarnas bidrag
LW analyserade data och skrev manuskriptet som en viktig bidragande orsak. YL, XL, JY och YM bidragit till att utföra immunfärgningen. XQ och EW bidragit till att revidera diskussionsavsnittet av detta manuskript. Alla författare har läst och godkänt den slutliga manuskriptet.

• Laparoskopisk kirurgi för dubbel gastrointestinal stromal tumör i magen: en rapport av två fall
• Digital bildanalys av endoskopisk ultraljud är till hjälp för att diagnostisera gastriska mesenkymala tumörer