Un caso di enteropatia associata linfoma a cellule T (tipo I) provenienti da stomaco senza malattia celiaca refrattaria

Un caso di linfoma a cellule T enteropatia associata (tipo I) provenienti da stomaco senza malattia celiaca refrattaria
Abstract
enteropatia associata linfoma a cellule T (EATL) è un raro linfoma a cellule T periferiche che è stato classificato in 2 tipi basati sulla istologia. EATL è spesso, ma non sempre, associata con la malattia celiaca. EATL di tipo I è un linfoma a grandi cellule, che è più comune in frequenza e fortemente associata con la malattia celiaca rispetto al tipo II. Digiuno e ileo sono i luoghi comuni, anche se EATL può verificarsi raramente nel duodeno, dello stomaco e del colon o al di fuori del tratto gastrointestinale. Abbiamo qui presentato un caso di EATL gastrico, che è accaduto in un 73-year-old paziente di sesso maschile cinese. Istologicamente, il tumore era composto da polimorfiche (pleomorfi, anaplastico, immunoblastico) cellule linfoidi e numerose cellule infiammatorie, tra cui istiociti, neutrofili e eosnophils nei precedenti. Le cellule linfoidi pleomorphic erano diffuse e fortemente positivo per CD3 e parzialmente positivo per CD30, mentre negativo per CD4, CD5, CD8 o CD56. Il EATL gastrica dovrebbe essere distinto da altre lesioni gastriche, come ulcera peptica, adenocarcinoma scarsamente differenziato e altri tipi di linfoma
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Parole
enteropatia associata linfoma a cellule T ulcera diagnosi Stomaco Sfondo
enteropatia associata linfoma a cellule T ( EATL) è una rara primaria linfoma a cellule T extranodale che è stato pensato per derivare dalle cellule intraepiteliali del piccolo intestino [1]. Sulla base dei criteri dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), EATL è stato diviso in due sottotipi. EATL di tipo I è di solito associata con la malattia celiaca refrattaria e copre 80-90% di tutti i casi EATL. Questo tipo ha spesso a grandi cellule o citologia pleomorfo ed esprime raramente CD8 e CD56. EATL tipo II è sporadica, raramente associata con la malattia celiaca, e copre il 10-20% di tutti i casi EATL ed è caratterizzata da citologia monomorfa con frequenti espressione di CD8 e CD56 [2]. Sebbene EATL verifica raramente stomaco, dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale quando la lesione presenta cellule linfoidi neoplastiche con sfondo infiltrazione. In alcuni casi, queste cellule infiammatorie possono essere così abbondante da oscurare il piccolo numero relativo di cellule tumorali che creano grande confusione diagnostica con ulcera peptica. Considerando la morfologia EATL, dovrebbe anche essere distinto con altri tumori e lesioni gastriche, come ulcera peptica, adenocarcinoma scarsamente differenziato e altri tipi di linfoma (particolarmente diffuso a grandi cellule B e linfoma anaplastico a grandi cellule).
caso presentazione
storia clinica
A 73-year-old man presentato con epigastrico e omerale mal di schiena intermittente coliche, nausea, e la pienezza epigastrica della durata di 2 mesi. L'esame obiettivo mostrava tenerezza nell'addome centrale superiore appena sotto il processo xifoideo. Ematologiche e chimiche studi hanno dato risultati normali. ecografia convenzionale rivelato un'ulcera (30 × 50 mm) al maggiore curvatura parete anteriore dello stomaco. La tomografia computerizzata ha mostrato lesioni evidenti nella milza, pancreas e reni. Il paziente non aveva storia di malattia celiaca refrattaria. Il paziente è stato sottoposto biopsia due volte sotto gastroscopio, mentre il risultato non è stato soddisfatto a causa di troppo necrosi. Non siamo riusciti a escludere la possibilità di malignità in base al risultato di ecografia e tomografia computerizzata. Il paziente desidera sottoporsi ad intervento chirurgico di propria iniziativa, e stata eseguita gastrectomia subtotale. Il paziente era vivo, senza recidiva del tumore o metastasi entro 3 mesi di follow-up.
Caratteristiche lordo
grossolanamente, il campione resezione contenevano una massa centrale ulcerata (30 × 50 × 20 mm) alla grande curvatura ad anteriore parete dello stomaco. L'ulcera era di forma irregolare, sconvolti a bordo e coperto dal essudato di colore giallo-marrone.
Caratteristiche microscopiche
Il tumore formata una massa mucosa ulcerato che invade la parete dello stomaco (Figure1A-F). L'ulcera era profonda e ha causato l'infiltrazione di cellule infiammatorie transmurale misti floride che sono stati visti anche nella lamina propria della mucosa non ulcerata adiacente (Figure1A-D). Tuttavia, un attento esame ha rivelato un numero variabile di cellule linfoidi neoplastiche tra lo sfondo infiammatorio. Le cellule tumorali esposte varie apparizioni citologici con cromatina concentrato. Il tumore era costituito da medie a grandi cellule pleomorphic con rotondo o nuclei angolati. Nucleoli erano appena visti. Un gran numero di istiociti, neutrofili ed eosinofili costituito lo sfondo infiammatorio. Inoltre, ascessi cripta e iperplasia atipica delle ghiandole propria sono stati presentati anche in questo caso (Figure1E-F). Figura 1 caratteristiche istologiche di questo caso. A: Il tumore formata una massa mucosa ulcerato. B: intraepiteliale linfocitosi è stato visto anche nella mucosa gastrica adiacente. C e D: L'ulcera era profonda e ha causato l'infiltrazione di cellule infiammatorie transmurale misti floride. E e F: cellule linfoidi neoplastiche (freccia nera) erano sparsi in mezzo alla infiltrato infiammatorio. Sono stati inoltre osservato un gran numero di neutrofili ed eosinofili (freccia rossa).
immunoistochimica
Lo studio immunoistochimico ha dimostrato che le cellule linfoidi pleomorphic sono risultati negativi per AE1 /AE3, CD5, CD8, CD56 (Figure2A-D) e CD4 , fortemente positivo per CD3 (Figure2E). Le cellule tumorali sono stati parzialmente positivo per CD30 (Figure2F). CD20 e Pax-5 etichettati cellule B sparse in mezzo al fondo infiammatoria (Figure2G e H). Gli istiociti sono stati etichettati da CD68 (Figure2I). Indice Ki67 era di circa il 20% (Figure2J). I linfociti intraepiteliali nella mucosa adiacente condiviso la immunofenotipo identiche alle cellule tumorali pleomorphic (Figure2K e L). Inoltre, il EBER ibridazione in situ della macchia per EBV è negativo. I risultati sono stati elencati in Tabella 1. Figura 2 colorazione immunoistochimica. A: L'epitelio della ghiandola era colorazione positiva per AE1 /AE3. B-D: Le cellule tumorali sono stati colorazione negativa per CD5, CD8 e CD56. E: Le cellule tumorali sono state fortemente diffusa colorazione positiva per CD3. F: Le cellule tumorali parzialmente espresse CD30. G e H: CD20 e Pax-5 etichettati cellule B sparse in mezzo al infiltrato infiammatorio. I: I istiociti tra l'infiltrato infiammatorio sono stati positivi per CD68. M e N: CD31 e CD34 sottolineato i ricchi canali vascolari, mentre le cellule istiocitoide sono risultati negativi. J: indice di Ki67 era di circa il 20%. K e L: I linfociti intraepiteliali nella mucosa adiacente sono stati positivi per CD3 e CD30
Tabella 1 Pannello di macchie immunoistochimici
macchia immunoistochimica

Risultato
pan-citocheratina (AE1. /AE3) -
CD3 +

CD4 -
CD5 -
CD8 -
CD56 -
CD30 +
, proporzione variabile
CD20 -
Pax-5 -
CD68 -
Ki67
circa il 20%
il EBER in situ macchia per EBV -
Discussione
EATL è un raro tipo di linfoma a cellule T periferiche del tratto gastrointestinale e raramente si verifica nello stomaco. O'Farrelly et al.
In primo luogo ha proposto il termine EATL a causa della stretta associazione di questo linfoma con atrofia dei villi della mucosa digiunale adiacente a EATL nel 1986 [3]. rappresenta EATL meno dell'1% del linfoma non-Hodgkin ed era più comune in Europa, seguita dal Nord America e Asia [4]. L'intestino tenue è il sito più comune di coinvolgimento. Presentazione nel duodeno, stomaco, colon o al di fuori del tratto gastrointestinale può verificarsi, ma è rara [5, 6]. Delabie et al.
Ha riferito circa l'8% del EATL derivante nello stomaco [7]. Nonostante la sua bassa prevalenza, EATL è una delle principali cause di morte nei pazienti con malattia celiaca refrattaria trattati di lunga durata, a causa della sua natura aggressiva e insensibilità alle terapie attualmente disponibili. La maggior parte dei linfomi si verificano nello stomaco sono di origine delle cellule B [8-10]. Pertanto, linfomi a cellule B e di altri linfomi a cellule T rare dovrebbero essere esclusi quando viene effettuata la diagnosi di EATL gastrica. Inoltre, ulcera peptica e adenocarcinoma scarsamente differenziato dovrebbero essere considerati nella diagnosi differenziale.
Sebbene EATL ha due sottotipi con differenti caratteristiche istologiche e mima diverse neoplasie gastriche, può ancora essere riconosciuto o sospetto per motivi morfologici. Istologicamente, il tumore si forma una lesione della mucosa ulcerato che invade la parete del tratto gastrointestinale. Più comunemente, le cellule tumorali sono relativamente monotono, da medie a grandi dimensioni, con rotonde o nuclei vescicolari angolati, nucleoli prominenti. Il citoplasma è moderato a abbondanti e pallida macchia. Meno comunemente, le mostre tumorali marcate pleomorphism con numerose cellule infiammatorie nei precedenti. Nella forma di monomorfa EATL tipo II, le cellule neoplastiche sono di medie dimensioni tondo, nuclei scuro colorazione con un orlo di citoplasma pallido. Una priorità bassa infiammatoria è assente, e necrosi è di solito meno evidente che nel classico tipo EATL I. immunoistochimicamente, le cellule tumorali sono CD3 +, CD4-, CD5-, CD7 +, CD8 - /+, CD103 +, TCRβ +/-, e contengono citotossico granuli proteine ​​associate. In quasi tutti i casi, una percentuale variabile di cellule tumorali esprimono CD30. In contrasto con EATL tipo II, tipo EATL mi esprime raramente CD8 e CD56.
La diagnosi differenziale comprende l'ulcera peptica, mal adenocarcinoma differenziato, linfomi a cellule B e di altri tipi di linfomi a cellule T che presentano nello stomaco. In alcuni casi di EATL, le cellule infiammatorie possono essere così abbondante da oscurare il numero relativamente piccolo di cellule tumorali e assomiglia quindi la lesione di ulcera peptica. Tuttavia, i linfociti intraepiteliali di ulcera peptica sono policlonali e in genere non mostrano atipie. Le cellule pleomorphic in EATL indicano la proprietà di poco adenocarcinoma differenziato, ma negativo per AE1 /AE3 colorazione sarà utile distinguere tra loro.
I tipi più comuni di linfomi che coinvolgono lo stomaco sono di origine delle cellule B, e comprendono linfoma MALT , linfoma diffuso a grandi cellule B (DLBCL), linfoma a cellule del mantello, e di tanto in tanto, linfoma follicolare. linfoma a cellule del mantello e linfoma follicolare spesso producono più estensioni polipo-like della mucosa (poliposi linfomatoide), un aspetto grave che non si vede in EATL. DLBCL e linfoma di Burkitt spesso producono grandi masse che possono grossolanamente assomigliare EATL. Di tanto in tanto, le cellule tumorali di EATL sono immunoblast-like e imitano le cellule del DLBCL, ma non esprimono marcatori di cellule B, come CD20 e Pax-5, che sono sempre espressi in DLBCL (come altri linfomi a cellule B). Pertanto, è facilmente distinguibile dalle loro caratteristiche immunofenotipiche.
Linfoma extranodale NK /T è un linfoma di natural killer (NK) o linea cellulare T che presenta più comunemente con una massa facciale. Una piccola percentuale di pazienti può presentare con il coinvolgimento gastrointestinale. Poiché la morfologia delle cellule tumorali è così variabile, è importante considerare extranodale NK /linfoma a cellule T in tutti i casi di linfoma extranodale aggressivo connessi con invasione vascolare e necrosi. Le caratteristiche diagnostiche principali di linfoma delle cellule NK /T sono la dimostrazione di marcatori di cellule NK /T (CD2, CD3 citoplasmatica, CD56, e le proteine ​​granuli citotossici) e il virus di Epstein-Barr (EBV), che è uniformemente presente. Al contrario, EATL non è associata ad infezione da EBV ed esprime raramente CD56.
Gamma-Delta linfoma a cellule T coinvolge più comunemente il fegato e la milza (epatosplenico gamma-delta T linfoma a cellule), ma meno comunemente coinvolge altre aree nel tratto gastrointestinale tratto. La diagnosi di gamma-delta linfoma a cellule T è di solito fatta sulla base di campioni bioptici che dimostrano l'infiltrazione di linfociti atipici che esprimono CD2 superficie CD3, CD7, CD56 e CD16, e non esprimono CD4, CD5, CD8 o marcatori di superficie delle cellule B. I linfociti atipici esprimono i recettori delle cellule gamma /delta T. Come gamma-delta linfoma a cellule T, EATLs esprimono antigeni pan-T (superficie CD3 +) e non esprimono CD4, CD5 o CD8. A differenza di gamma-delta linfoma a cellule T, EATLs tipicamente esprimono CD103. Il recettore delle cellule beta gene T è clonale riarrangiato. Inoltre, EATL (tipo I) raramente esprimono CD56. Queste proprietà sarà utile distinguere tra loro.
Pazienti con linfoma anaplastico a grandi cellule (ALCL) tipicamente presenti con linfoadenopatia indolore. Il tumore è composta da grandi cellule blastiche con i nuclei a forma di ferro di cavallo, nucleoli prominenti, con o senza un complesso di Golgi di primo piano (visto come una radura paranucleare, o hof) in un modello di crescita coesa. Con l'immunoistochimica, l'espressione omogenea e forte di CD30 in un modello di membrana /Golgi può essere osservato. Vi è anche espressione di antigeni T-cellulari o no antigeni specifici lineage come nel caso del tipo di cellula nullo. Tuttavia, una sottopopolazione di EATL può assomigliare ALCL istologicamente e in parte esprimere CD30. ALCL non è associata a sintomi celiaci malattia di tipo o la presenza degli infiltrati linfocitari intraepiteliale nell'adiacente mucose "normale".
In questo caso, ulcera peptica, adenocarcinoma scarsamente differenziato e linfoma a cellule B sono stati facilmente esclusi a causa della monoclonale le cellule tumorali che esprimono solo i marcatori delle cellule T. Anche se le cellule tumorali hanno mostrato una necrosi, immunocolorazione positiva per CD3 e lo sfondo infiammatoria pesante, il risultato negativo di rilevazione EBV e l'assenza di cellule CD56 + NK /T escluso la possibilità di extranodale linfoma delle cellule NK /T e Gamma-Delta linfoma a cellule T. ALCL era il più difficile da distinguere tra la diagnosi differenziale. Tuttavia, l'infiltrazione linfocitaria intraepiteliale e in parte espressione di CD30 sono stati fondamentali per escludere la diagnosi di ALCL. Inoltre, la pleomorphology e colorazione negativa per CD56 e CD8 portato alla diagnosi di EATL tipo I, ma non di tipo II. Presi questi insieme, la nostra diagnosi finale è stata gastrica tipo EATL I.
Abbiamo qui riportato un caso di EATL derivante nello stomaco che era un luogo insolito per questa malattia. È opportuno notare che la necrosi severa e sfondo infiammatoria, che sono stati anche osservati in altri T-linfomi extranodali [5, 6, 11], possono oscurare il numero relativamente piccolo di cellule tumorali. Per lo stesso motivo, il paziente in questo studio sottoposto a biopsia due volte sotto gastroscopio, mentre il risultato non era soddisfatta causa del troppo necrosi. In questa situazione, era pericoloso per effettuare la diagnosi di gastrite o ulcera senza un'attenta valutazione della componente linfoide. La diagnosi finale in questo caso anche sottolineato questo punto. Inoltre, come stessi altri T-linfomi si è verificato in luoghi non comuni [12-16], il EATL gastrica esibisce anche la malattia genetica che sarà utile distinguere dal processo reattivo.
Conclusione
Questo caso indica che EATL dovrebbe essere considerata nella diagnosi differenziale dei linfomi gastrici iniziali per evitare una diagnosi sbagliata di altri linfomi inerzia. Così, una migliore valutazione della reale frequenza di occorrenza deve essere stabilito per questo tumore maligno molto aggressivo nello stomaco.
Consenso
consenso informato scritto è stato ottenuto dal paziente per la pubblicazione di questo caso clinico e immagini di accompagnamento. Una copia del consenso scritto è disponibile per la revisione da parte del redattore capo di questo ufficiale.
Dichiarazioni
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Gli autori dichiarano di non avere interessi in gioco.
autori contributi
LW ha analizzato i dati e scritto il manoscritto come un contributo molto importante. YL, XL, JY e YM hanno contribuito a realizzare la colorazione immunochimica. XQ e EW ha contribuito a rivedere la sezione di discussione di questo manoscritto. Tutti gli autori hanno letto e approvato il manoscritto finale.

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