Un caso de linfoma de células T asociado a enteropatía (Tipo I) formuladas en el estómago sin celíaca refractaria disease

un caso de linfoma de células T asociado a enteropatía (Tipo I) formuladas en el estómago sin enfermedad celíaca refractaria
Resumen
enteropatía -asociado linfoma de células T (EATL) es un linfoma de células T periféricas raro que se clasifica en 2 tipos basados ​​en la histología. EATL es a menudo, pero no siempre, asociado con la enfermedad celíaca. EATL tipo I es un linfoma de células grandes que es más común en frecuencia y altamente asociada con la enfermedad celíaca en comparación con el tipo II. Yeyuno e íleon son los sitios comunes, aunque EATL Rara vez se produce en el duodeno, estómago y colon o fuera del tracto gastrointestinal. Nosotros en este documento presentamos un caso de EATL gástrico, lo que ocurrió en un paciente masculino chino de 73 años de edad. Histológicamente, el tumor estaba compuesto de (pleomórficas, anaplásico, inmunoblásticos) las células linfoides polimórficos y numerosas células inflamatorias, incluyendo histiocitos, neutrófilos y eosnophils en el fondo. Las células linfoides pleomórficos eran difusas y fuertemente positivas para CD3 y parcialmente positivo para CD30, mientras negativo para CD4, CD5, CD8 o CD56. El EATL gástrica debe distinguirse de otras lesiones gástricas, tales como úlcera péptica, adenocarcinoma pobremente diferenciado y otros tipos de linfoma
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Palabras clave
linfoma de células T asociado a enteropatía úlcera de estómago Diagnóstico Antecedentes
linfoma de células T asociado a enteropatía ( EATL) es un linfoma extranodal primaria rara de células T que se cree que deriva de las células intraepiteliales del intestino delgado [1]. Sobre la base de los criterios de la Organización Mundial de la Salud (OMS), EATL se dividió en dos subtipos. EATL tipo I suele estar asociada con la enfermedad celíaca refractaria y cubre el 80-90% de todos los casos EATL. Este tipo tiene con frecuencia de células grandes o citología pleomórfico y rara vez expresa CD8 y CD56. EATL tipo II es esporádica, rara vez se asocia con la enfermedad celíaca, y cubre el 10-20% de todos los casos EATL y se caracteriza por la citología monomórfica con la expresión frecuente de CD8 y CD56 [2]. Aunque EATL rara vez se produce en el estómago, se debe considerar en el diagnóstico diferencial cuando la lesión exhibe células linfoides neoplásicas con el fondo de la infiltración. En algunos casos, estas células inflamatorias pueden ser tan abundantes como para oscurecer el pequeño número relativo de las células tumorales que crean una gran confusión de diagnóstico con la úlcera péptica. Teniendo en cuenta la morfología de EATL, sino que también debe ser distinguido con otros tumores y lesiones gástricas, tales como la úlcera péptica, adenocarcinoma pobremente diferenciado y otros tipos de linfoma (especialmente linfoma difuso de células B grandes y el linfoma anaplásico de células grandes).
presentación de un caso clínico
Historia
Un hombre de 73 años de edad se presentó con epigástrico y humeral dolor de espalda intermitente cólicos, náuseas, y la plenitud epigástrica una duración de 2 meses. El examen físico mostró sensibilidad en el abdomen central superior justo por debajo del apéndice xifoides. Hematológicas y químicas estudios dieron resultados normales. ecografía convencional reveló una úlcera (30 × 50 mm) en la curvatura mayor de la pared anterior del estómago. La tomografía computarizada no mostró lesiones evidentes en el bazo, el páncreas y los riñones. El paciente no tenía antecedentes de enfermedad celíaca refractaria. La paciente fue sometida a biopsia dos veces bajo gastroscopio, mientras que el resultado no fue satisfecha debido a demasiada necrosis. No hemos podido descartar la posibilidad de malignidad de acuerdo con el resultado de la ecografía y la tomografía computarizada. El paciente desea someterse a una cirugía en su propia iniciativa, y se realizó una gastrectomía subtotal. El paciente estaba vivo sin recurrencia del tumor o metástasis dentro de los 3 meses de seguimiento.
Características brutas
Macroscópicamente, la pieza resecada contenían una masa ulcerada centralmente (30 × 50 × 20 mm) en la curvatura mayor a la anterior pared del estómago. La úlcera era de forma irregular, afectado, elevándose en el borde y cubierto por el exudado de color amarillo-marrón.
Características microscópicas comentario El tumor formado una masa mucosa ulcerada que invade la pared del estómago (Figure1A-F). La úlcera era profunda y causó la infiltración transmural por las células inflamatorias mixtas floridas que también se veían en la lámina propia de la mucosa no ulcerada adyacente (Figure1A-D). Sin embargo, un examen cuidadoso reveló un número variable de células linfoides neoplásicas en medio del fondo inflamatoria. Las células tumorales exhiben diversas apariciones citológicas con cromatina concentrado. El tumor consistió en medianas y grandes células pleomórficas con núcleos redondos o angulados. Nucleolos apenas se ven. Un gran número de histiocitos, neutrófilos y eosinófilos formó el fondo inflamatoria. Además, abscesos en las criptas y la hiperplasia atípica de las glándulas propria también se presentaron en este caso (Figure1E-F). Figura 1 Las características histológicas de este caso. R: El tumor se formó una masa mucosa ulcerada. B: linfocitosis intraepitelial también fue visto en la mucosa gástrica adyacente. C y D: la úlcera era profunda y causaron la infiltración transmural por las células inflamatorias mixtas floridas. E y F: Las células linfoides neoplásicas (flecha negro) se dispersaron en medio del infiltrado inflamatorio. También se observó un gran número de neutrófilos y eosinófilos (flecha roja).
Inmunohistoquímica
El estudio inmunohistoquímico mostró que las células linfoides pleomórficos fueron negativos para AE1 /AE3, CD5, CD8, CD56 (Figure2A-D) y CD4 , fuertemente positivas para CD3 (Figure2E). Las células tumorales fueron parcialmente positivo para CD30 (Figure2F). CD20 y Pax-5 etiquetados las células B dispersos en medio del fondo inflamatoria (Figure2G y H). Los histiocitos se marcaron mediante CD68 (Figure2I). índice de Ki67 era alrededor del 20% (Figure2J). Los linfocitos intraepiteliales en la mucosa adyacente compartieron el inmunofenotipo idénticas a las células tumorales pleomórficas (Figure2K y L). Además, el EBER in situ mancha de hibridación para EBV fue negativa. Los resultados se enumeran en la Tabla 1. Figura 2 La tinción inmunohistoquímica. R: El epitelio de la glándula era tinción positiva para AE1 /AE3. B-D: Las células tumorales fueron tinción negativa para CD5, CD8 y CD56. E: Las células tumorales fueron fuertemente difunden tinción positiva para CD3. F: Las células tumorales expresan CD30 parcialmente. G y H: CD20 y Pax-5 etiquetados las células B dispersos en medio del infiltrado inflamatorio. I: Los histiocitos entre el infiltrado inflamatorio fueron positivas para CD68. M y N: CD31 y CD34 subrayaron los ricos canales vasculares, mientras que las células histiocitoides fueron negativos. J: índice de Ki67 era aproximadamente 20%. K y L: Los linfocitos intraepiteliales en la mucosa adyacente fueron positivas para CD3 y CD30 sobre Table 1 Panel de tinciones inmunohistoquímicas
tinción inmunohistoquímica de
Resultado
pan-citoqueratina (AE1. /AE3) -
CD3 +

CD4 -
CD5
- CD8 -
CD56 -
CD30 +
, variando la proporción
CD20 -
Pax-5
- CD68 -
Ki67
aproximadamente el 20% of the EBER en situ mancha de hibridación para EBV -
Discusión
EATL es un tipo raro de linfoma de células T periféricas en el tracto gastrointestinal y rara vez se produce en el estómago. O'Farrelly et al.
En primer lugar, propuso el término EATL debido a la estrecha asociación de este linfoma con atrofia de las vellosidades de la mucosa yeyunal adyacente a EATL en 1986 [3]. EATL representa menos del 1% de los linfomas no Hodgkin y era más común en Europa, seguida de América del Norte y Asia [4]. El intestino delgado es el sitio más común de participación. Presentación en el duodeno, estómago, colon o fuera del tracto gastrointestinal puede ocurrir pero es raro [5, 6]. Delabie et al.
Ha informado que aproximadamente el 8% de la EATL que surge en el estómago [7]. A pesar de su baja prevalencia, EATL es una de las principales causas de muerte en los pacientes con enfermedad celíaca refractaria sin tratamiento de larga duración, debido a su naturaleza agresiva y la falta de respuesta a las terapias disponibles en la actualidad. La mayoría de los linfomas se producen en el estómago son de origen de células B [8-10]. Por lo tanto, los linfomas de células B y otros linfomas de células T raras deben ser excluidos cuando se hace el diagnóstico de EATL gástrico. Además, la úlcera péptica y el adenocarcinoma pobremente diferenciado también deben considerarse en el diagnóstico diferencial.
Aunque EATL tiene dos subtipos con diferentes características histológicas e imita diversas neoplasias gástricas, que todavía puede ser reconocido o se sospeche por motivos morfológicos. Histológicamente, el tumor se forma una lesión de la mucosa ulcerada que invade la pared del tracto gastrointestinal. Por lo general, las células tumorales son relativamente monótona, mediano a grande en tamaño, con redondo o núcleos vesiculares angulados, nucleolos prominentes. El citoplasma es de moderada a abundante y pálida mancha. Con menos frecuencia, las exposiciones tumorales marcadas con pleomorfismo numerosas células inflamatorias en el fondo. En la forma de monomorfa EATL tipo II, las células neoplásicas tienen redonda de tamaño medio, los núcleos de coloración oscura con un borde de citoplasma pálido. Un fondo inflamatoria está ausente, y la necrosis es generalmente menos evidente que en clásica EATL I. inmunohistoquímica, las células tumorales son CD3 +, CD4-, CD5-, CD7 +, CD8 - /+, CD103 +, TCR +/-, y contienen citotóxico proteínas asociadas gránulo. En casi todos los casos, una proporción variable de células tumorales expresan CD30. En contraste con EATL tipo II, tipo EATL rara vez expresa CD8 y CD56. Francia El diagnóstico diferencial incluye la úlcera péptica, adenocarcinoma pobremente diferenciado, los linfomas de células B y otros tipos de linfomas de células T que se presentan en el estómago. En algunos casos de EATL, las células inflamatorias pueden ser tan abundantes como para oscurecer el número relativamente pequeño de las células tumorales y por lo tanto se parece a la lesión de la úlcera péptica. Sin embargo, los linfocitos intraepiteliales de úlcera péptica son policlonales y por lo general no presentan atipia. Las células pleomórficas en EATL indican la propiedad de adenocarcinoma pobremente diferenciado, pero negativo para la tinción AE1 /AE3 será útil para distinguir entre ellos.
Los tipos más comunes de linfomas relacionados con el estómago son de origen de células B, e incluyen el linfoma MALT , linfoma de células B grandes difuso (DLBCL), el linfoma de células del manto, y de vez en cuando, el linfoma folicular. linfoma de células del manto y el linfoma folicular menudo producen múltiples extensiones de pólipos-como de la mucosa (poliposis linfomatoide), un aspecto macroscópico que no se ve en EATL. DLBCL y el linfoma de Burkitt a menudo producen grandes masas que pueden parecerse a los de EATL groseramente. De vez en cuando, las células tumorales son de EATL inmunoblasto similar e imitan las células de DLBCL, pero no expresan marcadores de células B tales como CD20 y Pax-5, que siempre se expresan en DLBCL (al igual que otros linfomas de células B). Por lo tanto, es fácilmente distinguibles por sus características inmunofenotípicas.
Linfoma de células extranodal NK /T es un linfoma de células asesinas naturales (NK) o linaje de células T que más comúnmente se presenta con una masa facial. Un pequeño porcentaje de pacientes puede presentarse con afectación gastrointestinal. Debido a que la morfología de las células tumorales es tan variable, es importante tener en cuenta NK extranodal linfoma de células /T en todos los casos de linfoma extranodal agresivo asociados con la invasión vascular y necrosis. Las características clave de diagnóstico de linfoma de células NK /T son la manifestación de marcadores de células NK /T (CD2, CD3 citoplásmico, CD56, y proteínas de gránulos citotóxicos) y el virus de Epstein-Barr (EBV), que está uniformemente presente. Por el contrario, EATL no está asociado con la infección por VEB y expresa CD56 con poca frecuencia.
Gamma-delta linfoma de células T más comúnmente implica el hígado y el bazo (hepatoesplénico gamma-delta linfoma de células T), pero con menos frecuencia implica otras áreas en el tracto gastrointestinal tracto. El diagnóstico de la gamma-delta linfoma de células T se hace generalmente sobre la base de muestras de biopsia que demuestran la infiltración de linfocitos atípicos que expresan CD2, CD3, CD7, CD56, y CD16 de la superficie, y no expresan CD4, CD5, CD8 o marcadores de superficie de células B. Los linfocitos atípicos expresan receptores de células gamma /delta T. Al igual que la gamma-delta linfoma de células T, EATLs expresan antígenos pan-T (CD3 +) de superficie y no expresan CD4, CD5, o CD8. En contraste con gamma-delta linfoma de células T, EATLs típicamente expresan CD103. El gen beta del receptor de células T se reordena clonalmente. Además, EATL (tipo I) rara vez expresar CD56. Estas propiedades serán útiles para distinguir entre ellos.
Pacientes con linfoma anaplásico de células grandes (LACG) típicamente se presentan con adenopatía indolora. El tumor está compuesto por células blásticas grandes con núcleos en forma de herradura, nucleolos prominentes, con o sin un complejo de Golgi prominente (visto como un claro paranuclear, o Hof) en un patrón de crecimiento cohesiva. Por inmunohistoquímica, se puede observar la expresión homogénea y fuerte de CD30 en un modelo de membrana /golgi. También hay expresión de antígenos de células T o no antígenos específicos de linaje como en el caso del tipo de células nulo. Sin embargo, una subpoblación de EATL puede parecerse a LACG histológicamente y en parte expresar CD30. LACG no está asociada con síntomas de tipo enfermedad celíaca o la presencia de los infiltrados linfocitarios intraepiteliales en la mucosa adyacente "normal".
En este caso, úlcera péptica, adenocarcinoma pobremente diferenciado y linfoma de células B fueron fácilmente excluidos debido a los anticuerpos monoclonales células tumorales que expresan marcadores de células T solamente. Aunque las células tumorales mostraron necrosis, la inmunotinción positiva para CD3 y el fondo inflamatoria pesado, el resultado negativo de la detección de EBV y ausencia de células CD56 + NK /T excluidos de la posibilidad de linfoma de células T /NK extraganglionar y gamma-delta linfoma de células T. LACG fue el más difícil de distinguir entre el diagnóstico diferencial. Sin embargo, la infiltración linfocítica intraepitelial y en parte expresión de CD30 fueron críticos para descartar el diagnóstico de LACG. Además, el pleomorphology y tinción negativa para CD56 y CD8 llevaron al diagnóstico de tipo EATL I, pero no de tipo II. Tomados en conjunto estos, nuestro diagnóstico final fue de tipo gástrico EATL I.
Nos Aquí se reporta un caso de EATL que surge en el estómago, que era un sitio poco común para esta enfermedad. Es digno de mención que la necrosis severa y antecedentes inflamatoria, que también se observa en otros linfomas T-extraganglionares [5, 6, 11], pueden oscurecer el número relativamente pequeño de células tumorales. Por la misma razón, el paciente en este estudio se sometió a una biopsia dos veces bajo gastroscopio, mientras que el resultado no fue satisfecha debido al exceso de necrosis. En esta situación, era peligroso para hacer el diagnóstico de gastritis o úlcera sin una evaluación cuidadosa del componente linfoide. El diagnóstico final en este caso también subrayó este punto. Además, como lo mismo que otros T-linfomas ocurrió en sitios poco comunes [12-16], el EATL gástrico también exhibe el trastorno genético que será útil para distinguir de proceso reactivo.
Conclusión
Este caso indica que EATL debe ser considerado en el diagnóstico diferencial de los linfomas gástricos iniciales para evitar que un diagnóstico equivocado de otros linfomas de inercia. Por lo tanto, una mejor evaluación de la frecuencia real de ocurrencia debe ser establecida para este tumor maligno muy agresivo en el estómago.
Consentimiento
escrito el consentimiento informado se obtuvo de la paciente para la publicación de este caso y de imágenes que lo acompañan. Una copia de la autorización escrita está disponible para su revisión por el editor en jefe del periódico.
Declaraciones
Autores 'original presentado archivos de imágenes
A continuación se presentan los enlaces a los archivos de los autores originales presentados para las imágenes . 'archivo original de la figura 1 13000_2012_671_MOESM2_ESM.tiff autores 13000_2012_671_MOESM1_ESM.tiff Autores archivo original para la figura 2 Conflicto de intereses México La autores declaran que no tienen intereses en competencia.
contribuciones de los autores LW analizaron los datos y escribió el manuscrito como un importante contribuyente. YL, XL, JY y YM ayudaron a realizar la tinción inmunoquímica. XQ y EW ayudaron a revisar la sección de discusión de este manuscrito. Todos los autores han leído y aprobado el manuscrito final.

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