Een geval-geassocieerde enteropathie T-cellymfoom (type I) afkomstig uit de maag zonder refractaire coeliakie disease

Een koffer-geassocieerde enteropathie T-cellymfoom (type I) afkomstig uit de maag zonder refractaire coeliakie
De abstracte enteropathie geassocieerde T-cellymfoom (EATL) is een zeldzame perifeer T-cellymfoom dat werd onderverdeeld in 2 soorten basis van histologie. EATL is vaak, maar niet altijd, geassocieerd met coeliakie. EATL type I is een grote cel lymfoom dat vaker voorkomt in frequentie en sterk geassocieerd met coeliakie vergeleken met type II. Jejunum en ileum de gemeenschappelijke plaatsen, hoewel EATL zeldzaam optreden in de twaalfvingerige darm, maag en colon of buiten het maagdarmkanaal. We hierin gepresenteerd een geval van maag EATL, dat gebeurde in een 73-jaar-oude Chinese mannelijke patiënt. Histologisch werd de tumor uit polymorfe (Pleomorphic, anaplastisch, immunoblastisch) lymfoïde cellen en vele ontstekingscellen, zoals histiocyten, neutrofielen en eosnophils op de achtergrond. De pleomorphische lymfoïde cellen waren diffuus en sterk positief voor CD3 en gedeeltelijk positief voor CD30, terwijl negatief voor CD4, CD5, CD8 of CD56. De maag EATL moet worden onderscheiden van andere maag-laesies, zoals maagzweer, slecht gedifferentieerd adenocarcinoom en andere vormen van virtuele dia's lymfoom
De virtuele slide (s) voor dit artikel kun je hier vinden:. Http: //www. diagnosticpathol gie. diagnomx. eu /vs /1174320824810970
Trefwoorden
Enteropathie-geassocieerde T-cel lymfoom Ulcer Diagnose Maag Achtergrond
Enteropathie-geassocieerde T-cel lymfoom ( EATL) is een zeldzame primaire extranodale T-cellymfoom dat werd gedacht afkomstig te zijn van de intra-epitheliale cellen van de dunne darm [1]. Op basis van de criteria van de World Health Organization (WHO), werd EATL verdeeld in twee subtypen. EATL type I wordt meestal geassocieerd met refractaire coeliakie en omvat 80-90% van alle gevallen EATL. Dit type heeft vaak grote-cel of pleomorphische cytologie en zelden uiting aan CD8 en CD56. EATL type II sporadisch zelden geassocieerd met coeliakie en omvat 10-20% van alle gevallen EATL en wordt gekenmerkt door monomorphic cytologie met frequente expressie van CD8 en CD56 [2]. Hoewel EATL zelden optreedt in de maag, moet worden overwogen bij de differentiële diagnose wanneer de laesie vertoont neoplastische lymfoïde cellen met infiltratie achtergrond. In sommige gevallen kunnen deze ontstekingscellen zo overvloedig als het relatief kleine aantal tumorcellen creëren van grote diagnostische verwarring maagzweer onduidelijk zijn. Gelet op de morfologie van EATL, moet ook worden onderscheiden met andere maag-tumoren en letsels, zoals maagzweer, slecht gedifferentieerd adenocarcinoom en andere vormen van lymfoom (vooral diffuus grootcellig B-cellymfoom en anaplastisch grootcellig lymfoom).
Case presentatie
Klinische Geschiedenis
Een 73-jarige man presenteerde zich met epigastrische en humerus intermitterende koliek pijn, misselijkheid en epigastrische volheid van de duur van 2 maanden terug. Lichamelijk onderzoek toonde tederheid in de bovenbouw van het centrum van de buik net onder de zwaardvormig proces. Hematologische en chemische studies gaf normale resultaten. Conventionele echografie bleek een maagzweer (30 x 50 mm) en grotere kromming voorste wand van de maag. De CT scan toonde geen duidelijke afwijkingen in de milt, alvleesklier en nieren. De patiënt had geen geschiedenis van refractaire coeliakie. De patiënt onderging biopsie tweemaal onder gastroscope, terwijl het resultaat niet tevreden was te wijten aan te veel necrose. We kunnen niet uitsluiten dat de mogelijkheid van een maligniteit op basis van het resultaat van de echografie en CT-scan. De patiënt gewenst is om een ​​operatie te ondergaan op eigen initiatief, en subtotaal gastrectomie werd uitgevoerd. De patiënt was in leven zonder tumor recidief of metastase binnen 3 maanden follow-up.
Gross functies
grote trekken, de resectiepreparaat bevatte een centraal zweren massa (30 × 50 × 20 mm) op de grotere kromming aan anterieure maagwand. De zweer was onregelmatig van vorm, licht zich in de rand en onder de geel-tan wondvocht.
Microscopische kenmerken Ondernemingen De tumor vormde een ulcerating mucosale massa die de wand van de maag (Figure1A-F) binnendringt. De zweer was diep en veroorzaakt de transmurale infiltratie door ontstekingscellen overladen gemengde die eveneens werden waargenomen in de lamina propria van naburige niet-zwerende mucosa (Figure1A-D). Echter, zorgvuldig onderzoek bleek wisselende aantallen neoplastische lymfoïde cellen te midden van de inflammatoire achtergrond. De tumorcellen vertoonden diverse cytologisch optredens met geconcentreerde chromatine. De tumor bestond uit middelgrote tot grote pleomorphische cellen met ronde of gehoekt kernen. Nucleoli waren nauwelijks gezien. Een groot aantal histiocyten, neutrofielen en eosinofielen vormden de inflammatoire achtergrond. Bovendien werden crypte abcessen en atypische hyperplasie van klieren propria ook in dit geval (Figure1E-F). Figuur 1 histologische kenmerken van deze zaak. A: De tumor vormde een ulcerating mucosale massa. B: intra-epitheliale lymfocytose werd ook getoond in de bijgaande maagslijmvlies. C en D: De zweer was diep en de oorzaak van de transmurale infiltratie door bloemrijke gemengde ontstekingscellen. E en F: Neoplastische lymfoïde cellen (zwarte pijl) werden verspreid te midden van de inflammatoire infiltreren. Een groot aantal neutrofielen en eosinofielen werden ook waargenomen (rode pijl).
Immunohistochemie
De immunohistochemische studie toonde aan dat de pleomorphische lymfoïde cellen negatief voor AE1 /AE3, CD5, CD8, CD56 (Figure2A-D) en CD4 , sterk positief voor CD3 (Figure2E). De tumorcellen waren gedeeltelijk positief voor CD30 (Figure2F). CD20 en Pax-5 gemerkt de verstrooide B-cellen te midden van de inflammatoire achtergrond (Figure2G en H). De histiocyten werden gelabeld door CD68 (Figure2I). Ki67 index was ongeveer 20% (Figure2J). De intra-epitheliale lymfocyten in de aangrenzende mucosa gedeelde identieke immunofenotype de pleomorphische tumorcellen (Figure2K en L). Bovendien, de EBER in situ hybridisatie vlek voor EBV negatief. De resultaten zijn vermeld in Tabel 1. Figuur 2 Immunohistochemische kleuring. A: Het epitheel van de klier was positief kleuring voor AE1 /AE3. B-D: De tumorcellen waren negatief voor kleuring CD5, CD8 en CD56. E: De tumorcellen waren sterk positief diffuse kleuring op CD3. F: De tumorcellen gedeeltelijk CD30 expressie. G en H: CD20 en Pax-5 gemerkt de verstrooide B-cellen te midden van de inflammatoire infiltreren. I: De histiocyten van de inflammatoire infiltraat positief voor CD68. M en N: CD31 en CD34 onderstreept de rijke vasculaire kanalen, terwijl de histiocytoid cellen waren negatief. J: Ki67 index was ongeveer 20%. K en L: De intra-epitheliale lymfocyten in de aangrenzende slijmvlies waren positief voor CD3 en CD30
Tabel 1 panel van immunohistochemische vlekken
Immunohistochemische vlek
Resultaat
Pan-cytokeratine (AE1. /AE3) -
CD3 +

CD4
- CD5
- CD8
- CD56
- CD30
+, variërend aandeel
CD20
- Pax-5
- CD68
- Ki67
ongeveer 20% of the EBER in situ hybridisatie vlek voor EBV
- Discussion
EATL is een zeldzame vorm van perifere T-cel lymfomen in maagdarmkanaal en komt zelden voor in de maag. O'Farrelly et al.
Eerst voorgesteld de term EATL als gevolg van de nauwe betrokkenheid van deze lymfoom met vlokatrofie van het jejunale slijmvlies grenst aan EATL in 1986 [3]. EATL vertegenwoordigt minder dan 1% van non-Hodgkin lymfoom en kwam het meest voor in Europa, gevolgd door Noord-Amerika en Azië [4]. De dunne darm is de meest voorkomende plaats betrokkenheid. Presentatie in de twaalfvingerige darm, maag, colon of buiten het maagdarmkanaal kunnen optreden, maar is zeldzaam [5, 6]. Delabie et al.
Is ongeveer 8% van de EATL afkomstig uit maag vermeld [7]. Ondanks de lage prevalentie, EATL is een van de belangrijkste doodsoorzaken bij patiënten met langdurige onbehandelde refractaire coeliakie, vanwege de agressieve aard en ongevoeligheid therapieën momenteel beschikbaar. De meeste lymfomen optreden maag van B-cel oorsprong [8-10]. Derhalve B-cel lymfomen en andere zeldzame T cel lymfomen beschouwing gelaten bij de diagnose van maag EATL gemaakt. Daarnaast moeten maagzweer en slecht gedifferentieerd adenocarcinoom ook worden overwogen in de differentiële diagnose.
Hoewel EATL heeft twee subtypes met verschillende histologische kenmerken en bootst diverse maag gezwellen, kan het nog steeds worden herkend of vermoed op morfologische gronden. Histologisch de tumor vormt een ulcerating mucosale laesie die de wand van het maagdarmkanaal binnendringt. Meestal, de tumorcellen zijn relatief eentonig, middelgrote tot grote in omvang, met ronde of gehoekt vesiculaire kernen, prominente nucleoli. Het cytoplasma is matig tot overvloedig en bleke kleuring. Minder vaak de tumor vertoont gemarkeerd pleomorfisme met talrijke inflammatoire cellen in de achtergrond. In de monomorphic vorm van EATL type II, de neoplastische cellen middelgrote ronde donker vlekken kernen met een rand van bleke cytoplasma. Een inflammatoire achtergrond afwezig en necrose gewoonlijk minder duidelijk dan bij klassiek type EATL I. Immunohistochemisch de tumorcellen CD3 +, CD4-, CD5-, CD7 +, CD8 - /+, CD103 +, +/- TcR en bevatten cytotoxische granule geassocieerde eiwitten. In bijna alle gevallen een groter gedeelte van tumorcellen tot expressie CD30. In tegenstelling tot EATL type II, Type I EATL spreekt zelden CD8 en CD56. Ondernemingen De differentiële diagnose omvat maagzweer, slecht gedifferentieerde adenocarcinoom, B-cel lymfomen en andere typen T-cel lymfomen die in de maag. In sommige gevallen EATL kunnen de ontstekingscellen zo overvloedig als het betrekkelijk geringe aantal tumorcellen verduisteren en lijkt derhalve de laesie maagzweer. De intra-epitheliale lymfocyten van maagzweer polyklonale en typisch vertonen geen atypie. De pleomorphische cellen in EATL geven de eigendom van slecht gedifferentieerde adenocarcinoom, maar negatief voor AE1 /AE3 kleuring zal nuttig zijn om onderscheid te maken tussen hen. Ondernemingen De meest voorkomende vormen van lymfomen waarbij de maag zijn van B-cel afkomst, en omvatten MALT lymfoom , diffuus grootcellig B-cellymfoom (DLBCL), mantelcellymfoom, en af ​​en toe, folliculair lymfoom. Mantel cel lymfoom en folliculair lymfoom produceren vaak meerdere poliep-achtige uitbreidingen van het slijmvlies (Lymphomatoid polyposis), een bruto verschijning die niet is te zien in EATL. DLBCL en Burkitt lymfoom produceren vaak grote massa's die schromelijk kunnen lijken op EATL. Af en toe de tumorcellen van EATL zijn immunoblast-achtige en bootsen de cellen van DLBCL, maar niet B-cel merkers zoals CD20 en Pax-5 die altijd uitgedrukt in DLBCL (zoals andere B-cel lymfomen) tot expressie. Daarom is het gemakkelijk te onderscheiden door hun immunophenotypic kenmerken.
Extranodale NK /T-cel lymfoom is een lymfoom van natural killer (NK) of T-cellijn die meestal presenteert met een gezicht massa. Een klein percentage van de patiënten kunnen presenteren met gastro-intestinale betrokkenheid. Omdat de morfologie van de tumorcellen is dus variabel, is het belangrijk om extranodale NK /T-cel lymfoom overwegen in geval van agressieve extranodale lymfoom geassocieerd met vasculaire invasie en necrose. De belangrijkste diagnostische kenmerken van NK /T-cellymfoom is het aantonen van NK /T-cel markers (CD2, CD3 cytoplasmatische, CD56 en cytotoxische granule-eiwitten) en Epstein-Barr virus (EBV), die uniform aanwezig. Daarentegen wordt EATL niet geassocieerd met EBV infectie en zelden spreekt CD56.
Gamma delta T-cellymfoom meestal betrekking op de lever en milt (hepatosplenisch gamma-delta T-cel lymfomen), maar minder vaak ook door andere gebieden in het maag darmkanaal. De diagnose van gamma-delta T-cel lymfoom is meestal gemaakt op basis van biopten demonstreren infiltrerende atypische lymfocyten die CD2 uitdrukken, oppervlakte CD3, CD7, CD56 en CD16, en spreken zich niet uit CD4, CD5, CD8 of B-celoppervlak markers. De atypische lymfocyten uiten gamma /delta T-cel receptoren. Net als gamma-delta T-cel lymfoom, EATLs uiten pan-T antigenen (oppervlakte CD3 +) en spreken zich niet uit CD4, CD5, of CD8. In tegenstelling tot de gamma-delta T-cel lymfoom, EATLs typisch uitdrukken CD103. De T cel receptor beta gen klonaal herschikt. Daarnaast EATL (type I) zelden uiten CD56. Deze eigenschappen zal nuttig zijn om onderscheid te maken tussen hen.
Patiënten met anaplastisch grootcellig lymfoom (ALCL) typisch aanwezig met pijnloos lymfadenopathie. De tumor bestaat uit grote blastische cellen met hoefijzervormige kernen, prominente nucleoli, met of zonder zichtbare Golgi complex (als een paranucleaire clearing of hof) in een samenhangende groeipatroon. Door immunohistochemie, kunnen homogeen en sterke expressie van CD30 in een membraan /golgi patroon worden waargenomen. Er is ook expressie van T-cel antigenen of geen lineage-specifieke antigenen zoals in het geval van de nul celtype. Echter, een subpopulatie van EATL ALCL histologisch lijken en deels uit te drukken CD30. ALCL is niet geassocieerd met coeliakie-achtige symptomen of de aanwezigheid van de intra-epitheliale lymfocytische infiltraten in de naastgelegen "normale" mucosa.
In dit geval, maagzweer, waren slecht gedifferentieerd adenocarcinoom en B-cellymfoom gemakkelijk uitgesloten vanwege de monoklonale tumorcellen die op T-cel markers tot expressie. Hoewel tumorcellen vertoonden necrose, positieve immunokleuring van CD3 en zware inflammatoire achtergrond, het negatieve resultaat van EBV detectie en afwezigheid van CD56 + NK /T-cellen de mogelijkheid uitgesloten extranodale NK /T-cellymfoom en gamma-delta T-cel lymfoom. ALCL was de moeilijkste te onderscheiden tussen de differentiële diagnose. Echter, de intra-epitheliale lymfocytische infiltratie en deels expressie van CD30 waren kritisch uit te sluiten van de diagnose van ALCL. Bovendien, de pleomorphology en negatieve kleuring voor CD56 en CD8 tot de diagnose EATL type I, maar niet het type II. Genomen deze samen, onze uiteindelijke diagnose was maag soort EATL I.
wij hierin melding van een geval van EATL afkomstig uit de maag die een ongewone plaats voor deze ziekte was. Zij opgemerkt dat de ernstige necrose en ontstekingsreacties achtergrond, die ook werden waargenomen in andere extranodale T-lymfomen [5, 6, 11], het relatief kleine aantal tumorcellen kan maskeren. Om dezelfde reden is de patiënt in deze studie ondergingen biopsie tweemaal onder gastroscoop, terwijl het resultaat niet bevredigend vanwege te veel necrose. In deze situatie was gevaarlijk voor de diagnose van gastritis of zweren zonder zorgvuldige evaluatie van de lymfoïde component. De definitieve diagnose in dit geval ook onderstreept dit punt. Bovendien, als hetzelfde als andere T-lymfomen opgetreden in ongewone plaatsen [12-16], de maag EATL vertoont eveneens de genetische aandoening die nuttig onderscheiden van reactief proces. Zal
Conclusie
Dit geval geeft aan dat EATL moeten in de differentiële diagnose van de initiële maag lymfomen worden beschouwd als een verkeerde diagnose van andere Intertia lymfomen voorkomen. Zo, een betere evaluatie van de werkelijke frequentie van voorkomen dient te worden vastgesteld voor deze zeer agressieve kwaadaardige tumor in de maag.
Toestemming
schriftelijke toestemming is verkregen van de patiënt voor de publicatie van deze zaak verslag en de bijbehorende beelden. Een kopie van de schriftelijke toestemming is beschikbaar voor beoordeling door de hoofdredacteur van het Journal.
Verklaringen
Authors 'originele ingediende dossiers voor afbeeldingen
Hieronder staan ​​de links naar de auteurs oorspronkelijke ingediende dossiers voor afbeeldingen . 'Originele bestand voor figuur 1 13000_2012_671_MOESM2_ESM.tiff Authors' 13000_2012_671_MOESM1_ESM.tiff Auteurs originele bestand voor figuur 2 Concurrerende belangen Ondernemingen De auteurs verklaren dat ze geen concurrerende belangen.
Auteurs bijdragen
LW analyseerde de gegevens en schreef het manuscript als een belangrijke bijdrage. YL, XL, JY en YM geholpen om de immunochemische kleuring uit te voeren. XQ en EW bijgedragen aan de discussie deel van dit manuscript te herzien. Alle auteurs hebben gelezen en goedgekeurd het definitieve manuscript.

• Laparoscopische chirurgie voor twee gastro-intestinale stromale tumor van de maag: een verslag van twee gevallen
• Digitale beeldanalyse van endoscopische echografie is nuttig bij de diagnose van de maag mesenchymale tumoren