Um caso de linfoma de células T associados a enteropatia (Tipo I) produzidos no estômago sem celíaca refratária disease

Um caso de linfoma de células T associados a enteropatia (Tipo I) produzidos no estômago sem doença celíaca refratária da arte abstracta
enteropatia linfoma de célula T -associated (EATL) é um linfoma de células T periféricas raro que foi classificada em 2 tipos com base na histologia. EATL é, muitas vezes, mas nem sempre, associadas com doença celíaca. EATL tipo I é um linfoma de células grandes, que é mais comum em frequência e altamente associada com doença celíaca em comparação com tipo II. Jejuno e íleo são os locais comuns, embora EATL pode raramente ocorrem no duodeno, estômago e cólon ou fora do tracto gastrintestinal. Nós aqui apresentado um caso de EATL gástrico, o que aconteceu em um paciente do sexo masculino chinês de 73 anos de idade. Histologicamente, o tumor era composto de (pleomorfismo, anaplásico, imunoblásticos) polimórficas células linfóides e muitas células inflamatórias, incluindo neutrófilos, histiócitos e eosnophils no fundo. As células linfóides pleomórficos eram difusas e fortemente positiva para CD3 e parcialmente positivo para CD30, enquanto negativo para CD4, CD5, CD8 ou CD56. O EATL gástrico deve ser distinguidos de outras lesões gástricas, como úlcera péptica, adenocarcinoma mal diferenciado e outros tipos de linfoma
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Palavras-chave
linfoma de células T enteropatia associada úlcera de estômago Diagnóstico fundo
linfoma de células T enteropatia associada ( EATL) é um linfoma extranodal primário rara de células T que foi pensado para ocorrer a partir das células intra-epitelial do intestino delgado [1]. Com base nos critérios da Organização Mundial de Saúde (OMS), EATL foi dividido em dois subtipos. EATL tipo I é geralmente associada com doença celíaca refratária e cobre 80-90% de todos os casos EATL. Este tipo tem frequentemente de grandes células ou citologia pleomorphic e raramente expressa CD8 e CD56. EATL tipo II é esporádica, raramente associada com doença celíaca, e abrange 10-20% de todos os casos EATL e é caracterizada por citologia monomórfica com expressão frequente de CD8 e CD56 [2]. Embora EATL raramente ocorre no estômago, ela deve ser considerada no diagnóstico diferencial quando a lesão exibe células linfóides neoplásicas com fundo de infiltração. Em alguns casos, estas células inflamatórias pode ser tão abundantes como a obscurecer o número relativamente pequeno de células tumorais criando uma grande confusão de diagnóstico com a úlcera péptica. Considerando-se a morfologia dos EATL, deve também ser distinguido com outros tumores e lesões gástricas, tais como úlcera péptica, adenocarcinoma fracamente diferenciado e outros tipos de linfoma (especialmente linfoma difuso de grandes células B e linfoma de células grandes anaplásicas).
apresentação do caso
História Clínica
Um homem de 73 anos apresentou-se com epigástrica e umeral volta dor intermitente cólicas, náuseas e plenitude epigástrica de duração de 2 meses. O exame físico mostrou sensibilidade no abdómen superior central, logo abaixo do processo xifóide. Hematológicas e químicas estudos deram resultados normais. ultrassonografia convencional revelou uma úlcera (30 x 50 mm) do lado da curvatura maior que a parede anterior do estômago. A tomografia computadorizada não mostraram lesões evidentes no baço, pâncreas e rins. O paciente não tinha história de doença celíaca refratária. O paciente foi submetido à biópsia duas vezes sob gastroscópio, enquanto que o resultado não estava satisfeito devido ao excesso de necrose. Nós não podia excluir a possibilidade de malignidade acordo com o resultado da ultra-sonografia e tomografia computadorizada. O paciente desejado se submeter à cirurgia por sua própria iniciativa, e gastrectomia subtotal foi realizada. O paciente estava vivo sem recidiva do tumor ou metástase no prazo de 3 meses de follow-up.
Características brutas
Manifestamente, o espécime ressecados contidos uma massa central ulcerada (30 × 50 × 20 mm) na curvatura maior para anterior parede do estômago. A úlcera foi de forma irregular, upheaved na ponta e coberto pelo exsudado amarelo-tan.
Características microscópicas
O tumor formado uma massa mucosa ulcerada que invade a parede do estômago (Figura 1A-F). A úlcera foi profundo e causou a infiltração transmural por células inflamatórias mistas floridas que também foram vistos na lâmina própria da mucosa não ulcerada adjacente (Figura 1A-D). No entanto, uma análise cuidadosa revelou números variáveis ​​de células linfóides neoplásicas em meio a fundo inflamatório. As células tumorais apresentaram várias aparências citológicas com cromatina concentrada. O tumor consistiu de médias e grandes células pleomórficas com redondo ou núcleos angulados. Nucléolo foram mal visto. Um grande número de histiócitos, neutrófilos e eosinófilos formado o fundo inflamatório. Além disso, abscessos de criptas e hiperplasia atípica de glândulas propria também foram apresentados neste caso (Figure1E-F). Figura 1 características histológicas deste caso. A: O tumor formado uma massa mucosa ulcerada. B: intra-epitelial linfocitose também foi observada na mucosa gástrica adjacente. C e D: A úlcera foi profundo e causou a infiltração transmural por células inflamatórias mistas floridas. E e F: células linfóides neoplásicas (seta preta) foram dispersos em meio ao infiltrado inflamatório. Também foram observadas Um grande número de neutrófilos e eosinófilos (seta vermelha).
Imunohistoquímica
O estudo imuno-histoquímico mostrou que as células linfóides pleomórficos foram negativos para AE1 /AE3, CD5, CD8, CD56 (Figure2A-D) e CD4 , fortemente positiva para CD3 (Figure2E). As células tumorais foram parcialmente positiva para CD30 (Figure2F). CD20 e Pax-5 marcado as células B dispersos em meio ao fundo inflamatório (Figure2G e H). Os histiócitos foram marcadas por CD68 (Figure2I). índice de Ki67 foi cerca de 20% (Figure2J). Os linfócitos intra-epiteliais da mucosa adjacente compartilhou a imunofenotipagem idênticas às células tumorais pleomórficos (Figure2K e L). Além disso, o EBER na mancha de hibridação in situ para o EBV foi negativo. Os resultados foram listados na Tabela 1. Figura 2 imuno-coloração. A: O epitélio da glândula foi coloração positiva para AE1 /AE3. B-D: As células tumorais foram coloração negativa para CD5, CD8 e CD56. E: As células tumorais foram difusa fortemente coloração positiva para CD3. F: As células tumorais parcialmente expresso de CD30. G e H: CD20 e Pax-5 marcado as células B dispersos em meio ao infiltrado inflamatório. I: Os histiócitos entre o infiltrado inflamatório foram positivas para CD68. M e N: CD31 e CD34 sublinhou os ricos canais vasculares, enquanto as células histiocytoid foram negativos. J: índice de Ki67 foi cerca de 20%. K e L: Os linfócitos intra-epiteliais da mucosa adjacente foram positivas para CD3 e CD30
Tabela 1 Painel de manchas imuno-histoquímica
coloração imuno-histoquímica de
Resultado
Pan-citoqueratina (AE1. /AE3)
- CD3 +

CD4
- CD5
- CD8
- CD56
- CD30 +
, variando proporção
CD20
- Pax-5
- CD68
- Ki67
cerca de 20% of the EBER em situ mancha de hibridação para o EBV
- Discussão
EATL é um tipo raro de linfoma de células T periféricas no trato gastrointestinal e raramente ocorre no estômago. O'Farrelly et al.
Em primeiro lugar, propôs a EATL prazo devido à estreita associação deste linfoma com atrofia das vilosidades da mucosa jejunal ao lado EATL em 1986 [3]. EATL representa menos de 1% de linfoma não-Hodgkin e foi mais comum na Europa, seguida pela América do Norte e Ásia [4]. O intestino delgado é o local mais comum de envolvimento. Apresentação no duodeno, estômago, cólon ou fora do tracto gastrointestinal pode ocorrer mas é raro [5, 6]. Delabie et ai.
Relatou a cerca de 8% do EATL resultante no estômago [7]. Apesar de sua baixa prevalência, EATL é uma das principais causas de morte em pacientes com doença celíaca refractária não tratada duração longa, devido à sua natureza agressiva e falta de resposta às terapias disponíveis atualmente. A maior parte dos linfomas ocorrer no estômago são de origem da célula B [8-10]. Assim, os linfomas de células B e de outros linfomas de células T raras deve ser excluído quando o diagnóstico de EATL gástrico é feita. Além disso, úlcera péptica e adenocarcinoma mal diferenciado também devem ser considerados no diagnóstico diferencial.
Embora EATL tem dois subtipos com diferentes características histológicas e imita várias neoplasias gástricas, ele ainda pode ser reconhecida ou suspeita por razões morfológicas. Histologicamente, o tumor forma uma lesão da mucosa ulcerada que invade a parede do trato gastrointestinal. Mais comumente, as células tumorais são relativamente monótona, médios e grandes em tamanho, com redondas ou núcleos vesiculares angulados, nucléolos proeminentes. O citoplasma é moderado a abundante e pálido-coloração. Menos comumente, as exposições de tumor marcado pleomorfismo com numerosas células inflamatórias no fundo. Na forma monomorphic de EATL tipo II, as células neoplásicas têm médias rodada, núcleos darkly de coloração com uma borda de citoplasma pálido. Um fundo inflamatório está ausente, e necrose é geralmente menos evidente do que no tipo clássico EATL I. imunohistoquímica, as células tumorais são células CD3 +, CD4-, CD5-, CD7 +, CD8 - /+, CD103 +, +/- TCRβ, e contêm citotóxica granulares proteínas associadas. Em quase todos os casos, variando a proporção de células tumorais expressam CD30. Em contraste com EATL tipo II, tipo I EATL raramente expressa CD8 e CD56.
O diagnóstico diferencial inclui úlcera péptica, adenocarcinoma fracamente diferenciado, os linfomas de células B e de outros tipos de linfomas de células T que apresentam no estômago. Em alguns casos de EATL, as células inflamatórias podem ser tão abundantes como a obscurecer o relativamente pequeno número de células de tumor e, portanto, assemelha-se a lesão de úlcera péptica. No entanto, os linfócitos intra-epiteliais de úlcera péptica são policlonais e normalmente não mostram atipia. As células pleomórficas em EATL indicar a propriedade de adenocarcinoma pouco diferenciado, mas negativo para a coloração AE1 /AE3 será útil para distinguir entre eles.
Os tipos mais comuns de linfomas envolvendo o estômago são de origem de células B, e incluem linfoma MALT , linfoma de células B difuso de grandes (DLBCL), linfoma de células do manto e, ocasionalmente, linfoma folicular. linfoma de células do manto e linfoma folicular muitas vezes produzem várias extensões de pólipos-like da mucosa (polipose linfomatoide), uma aparência bruta, que não é visto em EATL. DLBCL e linfoma de Burkitt muitas vezes produzem grandes massas que podem grosseiramente se assemelham EATL. Ocasionalmente, as células tumorais são de EATL imunoblastos-like e imitar as células de DLBCL, mas que não expressam marcadores de células B, tais como CD20 e Pax-5, que são sempre expressos em DLBCL (como outros linfomas de células B). Portanto, é facilmente distinguível pelas suas características imunofenot�icas.
Linfoma de células extranodal NK /T é um linfoma de células assassinas naturais (NK) ou a linhagem de células T que mais vulgarmente se apresenta com uma massa facial. Uma pequena porcentagem de pacientes podem apresentar envolvimento gastrointestinal. Uma vez que a morfologia das células tumorais é tão variável, é importante considerar o linfoma das células NK extranodal /T em todos os casos de linfoma agressivo extranodal associados com invasão vascular e necrose. Os recursos de diagnóstico chave de linfoma de células NK /T são a manifestação de marcadores de células NK /T (CD2, CD3 citoplasmático, CD56, e proteínas dos grânulos citotóxicos) e vírus de Epstein-Barr (EBV), o qual é uniformemente presente. Em contraste, EATL não está associada com a infecção por EBV e raramente expressa CD56. Linfoma de células
gamma-delta T mais geralmente envolve o fígado e o baço (linfoma de células hepato-gama-delta T), mas menos vulgarmente envolve outras áreas na gastrintestinal trato. O diagnóstico de linfoma de células gamma-delta T é geralmente feito com base em amostras de biópsia que demonstram infiltrando linfócitos atípicos que expressam CD2, CD3, CD7, CD56, e CD16 de superfície, e não expressam CD4, CD5, CD8 ou marcadores de superfície de células B. Os linfócitos atípicos expressam receptores de células gama /delta T. Como linfoma de células T gama-delta, EATLs expressar antígenos pan-T (superfície CD3 +) e não expressam CD4, CD5 ou CD8. Em contraste com o linfoma de células T gama-delta, EATLs expressam tipicamente CD103. O gene da beta do receptor de células T é rearranjados clonalmente. Além disso, EATL (tipo I) raramente expressam CD56. Estas propriedades serão úteis para distinguir entre eles.
Pacientes com linfoma anaplásico de grandes células (ALCL) tipicamente presentes com linfadenopatia indolor. O tumor é composta de grandes células blásticas com núcleos em forma de ferradura, nucléolo proeminente, com ou sem um complexo de Golgi proeminente (visto como uma clareira paranuclear ou hof) em um padrão de crescimento coeso. Por imunohistoquímica, homogénea e expressão de CD30 forte num padrão de membrana /Golgi pode ser observada. Há também a expressão de antigénios de células T ou sem antigénios específicos de linhagem, como no caso do tipo de célula nula. No entanto, uma subpopulação de EATL pode assemelhar-se ALCL histologicamente e em parte expressam CD30. ALCL não está associada com doença celíaca sintomas do tipo da doença ou a presença de infiltrados linfocíticos intra-epiteliais na mucosa adjacente "normal".
Neste caso, úlcera péptica, adenocarcinoma fracamente diferenciado e linfoma de células B eram facilmente excluídos devido à monoclonal células de tumor que expressa somente marcadores de células T. Embora as células tumorais mostrou necrose, imunocoloração positiva para CD3 e fundo inflamatório intenso, o resultado negativo de detecção de EBV e ausência de células CD56 + NK /T excluiu a possibilidade de linfoma de células NK /T extranodal e linfoma de células T gama-delta. ALCL foi o mais difícil de ser distinguido entre o diagnóstico diferencial. No entanto, a infiltração linfocítica intraepitelial e parcialmente expressão de CD30 foram fundamentais para descartar o diagnóstico de ALCL. Além disso, o pleomorphology e coloração negativa para CD56 e CD8 conduzido para o diagnóstico de tipo EATL I, mas não do tipo II. Tomado estes juntos, o nosso diagnóstico final foi gástrica tipo EATL I.
Nós aqui relatado um caso de EATL produzidos no estômago, que era um local incomum para esta doença. É interessante notar que a necrose grave e fundo inflamatório, que também foram observados em outro T-linfomas extranodais [5, 6, 11], podem obscurecer o número relativamente pequeno de células tumorais. Pela mesma razão, o paciente neste estudo foram submetidos a biópsia por duas vezes sob gastroscópio, enquanto que o resultado não foi satisfeito por causa do excesso de necrose. Nesta situação, era perigoso para fazer o diagnóstico de gastrite ou úlcera sem uma avaliação cuidadosa do componente linfóide. O diagnóstico final, neste caso, também sublinhou este ponto. Além disso, como o mesmo que outro T-linfomas ocorreram em locais incomuns [12-16], o EATL gástrico também apresenta o distúrbio genético que será útil para distinguir de processo reativo.
Conclusão
Este caso indica que EATL deve ser considerada no diagnóstico diferencial dos linfomas gástricos iniciais para impedir um diagnóstico errado de outros linfomas de inércia. Assim, uma melhor avaliação da real frequência de ocorrência precisa ser estabelecida para este tumor maligno altamente agressivo no estômago.
Consentimento
consentimento informado escrito foi obtido a partir do paciente para a publicação deste relato de caso e as imagens que o acompanham. Uma cópia da autorização escrita está disponível para análise pelo Editor-chefe da revista.
Declarações
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Os autores declaram que não têm interesses conflitantes. contribuições
dos autores
LW analisaram os dados e escreveu o manuscrito como um dos principais contribuintes. YL, XL, JY e YM ajudou a realizar a coloração de imunoquímica. XQ e EW ajudou a rever a seção de discussão deste manuscrito. Todos os autores leram e aprovaram o manuscrito final.

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