Gastric cancer: genomgång av resultaten av behandling i ett samhälle undervisning hospital

magcancer: genomgång av resultaten av behandling i ett samhälle undervisningssjukhus Bild Sammanfattning
Bakgrund
Syftet med denna studie är att lämna uppgifter om lång långsiktiga resultat av magcancer kirurgi och i synnerhet gastrisk resektion D1.
metoder
Under perioden 1992-2004, 235 manliga och kvinnliga patienter med en medianålder på 69 och 70 år respektive, ingick med en fas i genom IV gastric cancer, varav 37% var steg IV sjukdom. När det är möjligt en gastric resektion utfördes. Vid obstruktiv tumörtillväxt palliation lämnades med hjälp av en gastro-enterostomi.
Resultat
Gastrectomy kurativt syfte uppnåddes i 50%, palliativ resektion i 22%, palliativ kirurgi (gastro-enterostomi) i 10% och i 18% irresectability ledde till endast kirurgisk undersökning. Patienter i kurativt syfte gruppen visade en 47% överlevnad efter 5 år och upp till 34% efter 10 år. Men metastaser där ses i 32% av patienterna efter gastrektomi i kurativt syfte. Efter palliativ resektion ett års överlevnad var 57%, medan 19% överlevde mer än 3 år. Generellt postoperativa sjuklighet och dödlighet var 40% respektive 13%.
Slutsats
långsiktig överlevnad efter operation för magcancer är dålig och förbättras genom tidig upptäckt och radikal resektion. Men visade palliativ resektion förbättrad överlevnad jämfört med mag-enterostomi ensam eller ingen resektion alls som kan vara en effekt av adjuvant terapi.
Bakgrund
Gastric cancer är fortfarande en av de främsta orsakerna till cancerrelaterade dödsfall, även om den globala förekomst minskar [1]. Prognosen har förbättrats endast måttligt med låga totala överlevnaden. Kirurgisk excision erbjuder den enda möjligheten till bot eller långtidsöverlevnad [2]. Japanska kirurger var de första att blanda in utökad lymfkörtlar i ett försök att minska lokalt återfall och förbättra överlevnaden [3]. Detta inkluderade avlägsnande av 12 olika lymfkörtelstationer grupperade runt magen och artärerna som härrör från celiaki stammen samt resektion av mjälten och bukspottskörteln svans, även om splenektomi och bukspottkörtel svans resektion är inte längre obligatorisk när lymfkörtlar från dessa stationer kan vara på annat sätt avlägsnas. Denna D2 resektion har jämförts med D1 resektion som innebär endast avlägsnande av magsäcken och dess direkt omgivande lymfkörtlar. Även japanska studier visat någon ökad överlevnad med låg morbiditet och postoperativ dödlighet, två stora multicenter randomiserade kontrollerade studier kunde inte reproducera dessa resultat och visade högre sjuklighet och dödlighet, var detta samma slutsats av en omfattande litteraturgenomgång [2, 4, 5 ]. D1 resektion därför fortfarande vara standardbehandling för gastric cancerkirurgi i de flesta västländer.
Under de senaste åren förhållandet mellan sjukhus volym och resultatet har studerats i flera typer av kirurgiska behandlingar inklusive magoperationer [6, 7]. Även om de flesta tidningar rapporterar om kortsiktiga resultat, långsiktiga överlevnad är minst lika relevant men dessa typer av data är knappa. När man studerar de senaste litteraturen verkar det mest data från patienter som genomgår en gastric resektion förfarande presenteras, även om en stor del av patienter med magsäckscancer närvarande i ett skede när resektion inte är möjlig längre. För att ge bättre insikt i de kortsiktiga och långsiktiga resultaten av kirurgisk behandling av magcancer utvärderade vi resultaten från patienter som behandlats under de senaste 12 åren. Dessutom är vi jämförde dessa resultat med de som erhölls från litteraturen.
Metoder Review, en totalt 235 patienter som behandlats i vår avdelning för histologiskt verifierad magsäckscancer mellan 1992 och 2004, identifierades från en kirurgisk databas. Denna databas har utformats särskilt för vår operationsavdelningen för att kunna samla in data prospektivt på kirurgiska ingrepp och registrera komplikationer samt andra detaljer i den postoperativa perioden. Databasen innehåller demografiska parametrar, liksom uppgifter om terapeutiska insatser och komplikationer. Ytterligare information såsom tumörstadium och patologi rapporter samlades i efterhand från enskilda patientjournaler, varav de flesta är redan en del av vår elektroniska patient fil register som startades år 1999. Vid behov allmänläkare kontaktades för ytterligare information.
Preoperativ upparbetning bestod standard gastroskopi, övre gastrointestinala serie och blodvärde. Datortomografi (CT) scan endast utfördes i 50 patienter i de fall där metastaser vid misstanke. Men de senaste nationella riktlinjerna onkologi, inte råda datortomografi som standard preoperativ diagnostik upparbetning. Patienterna remitterades av gastroenterologer.
Gastrectomy utfördes med hjälp av en vanlig D1 dissektion [8]. Tumör typ och plats i magen registrerades liksom histologiska grad. Patologisk staging rapporterades enligt TNM betygssystemet [9]. Livstabellsanalys utfördes för att utvärdera överlevnad i alla patientgrupper.
Subgruppsanalys utfördes för tumörstadium, typ och plats, olika kirurgiska ingrepp, ålder och co-morbiditet. Statistisk analys utfördes för data för de olika kirurgiska ingrepp grupper med SPSS statistisk programvara version 12.0.01 (Chicago, Illinois, USA) överlevnad.
Resultat
Patienter
Totalt 235 patienter ingick, 141 manliga och 94 hona med en medianålder på 69 år (intervall 37-88) och 70 år (intervall 34-91) respektive med en median uppföljningstid på 11,9 månader. Över 99% av patienterna hade symtom relaterade till magcancer, oftast bestående av viktminskning, smärta och anorexi. Endast två gastric cancer upptäcktes i symptomfria patienter, som båda drivs på. Komorbiditet var närvarande i 138 patienter (59%), olika patienter har mer än form av komorbiditet. Detta bestod främst av hjärt- och lungsjukdomar, specifikationer som finns i tabell 1.Table en Comorbidity i cancerpatienter
Comorbidity
gastric No. av Patients

%

Cardiovascular
87
37
Pulmonary
24
10
Diabetes
19
8
Other carcinoma
20 9
Föregående gastrointestinal kirurgi
18
8
Body Mass Index ≥ 30
12
5
levra
2
1
Övrigt
11
5
tumör~~POS=TRUNC
flesta tumörer som ligger i antrum och corpus. Tolv procent var belägen i den övre magmunnen, och i 9% linitis plastica (hel mage) hittades (tabell 2). Alla tumörer bestod av adenocarcinom, har de flesta av dessa högt graderade. Mer än en tredjedel av hela befolkningen presenteras med steg IV disease.Table 2 Patient, kirurgi och sjuklighet uppgifter
vid vid Nej . av patienterna
%
Tumör plats
Antrum
109 46
Corpus
44
19
Fundus
2
1
Lappa
13
6
Cardia
28
12
Hela magen
22 9
Rest mage
11
5
Unknown
6 3
tumör~~POS=TRUNC typ
adenokarcinom
235
100
Stage
Ia
12
5
Ib
30
13
II
33
14
IIIa
55
23
Illb
9 4
IV
88
37
Okänd
8 3
kirurgi
Botande resektion
118 50
Palliativ resektion
51
22
Palliativ kirurgi
23 10
Explorativ kirurgi
43
18
Postoperativ sjuklighet
93
40
Adjuvant behandling
37
16
i undergruppen av patienter som genomgick resektion med läkande stadier uppsåt sjukdom var följande: 10,7% skede Ia, 25,6% skede Ib, 24% etapp II, 26% stadium Illa, 1,7% stadium IIIb, 6,6% stadium IV och 5% skede kunde inte fastställas.
Kirurgiskt förfarande
Om möjligt, patienter i vår befolkning genomgick en D1 resektion (tabell 3). När radikal resektion var omöjligt, de andra alternativen var palliativ resektion (51 patienter), gastrointestinal bypass (23 patienter) eller kirurgisk undersökning (43 patienter). Postoperativ morbiditet inträffade i 40% av alla patienter. Vi diskriminerade mellan direkta kirurgiska komplikationer och sekundära sjuklighet (tabell 4). Patienter med preoperativ komorbiditet var något mer i riskzonen för att utveckla postoperativ morbiditet (42% mot 37%) jämfört med de andra patienterna. När endast kirurgisk undersökning utfördes postoperativ morbiditet minskade till 21% .table 3 Kirurgiska ingrepp i studiepopulationen
vid resektion typ
Nej . av patienterna
%
Botande resektion
118
50
Total gastrektomi
34
14
Partiell gastrektomi
80
34
Gastrectomy efter tidigare B1 resektion
2 1
esofagus-mage
2 1
Palliativ resektion
51 22
Total gastrektomi
16
7
Partiell gastrektomi
34 14
esofagus-mage
en 0
Palliativ kirurgi
23
10
Gastro-enterostomi
23
10
Explorativ
43
18
Tabell 4 kirurgiska komplikationer och sjuklighet i studiepopulationen
Kirurgiska komplikationer
%
No. av patienterna
Sekundär morbiditet
%
No. av patienterna
anastomotisk läcka
6,0 14
Cardiovascular
8,5
20
sårinfektion
2,1
5
Pulmonell

9,8 23
Motilitet störning
3,4 8
Urinvägsinfektion
3,0 7
Gastrointestinal skada *
4,3
10
Övrigt
9,8
23
* mjälten punktering, gastrisk perforering, blödning
vistelsetiden för kirurgiska patienter varierade mellan 0 och 126 dagar med ett medelvärde på 13,7 dagar. Patienter med komorbiditet var på medelvärdet, sjukhus 3 dagar längre. Endast patienter i explorativ kirurgi gruppen hade en signifikant kortare antagning (7 dagar) kirurger.
Majoriteten av kirurgiska ingrepp (200) utfördes med totalt 6 gastrointestinala kirurger. En allmän kirurg utförs 23 operationer och de återstående 13 operationer utfördes av tre olika allmänna kirurger nattetid akuta.
Medelvärdet av kirurgiska ingrepp per (mag) kirurg per år varierade från 3 till 13. Den mest erfaren kirurg utförs totalt 87 förfaranden. Komplikationsfrekvens varierar från mindre till större var i genomsnitt 40%. Endast de mest erfaren kirurg hade en andel av 32 allmän kirurg hade en komplikationsfrekvens på 43%.
Dödlighet
perioperativ mortalitet definierades som dödligheten inom 30 dagar eller, när de fortfarande medgav mer än 30 dagar, på sjukhus dödlighet. Perioperativ mortalitet var 14% för hela befolkningen. I undergruppen av patienter som genomgick kirurgi i kurativt syfte, oavsett ålder, postoperativ dödlighet var 13%. Men ålder var en oberoende riskfaktor. Dödligheten för patienter upp till 75 år och patienter över 75 år var 10% respektive 17%. För resektion i kurativt syfte dödligheten för dessa åldersgrupper var 8% jämfört med 17% respektive fd procent tillnärmning holländska data magcancer rättegång.
Survival
Överlevnad varierade från en månad till 142,5 månader. När delas för olika sjukdomar steg en uppenbar omvänt förhållande mellan scen grupp och överlevnad detekterades (Figur 1, ytterligare fil 1) 5 års överlevnad för de olika stegen 1a, 1b, 2, 3a, 3b och 4 var: 79%, 57 %, 41%, 26%, 0% respektive 13%. Men sjukdomsfria överlevnaden var betydligt lägre, även efter långvarig uppföljningstider (Figur 2 och ytterligare fil 1). Den genomsnittliga sjukdomsfri överlevnad för olika stadier 1a, 1b, 2, 3a, 3b och 4 var: 60%, 40%, 15%, 9%, 0% respektive 1%. I Nederländerna registrering av överlevnad magcancer var hittills bara utförts i två regioner, är överlevnadsdata från angränsande områden som visas för jämförelse (Figur 3). Figur 1 Överlevnad i månader av alla gastric cancerpatienter uppdelade per steg.
Figur 2 sjukdomsfri överlevnad i månader av alla gastric cancerpatienter uppdelade per steg.
Figur 3 Överlevnad i år av gastric cancerpatienter uppdelade per steg i en grannregion i Nederländerna.
När fokus på kirurgiska ingrepp, var överlevnad högst i kurativ resektion gruppen (N = 118) med en 10 års överlevnad på 34% jämfört med 9% för palliativ resektion (N = 51). Palliativ kirurgi (gastro-enterostomi, N = 23) visade en 12% överlevnad över 10 år, medan inga patienter överlevde kirurgisk undersökning (N = 43) över 2 år (Figur 4). Genomsnittlig överlevnad (± standardfel) i de olika kirurgiska grupper: kurativ resektion, palliativ resektion, palliativ kirurgi och explorativ kirurgi var: 68% (± 6), 25% (± 6), 4% (± 0,7) och 7% ( ± 1) respektive.
Botande resektion resulterade i en signifikant högre överlevnad än palliativ resektion (p = 0,0007) och palliativ resektion i sig var bättre än gastro-enterostomi och explorativ kirurgi (p = 0,0017) med hjälp av (Gehan) testet Wilcoxon . Under uppföljningen 32% av patienterna i botande resektion grupp metastaser när de bryter ut.
Palliativ resektion resulterade i en 57% 1-års överlevnad, men minskade till 9% vid 5 år (ytterligare en fil 2). Ingen skillnad i överlevnad noterades vid bestämning för de olika tumör platser, med undantag för hela magen (linitis plastica) grupp, som bar den värsta prognosis.Table 5 Palliativ resektion vs ingen resektion; patientkarakteristika
vid palliativ resektion (R1 /R2)
Ingen resektion (GE /prospektering)
nej. av patienterna
51
66
medianålder (yr)
70 68
comorbidity (%)
63
47
komplikationer (%)
39
21
adjuvant behandling (%) katalog 31
18
nr. av patienterna: male
34
43
nr. av patienterna: kvinnlig
17
23
entré dagar
median (intervall) Review 12 (1-66) Review 8 (0-45) Review 30 dagars mortalitet (% ) katalog 16
20
6 månader överlevnads%
67
27
ett år överlevnad%
43
3
två års överlevnad%
18 1
skede 1a (antal patienter) katalog 0
0
stadium 1b (antal patienter) katalog 0
0
etapp 2 (No. av patienterna) katalog 3 1
steg 3a (antal patienter) katalog 17
6
stadium 3b (antal patienter) 4
3
steg 4 (Antal patienter) katalog 27
53
okänd steget
0
3
Adjuvant behandling
av alla kirurgiska patienter som ingår i studien, 37 patienter (15%) fick adjuvant terapi. Detta bestod av radioterapi (11%), kemoterapi (76%), eller en kombination av båda (13%). Av dessa patienter 22 (59%) hade en scen 4 tumör. Medianöverlevnad efter adjuvant terapi var 20 månader.
Diskussion
Den enda möjligheten för botande behandling av magcancer fortfarande kirurgisk resektion. Men patienter typiskt närvarande med ett avancerat stadium vilket illustreras av våra data där 37% av befolkningen som presenteras med steg 4 sjukdom, vilket resulterar i endast 50% av patienterna vara berättigade till kirurgi i kurativt syfte. Dessutom är vanligare hos den äldre befolkningen (31% av patienterna var 75 år eller äldre i vår kohort) som har mer komorbiditet och högre postoperativa dödlighet [10] som bekräftas av våra data.
Överlevnad efter magcancer D1 gastric resektion i kurativt syfte uppgick till 47% överlevnad efter 5 år och även en 34% överlevnad efter 10 år som visar på betydelsen av radikal kirurgi. Emellertid har mer omfattande (D2) resektion inte resulterat i förbättrad resultatet i väst centra trots lovande resultat från japanska grupper [3]. Å andra sidan, även i kurativ kirurgi grupp, under längre uppföljning 30% av patienterna utvecklar metastaser. Tydligen, (mikro) metastaser ofta inte redovisas initialt, vilket slutligen leder till progressiv sjukdom. Även kemoterapi inte rutinmässigt används i magcancer kirurgi, fler studier genomförs för att undersöka det möjligheter och detta kan mycket väl förbättra sjukdomsfri överlevnad [11, 12]. I vår serie till exempel patienter som levde längst (upp till 50 månader) tillhörde den botande kirurgi gruppen med undantag för en patient som genomgick palliativ resektion av en scen 3a tumör, i kombination med adjuvant kemoterapi, som överlevde upp till 11 år utan tecken på metastaser eller återkommande sjukdom. sälja skäl uppgifter om resultaten av kirurgi för magcancer är tillgängliga från flera stora multicenterstudier, våra resultat representerar resultatet av hela befolkningen behandlas kirurgiskt för magcancer. Valet bias i dessa större studier förklarar förmodligen en stor del av (relativt små) skillnader med resultaten som redovisas i denna studie. Å andra sidan, våra data väl i jämförelse med de långsiktiga resultat och scenen beroende överlevnad efter gastric cancerkirurgi rapporterats av USA National Cancer databas [13] (tabell 6) .table 6 Överlevnad efter gastric cancerkirurgi i vår studie jämfört med USA cancer databas
Tumorstage
överlevnad vid 5 år i USA (gastrektomi)
överlevnad vid 5 år i Sittard

antal patienter per stage

Ia
78%
79%
12
Ib
58%
57%
30
II
34%
41%
33
IIIa
20%
26%
55
IIIb
8%
0%
9
IV
7%
13%
88
When kurativ resektion inte var möjligt, var palliativ resektion utförs i ett begränsat antal fall. Intressant palliativ resektion tycktes förbättra överlevnad jämfört med andra palliativ förfaranden, i synnerhet i den första postoperativa året (figur 4, ytterligare fil 2). Men dessa 2 palliatively behandlade grupperna (resektion mot prospektering eller gastroenterostomi) skilde sig med avseende på tumörstadium (färre patienter med stadium 4 sjukdom i resektion gruppen) och apparaten av adjuvant terapi (mer frekvent användning av adjuvant kemoterapi i resektion gruppen) ( tabell 5). Vilken faktor bidrar mest till denna skillnad kan inte härledas från våra uppgifter. Kombinationen av cytoreduktion och kemoterapi har rapporterats resultera i en blygsam överlevnadsfördel [14]. Utvecklingen använder hyper intraperitoneal kemoterapi efter cytoreduktion visar lovande resultat, även om kvarvarande tumörstatus förblev den viktigaste prediktorn för överlevnad [15]. Figur 4 Överlevnad i månader av alla gastric cancerpatienter uppdelade per behandlingsgrupp.
Andra strategi för att förbättra resultatet av behandling för magsäckscancer är att sträva efter tidig upptäckt av magcancer. Tyvärr symtom ofta förekommer sent i sjukdomsförloppet och oftast är ospecifika. Populationsbaserade screeningprogram med hjälp av gastroskopi har inte varit möjligt i västvärlden på grund av låg pre-test sannolikheten och relativt höga kostnader.
Zappa et al
., Kombinerat en positiv blod i avföringen test (FOBT) och en negativ koloskopi att välja ut patienter för gastroskopi i ett stort screening projekt. Fortfarande att antalet som behöver skärmen var 254 utan bevisad nytta på överlevnad identifierade magcancer [16]. I en nyligen publicerad serum pepsinogen testning granskades för att identifiera högriskpatienter, eventuellt i kombination med en Helicobacter pylori-test för att minska mängden av individer som behöver gastroskopi screening [17].
Postoperativ sjuklighet var hög (40%), eftersom detta avspeglar alla i sjukhus sjuklighet, både direkt relaterad till kirurgi, såsom sårinfektioner och anastomotiskt läckage, samt postoperativ morbiditet hos allmänhet, såsom lung- eller urinvägsinfektioner. Denna siffra är i linje med resultat från andra centra [18]. De bakomliggande orsakerna är relaterade till det faktum att befolkningen är relativt gammal med betydande komorbiditeter men närings utarmning kan också spela en roll. Därför bör uppmärksamhet ägnas åt den perioperativa vården i denna sköra patientgrupp för att förbättra resultaten.
Slutsats
Sammanfattningsvis är först och främst gynnas med tidig upptäckt magcancer behandling, eftersom många studier har visat scen osjälvständiga överlevnadskvoter. I allmän praxis dock de flesta patienter upptäcks sent i sjukdomsförloppet som illustreras av det faktum att endast 50% av patienten i vår serie drevs i kurativt syfte. Dock måste effekten av screeningprogram förbättras innan utbrett genomförande i västerländska samhällen. Palliativ resektion, om möjligt, i kombination med adjuvant kemoterapi kan lägga till postoperativ överlevnad åtminstone under det första året efter operationen jämfört med palliativ kirurgi såsom en mag-enterostomi trots detta återstår att bekräftas. Postoperativ dödlighet och sjuklighet är relativt höga och diktera optimal perioperativ vård.
Eftersom prognosen efter operationen bestäms främst av radikalitet av resektion, tror vi att denna typ av kirurgi bör utföras av särskilda kirurger. . Ytterligare förbättringar i resultatet sannolikt kan förväntas genom tillämpning av perioperativa (neo) adjuvant terapi
förklaringar
elektronisk kompletterande material
12957_2006_333_MOESM1_ESM.xls Ytterligare fil 1: Micorsoft Excel-fil visar data till figurerna 1 och 2 (XLS 17 KB) 12957_2006_333_MOESM2_ESM.xls Ytterligare fil 2: Microsoft excel-fil visar data att räkna 4 (XLS 16 kB) Författare "ursprungliga lämnat filer för Images of Nedan finns länkar till författarnas ursprungliga inlämnade filer för bilder. 12957_2006_333_MOESM3_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 1 12957_2006_333_MOESM4_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 2 12957_2006_333_MOESM5_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 3 12957_2006_333_MOESM6_ESM.tiff Författaroriginalfilen för figur 4 Konkurrerande intressen
författare (s) förklarar att de inte har några konkurrerande intressen.

• Spontan intratumoral blödning och ruptur av jätte gastric stromal tumör (> 30 cm) i en ung patient
• Histologiska funktioner i magslemhinnan hos barn med primär galla reflux gastrit